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Estudio del psicoanálisis y psicología

AGORAFOBIA Y PÁNICO. Génesis y mantenimiento: Interpretación de las sensaciones como señal de peligro y ansiedad/pánico



AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

INTERPRETACIÓN DE LAS SENSACIONES COMO SEÑAL DE PELIGRO Y ANSIEDAD/PÁNICO
Se produzcan como se produzcan ciertas sensaciones corporales, el sujeto puede creer que presagian o van a dar lugar inminentemente a consecuencias peligrosas o catastróficas (ataque cardíaco, desmayo, muerte, incapacidad, pérdida de control, volverse loco, provocar una escena) o son señales de que estos resultados temidos están ya ocurriendo. Por otra parte, una vez experimentados uno o más ataques de pánico, estos pasan a ser también una de las consecuencias temidas. No está claro si los ataques de pánico son temidos únicamente por sí mismos o también, y principalmente, por las consecuencias que se cree que pueden implicar. Una revisión del papel de las cogniciones catastróficas en el trastorno de pánico con o sin agorafobia puede verse en Khawaja y Oei (1998).
Es probable que los sujetos lleguen a tener miedo no de una activación generalizada e inespecífica, sino de patrones específicos de reacciones fisiológicas que han ocurrido previamente en asociación con experiencias de ansiedad intensa o de pánico. No todas las sensaciones tienen la misma probabilidad de ser asociadas con catástrofes inmediatas. Es más probable que desencadenen ataques de ansiedad/pánico los síntomas cardíacos y respiratorios que pueden indicar un trastorno agudo (infarto, ahogo) que los síntomas de cáncer u otras enfermedades que provocarán la muerte después de un periodo de tiempo más largo. Igualmente, es más fácil que induzcan pánico los cambios abruptos y repentinos que los cambios lentos y crónicos. Estos dos aspectos podrían explicar la diferencia entre hipocondría y trastorno de pánico con o sin agorafobia.
El incremento en activación fisiológica experimentado por los sujetos no tiene por qué ser real, basta con que crean que se ha producido. Así pues, lo importante es la percepción que se tiene sobre los cambios fisiológicos, sea esta percepción ajustada a la realidad o no. De todos modos, y aunque hay resultados contradictorios (véase Craske y cols., 2001), las personas con trastorno de pánico parecen caracterizarse por una percepción interoceptiva más precisa que la de los sujetos control y son más capaces de detectar cambios viscerales sutiles, al menos por lo que respecta al ritmo cardíaco. No se sabe si esta percepción interoceptiva más precisa aparece antes o después del trastorno de pánico, pero puede contribuir al mantenimiento y resurgimiento de este al permitir detectar arritmias que muchas personas experimentan, pero de las que no se dan normalmente cuenta (Ehlers, 1995). De todos modos, la precisión en la percepción cardíaca no es un elemento necesario para iniciar los ataques de pánico, sino, todo lo más, facilitador y además sólo se da en un cierto porcentaje de agorafóbicos (20-25%).
Las cogniciones de peligro inducidas por la activación fisiológica producen, dado que alcancen una cierta intensidad o grado de creencia, un incremento adicional de dicha activación a través de la hiperventilación o de otros mecanismos y se cierra así un círculo vicioso (o más exactamente, se desarrolla una espiral) que puede culminar en un episodio de ansiedad o en un ataque de pánico. En cuanto a la terminación de estos ataques, se han distinguido dos procesos. El primero es un proceso de retroalimentación negativa que contrapesa el proceso de retroalimentación positiva (círculo vicioso), aunque es más lenta; ejemplos de ella son la habituación, la fatiga, los mecanismos homeostáticos autolimitadores de la hiperventilación y de otras respuestas fisiológicas, y el darse cuenta después de un rato de que las consecuencias temidas no ocurren. El segundo proceso, a diferencia del anterior, no es automático, sino que implica el empleo deliberado de estrategias de afrontamiento: respiración controlada, distracción, reatribución de las sensaciones corporales, frases tranquilizadoras, búsqueda de ayuda, etc.
La explicación que se ha dado sobre la ocurrencia de los ataques de pánico puede no ser válida para todos los ataques, especialmente los iniciales. Existen datos retrospectivos de que el primer ataque de pánico comienza con sensaciones desagradables seguidas o acompañadas de pánico; sólo después aparecen las cogniciones conscientes de peligro o catástrofe (miedo a morir, a volverse loco), probablemente como un intento de racionalizar lo que ha sucedido. El primer ataque de pánico sería una respuesta debida a causas orgánicas (problemas médicos, consumo de ciertos fármacos o drogas y abstinencia de otros) o, en la gran mayoría de casos, psicológicas (situaciones de estrés agudo o crónico) en personas psicológicamente vulnerables (p.ej., con elevada susceptibilidad a la ansiedad).
Posteriormente, las sensaciones somáticas, los pensamientos atemorizantes y las situaciones asociadas con experiencias previas de intensa ansiedad o pánico llegan a convertirse en estímulos condicionados para la ansiedad o el pánico. Así pues, y en términos algo diferentes, tras uno o varios episodios de ansiedad o ataques de pánico, los sujetos llegan a estar hiperalertas respecto a determinadas sensaciones somáticas, a interpretarlas como señales de ansiedad/pánico subsecuente y de otros posibles peligros (infarto, hemorragia cerebral, desmayo, volverse loco, perder el control) y a responder con ansiedad/pánico ante las mismas. De hecho, puede llegar a establecerse una asociación directa entre ciertas sensaciones corporales y la experiencia de ansiedad/pánico (condicionamiento interoceptivo) sin la necesidad de que se dé la mediación de una interpretación consciente en términos de peligro. Esto explicaría los ataques de pánico espontáneos e inesperados.
Según lo explicado hasta aquí, los episodios de ansiedad/pánico pueden ser facilitados por determinadas situaciones externas, disparados por circunstancias estresantes (discusiones, conflictos) o inducidos por otros factores (problemas médicos, cambios hormonales, cogniciones, ingestión o retirada de fármacos y drogas, ejercicio, calor, cambios posturales rápidos, excitación). En estos dos últimos tipos de episodios o ataques, especialmente en el segundo, los sujetos pueden no darse cuenta del antecedente del ataque y juzgarlo como espontáneo o caído del cielo.
Se han propuesto varias explicaciones de por qué una persona que ha experimentado cientos de ataques de pánico sin que le suceda nada puede seguir creyendo que la/s consecuencia/s peligrosas o catastrófica/s va/n a ocurrir o, en otros términos, por qué una persona que ha experimentado cientos de veces el estímulo condicionado (sensaciones corporales) sin el estímulo incondicionado puede seguir reaccionando con ansiedad/pánico. Entre las explicaciones están las siguientes:
a) Preparación biológica de ciertos estímulos: por ejemplo, palpitaciones y pánico incondicionado.
b) Incubación: los estímulos condicionados productores de ansiedad tienen propiedades de impulso, por lo cual las exposiciones cortas a estos estímulos dan lugar a un incremento o mantenimiento de la respuesta de ansiedad, aun en ausencia de estímulos incondicionados.
c) Modelo de los dos factores: las conductas de evitación o de escape impiden o reducen respectivamente la exposición a los estímulos temidos, con lo que la ansiedad se mantiene.
d) Modelo de las conductas de seguridad: las cogniciones de amenaza llevan a una conducta de búsqueda de seguridad dirigida a prevenir las consecuencias negativas; así, la persona con miedo a desmayarse se sienta o el sujeto con síntomas cardíacos se toma una benzodiacepina. Este tipo de conductas produce alivio e impide la disconfirmación de las interpretaciones catastróficas al creer que se ha evitado el desastre gracias a la conducta de seguridad pertinente.
e) Errores cognitivos: atribuir erróneamente a la suerte que no haya ocurrido nada o pasar por alto la información contraria a lo que uno cree.
Un problema para las teorías cognitivas basadas en cogniciones conscientes (peligro o amenaza percibido, anticipación de ansiedad o pánico, autoeficacia percibida) lo constituyen aquellos estudios que han encontrado una muy baja frecuencia de pensamientos concurrentes de peligro o amenaza, e incluso de anticipación de ansiedad o pánico, durante la exposición a las situaciones temidas (véase Williams y cols., 1997). Sin embargo, diversos autores han recalcado que las valoraciones en términos de peligro pueden ser subconscientes.

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