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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos relacionados con opiáceos



Los opiáceos incluyen los opiáceos naturales (p. ej., morfina), semisintéticos (p. ej., heroína) y sintéticos con acción similar a la de la morfina (p. ej., codeína, hidromorfona, metadona, oxicodona, meperidina, fentanilo). Medicamentos como la pentazocina y la buprenorfina, que tienen efecto opiáceo agonista y antagonista, también se han incluido en este grupo, puesto que sus propiedades agonistas producen efectos fisiológicos y comportamentales similares. Los opiáceos se prescriben como analgésicos, anestésicos, antidiarreicos o antitusígenos. Una de las drogas de este grupo de la que más se abusa es la heroína, habitualmente por vía intravenosa, aunque también puede fumarse o aspirarse («snorted») cuando se dispone de heroína muy pura. El fentanilo se inyecta, mientras que los antidiarreicos y antitusígenos se toman por vía oral.En este apartado se comentan específicamente los trastornos relacionados con los opiáceos. La descripción y los criterios diagnósticos han sido ya expuestos al tratar los aspectos generales del abuso y la dependencia de sustancias, y son aplicables a cualquiera de ellas. A continuación se describe el abuso y la dependencia de opiáceos, aunque no se añaden criterios diagnósticos adicionales. Se mencionarán luego la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación y la abstinencia de opiáceos. Los trastornos inducidos por opiáceos (al margen de la intoxicación y la abstinencia) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos se incluye en la sección «Trastornos del estado de ánimo»). A continuación se detallan los trastornos por consumo de opiáceos y los trastornos inducidos por opiáceos.* Trastornos por consumo de opiáceosF11.2x Dependencia de opiáceos [304.00]F11.1 Abuso de opiáceos [305.50]* Trastornos inducidos por opiáceosF11.00 Intoxicación por opiáceos [292.89][Para CIE-9-MC especificar si: Con alteraciones perceptivas]F11.04 Intoxicación por opiáceos, con alteraciones perceptivasF11.3 Abstinencia de opiáceos [292.0]F11.03 Delirium por intoxicación por opiáceos [292.81]F11.51 Trastorno psicótico inducido por opiáceos, con ideas delirantes [292.11]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF11.52 Trastorno psicótico inducido por opiáceos, con alucinaciones [292.12]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF11.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos [292.84]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF11.8 Trastorno sexual inducido por opiáceos [292.89]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF11.8 Trastorno del sueño inducido por opiáceos [292.89]Especificar si: De inicio durante la intoxicación/De inicio durante la abstinenciaF11.9 Trastorno relacionado con opiáceos no especificado [292.9]* Trastornos por consumo de opiáceosF11.2x Dependencia de opiáceos [304.00]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias. Muchos sujetos con dependencia de opiáceos presentan niveles altos de tolerancia y experimentan abstinencia al interrumpir bruscamente el consumo de opiáceos. La dependencia de opiáceos incluye signos y síntomas que reflejan la compulsiva y prolongada autoadministración de opiáceos consumidos con finalidades no médicas, o, si hay una enfermedad médica que requiere tratamiento con opiáceos, éstos se utilizan a dosis mayores de las requeridas para aliviar el dolor. Los sujetos con dependencia de opiáceos tienden a presentar patrones compulsivos en el consumo de la droga y toda su actividad está dirigida hacia su obtención y administración. Los opiáceos son habitualmente adquiridos en el mercado ilegal pero también pueden obtenerse por prescripción médica, exagerando las dolencias o problemas, o a través de prescripciones simultáneas de varios médicos. Los profesionales de la salud obtienen a menudo los opiáceos por autoprescripción o a través de recetas de otros pacientes o en la farmacia.EspecificacionesLas siguientes especificaciones pueden aplicarse al diagnóstico de dependencia de opiáceos:0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida2 En terapéutica con agonistas1 En entorno controlado4 Leve/moderado/graveEspecificar si:Con dependencia fisiológicaSin dependencia fisiológicaF11.1 Abuso de opiáceos [305.50]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para el abuso de sustancias. Pueden derivarse problemas legales por acciones cometidas por un individuo mientras está intoxicado por opiáceos o por el hecho de obtener las drogas por vías ilegales. Las personas que abusan de opiáceos suelen consumir estas drogas mucho menos que los que presentan dependencia y no desarrollan tolerancia ni abstinencia relevantes. Cuando el consumo de opiáceos se acompaña de tolerancia, abstinencia o comportamiento impulsivo, debe considerarse el diagnóstico de dependencia de opiáceos.* Trastornos inducidos por los opiáceosF11.00 Intoxicación por opiáceos [292.89]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por sustancias. La característica esencial de la intoxicación por opiáceos es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio o deterioro de la actividad social y laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos (Criterios A y B). La intoxicación se acompaña de constricción pupilar (a no ser que se produzca una sobredosis grave, con la consecuente anoxia y dilatación pupilar) y uno o más de los siguientes signos: somnolencia (cabezadas) o incluso coma, lenguaje farfullante, disartria y disminución de la memoria y de la atención (Criterio C). Los sujetos con intoxicación por opiáceos pueden presentar falta de atención a su entorno, hasta el punto de ignorar acontecimientos potencialmente peligrosos. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).La importancia de las alteraciones comportamentales y psicológicas resultantes del consumo de opiáceos depende de las dosis y de las características del sujeto (p. ej., tolerancia, grado de absorción, cronicidad del consumo). Los síntomas de la intoxicación por opiáceos se prolongan habitualmente durante unas horas, de acuerdo con el tiempo de vida media de la mayoría de los opiáceos. La intoxicación grave por una sobredosis de opiáceos puede conducir al coma, depresión respiratoria, midriasis e incluso a la muerte.F11.04 Intoxicación por opiáceos, con alteraciones perceptivas.Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por opiáceos y aparecen en ausencia de delirium, alucinaciones con juicio de realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales o táctiles. Juicio de realidad intacto quiere decir que la persona es consciente de que las alucinaciones están producidas por la sustancia y no son la representación de una realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen sin juicio de realidad intacto, debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias, con alucinaciones.Criterios para el diagnóstico de F11.00 Intoxicación por opiáceos [292.89]A. Consumo reciente de un opiáceo.B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos.C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos:(1) somnolencia o coma(2) lenguaje farfullante(3) deterioro de la atención o de la memoriaD. Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.Nota de codificación:Codificar F11.04 si con alteraciones perceptivas[Para CIE-9-MC especificar si: con alteraciones específicas]F11.3 Abstinencia de opiáceos [292.0]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias. La característica esencial de la abstinencia de opiáceos es la presencia de un síndrome de abstinencia característico que se presenta tras la interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado de opiáceos (Criterio Al). El síndrome de abstinencia también puede ser provocado por la administración de un antagonista opiáceo (p. ej., naloxona o naltrexona) tras un período de consumo de opiáceos (Criterio A2). La abstinencia de opiáceos se caracteriza por un patrón de signos y síntomas contrarios a los efectos agonistas agudos. Los primeros de éstos son subjetivos y consisten en síntomas de ansiedad, inquietud y sensación de dolor que con frecuencia se localiza en la espalda y las piernas, acompañados de una necesidad irresistible de obtener opiáceos (craving) y un comportamiento de búsqueda de droga, además de irritabilidad y mayor sensibilidad al dolor. Debe haber tres o más de los siguientes síntomas para establecer el diagnóstico de abstinencia de opiáceos: humor disfórico; náuseas o vómitos; dolores musculares; lagrimeo o rinorrea; midriasis, piloerección o aumento de la sudoración; diarrea; bostezos; fiebre, e insomnio (Criterio B). La piloerección y la fiebre se asocian a la abstinencia grave, y no se observan con frecuencia en la práctica clínica, dado que los pacientes con dependencia de opiáceos suelen obtener las sustancias antes de que la abstinencia esté tan avanzada. Estos síntomas de abstinencia de opiáceos deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).En la mayoría de los sujetos que son dependientes de drogas de acción corta como la heroína, los síntomas de abstinencia aparecen entre las 6 y las 24 horas después de la última dosis. En el caso de drogas de acción más prolongada como la metadona o el LAAM (1-alfa-acetilmetadol), los síntomas pueden tardar 2-4 días en aparecer. Los síntomas agudos de la abstinencia de opiáceos de acción corta como la heroína habitualmente alcanzan un máximo entre 1 y 3 días, remitiendo gradualmente en un período de 5-7 días. Los síntomas de abstinencia menos aguda pueden prolongarse durante semanas o meses. Estos síntomas más crónicos incluyen ansiedad, disforia, anhedonía, insomnio y anhelo de droga (craving).Criterios para el diagnóstico de F11.3 Abstinencia de opiáceos [292.0]A. Alguna de las siguientes posibilidades:(1) interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) de opiáceos(2) administración de un antagonista opiáceo después de un período de consumo de opiáceosB. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutosa varios días después del Criterio A:(1) humor disfórico(2) náuseas o vómitos(3) dolores musculares(4) lagrimeo o rinorrea(5) dilatación pupilar, piloerección o sudoración(6) diarrea(7) bostezos(8) fiebre(9) insomnioC. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.* Otros trastornos inducidos por opiáceosLos siguientes trastornos inducidos por opiáceos están descritos en las secciones de este manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fenomenológicasDelirium por intoxicación por opiáceosTrastorno psicótico inducido por opiáceosTrastorno del estado de ánimo inducido por opiáceosTrastorno sexual inducido por opiáceosTrastorno del sueño inducido por opiáceosEstos trastornos se diagnostican en lugar de intoxicación por abstinencia de opiáceos sólo cuando los síntomas exceden de los que habitualmente se asocian con el síndrome de intoxicación por abstinencia de opiáceos y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.Información adicional sobre los trastornos relacionados con opiáceosCaracterísticas y trastornos asociadosCaracterísticas descriptivas y trastornos mentales asociados.La dependencia de opiáceos normalmente va asociada a una historia de delitos relacionados con las drogas (p. ej., posesión o tráfico de drogas, falsificación, robo, estafa, latrocinio o posesión de objetos robados). Entre los profesionales de la salud y otros sujetos con fácil acceso a sustancias controladas se encuentra con frecuencia un patrón de actividades ilegales distinto, relacionadas con los comités estatales de licencias o permisos, con el personal de los hospitales o con otros estamentos de la administración. Independientemente del nivel socioeconómico, el divorcio, el paro laboral y las actividades laborales irregulares se suelen asociar a la dependencia de opiáceos.Para muchos sujetos, el efecto que produce el primer consumo de un opiáceo es la disforia, más que la euforia. También puede provocar náuseas o vómitos. Los individuos con dependencia de opiáceos están especialmente predispuestos a presentar síntomas depresivos de breve duración y episodios depresivos leves a moderados, que cumplen criterios de trastorno depresivo mayor, tanto en lo que concierne al tipo síntomas como a la duración. Estos síntomas reflejan un trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos (v. pág. 379) o la exacerbación de un trastorno depresivo primario previo. Los períodos de depresión son especialmente frecuentes durante la intoxicación crónica, o pueden ir asociados al estrés psicosocial relacionado con la dependencia de opiáceos. El insomnio es frecuente, especialmente durante la abstinencia. El trastorno antisocial de la personalidad es mucho más frecuente en sujetos con dependencia de opiáceos que en la población general. El trastorno por estrés postraumático también es más frecuente. Una historia de trastorno disocial en la infancia o adolescencia parece ser un factor de riesgo relevante para la aparición de trastornos relacionados con sustancias, especialmente en el caso de la dependencia de opiáceos.Hallazgos de laboratorio.Las determinaciones de tóxicos en la orina son con frecuencia positivas para opiáceos en los sujetos con dependencia de opiáceos. Los análisis de orina se mantienen positivos para la mayoría de los opiáceos durante 12-36 horas después de su administración. Los opiáceos de vida media larga (p. ej., metadona o LAAM) pueden ser detectados en la orina al cabo de varios días. El fentanilo no es determinable en análisis de orina estándar, pero se detecta mediante procedimientos más específicos. Es frecuente el hallazgo de laboratorio de la presencia de otras sustancias (p. ej., cocaína, marihuana, alcohol, anfetaminas, benzodiacepinas). La detección de hepatitis suele ser positiva tanto para el antígeno de la hepatitis (que indica la presencia de una infección activa), como para el anticuerpo (que evidencia una infección antigua). Es frecuente una alteración ligera de las pruebas de función hepática como resultado de una hepatitis o de una lesión tóxica del hígado causada por los contaminantes mezclados con los opiáceos que se han inyectado. Se han observado cambios sutiles de los patrones de la secreción de cortisol y de la regulación de la temperatura corporal incluso 6 meses después de la desintoxicación de opiáceos.Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.El uso agudo y crónico de opiáceos se asocia a una pérdida de las secreciones, que dan lugar a nariz y boca secas, enlentecimiento de la actividad gastrointestinal y estreñimiento. La agudeza visual puede disminuir como resultado de una constricción pupilar. En sujetos que consumen opiáceos por vía intravenosa son frecuentes las venas esclerosadas y las marcas de las punciones en las zonas distales de las extremidades superiores. En ocasiones las venas se esclerosan de tal modo que se desarrolla un edema a su alrededor, y los sujetos cambian el lugar de punción a las venas de las piernas, cuello o ingles. Cuando no pueden usar estas venas, con frecuencia se inyectan directamente en el tejido subcutáneo («skin-popping»), provocando celulitis, abscesos y, después de la curación de las lesiones de la piel, cicatrices redondeadas.El tétanos es una consecuencia relativamente rara, pero muy grave de la inyección de opiáceos. Las infecciones también aparecen en otros órganos y comprenden endocarditis bacteriana, hepatitis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La tuberculosis es un problema particularmente serio entre los consumidores de drogas por vía intravenosa, especialmente en los adictos a la heroína. La infección por el bacilo de la tuberculosis suele ser asintomática y sólo se advierte por la presencia del test de tuberculina positivo. Sin embargo, se han encontrado muchos casos de tuberculosis activa, sobre todo en pacientes infectados por el VIH. Estos pacientes suelen padecer una nueva infección, pero también están predispuestos a presentar una reactivación de una infección previa debido a la alteración del sistema inmunitario. Los sujetos que esnifan heroína u otros opiáceos a menudo tienen irritada la mucosa nasal y, a veces, el tabique perforado. Son frecuentes los problemas sexuales y los varones presentan a veces disfunción eréctil en caso de intoxicación o durante el uso crónico. Las mujeres suelen presentar alteraciones de la función reproductora e irregularidades menstruales.La incidencia de infección por VIH es alta entre los consumidores de droga por vía intravenosa, lo que es muy frecuente en los sujetos con dependencia de opiáceos. En algunas zonas de Estados Unidos la frecuencia de infección por VIH puede llegar al 60 % en los dependientes de la heroína.Además de infecciones dermatológicas, hepatitis, VIH, tuberculosis y endocarditis, la dependencia de opiáceos se asocia a una alta mortalidad (aproximadamente 10 por 1.000 al año en los sujetos no tratados). Las causas más frecuentes de muerte incluyen sobredosis, accidentes, lesiones u otras complicaciones médicas. Los accidentes y las lesiones debidas a la violencia provocan más muertes que la sobredosis o la infección por VIH. La dependencia física de opiáceos puede presentarse en la mitad de los recién nacidos de mujeres dependientes y da lugar a un síndrome de abstinencia intenso que requiere tratamiento médico. Aunque los hijos de mujeres con dependencia de opiáceos suelen nacer con poco peso, por lo general tal déficit no es acusado y no suele tener consecuencias graves.Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoDesde los años veinte, en Estados Unidos, los miembros de grupos minoritarios que viven en áreas económicamente marginales, han sido un grupo cuantitativamente importante dentro de los dependientes de opiáceos. Sin embargo, a finales del siglo XIX y principios del siglo XX la dependencia de opiáceos era más frecuente en sujetos de raza blanca y de clase media. Este hecho sugiere que las diferencias en el consumo de drogas reflejan su disponibilidad en la sociedad, así como de otros factores sociales. Los profesionales sanitarios que tienen un fácil acceso a los opiáceos presentan un mayor riesgo de abuso y dependencia.La edad avanzada parece asociada al descenso de la prevalencia. Esta tendencia de la dependencia a remitir se inicia generalmente a partir de los 40 años y se ha llamado «maturing out». Sin embargo, muchas personas permanecen dependientes de opiáceos durante 10 años o más. Los varones se afectan con más frecuencia, con una proporción varón a mujer de 3 o 4: 1.PrevalenciaEn un estudio comunitario realizado en Estados Unidos en 1991, un 6 % de la muestra nunca había tomado analgésicos con fines no médicos; un 3,5 % los había consumido en el último año; y un 0,7 % los había consumido en el último mes. El estudio también informaba de que un 1,3 % había consumido heroína a lo largo de su vida y un 0,2 % la había consumido en el último año (no se informó del uso en el último mes). Puesto que el estudio investigaba más bien patrones de consumo que diagnósticos, no sabemos cuántos de los que consumían analgésicos o heroína cumplían el criterio de dependencia o abuso. En un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985 con criterios DSM-III, se encontró que un 0,7 % de la población adulta presentaba dependencia o abuso de opiáceos en algún momento de su vida. Entre los que presentaban abuso o dependencia, un 18 % reconoció haber consumido en el último mes y un 42 % reconoció haber tenido algún problema con los opiáceos durante el último año.CursoLa dependencia de opiáceos puede iniciarse a cualquier edad, pero los problemas derivados de su consumo se observan habitualmente por primera vez al final de la segunda década o al principio de la tercera. Una vez instaurada la dependencia, generalmente continúa durante muchos años, si bien son frecuentes breves períodos de abstinencia. La recaída después de la abstinencia es frecuente, incluso después de muchos años de confinamiento. En el personal de servicio que inició la dependencia de opiáceos en Vietnam se observó una excepción al curso crónico típico de la dependencia. Al regresar a Estados Unidos, menos del 10 % de quienes habían sido dependientes presentó recaídas, aunque se apreció una mayor incidencia de dependencia de alcohol o anfetaminas. Se dispone de pocos datos referentes al curso del abuso de opiáceos.Patrón familiarLas familias de individuos con dependencia de opiáceos están predispuestas a presentar con mayor frecuencia alteraciones psicopatológicas, especialmente un aumento de la incidencia de trastornos relacionados con otras sustancias y trastorno antisocial de la personalidad.Diagnóstico diferencialVéase el comentario general sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por opiáceos pueden estar caracterizados por síntomas (p. ej., estado de ánimo deprimido) que semejan trastornos mentales primarios (p. ej., distimia versus trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos, con características depresivas, de inicio durante la intoxicación).  Los opiáceos producen síntomas de trastorno mental con menor frecuencia que la mayoría de las otras drogas de abuso y, en algunas ocasiones, incluso reducen dichos síntomas. En estos casos, los síntomas o trastornos mentales pueden aparecer al interrumpir el consumo de opiáceos.La intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos pueden generar un cuadro clínico que se parece a la intoxicación por opiáceos. El diagnóstico de la intoxicación por alcohol o la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos habitualmente se realiza en base a la ausencia de constricción pupilar o a una falta de respuesta a la prueba de naloxona. En ocasiones, la intoxicación se debe a opiáceos y alcohol u otros sedantes conjuntamente. En estos casos, la prueba de la naloxona no revierte completamente todos los efectos sedantes. La ansiedad y la inquietud asociadas a la abstinencia de opiáceos se parecen a los síntomas observados en la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Sin embargo, la abstinencia de opiáceos se acompaña también de rinorrea, lagrimeo y dilatación pupilar, ausentes en la abstinencia de sedantes. También se aprecian las pupilas dilatadas en la intoxicación por alucinógenos, intoxicación por anfetamina e intoxicación por cocaína. Sin embargo, faltan otros signos o síntomas de la abstinencia de opiáceos como náuseas, vómitos, diarrea, retortijones, rinorrea o lagrimeo. La intoxicación y la abstinencia de opiáceos se distinguen de otros trastornos inducidos por opiáceos (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos, de inicio durante la intoxicación en que en estos últimos trastornos los síntomas exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación o abstinencia de opiáceos y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la intoxicación por opiáceos son prácticamente iguales. No obstante, la lista de síntomas de DSM-IV y CIE-10 para la abstinencia de opiáceos muestra algunas diferencias: la de la CIE-10 comprende el anhelo (craving), arcadas abdominales y taquicardia, pero no así fiebre ni estado de ánimo disfórico (que sí los incluye el DSM-IV).F11.9 Trastorno relacionado con opiáceos no especificado [292.9]La categoría trastorno relacionado con los opiáceos no especificado se reserva para trastornos asociados con el consumo de opiáceos no clasificables como dependencia de opiáceos, abuso de opiáceos, intoxicación por opiáceos, abstinencia de opiáceos, delirium por intoxicación por opiáceos, trastorno psicótico inducido por opiáceos, trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos, disfunción sexual inducida por opiáceos o trastorno del sueño inducido por opiáceos.

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