(Trabajo presentado en la Asamblea General de la Asociación de Trabajadores Sociales Psiquiátricos,

septiembre de 1963) El
término "depresión" tiene un significado popular y otro psiquiátrico;
curiosamente, ambos son muy semejantes. Tal vez, si esto es así, haya
una razón que pueda enunciarse. El estado o trastorno afectivo que
llamamos depresión se acompaña de hipocondría e introspección; por lo
tanto, la persona deprimida es consciente de que se siente mal y
también está demasiado pendiente de su corazón, sus pulmones y su
hígado, así como de sus dolores reumáticos. En cambio, el término
psiquiátrico, "hipomanía", que quizás equivalga a lo que los
psicoanalistas llaman "defensa maníaca", implica que el humor depresivo
está siendo negado, y al parecer no tiene equivalente alguno en el
lenguaje popular. (El término griego hubris podría servir, pero parece
referirse más a la elación que a la hipomanía.)

La
opinión que aquí sostengo es que la depresión tiene valor; sin embargo,
también es evidente que quienes están deprimidos sufren, pueden dañarse
a sí mismos o poner fin a su vida, y algunos de ellos son enfermos
psiquiátricos. Hay en todo esto una paradoja que me propongo examinar.

Los
psicoanalistas y los trabajadores sociales psiquiátricos se ven
llevados a hacerse cargo de casos graves y a administrar psicoterapia
pese a que ellos mismos no están a salvo de la depresión. Y puesto que
el trabajo constructivo es uno de los mejores medios para librarse de
ese estado, a menudo ocurre que utilizamos nuestro trabajo con las
personas deprimidas (y con otros pacientes) para hacer frente a nuestra
propia depresión.

Cuando estudiaba medicina me
enseñaron que la depresión encierra en sí el germen de la recuperación.
Este es el punto luminoso en psicopatología, y vincula la depresión con
el sentimiento de culpa (la capacidad de sentir culpa es señal de un
desarrollo saludable) y con el proceso de duelo. También el duelo
tiende a la larga a completar su cometido. La tendencia innata a la
recuperación enlaza asimismo la depresión con el proceso madurativo que
se cumple durante la primera infancia y la niñez del individuo, proceso
que (en un ambiente facilitador) lleva a la madurez personal, que
equivale a la salud.

Desarrollo emocional del individuo

En
un comienzo el bebé es el ambiente y el ambiente es el bebé. Mediante
un proceso complejo (que comprendemos sólo en parte y sobre el que
tanto yo como otros autores hemos escrito extensamente) (1) , el bebé
excluye algunos objetos, y luego el ambiente en su totalidad, de su
self. Hay un estado intermedio en el que los objetos con que se
relaciona son objetos subjetivos.

Entonces el bebé se
convierte en una unidad, al principio por momentos y más tarde casi
todo el tiempo. Una de las múltiples consecuencias de este nuevo
desarrollo es que el bebé llega a tener un interior. Entre lo que está
adentro y lo que está afuera comienza entonces un complejo intercambio
que ha de proseguir durante toda la vida y que constituye la principal
relación del individuo con el mundo. Esta relación es más importante
incluso que la relación con objetos y la gratificación de los
instintos. El intercambio en ambas direcciones incluye los mecanismos
mentales llamados "proyección" e "introyección". Posteriormente ocurren
muchas cosas, muchísimas en realidad, pero sería inadecuado tratarlas
con mayor detalle en este contexto.

La fuente de
estos desarrollos es el proceso madurativo innato del individuo,
facilitado por el ambiente. El ambiente facilitador es necesario, y si
no es suficientemente bueno, el proceso madurativo se debilita o decae.

(Me he referido a menudo a estas cuestiones complejas.) (2)

De
este modo surgen la estructura y la fortaleza yoicas, y progresivamente
la dependencia del nuevo individuo respecto del ambiente deja de ser
absoluta y cede su lugar a la independencia, que nunca llega a ser
absoluta.

El desarrollo y consolidación de la
fortaleza yoica es el indicio básico de la salud. Naturalmente, el
término "fortaleza yoica" va adquiriendo un significado cada vez más
amplio a medida que madura el niño, y al principio el yo sólo es fuerte
porque recibe el apoyo del yo de la madre, quien durante cierto tiempo
es capaz de identificarse estrechamente con su bebé.

Se
llega así a una etapa en la que el niño es ya una unidad, puede
expresar yo soy, tiene un interior, es capaz de dominar sus tempestades
instintuales y de contener las presiones y tensiones que surgen en su
realidad psíquica interna. El niño ha adquirido la capacidad de
sentirse deprimido. Se trata de un logro del desarrollo emocional.

Mi
opinión sobre la depresión, por lo tanto, está estrechamente
relacionada con mi concepto de la fortaleza yoica, el afianzamiento del
self y el descubrimiento de la identidad personal, y es por eso que
podemos examinar la idea de que la depresión es valiosa.

En
psiquiatría clínica la depresión puede presentar características que la
definen claramente como enfermedad, pero siempre, incluso en los
trastornos afectivos graves, la presencia del humor depresivo
proporciona cierta base a la creencia de que el yo no está
desorganizado y tal vez pueda mantener sus posiciones, cuando no hallar
algún tipo de solución a la guerra interna.

Psicología de la depresión

No
todos admiten que exista una psicología de la depresión. Muchas
personas (entre ellas algunos psiquiatras) alientan una creencia casi
religiosa en que la depresión tiene una base bioquímica, o sea en el
equivalente moderno de la teoría de la bilis negra, que permitió que un
genio del Medioevo acuñara el término "melancolía". La idea de que hay
una organización mental positiva inconsciente que confiere un sentido
psicológico al humor depresivo es muy resistida. Pero en mi opinión,
tanto el humor depresivo como sus diversas impurezas, que originan
rasgos patológicos, tienen un significado, y trataré de exponer una
parte de lo que sé al respecto. (Lo que sé se basa en lo que he
descubierto en mi trabajo aplicando mis propias teorías, inspiradas en
la obra de Freud, Klein y varios otros pioneros.)

Naturalmente,
detrás de todo esto se oculta el odio. Tal vez lo difícil sea aceptar
ese odio, aunque el humor depresivo implica que el odio está bajo
control. Lo que vemos es el esfuerzo clínico por controlar.

Un caso simple de depresión asociada con psiconeurosis

Una
muchacha de catorce años fue llevada al Hospital de Niños de Paddington
Green a causa de una depresión lo bastante intensa como para perjudicar
seriamente su desempeño escolar. En una entrevista psicoterapéutica que
se extendió por espacio de una hora, la muchacha describió e ilustró
con dibujos una pesadilla en la que su madre era atropellada por un
auto. El conductor del auto tenía puesta una gorra como la que usaba su
padre.

Como explicación de que se le hubiera ocurrido
la idea de la muerte de su madre, le interpreté su intenso amor por su
padre, y también que lo que aparecía representado con características
de violencia era el coito. Ella comprendió que el amor y la tensión
sexual habían determinado la pesadilla. Aceptó entonces el hecho de que
odiaba a su madre, a quien estaba muy apegada. Su estado de ánimo
mejoró. Volvió a su casa libre de depresión y pudo disfrutar otra vez
de las actividades escolares. La mejoría se mantuvo.

Este
caso pertenece al tipo más simple. Cuando una persona tiene un sueño,
lo recuerda y lo relata en forma adecuada, está demostrando su
capacidad de hacer frente a las tensiones internas que se manifestaron
en el sueño. El sueño de esa muchacha, que ella no sólo relató sino
también dibujó, da cuenta de su fortaleza yoica y, a través de su
contenido, proporciona una muestra de la dinámica de su realidad
psíquica interna.

Con referencia a este caso
podríamos decir que el odio reprimido y el deseo de muerte en la
posición heterosexual determinaron la inhibición de los impulsos
instintuales. Pero al expresarnos de ese modo omitiríamos lo más
característico, es decir la depresión, la renuncia a vivir de la
muchacha. De cobrar ella vida, su madre hubiera resultado dañada. Vemos
aquí un sentimiento de culpa que se anticipa a los hechos.

El self como unidad

Si no se oponen al empleo de diagramas, les diré que es útil representar al individuo como una esfera o un círculo.

Dentro
del círculo se produce la interacción de fuerzas y objetos que
constituye la realidad interna del individuo en este momento. Los
detalles de ese mundo interior hacen que se asemeje a un mapa de
Berlín, en el que el Muro simboliza un lugar para las tensiones del
mundo.

En el diagrama, la niebla que cubre la ciudad
-si es que hay niebla en Berlín- representa la depresión. Todo se hace
más lento y se aproxima a un estado de no-vida. Ese estado de inercia
relativa controla todas las cosas y, en los seres humanos, desdibuja
los instintos y debilita la capacidad de relacionarse con objetos
externos.

Gradualmente la niebla se hace menos espesa
en algunos lugares, o incluso comienza a desvanecerse. Entonces pueden
producirse fenómenos sorprendentes y provechosos, como el resquicio en
el Muro durante la Navidad.

La intensidad de la
depresión disminuye y la vida recomienza aquí y allá, donde la tensión
es menor. Se producen nuevos arreglos, un alemán del Este huye a
Alemania occidental y quizás un alemán occidental se traslada al Este.
De un modo u otro hay intercambios y llega un momento en que la
depresión puede cesar sin riesgo. En el ejemplo humano, el equivalente
del Muro se habrá corrido un tanto hacia el Oeste o hacia el Este, cosa
que no puede suceder en Berlín.

La depresión y su
término dependen de la disposición de los elementos internos buenos y
malos; es la estructuración de una guerra. Es como la mesa del comedor
en la que un niño ha dispuesto su fortín y sus soldaditos.

Las
niñas tienden a preservar el carácter subjetivo -no específico- de esos
elementos porque son capaces de pensar en posibles embarazos y bebés.
Los bebés contrarrestan naturalmente la idea de un interior sin vida.
Ese potencial de las niñas provoca la envidia de los varones.

Lo
que aquí tomamos en cuenta no es tanto la angustia y su contenido como
la estructura yoica y la economía interna del individuo. Una depresión
que sobreviene, se prolonga por un tiempo y finalmente cesa indica que
la estructura yoica no ha cedido durante una fase crítica. Es un
triunfo de la integración.

Naturaleza de la crisis

Sólo podemos referirnos brevemente al modo como comienzan las crisis y a lo que puede aliviarlas.

La
causa principal de la depresión es una experiencia inédita de la
destructividad y de las ideas destructivas que acompañan al amor. Estas
experiencias requieren una reevaluación interna, y lo que percibimos
como depresión es esa reevaluación.

En cuanto a las
cosas que pueden servir para aliviarla, esforzarse por levantar el
ánimo de la persona deprimida no es una de ellas. No es útil tratar de
alegrarla ni hacer saltar sobre las rodillas a un niño deprimido,
ofrecerle dulces o señalar un árbol y decir: "¡Mira qué hermosas se ven
esas trémulas hojas verdes!". La persona deprimida sólo ve un árbol
mustio y hojas inmóviles. O no ve hojas sino apenas un brezal marchito
y ennegrecido y un árido paisaje. Nos pondremos en ridículo si tratamos
de alegrarla. Lo que da resultado es una buena persecución: la amenaza
de una guerra, por ejemplo, o una enfermera rencorosa en el hospital
psiquiátrico, o una traición. En estos casos el fenómeno malo externo
puede utilizarse como lugar para una parte de la maldad interna y
producir alivio mediante la proyección de las tensiones internas; la
niebla puede empezar a desvanecerse. Pero sería difícil prescribir el
mal. (Tal vez el electroshock sea el mal deliberadamente prescrito y dé
a veces por eso mismo un buen resultado clínico, sin dejar de ser, no
obstante, un engaño si pensamos en función del dilema humano.)

Pero
podemos ayudar a una persona deprimida adoptando el principio de que
debe tolerarse la depresión hasta que ceda espontáneamente y
reconociendo el hecho de que sólo la recuperación espontánea resulta
satisfactoria para el individuo. Ciertas condiciones apresuran o
retardan el proceso o influyen en los resultados. La más importante es
el estado de la economía interna del individuo. Ese estado, ¿es
precario?, ¿o hay una reserva de elementos benignos en las fuerzas que
se enfrentan en la perpetua neutralidad armada de la economía interna?

Para
nuestra sorpresa, puede ocurrir que al salir de una depresión una
persona sea más fuerte, más sabia y más estable de lo que era
anteriormente. En gran parte esto depende de que la depresión haya
estado libre de lo que podríamos denominar "impurezas". Trataré de
explicar en qué consisten esas impurezas.

Impurezas de la depresión

1.
En esta categoría incluiré todas las fallas de la organización del yo
que indican una tendencia del paciente a un tipo más primitivo de
enfermedad: la esquizofrenia. En estos casos existe una amenaza de
desintegración, y son las defensas psicóticas (escisión, etc.) las que
determinan el cuadro clínico, en el que se observan escisión,
despersonalización, sentimientos de irrealidad y falta de contacto con
la realidad interna. La depresión puede complicarse con un elemento
esquizoide difuso, lo que justifica que se hable de "depresión
esquizoide". El término implica que se mantiene cierto grado de
organización general del yo (depresión) a pesar de la amenaza de
desintegración (esquizoide).

2. En esta segunda
categoría incluiré a los pacientes que, aunque conservan la estructura
yoica que posibilita la existencia de la depresión, tienen ideas
delirantes de persecución. La presencia de ideas delirantes indica que
el paciente está utilizando factores externos adversos o bien el
recuerdo de ciertos traumas para obtener alivio ante la intensa
actividad de las persecuciones internas, cuya amortiguación provoca el
humor depresivo.

3. En esta tercera categoría me
refiero a los paciente que obtienen alivio al permitir que sus
tensiones internas se manifiesten como síntomas hipocondríacos. Pueden
aprovechar la existencia de una enfermedad somática o bien, como en el
caso de las ideas delirantes de persecución (categoría 2), la
enfermedad puede ser imaginada o producida por alteración de los
procesos fisiológicos.

4. En esta categoría me
refiero a un tipo distinto de impureza, que en psiquiatría se llama
hipomanía y al cual alude el término psicoanalítico defensa maníaca. En
este caso la depresión existe pero es negada o anulada.

Todos
los aspectos de la depresión (inercia, pesadez, oscuridad, seriedad) se
reemplazan con los opuestos (actividad, liviandad, luminosidad,
ligereza). Es una defensa útil, pero que tiene su precio: el retorno de
la inevitable depresión, que deberá soportarse en privado.

5.
En esta categoría me refiero a la psicosis maníaco-depresiva, que
presenta alguna semejanza con el paso de la depresión a la defensa
maníaca, pero en realidad es muy diferente a causa de un rasgo
particular: la disociación entre ambos estados. En la psicosis
maníaco-depresiva el paciente está o bien deprimido, porque se esfuerza
por controlar una tensión interior, o bien maníaco, porque se encuentra
poseído y activado por algún aspecto de la tensa situación interior. En
cada uno de estos estados, no está en contacto con luz condición que
corresponde al estado opuesto.

6. Aquí me refiero a
la exageración de las fronteras del yo, producto del temor a caer en
mecanismos esquizoides de escisión. Clínicamente el resultado es una
rígida organización de la personalidad según una pauta depresiva; ésta
puede persistir sin cambios durante largo tiempo e incorporarse a la
personalidad del paciente.

7. En el mal humor y la
melancolía hay una especie de "retorno de lo reprimido". Aunque el odio
y la destrucción están controlados, el estado clínico que resulta del
ejercicio de ese control es en sí mismo insoportable para quienes están
en contacto con el paciente. El estado de ánimo es antisocial y
destructivo, pese a que el odio del paciente es indisponible y estable.

No me es posible desarrollar más extensamente estos
temas aquí y ahora. Lo que deseo destacar es que la "pureza" del humor
depresivo pone de manifiesto la fortaleza del yo y la madurez del
individuo.

Resumen

La
depresión corresponde a la psicopatología. Aunque puede ser grave e
invalidante y durar toda la vida, con frecuencia es un estado de ánimo
pasajero que afecta a personas relativamente saludables. En el extremo
de la normalidad la depresión, que es un fenómeno muy común, casi
universal, se relaciona con el duelo, con la capacidad de experimentar
culpa y con el proceso de maduración. En todos los casos implica
fortaleza yoica, por lo que tiende a disiparse, y la persona deprimida
tiende a recuperarse en lo que concierne a la salud mental.

NOTAS:

(1) D. W. Winnicott, "Paediatrics and Psychiatry" y "Transitional Objects and Transitional Phenomena", en Collected Papers:

Through Paediatrics to Psycho-Analysis, Londres, Tavistock Publications, 1958.

M. Balint, "Three Areas of the Mind", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 39, 1958.

M. Milner, "Aspects of the Symbolism of the Comprehension of the Not-Self ", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 33,

1952.

W. Hoffer, "The Mutual Influences in the Development of Ego and Id: Earliest Stages", en The Psychoanalytic Study of the Child,

vol. 7, 1952..

(2)
D. W. Winnicott, "The Observation of Infants in a Set Situation" y
"Clinical Varieties of Transference", en Collected Papers:

Through Paediatrics to Psycho-Analysis, Londres, Tavistock Publications, 1958.

D. W. Winnicott, "Psycho-Analysis and the Sense of Guilt", en The Maturational Processes and the Facilitating Environment,

Londres, Hogarth Press, 1965. [Trad. esp.: Los procesos de maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires, Paidós, 1993.].

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