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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos relacionados con sustancias. Trastorno relacionados con anfetaminas (o sustancias de acción similar)



La clase de la anfetamina y las sustancias de acción similar incluye todas las sustancias con una estructura feniletilamina sustituida, como la anfetamina, la dextroanfetamina y la metanfetamina («speed»). También están incluidas en esta clase de sustancias aquellas que, siendo estructuralmente diferentes, poseen una acción similar a la de la anfetamina, como son elmetilfenidato y otros agentes consumidos como anorexígenos («pastillas para adelgazar» = «diet pills»). Estas sustancias se toman habitualmente por vía oral o intravenosa, aunque la metanfetamina se toma también por vía nasal («esnifándose»). Una forma pura de metanfetamina es la llamada «hielo» («ice») debido a la apariencia de sus cristales cuando se observa con una lupa. A causa de su alta pureza y su relativamente bajo punto de vaporización, el hielo puede fumarse y produce un efecto estimulante inmediato e intenso (como se hace con la cocaína «crack»). Además de los compuestos afines a la anfetamina, hay estimulantes naturales derivados de plantas como el «khat» que pueden producir abuso o dependencia.Al contrario de la cocaína, que casi siempre se adquiere de forma ilegal, las anfetaminas y otros estimulantes pueden obtenerse por prescripción para el tratamiento de la obesidad, del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y para la narcolepsia. Los estimulantes prescitos son introducidos a veces en el mercado ilegal, a menudo en el contexto de programas de control de peso. Muchos de los efectos de las anfetaminas y sustancias similares a la anfetamina son parecidos a los de la cocaína. Sin embargo, al contrario de la cocaína, estas sustancias no tienen actividad anestésica local (p. ej., sobre los iones del canal de membrana), y su potencial para inducir enfermedades médicas (p. ej., arritmias cardiacas y crisis comiciales) suele ser mucho menor. Los efectos psicoactivos de muchas sustancias similares a la anfetamina duran más que los de la cocaína, y los efectos simpaticomiméticos periféricos pueden ser más potentes.Esta sección contiene exposiciones que son específicas de los trastornos relacionados con la anfetamina. En el texto que se refiere de un modo genérico al consumo de sustancias ya se han descrito y especificado los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias y el abuso de sustancias; aquí se hará referencia a la dependencia y al abuso de anfetaminas, para los que no hay criterios diagnósticos adicionales. Las descripciones y los criterios diagnósticos específicos para la intoxicación por anfetamina y la abstinencia de anfetamina se expondrán a continuación. Los trastornos inducidos por anfetamina (diferentes de la intoxicación y la abstinencia de anfetamina) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten la fenomenología (p. ej., el trastorno de comportamiento inducido por anfetamina se incluye en la sección «Trastornos del estado de ánimo»). Se enumeran a continuación los trastornos por consumo de anfetamina y los trastornos inducidos por anfetamina.* Trastornos por consumo de anfetaminaF15.2x Dependencia de anfetamina [304.40]F15.1 Abuso de anfetamina [305.70]* Trastornos inducidos por anfetaminaF15.00 Intoxicación por anfetamina [292.89][Para CIE-9-MC especificar si: Con alteraciones perceptivas]F15.04 Intoxicación por anfetamina, con alteraciones perceptivasF15.03 Abstinencia de anfetamina [292.0]F15.03 Delirium por intoxicación por anfetamina [292.81]F15.51 Trastorno psicótico inducido por anfetamina, con ideas delirantes [292.11]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF15.51 Trastorno psicótico inducido por anfetamina, con alucinaciones [292.12]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF15.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por anfetamina [292.84]Especificar si: De inicio durante la intoxicación/De inicio durante la abstinenciaF15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina [292.89]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina [292.89]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF15.8 Trastorno del sueño inducido por anfetamina [292.89]Especificar si: De inicio durante la intoxicación/De inicio durante la abstinenciaF15.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado [292.9]* Trastornos por consumo de anfetaminaF15.2x Dependencia de anfetamina [304.40]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias. Los patrones de consumo y curso para la dependencia de anfetamina son similares a los de la dependencia de cocaína debido a que las dos sustancias son potentes estimulantes del sistema nervioso central, con efectos psicoactivos y simpaticomiméticos similares. Sin embargo, las anfetaminas tienen un efecto más duradero que el de la cocaína y, en consecuencia, son autoadministradas con menos frecuencia. Como en la dependencia de cocaína, su consumo puede ser crónico o episódico, a atracones («speed runs») salpicados con breves períodos libres de la droga. El comportamiento violento o agresivo se asocia con la dependencia de anfetamina, especialmente cuando se fuma en grandes dosis (p. ej., «hielo») o se administra por vía intravenosa. Como en el caso de la cocaína, son habituales la ansiedad intensa pero temporal, así como la ideación paranoide y los episodios psicóticos parecidos a los de la esquizofrenia de tipo paranoide, sobre todo cuando se consumen dosis altas. Se presenta tolerancia a las anfetaminas, y esto comporta un incremento progresivo y sustancial de las dosis, pero algunos sujetos con dependencia de anfetamina presentan tolerancia inversa (sensibilización). En estos casos pequeñas dosis pueden producir acusados efectos estimulantes y otros efectos mentales y neurológicos adversos.EspecificacionesSe pueden aplicar las siguientes especificaciones a un diagnóstico de dependencia de anfetamina:0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida1 En entorno controlado4 Leve/moderado/graveEspecificar si:Con dependencia fisiológica Sin dependencia fisiológicaF15.1 Abuso de anfetamina [305.70]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para el abuso de sustancias. En la mayoría de los casos se presentan problemas legales como resultado del comportarmiento durante la intoxicación por anfetaminas (especialmente comportamiento agresivo), como consecuencia de la obtención de la droga en el mercado ilegal o debido a la tenencia o consumo de drogas. Ocasionalmente, los individuos con abuso de anfetamina incurrirán en acciones ilegales (p. ej., manufacturación de anfetaminas, robo) para obtener la droga; sin embargo, este comportamiento es más habitual entre los sujetos con dependencia. Puede darse el caso de que los individuos continúen consumiendo la sustancia a pesar de tener el conocimiento de que su uso continuado lleva a discusiones familiares mientras están intoxicados o representa un mal ejemplo para los niños y otros familiares próximos. Cuando estos problemas se acompañan de demostraciones de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsiva, se debe considerar preferentemente un diagnóstico de dependencia de anfetamina antes que de abuso de anfetamina.* Trastornos inducidos por anfetaminaF15.00 Intoxicación por anfetamina [292.89]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por sustancias. La característica esencial de la intoxicación por anfetamina es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de anfetamina o sustancias de acción similar (Criterios A y B). La intoxicación por anfetamina empieza generalmente con una sensación de bienestar («high»), seguida por la aparición de euforia, sensación de más vigor, tendencia al contacto social, hiperactividad, inquietud, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, locuacidad, ansiedad, tensión, estado de alerta, grandiosidad, comportamiento estereotipado y repetitivo, cólera, rabia, violencia y deterioro del juicio. En el caso de intoxicación crónica, puede haber embotamiento afectivo junto con fatiga o tristeza y retraimiento social.Estos cambios psicológicos y comportamentales se acompañan de dos o más de los siguientes signos y síntomas: taquicardia o bradicardia; dilatación pupilar; elevación o disminución de la tensión arterial; sudoración o escalofríos; náuseas o vómitos; pérdida de peso demostrable; agitación o retraso psicomotores; debilidad muscular, depresión respiratoria, dolores en el pecho o arritmias cardíacas, y confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma (Criterio C). La intoxicación por anfetamina, tanto aguda como crónica, se asocia con frecuencia al deterioro de la actividad laboral o social. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La magnitud y las manifestaciones de los cambios psicológicos y comportamentales dependen de la dosis consumida y de las características individuales de la persona que la utiliza (p. ej., tolerancia, grado de absorción, cronicidad del uso). Los cambios asociados con intoxicación empiezan no más tarde de 1 hora después del consumo de la sustancia y a veces en segundos, dependiendo de la droga específica y el método de administración.EspecificacionesPuede aplicarse la siguiente especificación a un diagnóstico de intoxicación por anfetamina:F15.04 Intoxicación por anfetamina, con alteraciones perceptivasEste diagnóstico se realiza cuando los criterios coinciden con intoxicación por anfetamina y alucinaciones con juicio de realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales o táctiles en ausencia de un delirium. Juicio de realidad intacto significa que la persona sabe que las alucinaciones están inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones tienen lugar sin juicio de realidad inacto, se aconseja un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias, con alucinaciones.Criterios para el diagnóstico de F15.00 Intoxicación por anfetamina [292.89]A. Consumo reciente de anfetamina o sustancias afines (p. ej., metilfenidato).B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia o embotamiento afectivo; cambios de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensión o cólera; comportamiento estereotipada; deterioro de la capacidad de juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de anfetamina o sustancias afines.C. Dos (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de anfetaminas o sustancias afines:(1) taquicardia o bradicardia(2) dilatación pupilar(3) tensión arterial aumentada o disminuida(4) sudoración o escalofríos(5) náuseas o vómitos(6) pérdida de peso demostrable(7) agitación o retraso psicomotores(8) debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas(9) confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o comaD. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.Nota de codificación:Codificar F 15.04 si Con alteraciones perceptivas.F15.3 Abstinencia de anfetamina [292.0]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias. La característica esencial de -la abstinencia de anfetamina es la presencia de un síndrome de abstinencia característico que se presenta entre pocas horas y varios días después de la interrupción o reducción del consumo prolongado de dosis altas de anfetaminas (Criterios A y B). El síndrome de abstinencia se caracteriza por la aparición de humor disfórico y dos o más de los siguientes cambios fisiológicos: fatiga, sueños vívidos y desagradables, insomnio o hipersomnia, apetito incrementado y retraso o agitación psicomotores. También puede haber anhedonía y necesidad irresistible de tomar la droga (craving), pero no forman parte de los criterios diagnósticos.Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Estos síntomas no tienen que deberse a enfermedad médica ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.Los síntomas de abstinencia acusados («mono») aparecen habitualmente tras un episodio de consumo intenso a dosis altas («atracón»). Estos períodos se caracterizan por la presencia de sentimientos displacenteros intensos de lasitud y depresión, que generalmente requieren varios días de descanso y recuperación. Durante el consumo abundante de estimulantes se presenta pérdida de peso mientras que en la abstinencia se observa un incremento del apetito con una rápida ganancia de peso. Los síntomas depresivos pueden durar varios días y acompañarse de ideas suicidas.Criterios para el diagnóstico de F15.3 Abstinencia de anfetamina [292.0]A. Interrupción (o disminución) del consumo de anfetamina (o sustancias afines) después de su consumo prolongado y en grandes cantidades.B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos, que aparecen horas o días después del Criterio A:(1) fatiga(2) sueños vívidos, desagradables(3) insomnio o hipersomnia(4) aumento del apetito(5) retraso o agitación psicomotoresC. Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.* Otros trastornos inducidos por anfetaminaLos siguientes trastornos inducidos por anfetamina se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fenomenológicas:delirium por intoxicación por anfetaminatrastorno psicótico inducido por anfetaminatrastorno del estado de ánimo inducido por anfetaminatrastorno de ansiedad inducido por anfetaminatrastorno sexual inducido por anfetaminatrastorno del sueño inducido por anfetaminaEstos trastornos se diagnostican en lugar del diagnóstico intoxicación por anfetamina o abstinencia de anfetaminas sólo cuando los síntomas exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación o abstinencia de anfetamina y son de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.F15.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado [292.9]La categoría de trastorno relacionado con la anfetamina no especificado se reserva para los trastornos asociados al consumo de anfetaminas (o sustancias afines) que no son clasificables como dependencia de anfetamina, abuso de anfetamina, intoxicación por anfetamina, abstinencia de anfetamina, delirium por intoxicación de anfetamina, trastorno psicótico inducido por anfetamina, trastorno del estado de ánimo inducido por anfetamina, trastorno de ansiedad inducido por anfetamina, disfunción sexual inducida por anfetamina o trastorno del sueño inducido por anfetamina.Información adicional sobre los trastornos relacionados con la anfetaminaSíntomas y trastornos asociadosLa intoxicación aguda por anfetamina se asocia a veces a confusión, divagación, dolores de cabeza, ideas de referencia transitorias y tinnitus. Durante la intoxicación por anfetamina a dosis altas se puede experimentar ideación paranoide, alucinaciones auditivas con nivel de conciencia normal y alucinaciones táctiles. En la mayoría de los casos la persona que consume la sustancia reconoce que los síntomas son debidos a los estimulantes. Puede aparecer ira intensa, con amenazas y accesos de comportamiento agresivo. Son habituales, especialmente durante la abstinencia, los cambios del estado de ánimo, como depresión con ideación suicida, irritabilidad, anhedonía, labilidad emocional y alteraciones de la atención y la concentración. En los sujetos con larga historia de dependencia de anfetamina se observan habitualmente pérdida de peso, anemia y otros signos de desnutrición y deterioro de la higiene personal.Los trastornos relacionados con la anfetamina, así como otros trastornos relacionados con estimulantes, en ocasiones van asociados a la dependencia o el abuso de otras sustancias, especialmente las que tienen propiedades sedantes (como el alcohol o las benzodiacepinas), que son normalmente tomadas para mitigar los efectos displacenteros («tembleque») de las drogas estimulantes. El consumo intravenoso de anfetamina se asocia en ocasiones a dependencia de opiáceos.Las pruebas de laboratorio y la exploración física, así como los trastornos mentales y las enfermedades médicas asociadas a los trastornos relacionados con las anfetaminas, en general son similares a los que aparecen en los trastornos relacionados con la cocaína. Las pruebas de orina para las sustancias de esta clase suelen ser positivas únicamente 1-3 días, incluso después de un atracón («binge»). Los efectos pulmonares adversos son observados menos frecuentemente que con la cocaína, ya que las sustancias de esta clase rara vez se inhalan. Han sido atribuidas menos complicaciones maternales o neonatales a esta clase de sustancias que a la cocaína. Esta diferencia puede reflejar la mayor prevalencia del consumo de cocaína más que una menor toxicidad de las anfetaminas. Las crisis convulsivas, las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la desnutrición, las heridas de cuchillo o bala, las hemorragias nasales y los problemas cardiovasculares son quejas frecuentes de los sujetos con trastornos relacionados con la anfetamina. Una historia de trastorno disocial durante la infancia, de trastorno antisocial de la personalidad y de trastorno por déficit de atención con hiperactividad puede ir asociada a la posterior aparición de un trastorno relacionado con la anfetamina.Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoLa dependencia y el abuso de anfetamina se observan en todos los estratos sociales y son más frecuentes en sujetos con edades comprendidas entre los 18 y los 30 años. Su consumo intravenoso es más común entre las personas de grupos socioeconómicos más bajos, presentando una proporción varón a mujer de 3 o 4:1. La proporción varones a mujeres es más desequilibrada en los que no consumen la anfetamina por vía intravenosa.PrevalenciaUna encuesta comunitaria llevada a cabo en Estados Unidos en 1991 dio a conocer que un 7 % de la población había consumido anfetaminas o sustancias de acción similar sin prescripción médica al menos una vez en su vida; un 1,3 % las había consumido el último año y un 0,3 %, durante el último mes. Puesto que la encuesta analizaba los patrones de consumo más que los diagnósticos, no se sabe cuántos de los encuestados que tomaban anfetaminas tenían síntomas que cumplieran los criterios diagnósticos para la dependencia o el abuso. Un estudio en la comunidad realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985, que usaba los criterios más restrictivos del DSM-III, informó que aproximadamente un 2 % de la población adulta había dependido o abusado de las anfetaminas en algún momento de su vida.CursoAlgunos sujetos que abusan o se convierten en dependientes de la anfetamina o sustancias de acción similar empiezan su consumo con la intención de controlar su peso. Otros toman contacto con la sustancia a través del mercado ilegal. La dependencia puede aparecer rápidamente cuando la sustancia se utiliza por vía intravenosa o se fuma. La administración oral habitualmente conlleva una transición más lenta del consumo a la dependencia. La dependencia de anfetamina se asocia a dos patrones de administración: consumo episódico o consumo diario (o casi diario). En el patrón de consumo episódico, el consumo de la sustancia está separado por varios días de no utilización (p. ej., consumo intenso durante un fin de semana o en uno o más días de la semana). Estos períodos de consumo intensivo de dosis altas (llamados «speed runs» o «atracones») se asocian con frecuencia al consumo de la vía intravenosa. Estos «atracones» normalmente terminan sólo cuando se agota el suministro de droga.El consumo crónico y diario puede implicar dosis altas o bajas y tener lugar durante todo el día o estar restringido a unas pocas horas. Cuando el consumo es crónico y diario, generalmente no hay amplias fluctuaciones de la dosis de un día para otro, pero sí que puede haber un incremento gradual de la dosis con el transcurso del tiempo. El consumo crónico de dosis altas llega a ser con frecuencia displacentero a causa de la sensibilización y la aparición de disforia y otros efectos negativos de la droga. Los pocos datos disponibles sobre el consumo a largo plazo indican que en los sujetos con dependencia de anfetamina existe una tendencia a disminuir o interrumpir el consumo al cabo de 8-10 años. Esto es consecuencia de la aparición de efectos adversos mentales y físicos, asociados a la dependencia prolongada. Apenas se dispone de información sobre el curso del abuso a largo plazo.Diagnóstico diferencialVéase la exposición general del diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias . Los trastornos inducidos por anfetamina se caracterizan por síntomas (p. ej., ideas delirantes) similares a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno esquizofreniforme versus trastorno psicótico inducido por anfetamina, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicación).La intoxicación por cocaína, la intoxicación por alucinógenos y la intoxicación por fenciclidina pueden dar lugar a un cuadro clínico similar y en ocasiones sólo se distinguen de la intoxicación por anfetamina por la presencia de sus metabolitos en la orina o en el plasma. La dependencia y el abuso de anfetamina deben distinguirse de la dependencia y el abuso de cocaína, fenciclidina y alucinógenos. La intoxicación por anfetamina y la abstinencia de anfetamina se distinguen de los otros trastornos inducidos por anfetamina (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por anfetamina, de inicio durante la intoxicación) en que los síntomas de estos últimos exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación o a la abstinencia de anfetamina y son de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10Los criterios diagnósticos de la CIE- 0 para la intoxicación y abstinencia de otros estimulantes son prácticamente iguales a los que recoge el DSM-IV para la intoxicación y abstinencia de anfetaminas, excepto por el hecho de que los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para el síndrome de abstinencia incluye como síntoma adicional el anhelo (craving) por la droga. La CIE-10 engloba anfetaminas y cafeína como una única clase de sustancias, y denomina a este grupo otros estimulantes, incluyendo la cafeína.

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