Una contribución al simposio sobre "Lessons for Child Psychiatry", leída

durante una reunión de la sección médica de la British Psychological Societv,

el 2 de febrero de 1946..

La
evacuación creó sus propios problemas, y la guerra, su propia solución
a los problemas. :Podemos utilizar, en la paz, los resultados de lo que
tan. penosamente se experimentó en momentos de tensión aguda y
conciencia del peligro común La experiencia de la evacuación
probablemente aportó muy poco de nuevo ala teoría psicológica, pero no
cabe duda de que, gracias a ella, llegaron a ser conocidas por gran
cantidad de personas cosas que de otra manera habrían permanecido
ignoradas. Sobre todo el público en general tomó conciencia del hecho
de la conducta antisocial, desde mojarse en la cama hasta provocar el
descarrilamiento de trenes.

Se ha dicho con acierto
que el hecho de la conducta antisocial constituye un factor
estabilizador en la sociedad, que es (en cierto sentido) un retorno de
lo reprimido, algo que nos recuerda la espontaneidad o impulsividad
individual y la negación social de lo inconsciente a que ha quedado
relegado el instinto.

Por mi parte, tuve la fortuna
de trabajar con un consejo provincial (entre 1939 y 1946) en conexión
con un grupo de cinco albergues para niños que resultaba difícil ubicar
en hogares particulares. Durante ese trabajo ( 1 ), que significó una
visita semanal al condado, llegué a conocer detalladamente a 285 niños,
la mayoría de los cuales fue observada durante varios años. Nuestra
tarea consistía en encarar los problemas inmediatos, y tuvimos éxito o
fracasamos en la medida en que logramos aliviar o no, a los encargados
de la evacuación local de dificultades que amenazaban con hacer
fracasar su trabajo. Ahora que la guerra ha terminado, todavía pueden
extraerse elementos valiosos de la experiencia por la que pasamos,
sobre todo del hecho de que el público tenga ahora conciencia de las
tendencias antisociales como fenómenos psicológicos.

Desde
luego, no queremos sugerir que los albergues, o escuelas de pupilaje
para niños inadaptados, como se los llama oficialmente ahora,
constituyen una panacea para los trastornos emocionales infantiles.

Nos
inclinamos a pensar en el manejo en albergues, simplemente, porque la
alternativa es no hacer nada en absoluto, debido a la escasez de
psicoterapeutas. Pero es necesario controlar esta tendencia. Con esta
salvedad, puede afirmarse que hay niños que necesitan urgentemente que
se cuide de ellos en alguna especie de hogar.

En mi
clínica en el Paddington Green Children's Hospital (una sala de
atención médica externa) hay una proporción de casos que necesitan
indispensablemente el manejo que se proporciona en un albergue.

Hay
dos grandes categorías de estas clases de niños en tiempos de paz:
niños cuyos hogares no existen o cuyos padres no pueden establecer un
trasfondo estable en el que el niño pueda desarrollarse, y niños con un
hogar existente que, no obstante, incluye a un progenitor mentalmente
enfermo. Tales criaturas se presentan en nuestras clínicas de tiempos
de paz y comprobamos que necesitan exactamente lo mismo que aquellas
otras que nos resultó difícil ubicar. Su ambiente familiar les ha
fallado. Digamos que esos niños necesitan estabilidad ambiental, manejo
personal y continuidad de manejo. Suponemos un nivel corriente de
cuidado físico.

Para asegurar el manejo personal, los
encargados de un albergue deben ser adecuados, y los custodios deben
estar en condiciones de soportar el esfuerzo emocional inherente al
cuidado adecuado de un niño, pero sobre todo de niños cuyos propios
hogares no han podido soportar esa tensión. Por esa razón, los
custodios necesitan del apoyo constante del psiquiatra y el asistente
social psiquiátrico ( 2 ). Los niños (no conscientemente) apelan al
albergue y, si éste fracasa, a la sociedad en un sentido más amplio, en
busca de un marco para sus vidas que sus propios hogares no pudieron
darles. Cuando no se cuenta con personas adecuadas, no sólo se torna
imposible el manejo personal, sino que también están aquéllas expuestas
a la enfermedad y a los colapsos y, por ende, se pone en peligro la
continuidad de la relación personal, que es esencial en este trabajo.

El
psiquiatra que está a cargo de una clínica desde la que se envían casos
a los albergues, debería trabajar en uno de ellos, a fin de mantenerse
en contacto con los problemas especiales involucrados en ese trabajo.
Lo mismo puede decirse de los magistrados en los tribunales de menores,
quienes harían muy bien en formar parte de los comités que dirigen los
albergues.

Psicoterapia. En el caso de criaturas
antisociales examinadas, en las clínicas resulta inútil limitarse a
recomendar una psicoterapia. Lo esencial es ubicar adecuadamente a cada
niño, y la ubicación adecuada hace las veces de terapia en un
considerable número de casos, siempre y cuando se le dé tiempo. Es
posible utilizar además psicoterapia, y es fundamental hacer los
arreglos pertinentes con mucho tacto. Si se dispone de un
psicoterapeuta, y si los custodios del albergue necesitan realmente
ayuda con respecto a un niño, entonces puede utilizarse la psicoterapia
individual. Pero surge una complicación que no se puede ignorar: para
el cuidado eficaz de un niño de este tipo, el mismo debe llegar a
convertirse casi en una parte del custodio, y si alguna otra persona le
proporciona tratamiento, el niño puede perder algo vital en su relación
con el custodio (o con algún miembro del personal) y al psicoterapeuta
no le resulta fácil compensar esa pérdida a pesar de que está en
condiciones de ofrecer una comprensión más profunda. Cuando los
custodios son eficaces para este tipo de tarea, en general no ven con
gran simpatía la psicoterapia de los niños a su cuidado. En la misma
forma, a los padres buenos les molesta profundamente que sus hijos se
sometan a un psicoanálisis, aun cuando ellos mismos lo soliciten y
cooperen plenamente.

En este proyecto, el asistente
social psiquiátrico y yo nos mantuvimos en íntimo contacto con los
custodios, tanto en lo relativo a sus problemas personales como en lo
concerniente a los niños y a los problemas de manejo que se
presentaban. Esto contrasta con el trabajo corriente en una clínica,
donde el psiquiatra puede resultar particularmente eficaz en una
relación personal directa con cada paciente infantil y con los padres.

Provisión
de albergues. No debe sorprendernos el hecho de que los ministerios
hayan favorecido a los albergues, y tampoco el encontrarnos con niños
que necesitan albergues y descubrir que, no obstante, nada ocurre e
incluso muchos albergues están cerrando sus puertas por todo el país.
El contacto entre la oferta y la necesidad sólo pueden proporcionarlo
hombres y mujeres capaces y dispuestos a vivir una experiencia con los
niños, dispuestos a permitir que un grupo les robe unos cuantos años de
su vida. Aquellos de nosotros que estamos clínicamente comprometidos
con esos niños debemos desempeñar en todo momento un papel en el
intento de reunir las tres cosas -política oficial, custodios y niños-
y no esperar que ocurra nada realmente bueno aparte de nuestros propios
esfuerzos voluntarios y personales. Incluso en la medicina estatal, las
ideas y los contactos clínicos corresponden al clínico, sin el cual el
mejor proyecto resulta ineficaz.

Ubicación. El método
que evidentemente debe adoptar una organización grande (como el Concejo
Municipal de Londres, o un ministerio) consiste en organizar la
distribución de los casos desde una oficina central que se mantenga en
contacto con los diversos grupos de albergues. Si tengo en mi clínica
un niño que necesita un albergue (y eso siempre es urgente), debo
enviar un informe que incluya el cociente intelectual y un informe
escolar a la oficina central, desde donde se distribuye cada caso según
la rutina . Pero yo no entro en el juego, ni lo hacen los padres, salvo
cuando el niño está tan mal que lo único urgente es librarse de él de
inmediato. En esta producción en masa falta por completo un manejo algo
personal. El hecho es que si tengo un niño a mi cuidado no puedo
sencillamente poner su nombre en alguna lista. Se debe permitir a
médicos y padres que permanezcan interesados en la ubicación de sus
hijos; deben comprobar realmente que lo que se les proporciona es
bueno.

Debe haber algún vínculo personal entre la
clínica y el albergue; alguien tiene que conocer a alguien allí. Si
nadie se conoce entonces surge la desconfianza, porque en la
imaginación hay padres malos, médicos malos, custodios malos, albergues
malos, incluso ministerios malos. Y por malo entiendo mala intención.
Si un médico o un custodio no es conocido como bueno, fácilmente se le
atribuyen intenciones malévolas.

Resulta evidente que
nuestros hogares para convalecientes no son adecuados para esos niños,
que por lo común gozan de excelente salud física y necesitan un manejo
a largo plazo por parte de custodios especialmente elegidos y apoyados
por el asistente social psiquiátrico y el psiquiatra. Por otra parte,
las enfermeras adiestradas en hospitales parecen tornarse inadecuadas
para esta tarea por su misma formación profesional; además, muchos
pediatras ignoran todo lo relativo a la psicología.

Prevención
de la delincuencia. Se trata de una tarea profiláctica para el
Ministerio del Interior, cuya principal función consiste en aplicar la
ley. Por un motivo u otro, he encontrado oposición a esta idea entre
médicos que trabajan para el Ministerio del Interior. Pero los
albergues para evacuados en todo el país lograron impedir que muchos
niños llegaran a los tribunales, ahorrando así enormes sumas de dinero,
al tiempo que producían ciudadanos en lugar de delincuentes; y desde
nuestro punto de vista como médicos, lo importante es que los niños han
estado bajo el cuidado del Ministerio de Salud, esto es, que se los
reconoció como enfermos. Sólo cabe esperar que el Ministerio de
Educación, que ahora se hace cargo de todo este problema (escrito en
1945) resulte tan eficaz en épocas de paz como el Ministerio de Salud
durante la guerra, en esta tarea profiláctica para el Ministerio del
Interior.

Tesis principal. Gracias a mis dos cargos
pude estar en contacto con la necesidad de albergues en Londres, al
mismo tiempo que me encargaba de la creación de albergues en un área de
evacuación. Como médico de un hospital de niños en Londres, me
impresionó la forma en que esta solución en tiempo de guerra resolvía
el problema relativo al manejo de los tempranos casos antisociales en
épocas de paz. En dieciséis ocasiones pude enviar pacientes infantiles
externos a los albergues que yo visitaba como psiquiatra. Sucedió por
casualidad que tuve ambos puestos, y me parece un arreglo eficaz que
podría adaptarse a las condiciones de la paz. Debido a mi posición,
pude constituirme en un vínculo entre el niño, los padres o parientes,
y los custodios del albergue, y también entre el pasado, el presente y
el futuro del niño.

El valor de este trabajo no debe
determinarse solamente por el grado de alivio en la enfermedad
psiquiátrica de cada niño. Su valor radica también en la provisión de
un lugar donde el médico podía ocuparse de niños que, sin ella,
degeneran en el hospital o en el hogar, causando honda angustia a los
adultos y muchas dificultades a otros niños.

Resulta
triste pensar que, muchos de los albergues de la época de la guerra han
cerrado, y que ahora no se hace ningún serio intento por proporcionar
ese tipo de ubicación tan necesaria para los casos antisociales
precoces. En cuanto a los niños enajenados, no se toma para ellos
ninguna medida. Oficialmente no existen.

Notas:

(1) Una descripción de este trabajo desde distintos puntos de vista puede encontrarse en: la) Winnicott &

Britton, "The Problema of Homeless Children", New Education Fellowship Monograph, 1944, núm. 1, pág. 1;

(b) Winnicott & Britton, "Residential Management as Treatment for Difficult Children": The Evolution of a

Wartime Hostels Scheme", Human Relations, 1947, vol. 1, núm. 1, pág. 87.

(2)
Parecería que al psiquiatra le incumbe cierta responsabilidad por la
elección del personal, ya que el estado mental y físico de las personas
que lo integran es esencial en la terapia. Un albergue cuyo personal es
elegido y manejado por una autoridad, y cuyos niños están bajo el
cuidado de otra, no tiene muchas probabilidades de alcanzar el éxito.

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