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Estudio del psicoanálisis y psicología

AGORAFOBIA Y PÁNICO: Frecuencia



AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

FRECUENCIA
La prevalencia de la agorafobia (con o sin historia de trastorno de pánico) referida a periodos de 1 mes, 12 meses y toda la vida alcanza respectivamente, y por lo general, unos valores aproximados de 2%, 2,5% y 5% en población adulta, al menos en las culturas occidentales y teniendo en cuenta que los datos no son totalmente consistentes y varían en función del sexo (Bados, 1995a). La prevalencia de la agorafobia es menor en adolescentes que en adultos: aproximadamente una quinta parte, esto es un 1% de prevalencia vital. Los agorafóbicos constituyen alrededor del 50-60% de todos los fóbicos vistos en la práctica clínica.
En un estudio epidemiológico llevado a cabo a nivel nacional en Estados Unidos con 8.098 personas y que empleó criterios del DSM-III-R, el National Comorbidity Survey, la prevalencia mensual y vital de la agorafobia (con o sin historia de trastorno de pánico) fue 2,3% y 6,7% respectivamente (1,4% y 4,1% en hombres y 3,1% y 9,0% en mujeres respectivamente) (Magee y cols., 1996). La prevalencia mensual y vital del trastorno de pánico con agorafobia (no incluye agorafobia sin historia de trastorno de pánico) fue 0,7% (0,4% de hombres y 1,0% de mujeres) y 1,5% respectivamente. La prevalencia mensual y vital del trastorno de pánico sin agorafobia fue 0,8% (0,4% de hombres y 1,0% de mujeres) y 2% respectivamente (Eaton y cols., 1994; Weissman y cols., 1997). La prevalencia anual y vital del trastorno de pánico con o sin agorafobia fue 2,3% y 3,5% respectivamente (1,3% y 4,1% en hombres y 2% y 5% en mujeres respectivamente). La prevalencia anual y vital de la agorafobia sin trastorno de pánico fue 2,8% y 5,3% respectivamente (1,7% y 3,8% en hombres y 3,5% y 7,0% en mujeres respectivamente) (Kessler y cols., 1994).
Es muy probable que los datos del National Comorbidity Survey sobrestimen la prevalencia de la agorafobia sin trastorno de pánico debido a la entrevista empleada. Andrews y Slade (2002) emplearon una entrevista revisada para evitar este problema y siguieron criterios DSM-IV en un estudio epidemiológico conducido con 10.641 personas en Australia. Las prevalencias anuales fueron: a) trastorno de pánico con agorafobia: 0,6%; b) agorafobia sin trastorno de pánico: 1,6%; c) trastorno de pánico sin agorafobia: 1,3%. Así pues, la prevalencia anual de la agorafobia con criterios DSM-IV fue del 2,2%, con dos mujeres por cada hombre, y la gran mayoría de los agorafóbicos no presentaron una historia de trastorno de pánico.
Prevalencias más bajas han sido halladas en un estudio realizado en seis países europeos (entre ellos España) con 21.425 adultos, mediante entrevista y con criterios del DSM-IV (ESE-MeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). La prevalencia anual de la agorafobia fue 0,4% (0,2% en varones y 0,6% en mujeres) y la vital, 0,9% (0,6% en varones y 1,1% en mujeres). La prevalencia anual del trastorno de pánico fue 0,8% (0,6% en varones y 1,0% en mujeres) y la vital, 2,1% (1,6% en varones y 2,5% en mujeres). Sin embargo, una revisión de diversos estudios epidemiológicos europeos llevada a cabo por Goodwin y cols. (2005) proporciona datos de prevalencia anual más similares a los obtenidos por Andrews y Slade (2002): 1,8% (0,7-2,2) para el trastorno de pánico con o sin agorafobia y 1,3 (0,7-2,0) para la agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
La agorafobia tiene al menos una probabilidad doble de ocurrencia en las personas de bajo nivel educativo. Los datos son inconsistentes sobre que la agorafobia sea más frecuente en las clases socioeconómicas bajas. La agorafobia se da más en personas viudas, separadas o divorciadas que entre las casadas. Hay indicios de que la agorafobia puede ser más frecuente en áreas urbanas que rurales. En comparación con los familiares de primer grado de personas sin trastornos de ansiedad, hay un mayor riesgo de agorafobia a lo largo de la vida en los familiares de primer grado de los agorafóbicos que buscan tratamiento (3-4% contra 10-12%). Este riesgo es mayor en las madres y hermanas.
Diferencias entre sexos
En muestras clínicas las dos terceras partes o más de los sujetos agorafóbicos son mujeres; la media se sitúa alrededor del 80%. En investigaciones epidemiológicas, el porcentaje de mujeres se sitúa entre el 66-72% (2-2,7 mujeres por cada hombre) para la agorafobia, el trastorno de pánico con agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia (Eaton y cols., 1994; Magee y cols., 1996). Se han propuesto varias explicaciones, no necesariamente excluyentes entre sí, del predominio de mujeres entre los agorafóbicos (para una revisión crítica, véase Bekker, 1996):
- Mayor disposición a admitir miedos. Se ha dicho que es más probable que las mujeres admitan sus miedos y fobias que los hombres. Pero aunque esto fuera así, no explica por qué el predominio de las mujeres sobre los hombres es mucho mayor en la agorafobia que en la fobia social o que en el trastorno de pánico sin agorafobia. Esta objeción se aplica igualmente a otras explicaciones.
- Mayor nivel de rasgo de ansiedad. Las mujeres se caracterizan por un mayor nivel de rasgo de ansiedad y esto facilitaría la adquisición de miedos. Chambless (1989) propone dos hipótesis para explicar esta diferencia entre sexos en ansiedad. La primera sería que en tiempos de paz las mujeres llevan una vida más estresante que los hombres (incluido aquí el abuso sexual en la infancia, violencia en el hogar, violación, pobreza). La segunda hipótesis es el estereotipo de los roles sexuales y se expone acto seguido.
- Estereotipo de los roles sexuales. Las mujeres son educadas en un rol femenino caracterizado por dependencia, sumisión, pasividad, temor, indefensión, orientación al hogar, falta de asertividad y deseo de seguridad. Este rol puede facilitar el desarrollo de la agorafobia. Una vez que surgen las conductas de miedo y evitación, estas son admitidas y reforzadas en el caso de las mujeres. En cambio, dichas conductas no son congruentes con el rol masculino y se espera que los hombres (y se les presiona para ello) continúen saliendo de casa, trabajando y exponiéndose a las situaciones fóbicas; si esta exposición es sistemática, puede llevar a la eliminación de la ansiedad. Con relación a los roles sexuales, también se ha dicho que las mujeres evitan más las situaciones agorafóbicas porque no se considera apropiado mostrar emoción en las mismas y, en cambio, aquellas han sido socializadas para expresar sus emociones en el área privada.
- Factores hormonales. Se ha dicho que las mujeres pueden ser particularmente vulnerables a la adquisición o agravación de miedos durante la semana premenstrual (y también durante la menopausia) debido a los cambios hormonales. Hedlund y Chambless (1990) hallaron que, a pesar de que las mujeres universitarias tendieron a mostrar un mayor condicionamiento aversivo que los hombres, aquellas en fase premenstrual no fueron más condicionables que las mujeres en fase intermenstrual. También se ha sugerido que puesto que las mujeres tienen menos testosterona que los hombres y puesto que esta hormona está ligada a la conducta de dominancia, los hombres pueden experimentar menos miedo o pueden aproximarse agresivamente a una situación temida en vez de evitarla.
La importancia de los factores hormonales o de otro tipo de variables biológicas ha venido sugerida por Arrindell y cols. (1993) con muestras no clínicas. Estos autores encontraron que, después de controlar posibles variables de confusión (extroversión, feminidad, disimulo...), los miedos agorafóbicos (y otros tipos de miedos) fueron predichos no sólo por la masculinidad (menos miedo) y por el estrés relativo al rol sexual mascalino (más miedo), sino también por el sexo biológico (las mujeres informaron más miedo).
- Prolapso de la válvula mitral. Los sujetos con este trastorno cardiológico se quejan de síntomas somáticos similares a los del trastorno de pánico. El prolapso de la válvula mitral es más frecuente en mujeres y se ha sugerido que puede estar asociado con la agorofobia. Sin embargo, estudios recientes no han encontrado una asociación significativa entre dicho problema y el trastorno de pánico o agorafobia. Además, los pacientes presentan principalmente un prolapso funcional y reversible de la válvula mitral en vez de estructural y permanente. Así, el prolapso de la válvula mitral podría ser una consecuencia de los ataques de pánico o ambos podrían ser consecuencias de alguna causa común.
- Predisposición biológica. Agras (1985/1989) ha señalado que desde un punto de vista biológico tiene sentido que las mujeres tengan más miedos que los hombres, ya que están menos capacitadas físicamente para defenderse en la naturaleza y necesitan una protección adicional durante la crianza de los hijos. De este modo, la mayor gama de miedos en las mujeres podría servir para asegurar la supervivencia de la humanidad. (Para una crítica detallada de este punto de vista, véase McNally, 1994, cap. 8.)
Se ha sugerido que la diferencia entre sexos en la frecuencia de la agorafobia puede ser más aparente que real, ya que la agorafobia en los varones puede ser enmascarada frecuentemente por el abuso de alcohol, el cual se toma con el propósito de aliviar la ansiedad y soportar las situaciones temidas; estos sujetos serían diagnosticados de alcohólicos en vez de agorafóbicos. Sin embargo, Pollard y cols. (1990) hallaron que la agorafobia fue más frecuente entre las mujeres (38%) que entre los hombres alcohólicos (17%). Además, uno puede preguntarse si la agorafobia puede quedar también enmascarada en mujeres que abusan de fármacos tranquilizantes o ingieren excesivas cantidades de comida.
Las mujeres y hombres agorafóbicos no difieren en variables de personalidad ni en la frecuencia de los ataques de pánico. Los resultados han sido discordantes en otros aspectos del problema agorafóbico (evitación, especialmente al ir solo, miedo a las sensaciones, pensamientos catastróficos) y en problemas asociados (ansiedad, depresión, consumo de alcohol, problemas maritales) con la excepción de la temerosidad. En este aspecto, y en los demás cuando se han hallado diferencias, las mujeres han puntuado más alto excepto en el consumo de alcohol. Sin embargo, las diferencias, cuando aparecen, son pequeñas en general y de poca significación clínica. El último estudio al respecto ha sido publicado por Turgeon, Marchand y Dupuis (1998).

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