Conferencia leída en el 14° Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil, Lisboa, junio de 1958, y publicada por primera vez en A Crianza Portuguesa, 17, págs. 219-29.

El tema que vamos a examinar es el tratamiento del niño en la latencia. Se me ha invitado a referirme al tratamiento psicoanalítico y, para equilibrarlo, un colega ha sido invitado a hablar sobre la psicoterapia individual. Me parece que los dos empezaremos con el mismo problema: ¿cómo distinguir al uno de la otra? Yo personalmente no soy capaz de trazar esta distinción. Para mí la pregunta es si el terapeuta ha tenido o no formación analítica.

En lugar de hacer contrastar estos dos temas entre sí, probablemente sería más útil enfrentar a ambos con la psiquiatría infantil. En mi práctica he realizado el tratamiento psiquiátrico de miles de niños de este grupo de edad. Como analista he proporcionado psicoterapia individual a unos cientos. También hice psicoanálisis con algunos niños de este grupo de edad -de más de doce y menos de veinte años-. Los límites están tan desdibujados que no podría ser exacto.

Por lo tanto, a mi juicio ésta debería ser una discusión entre colegas que realizan el mismo trabajo pero lo abordan con diversos esquemas de formación.

No corresponde aquí discutir los esquemas de formación, aunque se admitirá que algunos de ellos son menos adecuados que otros.

No me sorprende que las investigaciones demuestren que la psicoterapia y el análisis de niños tienen en gran medida el mismo aspecto cuando se los describe por escrito, con independencia de la escuela de la que provenga el terapeuta. Si éste tiene el temperamento adecuado, sabe ser objetivo y se interesa en las necesidades del niño, la terapia responderá a las exigencias del caso tal como éstas se presentan en el curso del tratamiento.

Creo que en esta conferencia podemos omitir la consideración de la terapia basada en las diversas actitudes que divergen de la nuestra, como por ejemplo la educativa, la moral, la persuasiva, la punitiva, la mágica o la física.

Para ser claro, tengo que repetir que no tiene por qué haber ningún contraste entre el psicoanálisis y la psicoterapia individual. Ambas expresiones pueden significar lo mismo, y a menudo lo hacen.

Puesto que a mí me corresponde hablarles como alguien formado en la escuela del psicoanálisis, debo referirme, aunque muy brevemente, a la naturaleza del psicoanálisis. Después pasaré al examen del tratamiento del niño en la latencia.

La naturaleza del psicoanálisis

No creo que aquí sea necesario proporcionar algo más que un recordatorio de algunos principios fundamentales. El psicoanálisis de niños no difiere del psicoanálisis de adultos. La base de todo psicoanálisis es una teoría compleja del desarrollo emocional del infante y el niño, una teoría iniciada por Freud y constantemente ampliada, enriquecida y corregida.

En los últimos veinte o treinta años, los progresos en la comprensión del desarrollo emocional del individuo han sido tan rápidos que a quien no está en el tema le resulta difícil mantenerse al corriente de los cambios con el estudio de la literatura especializada. Esta teoría supone que existe en el individuo una tendencia genética hacia el desarrollo emocional no menos que hacia el desarrollo físico; supone una continuidad desde el momento del nacimiento (o inmediatamente antes); asume el supuesto de un crecimiento gradual de la organización y la fuerza del yo, la aceptación progresiva por el individuo de la vida instintiva personal, y de la responsabilidad por sus consecuencias reales o imaginarias.

Freud estableció la importancia del inconsciente reprimido; en su estudio de las psiconeurosis llegó a un punto central, indudablemente el más difícil de aceptar en sus términos generales, que denominó complejo de Edipo, con la angustia de castración como una complicación intrínseca. Freud llamó la atención sobre la vida instintiva del niño individual y sobre el hecho de que en los individuos sanos (es decir, en niños que han atravesado las etapas tempranas esenciales del desarrollo emocional sin demasiadas distorsiones) las principales dificultades surgen en relación con la vida instintiva, que acompaña a la fantasía total del instinto.

De modo que las psiconeurosis pueden aducirse como pruebas de la tensión de la ambivalencia en las relaciones entre personas «totales» relativamente normales.

Como es sabido, poco a poco el estudio del niño condujo a una formulación de las etapas del desarrollo en la infancia y la niñez anterior al complejo de Edipo: las raíces pregenitales de la genitalidad. Finalmente empezó a estudiarse el yo, y de tal modo los analistas comenzaron a considerar el self del infante, al infante como persona, una persona dependiente de algún otro.

Melanie Klein -entre otras cosas- nos ha permitido abordar una etapa vitalmente importante de la relación entre el niño y la madre, la etapa en que se adquiere capacidad para la preocupación por el otro; esta autora también llamó la atención sobre los mecanismos que caracterizan la infancia más temprana, en los cuales el objeto o el sujeto mismo quedan escindidos de un modo tal que evita la ambivalencia. Anna Freud ayudó a clarificar los mecanismos de defensa del yo. La obra de varios analistas, principalmente norteamericanos, nos ha conducido al estudio, no simplemente de los mecanismos característicos de la infancia más temprana, sino del niño pequeño, del niño como persona que depende del cuidado. Yo mismo he desempeñado algún papel en el intento tendiente a describir las fases más tempranas en que el infante está fusionado con la madre, y (en virtud de un mecanismo complejo y precario) emerge y se ve obligado a abordar relaciones con objetos que no forman parte del self.

Todos estos desarrollos hacen que el estudio del psicoanálisis sea muy estimulante y significativo para los investigadores de los trastornos mentales y su prevención.

Diagnóstico

El psicoanálisis como tratamiento no puede describirse sin hacer referencia al diagnóstico. El encuadre psicoanalítico clásico está relacionado con el diagnóstico de las psiconeurosis, y quizá sea conveniente hablar solamente de ellas. Se trata por cierto de un tema que daría material para muchas conferencias, pero lo que se espera hoy es una exposición amplia y sintética del psicoanálisis sea cual fuere el diagnóstico, incluso el de normalidad. Aunque no podríamos desarrollar el tema en este marco, hay que subrayar que en la técnica del psicoanálisis existen diferencias muy grandes según sea el niño neurótico, psicótico o antisocial.

Para completar la idea debo agregar que la diferencia entre el niño y el adulto consiste en que el primero suele jugar, más bien que hablar. Pero esta diferencia carece casi completamente de importancia, y sin duda algunos adultos dibujan o juegan.

La transferencia

Es una característica del psicoanálisis que el analista no desaproveche el valioso material que surge para su análisis en los términos de la relación emocional entre profesional y paciente. En la transferencia inconsciente aparecen muestras de la pauta personal de la vida emocional o la realidad psíquica del paciente. El analista aprende a detectar esos fenómenos de transferencia inconsciente, y utilizando los indicios que le proporciona el paciente puede interpretar lo que ya está maduro para la aceptación consciente en una determinada sesión. El trabajo más fructífero es el que se realiza en los términos de la transferencia. Puede ser útil que aquí nos consagremos a describir la transferencia tal como ella aparece característicamente en el período de latencia.

La técnica psicoanalítica adaptada al niño en la latencia Ahora es necesario considerar los rasgos peculiares del psicoanálisis cuando esta forma de tratamiento se adapta al grupo de edad que estamos considerando. Por lo general se admite que el grupo de edad que más satisfacciones le da al analista -en especial al analista principiante- es el primer grupo, en el que el niño tiene dos, tres o cuatro años. Después de la superación del complejo de Edipo, se desarrollan defensas enormes.

La naturaleza de la latencia

Aún no hay seguridad en cuanto a lo que constituye el período de latencia. Biológicamente habría que suponer que en esos pocos años, entre los seis y los diez, cesa el desarrollo del instinto, de modo que por el momento el niño queda con una vida instintiva basada en sus desarrollos del período anterior. Los cambios se reanudarán en la pubertad, y una vez más el niño tendrá que organizarse contra un estado alterado de las cosas; tendrá que estar alerta ante nuevas angustias, sentir la excitación de nuevas experiencias, de nuevas satisfacciones gozosas y de nuevos grados de satisfacción.

Del período de latencia pueden decirse muchas cosas, pero lo que parece perfectamente claro es que en él existen grandes defensas organizadas y sostenidas. En este punto coinciden las dos grandes autoras que trataron el tema: Melanie Klein y Anna Freud. En su capítulo dedicado al período de latencia en The Psycho- Analysis of Children (1932), Melanie Klein empieza por referirse a las dificultades especiales de este período.

«A diferencia del niño pequeño -dice-, cuya viva imaginación y angustia aguda nos permiten una visión intuitiva más fácil de su inconsciente y un contacto más fácil con él, ellos (los niños en la latencia) tienen una vida imaginativa muy limitada, concordante con la fuerte tendencia a la reflexión característica de su edad; mientras tanto, en comparación con la persona adulta su yo es todavía subdesarrollado y no comprenden que están enfermos ni quieren ser curados, de modo que no tienen ningún incentivo para iniciar el análisis ni ningún estímulo para continuarlo.»

El libro de Anna Freud titulado The Psycho-Analytical Treatment of Children (1946) aborda en el primer capítulo la discusión de una fase introductoria, necesaria en el análisis de niños. De los ejemplos proporcionados surge que Anna Freud se refiere principalmente a los niños en período de latencia, aunque no exclusivamente a ellos.

Al leer estos dos libros, de una infinita riqueza y plenos de una experiencia clínica digna de envidia, pueden advertirse semejanzas o diferencias. Las semejanzas existen sin duda y tienen que ver con la cuestión de la técnica modificada necesaria para el niño en la latencia. Lo que no queda claro es que muchas de las diferencias se refieren al diagnóstico.

Con respecto a las otras diferencias -y son éstas las que queremos estudiar- advertimos inmediatamente que para Melanie Klein es adecuado interpretar los conflictos inconscientes y los fenómenos de la transferencia a medida que surgen, y establecer con el niño una relación basada en la confianza que generan esas interpretaciones; en cambio, Anna Freud tiende a construir una relación con el niño en el nivel consciente, y describe de qué modo llega gradualmente al trabajo del análisis con la cooperación consciente del paciente. Se trata en gran medida de una diferencia tocante a la cooperación consciente o inconsciente. Me parece que es posible que se exageren estas diferencias, aunque ellas pueden ser bastante reales en ciertos casos. En mi opinión, cuanto más pronto el analista interprete el inconsciente, mejor, porque esto orienta al niño hacia el tratamiento analítico, y el primer alivio sin duda le proporciona la primera indicación de que puede obtener algo del análisis. Por otro lado, en las etapas iniciales se puede perder a pacientes que están en la latencia por no haber obtenido su cooperación consciente. Podríamos pasar a los padres la tarea de introducir al niño en la comprensión intelectual de la necesidad del tratamiento, y de este modo eludir la responsabilidad por la fase introductoria del análisis. Pero el modo como los padres o los encargados del niño le den una idea de lo que ha de esperarse de la sesión diaria de tratamiento puede establecer diferencias considerables. Anna Freud asume deliberadamente la carga de explicarle al niño lo que está sucediendo y Melanie Klein deja esa función en las manos de quienes crían a la criatura, confiando en poder actuar ella misma sin explicaciones en el nivel consciente, gracias a la obtención rápida de la cooperación inconsciente, esto es, la cooperación basada en el trabajo del análisis.

Tenemos que abordar la situación tal como la encontramos en cada uno de los casos que tratemos. Cuando el niño es muy inteligente, necesitamos hablarle a su inteligencia, nutrirla. Aveces constituye una complicación el hecho de que se trabaje con un niño que siente que algo sucede, pero no comprende intelectualmente de qué se trata. En todo caso, es una lástima desaprovechar la comprensión intelectual del niño, que puede ser un aliado muy poderoso, aunque, desde luego, en ciertos casos los procesos intelectuales sirven como defensas, y dificultan el análisis.

Hasta cierto punto, de nuevo estamos refiriéndonos al diagnóstico. Cuando hay una angustia de intensidad psicótica, existe una gran necesidad de ayuda, y la ayuda debe prestarse de inmediato; aún así, es posible satisfacer al intelecto. Pienso en este momento en un niño de diez años. Cuando yo entraba en la habitación en que lo conocí, él estaba diciéndole a la madre: «Pero tú no entiendes, no es la pesadilla lo que temo; el problema es que tengo una pesadilla mientras estoy despierto». Con esas palabras el niño proporcionaba una descripción veraz de su enfermedad, y pude partir de ese punto, trabajando con su fino intelecto y también interpretando en todos los niveles, incluso el más profundo.

Al tratar de ordenar las diversas opiniones expresadas y lo que yo personalmente siento, siento deseos de citar a Berta Bornstein, quien en su escrito «On Latency» (1951) comienza diciendo: «Desde el punto de vista de la capacidad intelectual del niño en la latencia, podríamos esperar que asocie libremente. Los factores responsables de que no lo haga crean una limitación general del análisis de niños. Hay varias razones de esta incapacidad para asociar. Además de las que conocemos bien, sólo mencionaré una que no se ha subrayado todavía: el niño experimenta la asociación libre como una amenaza particular a la organización de suyo» (la bastardilla es mía).

Considero que este modo de ver el período de latencia es muy útil. No tengo tiempo aquí para referirme a su división en fases, que realiza Berta Bornstein. Pero en términos generales parece importante que comprendamos en el tratamiento de niños de esta edad que ellos han logrado un grado de cordura y abandonado el proceso primario. El desempeño de suyo no debe ser violentado. El mismo capítulo termina con las palabras siguientes: «En el análisis de la latencia hay que poner el máximo cuidado en fortalecer las estructuras débiles y modificar las que interfieren el desarrollo normal. La selección del material para la interpretación y la forma de la interpretación en sí deben articularse para servir esos fines». Por esta razón cooperamos con el niño en todo tipo de actividades, mientras recogemos material para la interpretación mutativa.

Berta Bornstein también se refiere al «ideal de la latencia» de Freud (1905a), es decir, a la defensa exitosa contra las demandas instintivas. Pienso en un cuaderno de ejercicios que tengo en mi poder. Cada página de este cuaderno representa un trabajo muy constructivo realizado por una niña durante el período de latencia. El suyo era uno de esos casos difíciles en los cuales puede decirse que casi el único síntoma es la enuresis nocturna. Detrás de él había un trastorno del carácter que calzaba perfectamente con la represión homosexual de la madre. Este cuaderno de ejercicios está compuesto principalmente por dibujos muy bien realizados al pastel. El análisis me resultaba extremadamente aburrido. La niña parecía tacharme. De los aproximadamente cincuenta dibujos, sólo dos o tres, que estaban hacia la mitad del cuaderno, perdían la característica de defensa organizada. Esos dos o tres dibujos presentaban todo tipo de ruinas, una confusión y un revoltijo, desintegración; en uno de ellos un objeto semejante a un seno aparecía cortado con tijeras y separado entre las hojas. Hay sadismo oral, y también incontinencia y una fantasía de incontinencia. Si esta paciente hubiera tenido tres años de edad habría sido mucho más fácil llegar a la niña incontinente o desintegrada, pero como pertenecía al grupo en la latencia, tenía que contentarme con llegar a una ilustración de su locura oculta. Mientras que un niño pequeño suele ser «loco» y no obstante sano, porque quienes lo cuidan lo controlan naturalmente, un niño en la latencia que está «loco» tiene una enfermedad muy grave y necesita atención especializada. Lo que yo haré es un desarrollo del tema aceptado del período de latencia como el período en el cual el yo, por así decirlo, entra en posesión de sus fueros. En la salud, el niño en latencia no se ve forzado a ceder ante las exigencias del ello, aunque los impulsos del ello conservan su fuerza y aparecen de todas maneras en formas indirectas.

Entre todo lo que puede decirse, opto por enunciar aquí que en el período de latencia:

(1) El niño está en cierto sentido solo, aunque necesitado de la compañía de otros que se encuentran en una posición similar. Las relaciones entre los niños sanos que se encuentran en la latencia pueden ser íntimas durante períodos prolongados, sin sexualizarse en un sentido manifiesto. El simbolismo sexual se mantiene. Los elementos sexuales manifiestos de los niños deprivados perturban el juego y la relacionalidad del yo.

(2) El niño en la latencia está preparado para introyectar pero no para incorporar; está preparado para absorber elementos totales de las personas elegidas pero no para comer o ser comido, ni para fusionarse en una relación íntima que involucre el instinto.

(3) El niño en la latencia es un especialista en la exhibición de fenómenos externos sin quedar directamente involucrado en la vida plena. La persistencia de fase de la latencia puede reflejarse en la capacidad del adulto para el rendimiento del yo a expensas de la libertad del ello.

(4) En esta fase la cordura es esencial; el niño que no puede conservarla está muy enfermo desde el punto de vista clínico. La organización del yo porta el impulso, que tanto antes como después es en parte llevado por el ello.

El momento de interpretar

Creo que el momento correcto para la interpretación es lo antes posible, es decir, el primer momento en que el material aclara lo que hay que interpretar. Pero yo soy económico en mis interpretaciones, y si no estoy seguro de que hay que interpretar, no vacilo en ganar tiempo. Al ganar tiempo me encuentro en una fase introductoria y preparatoria, jugando, construyendo con el niño, o simplemente borrado, desperdiciado. No obstante, sólo me interesa una cosa: la búsqueda de una clave que haga posible la interpretación apropiada en el momento, la interpretación que genera un cambio de énfasis en la transferencia inconsciente. Es posible que un enunciado como éste encuentre una aceptación general. Algunos analistas son más rápidos que otros para recoger la clave, y en este trabajo hay lugar para unos y para otros. Lo que le importa al paciente no es tanto la exactitud de la interpretación como la disposición del analista a ayudar, la capacidad del analista para identificarse con el paciente y creer en lo necesario, y para satisfacer la necesidad en cuanto ésta es indicada verbalmente o por medio del lenguaje no verbal o preverbal.

El final del tratamiento

Finalmente les pediré que consideren la terminación del análisis. Desde luego, siempre es necesario pensar en los términos del caso y el diagnóstico individuales, pero podemos decir algo que tiene significación general. En el análisis de los niños pequeños, el analista es considerablemente ayudado por los enormes cambios que se producen naturalmente a los cinco, seis o siete años de edad. Cuando el análisis está terminado, ocurren esos procesos que, sin duda, el éxito del tratamiento puede facilitar. De este modo, toda mejoría debida al análisis se ve acentuada por el curso natural de los acontecimientos. Especialmente en relación con la socialización del niño, quienes lo cuidan suelen quedar satisfechos con el resultado, porque el niño pierde el carácter salvaje y variable de la época de la prelatencia, y es más feliz en los grupos. En contraste, el análisis en la latencia tiende a terminar en un momento muy delicado.

Sería interesante que este tema se discutiera. Lo típico es que el análisis esté terminado cuando el niño tiene once o doce años y aparecen las complicaciones de la prepubertad y la pubertad en sí. Tal vez sea aconsejable planificar los análisis de un modo que concluyan antes de la iniciación de la pubertad, o bien para que continúen durante los primeros años de los nuevos desarrollos. Quizás algunos analistas, al seguir este último curso de acción, vean a sus pacientes a intervalos relativamente largos, se mantengan en contacto con ellos y no descarten que serán necesarios cinco veces por semana en ciertos períodos de la época de la pubertad.

Además de los cambios reales, es muy probable que en la pubertad haya incidentes, amistades traumáticas, grandes pasiones, seducciones, angustias masturbatorias, que lleven a la exacerbación de las defensas o a la angustia franca.

Surge entonces una pregunta: ¿cuál es el lugar del análisis limitado a la época de la latencia, por ejemplo, de los seis a los diez años? ¿Hasta qué punto durante este período de relativa calma en el mundo instintivo puede pretender el analista que conoce al niño? ¿En qué medida puede deducir el analista, a partir de lo que sucede en ese análisis, cómo era el niño a los tres años o predecir cómo será a los trece? No estoy seguro de las respuestas a estos interrogantes, pero sé que yo mismo me he engañado, haciendo a veces un pronóstico demasiado favorable y otras no lo suficientemente favorable. Tal vez sea más fácil saber qué hacer cuando el niño está enfermo, porque entonces la enfermedad obvia domina la escena y no se considera que el tratamiento haya terminado mientras esa enfermedad subsista. Cuando el niño está relativamente bien, un padre no lleva a analizar a su hijo en la latencia por razones triviales.

Ningún analista puede tener un número tal de casos que le permita abarcar todas las posibilidades, y por lo tanto necesitamos reunir en un fondo común nuestras experiencias, sin temor a hacer sugerencias que al grupo puedan parecerle estúpidas. Cada analista acumula una experiencia altamente especializada, sin duda rica, pero que es necesario relacionar con las experiencias de los colegas que realizan el mismo trabajo, aunque sea con otros niños.