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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos relacionados con nicotina



La dependencia y la abstinencia de nicotina se puede presentar con el consumo de cualquier modalidad de tabaco (cigarrillos, chicles, polvo, pipa y puros) y con la toma de medicamentos (parches y chicle de nicotina). La capacidad relativa de estos productos para provocar dependencia o inducir abstinencia está en función de la rapidez de la vía de administración (fumada, oral o transdérmica) y del contenido en nicotina del producto consumido.En este apartado se comentan específicamente los trastornos relacionados con la nicotina. La descripción y los criterios diagnósticos ya han sido expuestos en los aspectos más genéricos de la dependencia de sustancias. La descripción de la dependencia de nicotina se hace a continuación. La intoxicación y el abuso de nicotina no se incluyen en el DSM-IV; la intoxicación por nicotina aparece excepcionalmente y no ha sido bien estudiada, y el abuso de nicotina no se observa en ausencia de dependencia. A continuación se exponen también la descripción específica y los criterios diagnósticos para la abstinencia de nicotina. Luego se enumeran los trastornos relacionados con la nicotina.* Trastorno por consumo de nicotinaF17.2x Dependencia de nicotina [305.10]* Trastornos inducidos por nicotinaF17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]F17.9 Trastorno relacionado con nicotina no especificado [292.9]* Trastorno por consumo de nicotinaF17.2x Dependencia de nicotina [305.10]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias. Alguno de los criterios diagnósticos generales para la dependencia no se aplican para la nicotina, mientras que otros requieren una mayor explicación. La tolerancia a la nicotina se manifiesta por la ausencia de náuseas, mareo y otros síntomas característicos a pesar del consumo abundante de nicotina o de la disminución del efecto del consumo continuado de la misma cantidad de nicotina. La interrupción del consumo de nicotina produce un síndrome de abstinencia bien definido que se describe a continuación. Muchos sujetos que consumen nicotina lo hacen para disminuir o evitar los síntomas de abstinencia cuando se despiertan por la mañana o cuando salen de situaciones donde su consumo está prohibido (p. ej., en el trabajo o en el avión).Los sujetos que fuman o los que toman nicotina en sus diversas formas consumen más nicotina y con mayor rapidez de lo que ellos mismos inicialmente deseaban. Aunque más del 80 % de los sujetos que fuman expresan el deseo de dejar de fumar y el 35 % lo intenta cada año, sólo el 5 % lo consigue. La gran cantidad de tiempo que se gasta en el consumo de la sustancia queda muy bien reflejado en el hecho de fumar en cadena. Puesto que se dispone con rapidez y facilidad de la nicotina, al estar legalizada, es raro que se gaste mucho tiempo en obtenerla. Los sujetos pueden no asistir a actividades sociales, laborales recreativas cuando se dan en lugares donde está prohibido fumar. El consumo continuado, a pesar de conocer los problemas médicos que acarrea, constituye un problema sanitario importante (p. ej., un sujeto que sigue fumando a pesar de padecer una enfermedad médica relacionada con el consumo de tabaco, como una bronquitis o una enfermedad pulmonar obstructiva crónica).EspecificacionesSe aplican las siguientes especificaciones al diagnóstico de dependencia de nicotina y se codifican en el quinto dígito0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida2 En terapéutica con agonistas1 En medio controlado4 Leve/moderado/graveEspecificar si:Con dependencia fisiológicaSin dependencia fisiológica* Trastorno inducido por nicotinaF17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la abstinencia por sustancias. La característica esencial de la abstinencia de nicotina es la presencia de un síndrome de abstinencia característico que se desarrolla después de la brusca interrupción del consumo de productos que contienen nicotina tras su consumo diario durante períodos prolongados (Criterios A y B).El síndrome de abstinencia incluye cuatro o más de los siguientes síntomas: estado de ánimo disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad, dificultades de concentración, inquietud o impaciencia, disminución de la frecuencia cardíaca, aumento del apetito o aumento de peso.Los síntomas de abstinencia provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).Estos síntomas son debidos en gran parte a la deprivación de nicotina y son más intensos en tre los sujetos que fuman cigarrillos que entre los que consumen otros productos que contienen nicolina. La mayor rapidez de los efectos de la nicotina conduce a estos fumadores a un patrón de hábito intenso que es más difícil abandonar por la frecuencia y rapidez del refuerzo y por la mayor dependencia física de la nicotina. En sujetos que dejan de fumar la frecuencia cardíaca disminuye 5 a 12 lat./min en los primeros días, y el peso aumenta 2-3 kg el primer año. Con el cambio del consumo de cigarrillos de alto a bajo contenido de nicotina, o al interrumpir el consumo de chicle o de parches de nicotina, pueden aparecer síntomas de abstinencia leves.Criterios para el diagnóstico de F17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:(1) estado de ánimo disfórico o depresivo(2) insomnio(3) irritabilidad, frustración o ira(4) ansiedad(5) dificultades de concentración(6) inquietud(7) disminución de la frecuencia cardíaca(8) aumento del apetito o del pesoC. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.Información adicional sobre los trastornos relacionados con nicotinaCaracterísticas y trastornos asociadosCaracterísticas descriptivas y trastornos mentales asociados.La necesidad irresistible (craving) es un elemento importante en la abstinencia de nicotina y puede explicar las dificultades de los sujetos para dejar de consumir productos que la contienen. Otros síntomas asociados con la abstinencia de nicotina incluyen el deseo de dulces y de deterioro de actividades que requieren un estado de alerta. Algunos síntomas asociados con la dependencia de nicotina parecen predecir mayores dificultades para interrumpir su uso: fumar al levantarse, fumar cuando se está enfermo, dificultad para dejar de fumar, cuando el primer cigarrillo del día es el más difícil de dejar y fumar más por las mañanas que por la tarde. También se relacionan con la probabilidad de dejar de fumar el número de cigarrillos que se fuman por día, el contenido de nicotina de los cigarrillos y el número de paquetes consumidos por año. La dependencia de nicotina es más frecuente en sujetos con otros trastornos mentales. Dependiendo de la población estudiada, entre el 55 y el 90 % de los sujetos con otros trastornos mentales fuman en comparación con el 30 % de la población general. Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y otros trastornos relacionados con sustancias son más frecuentes entre los fumadores que entre los ex fumadores o en quienes nunca han fumado.Hallazgos de laboratorio.Los síntomas de abstinencia se asocian a un enlentecimiento del EEG, disminución de los niveles de catecolaminas y cortisol, cambios en los movimientos oculares rápidos (REM), deterioro de las pruebas neuropsicológicas y disminución del metabolismo. Fumar aumenta el metabolismo de muchos medicamentos prescritos para el tratamiento de trastornos mentales y de otras sustancias. Así, al dejar de fumar puede aumentar el nivel plasmático de estos medicamentos y de otras sustancias, llegando a veces a niveles clínicamente significativos. Este efecto no parece relacionado con la nicotina y sí con otros compuestos del tabaco. La nicotina y su metabolito la cotinina puede medirse en la sangre, la saliva y la orina. Los sujetos que fuman presentan también con frecuencia una disminución de las pruebas de función pulmonar y un aumento del volumen corpuscular medio (VCM).Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.La abstinencia de nicotina puede asociarse a tos seca o productiva, disminución de la frecuencia cardíaca, aumento del apetito o del peso y a una moderada respuesta ortostática. Los signos más frecuentes de la dependencia de nicotina son el olor del aliento a tabaco, la tos, la existencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la piel muy arrugada. Pueden aparecer manchas de tabaco en los dedos, aunque no es frecuente. El consumo de tabaco puede aumentar de forma acusada el riesgo de padecer cáncer de pulmón, cáncer de boca u otros tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, enfermedades obstructivas u otras enfermedades pulmonares, úlceras, complicaciones maternas y fetales y otras enfermedades. Aunque muchos de estos problemas parecen ser causados por carcinógenos y por el monóxido de carbono del humo del tabaco más que por la nicotina, ésta aumenta el riesgo de accidentes cardiovasculares. Los que nunca han fumado, pero están crónicamente expuestos al tabaco, parece que tienen más riesgo de contraer enfermedades como cáncer pulmonar y enfermedades cardíacas.Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoLa prevalencia del hábito de fumar está disminuyendo en los países industrializados, pero aumenta en las áreas en desarrollo. En Estados Unidos la prevalencia es algo más alta en varones que en mujeres; sin embargo, está disminuyendo más rápidamente en varones que en mujeres. En otros países la prevalencia es mucho más alta en varones que en mujeres.PrevalenciaEn Estados Unidos aproximadamente el 45 % de la población nunca ha fumado. El resto de la población se distribuye según los porcentajes siguientes: el 25 % está constituido por ex fumadores, el 30 % por fumadores actuales, el 4 % por fumadores de pipa o puros y el 3 % consume tabaco sin humo. En Estados Unidos la prevalencia de fumar ha ido disminuyendo del 0,7 al 1 % por año aproximadamente. La prevalencia a lo largo de la vida de la dependencia de nicotina se estima en el 20 % de la población general. En Estados Unidos entre el 50 y el 80 % de los fumadores presentan dependencia de nicotina. La prevalencia a lo largo de la vida de la abstinencia de i nicotina entre los fumadores se acerca al 50 %. De forma prospectiva, se juzga que cerca del 50 % de los que intentan dejar de fumar por sí mismos y alrededor del 75 % de los que entran en programas de tratamiento experimentan abstinencia de nicotina cuando dejan de fumar.CursoSe empieza a fumar habitualmente durante la juventud. La rapidez del desarrollo de la dependencia no está clara. Entre los que continúan fumando después de los 20 años, el 95 % llega a ser fumador habitual y diario. Entre los que dejan el tabaco con éxito, menos del 25 % lo consigue al primer intento. Muchos fumadores han fracasado en 3 o 4 intentos antes de conseguir dejar de fumar. En Estados Unidos, cerca del 45 % de los fumadores eventuales deja de fumar. Los síntomas de abstinencia pueden empezar a las pocas horas de dejar de fumar; el punto máximo se presenta típicamente a los 1-4 días y los síntomas duran 3-4 semanas. Los síntomas depresivos que aparecen al dejar de fumar pueden ser responsables de las recaídas. Se discute si existen otros síntomas de abstinencia que desempeñen un papel destacado en las recaídas. El aumento del apetito y del peso persiste durante 6 meses como mínimo. A los 6 meses de haber dejado de fumar, el 50 % de os fumadores que lo han dejado indica haber tenido deseos de fumar un cigarrillo en las últimas 24 horas.Patrón familiarEl riesgo de fumar es tres veces mayor entre los familiares de primer grado de los fumadores. Los estudios de gemelos y de adopción indican que hay factores genéticos que contribuyen en el inicio y la continuación de fumar, con un grado de herencia equivalente al observado en la dependencia alcohólica.Diagnóstico diferencialVéase el comentario general sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias.Los síntomas de la abstinencia de nicotina se solapan con los síndromes de abstinencia de otras sustancias: intoxicación por cafeína; trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y del sueño, y acatisia inducida por medicamentos. La admisión en unidades de ingreso en las que se prohibe fumar puede provocar síntomas de abstinencia que imitan, intensifican o se confunden con otros diagnósticos. La disminución de los síntomas asociados con el hecho de volver a fumar o la terapéutica sustitutiva con nicotina confirman el diagnóstico.Puesto que el consumo de nicotina no parece provocar deterioro de las funciones psíquicas superiores, la dependencia de nicotina no se confunde en realidad con otros trastornos relacionados con sustancias y con otros trastornos mentales.Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10DSM-IV y CIE-10 contienen criterios diferentes para el diagnóstico de abstinencia de nicotina: entre los que propone la CIE-10 se encuentran el anhelo (craving), malestar, aumento de la tos y ulceraciones bucales, pero no disminución de la frecuencia cardíaca (que sí recoge el DSM-IV). En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de abstinencia de tabaco.F17.9 Trastorno relacionado con nicotina no especificado [292.9]La categoría trastorno relacionado con nicotina no especificado se reserva para los trastornos asociados al consumo de nicotina que no se pueden clasificar como dependencia de nicotina o abstinencia de nicotina.

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