¿Dónde se encuentra la prevención y promoción de la salud mental en el momento actual?

¿Dónde se encuentra la prevención y promoción de la salud mental en el momento actual?

Autor: García Moratalla, Beatriz

Fuente: Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. XXVII, núm. 100, 2007, pp. 355-365 – Asociación Española de Neuropsiquiatría Madrid, España

RESUMEN: Análisis y evolución histórica en las últimas décadas en prevención primaria y promoción de la salud. Propuestas para investigaciones futuras.

PALABRAS CLAVE: Prevención, promoción, individual, colectiva.

El interés hacia la promoción y prevención en la salud mental ha aumentado

en las últimas décadas acorde al incremento en la prevalencia e incidencia de las

enfermedades mentales, pero paradójicamente no ha habido avances significativos

en la promoción y prevención en salud mental, por lo que podemos decir que viene

arrastrando un estado de deficiente implantación y de permanente crisis, sin que

hayan existido claros esfuerzos dirigidos a desarrollar programas preventivos eficaces

ni apoyos para potenciar la investigación en este área. Algunos han tratado

de minimizar este estado de deficiencia de la prevención en salud mental desprendiendo

una actitud de optimismo al alegar que existe suficiente evidencia para

demostrar que los programas de prevención y promoción de salud mental funcionan

y contribuyen a un incremento del bienestar mental y a una mejoría de la calidad

de vida individual y comunitaria (1; 2), pero esto no es del todo cierto.

Todo sistema sanitario tiene como misión fundamental ofrecer a sus ciudadanos

el mayor nivel deseable de salud. Para conseguir este objetivo es necesario proponerse

alcanzar al menos dos metas: el establecimiento de medidas preventivas

adecuadas, individuales o comunitarias, y la aplicación de medidas terapéuticas.

Pero el problema del sistema sanitario vigente es el desequilibrio hacia un mayor

desarrollo del tratamiento de las enfermedades mentales en detrimento de una cobertura

preventiva adecuada y eficaz para dichas enfermedades.

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura que nos

ofrezca una visión global del estado actual de la promoción y prevención en salud

mental. En primer lugar, vamos a analizar la evolución histórica en las últimas

décadas y el contexto en el que está inmersa para poder así describir en qué punto

se encuentra hoy en día. A partir de ahí, se evaluarán algunas de las cuestiones

abiertas todavía hoy con respecto a la prevención en salud mental y los diversos

problemas que podría conllevar puesto que no está exenta de riesgos. Y, por último,

se realiza el planteamiento de diversas propuestas en un futuro próximo dirigidas

a mejorar la prevención primaria y promoción de la salud mental.

Evolución histórica

Según G. Albee (3) hubo un claro cambio de rumbo a principios de los

ochenta y después de la política del NIMH (National Institute of Mental Health)

en la investigación de la prevención de los trastornos mentales. Entre 1960 y

1970, los primeros directores del NIMH eran psiquiatras formados en salud

pública y las subvenciones en investigación preventiva estaban orientadas al

estudio de las patologías de la sociedad; la educación y la ingeniería social eran

las mayores estrategias preventivas. En aquellos momentos se consideró que la

prevención era confusa y descoordinada y se dio el primer paso para crear un

centro para la prevención que debía ser establecido por NIMH con la prevención

primaria como su actividad principal. Con la década de los ochenta, llega la

«contrarrevolución» y los estudios van dirigidos a la biología, neurología y

genética de los trastornos mentales. Uno de sus recientes directores, Lewis Judd,

ordena en 1990 una revisión de la investigación preventiva que concluye con un

primer informe en 1993: «The Prevention of Mental Disorders: A National

Research Agenda» (4) al que le siguieron otros dos informes más amplios en

1994 y 1996: «Reducing Risks for Mental Disorders Frontiers for Prevention

Intervention Research» (5) y «A Plan for Prevention Research at NIMH: a

Report to the National Advisory Mental Health Council» (6) respectivamente.

Todos estos artículos transmiten el mismo mensaje: una investigación preventiva

científica cuidadosa para una perspectiva de desarrollo debe buscar e identificar

factores de riesgo y conducir estudios de intervención controlados para

reducir estos riesgos. Consecuentemente, surgieron diversas controversias al

respecto pero las dos más destacadas fueron: que no se incluía la promoción en

salud mental como parte de la estrategia principal de la prevención y que la identificación

de los factores de riesgo se realiza a nivel genético, bioquímico y físico

para trastornos definidos por DSM-IV ignorando factores ambientales, dando

así una visión simplista del mundo que deposita la responsabilidad a nivel individual

para romper las barreras ambientales y sociales.

En 1999, se emite el cuarto y último artículo del National Advisory Mental

Health Council (NAMHC) por el Workgroup on Mental Disorders Prevention

Research: «Priorities for Prevention Research al NIMH» (7) para el cual el primer

requisito es una propuesta de definición de investigación preventiva más

amplia a través de tres dominios mayores (pre-intervención, intervención y servicios

de sistemas preventivos) y que abarca la prevención de recaída, de trastornos

secundarios y de discapacidad. Destacar de dicho informe como más

relevante el enfoque en estrategias universales de prevención primaria y promoción

de la salud mental, la inclusión de otros contextos de comportamientos

en la comunidad (familia, coetáneos, escuela, etc.) y las interacciones entre los niveles

genéticos/biológicos con los socioculturales/ambientales, el reconocimiento

de una necesidad mayor de recursos, el estímulo para programas de prevención

que promuevan la salud mental y el bienestar, y las sugerencias de

cambios en las normas comunitarias y sistemas de apoyo para obtener más

beneficios (8).

Diversos autores realizaron numerosas críticas a este informe y a la situación

de la investigación preventiva en aquellos momentos (9; 10; 11; 12); entre las críticas

más destacadas:

– Aunque la primera recomendación es que se adopte una definición más

amplia, la ampliación incluye el trabajo tradicional apoyado por la investigación

epidemiológica y de servicios de prevención. Continúa haciendo énfasis en reducir

la incidencia de los trastornos con la investigación neurobiológica.

– No refuerza sus recomendaciones con razonamientos sistemáticos y críticos.

No justifica su radical redefinición de prevención.

– La prevención aplicada debe incluir modos de modificar el entorno y sistemas

sociales.

– La investigación de «pre-intervención» no es más que estudiar los factores

de riesgo genéticos de los trastornos mentales.

– La mayor parte de la investigación se realiza en instituciones académicas

(que en muchas ocasiones colaboran con los intervencionistas), en individuos con

diagnóstico único o altamente específico, en muestras no representativas, lo cual

lleva a aproximaciones imparciales hacia la comprensión de muchos retos en la

investigación; es necesario estudiar los servicios preventivos en «situaciones reales

» con la medición de «resultados reales».

– Necesidad de múltiples valoraciones así como comparaciones de trayectorias

entre intervenciones y grupos de comparación.

Wandersman (13) sugiere que el fracaso del modelo de prevención propuesto

por el Instituto de Medicina se debe a las dificultades de implantar los

ensayos de las intervenciones a gran escala, después de haber obtenido eficacia

bajo condiciones controladas. Miller y Shinn (14) enumeran diversos problemas

de dicho modelo, entre los que destacan la escasa capacidad de las organizaciones

y comunidades para implantar los programas de prevención basados en la

evidencia, muchas veces por una cuestión financiera, la escasa importancia que

se da al grado de congruencia entre los valores de la comunidad y los programas,

y una tendencia cuasiexclusiva a promover programas basados en la evidencia,

basados en la teoría subestimando programas más innovadores que no

han sido estudiados.

– Estado actual de la prevención primaria y promoción de la salud mental

– ¿Prevención individual, prevención social?

– La iatrogenia de la prevención

– Propuestas para investigaciones futuras

BIBLIOGRAFÍA

(1) JANÉ-LLOPIS, E., «La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los

trastornos mentales», Revista de la A.E.N., 2004, 89, pp. 67-77.

(2) BOND, L. A.; HAUF, A. M. C., «Taking Stock and Putting Stock in Primary Prevention:

Characteristics of Effective Programs», Journal of Primary Prevention, 2004, 24 (3), pp. 199-221.

(3) ALBEE, G. W., «Revolutions and Counterrevolutions in Prevention», American

Psychologist, 1996a, 51, pp. 1130-1133.

(4) REISS, D., y otros, The Prevention of Mental Disorders: a National Research Agenda,

1993, manuscrito no publicado.

(5) MRAZEK, P. J.; HAGGERTY, R. J., Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for

Prevention Intervention Research, Washington, D. C., National Academy Press, 1994.

(6) NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, A Plan for Prevention Research for the National

Institute of Mental Health: a Report to the National Advisory Mental Health Council (NIH

Publication, 96-4093), Washington, D. C., U.S., Department of Health and Human Services, 1996.

(7) National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorders Prevention

Research, «Priorities for Prevention Research at NIMH», Prevention & Treatment, 2001, 4, article

7. (www.journals.apa.org/prevention/volume4/pre0040017a.html).

(8) SHINN, M.; TOOHEY, S. M., «Refocusing on Primary Prevention», Prevention & Treatment,

2001, 4, article 21. (www.journals.apa.org/prevention/volume4/pre004000021.html).

(9) HAWKINS, J. D.; CATALANO, R. F.; ARTHUR, M. W., «Promoting Science Based Prevention

in Communities», Addictive Behaviours, 2002, 27 (6), pp. 951-976.

(10) PEARSON, J. L.; KORETZ, D. S., «Opportunities in Prevention Research at NIMH:

Integrating Prevention with Treatment Research», Prevention & Treatment, 2001, 4, article 18.

(www. journals.apa.org/prevention/volume4/pre0040018.html).

(11) REISS, D., «Priorities for Prevention Research at NIMH: Will Expanding the Definition

of Prevention Research Reduce its Impact?», Prevention & Treatment, 2001, 4, article 19.

(www.journals.apa.org/prevention/volume4/pre0040019.html).

(12) MUÑOZ, R., «How Shall we Ensure that the Prevention of Onset of Mental Disorders

Becomes a National Priority?», Prevention & Treatment, 2001, 4, article 26.

(www.journals.apa.org/

prevention/volume4/pre0040026.html).

(13) WANDERSMAN, A., «Community Science: Bridging the Gap Between Science and

Practice with Community-Centered Models», American Journal of Community Psychology, 2003,

31, pp. 227-242.

(14) MILLER, R.; SHINN, M., «Learning from Communities: Overcoming Difficulties in

Dissemination of Prevention and Promotion Efforts», American Journal of Community Psychology,

2005, 35 (3/4), pp. 169-183.