Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia
Características diagnósticas
La característica esencial de este trastorno es la presencia de un episodio depresivo mayor que se superpone y aparece exclusivamente durante la fase residual de la esquizofrenia, es decir, que aparece inmediatamente después de la fase activa (p. ej., síntomas que cumplen el Criterio A de la esquizofrenia) de la enfermedad. Este trastorno depresivo se caracteriza por la persistencia de síntomas negativos o bien síntomas atenuados de la fase activa (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas poco usuales). Este episodio depresivo mayor debe incluir la presencia de un estado de ánimo deprimido (p. ej., la pérdida del interés o del placer no anula la necesidad de que exista tristeza o estado de ánimo deprimido). Lo más frecuente es que el episodio depresivo mayor tenga lugar inmediatamente después de la remisión de la fase activa del episodio psicótico. En ocasiones aparece después de un período de tiempo más o menos prolongado en el que no hay síntomas psicóticos. Para establecer el diagnóstico de trastorno depresivo pospsicótico no deben tenerse en cuenta las alteraciones del estado de ánimo debidas a los efectos fisiológicos directos de drogas, medicamentos o de una enfermedad médica.
Síntomas asociados.
La soledad y la precariedad de apoyos sociales suelen diferenciar al individuo con trastorno depresivo pospsicótico del sujeto esquizofrénico que no lo presenta. Entre otros factores de riesgo se incluye una extensa historia de hospitalizaciones, de recaídas psicóticas estando bajo tratamiento neuroléptico, de brotes psicóticos de inicio insidioso, de episodios previos de depresión y de intentos de suicidio. También es posible encontrar, entre otros, desencadenantes del tipo de pérdidas recientes y acontecimientos vitales desagradables. Hasta un 25 % de los individuos esquizofrénicos puede llegar a padecer este trastorno depresivo en algún momento de su enfermedad. Varones y mujeres son igualmente propensos, y el hecho de padecer este trastorno depresivo parece predisponer, en comparación con los esquizofrénicos que no sufren depresión, a un mayor índice de recaídas de episodios psicóticos o de rehospitalizaciones. Los individuos esquizofrénicos con familiares de primer grado con historia de trastorno depresivo mayor podrían presentar un mayor riesgo de sufrir depresiones pospsicóticas. Por último, cabe decir que el trastorno depresivo mayor se asocia a ideas, intentos y consumaciones de suicidio.
Diagnóstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diagnóstico de trastorno depresivo no especificado.
El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se diferencia del trastorno depresivo pospsicótico por el hecho de que el primero se debe a los efectos fisiológicos directos de la enfermedad subyacente (p. ej., hipotiroidismo). Del mismo modo, el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias responde a los efectos fisiológicos directos que se derivan del consumo de una droga (p. ej., alcohol, cocaína) o a los efectos secundarios de un medicamento determinado. Los individuos esquizofrénicos suelen seguir un tratamiento neuroléptico de fondo, que puede dar lugar, de forma secundaria, a disforia o trastornos del movimiento, los cuales, a su vez, pueden confundirse con síntomas propiamente depresivos. El parkinsonismo inducido por neurolépticos, en su forma acinética, se caracteriza por una reducción de la capacidad para iniciar o mantener movimientos, lo cual puede conducir a una pérdida de espontaneidad o anhedonía. La acatista inducida por neurolépticos (v. pág. 760), a la cual pueden asociarse también un estado de ánimo deprimido e ideas de suicidio, puede ser confundida con ansiedad o agitación. La modificación de las dosis o el cambio del fármaco empleado ayudan a mitigar estos efectos secundarios y, en consecuencia, a clarificar el origen de tales síntomas.
El diagnóstico diferencial entre los síntomas depresivos pospsicóticos y los síntomas negativos de la esquizofrenia (p. ej., abulia, alogia y aplanamiento afectivo) es a veces muy difícil. Los síntomas negativos deben diferenciarse de los restantes síntomas de depresión (p. ej., tristeza, sentimientos de culpabilidad, vergüenza, desesperanza, sensación de impotencia y baja autoestima). En el trastorno esquizoafectivo y en el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos debe haber un período de superposición entre el episodio psicótico y el depresivo en un momento dado. Por el contrario, en el trastorno depresivo pospsicótico los síntomas típicos de un episodio depresivo mayor sólo aparecen en la fase residual de la esquizofrenia.
La desmoralización puede aparecer en el transcurso de una esquizofrenia, pero sólo debe calificarse como depresión pospsicótica cuando se cumplan todos los criterios diagnósticos de esta última. El trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido se diferencia del trastorno depresivo pospsicótico de la esquizofrenia en que los síntomas depresivos del trastorno adaptativo no cumplen los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor.
Criterios de investigación para el trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia.
A. Se cumplen los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor.
Nota:
El episodio depresivo mayor debe cumplir el Criterio A: estado de ánimo deprimido. No deben incluirse los síntomas que correspondan más probablemente a los síntomas negativos de la esquizofrenia o a los efectos secundarios de un medicamento.
B. El episodio depresivo mayor se superpone y aparece exclusivamente durante la fase residual de la esquizofrenia.
C. El episodio depresivo mayor no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.
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