Conferencia dada ante la Association of Social Workers,
Londres, y publicada en «New Thinking for Changing Needs»,
por la Association of Social Workers, 1963.
Desde principios de siglo han ido en aumento los intentos de
sacar la psiquiatría del estancamiento en que había caído. Los
psiquiatras han trabajado mucho para sustituir por métodos más
humanos los procedimientos mecánicos que antes se empleaban
para cuidar y tratar a las enfermos mentales. Luego vino la
aplicación de la psicología dinámica a la psiquiatría. Es la
psicología de la enfermedad mental lo que interesa a los
psicoanalistas y a quienes trabajan en base a la psicología
dinámica, categoría en la que se inscriben muchos asistentes
sociales. Mi tarea consistirá en establecer este nexo entre la
enfermedad mental y las fases del desarrollo emocional del
individuo. Debo hacer notar que no podré ofrecerles pruebas
positivas de los detalles de mi tesis.
En primer lugar, debo recordarles la clasificación psiquiátrica del
trastorno mental. Trataré sumariamente los trastornos mentales
nacidos de las anormalidades físicas del cerebro, que es el aparato
electrónico del que depende el funcionamiento de la mente. Este
aparato puede ser defectuoso de diversas maneras:
hereditariamente, congénitamente, debido a una enfermedad
infecciosa, a causa de un tumor, o por culpa de algún proceso
degenerativo como, por ejemplo, la arteriosclerosis. Asimismo,
ciertos trastornos físicos de índole general afectan al cerebro o
aparato electrónico: así, la mixedema, y el desequilibrio hormonal
asociado con la menopausia. Por importantes que sean, debemos
dejar a un lado estas consideraciones con el fin de llegar a la zona
del trastorno mental, que es materia propia de la psicología, de la
psicología dinámica, de la inmadurez emocional.
También tendré que dar por sentado que ustedes conocen los
efectos de las enfermedades somáticas sobre los estados mentales,
así como la amenaza de una posible enfermedad somática.
Ciertamente que el hecho de padecer cáncer o alguna afección
cardíaca afecta la mentalidad de una persona. Lo único que nos
interesa de momento es la psicología de estos efectos.
Así, pues, la clasificación empieza con las tres categorías
siguientes:
a) Enfermedades del cerebro con los consiguientes trastornos
mentales;
b) enfermedades somáticas que afecten las actitudes mentales;
c) los trastornos mentales propiamente dichos, es decir, los
trastornos que no dependen de ninguna enfermedad cerebral o
física.
Partiendo de aquí dividimos el trastorno mental en psiconeurosis y
psicosis. No saquen apresuradamente la conclusión de que las
personas psiconeuróticas están forzosamente menos enfermas que
las psicóticas. Es preciso que analicemos la palabra < enfermas».
Me permitirán que recurra a la definición que hizo mi malogrado
amigo John Rickman: «La enfermedad mental consiste en no ser
capaz de encontrar a nadie que pueda soportarnos.» Dicho de otro
modo, la sociedad efectúa su propia aportación al significado de la
palabra < enfermas», y no hay duda alguna de que ciertas
personas psiconeuróticas hacen dificilísima la convivencia con
ellas. Pese a ello, no suelen ser personas cuya locura pueda
certificarse, lo cual supone una dificultad de la que me encargaré
más adelante.
La salud es la madurez emocional, es decir la madurez emocional
de la persona individual. La psiconeurosis se refiere al estado de la
persona a la edad en que se dan los primeros pasos; a la provisión
familiar, positiva o negativa; a la forma en que el período de
latencia alivió o acentuó las tensiones que obraban en el individuo;
y a la reagrupación durante las diversas fases de la adolescencia,
de los cambios de los impulsos instintivos, así como la
organización de nuevas defensas contra la angustia que estaba «en
proyecto» durante la primera infancia del individuo.
«Psiconeurosis» es el término que se utiliza para designar la
enfermedad contraída en la fase del complejo de Edipo, la fase en
que se experimentan relaciones entre tres personas completas. Los
conflictos provocados por tales relaciones llevan a unas medidas
defensivas que, de quedar organizadas en un estado relativamente
rígido, se hacen merecedoras de la denominación de
«psiconeurosis». Estas defensas son perfectamente conocidas.
Evidentemente, la forma en que se desarrollan y fijan depende
hasta cierto punto, tal vez en gran medida, de la historia del
individuo con anterioridad a su llegada a la fase de relaciones
triangulares entre personas completas.
Ahora bien, la psiconeurosis entraña represión, así como el
inconsciente reprimido, que constituye un aspecto especial del
inconsciente. Mientras que, por regla general, el inconsciente
representa el almacén de las zonas más ricas del ser de una
persona, el inconsciente reprimido es la carbonera donde (con gran
coste para la economía mental) se encierra lo que resulta
intolerable y que escapa a la capacidad individual de asimilación
en calidad de parte del ser y de la experiencia personal. El
inconsciente propiamente dicho se hace accesible en los sueños, y
efectúa una aportación fundamental a la totalidad de las más
significativas experiencias del individua humano. Por el contrario,
el inconsciente reprimido no puede utilizarse libremente, y
solamente se manifiesta en forma de amenaza o como fuente de la
formación reactiva (por ejemplo, el sentimentalismo como indicio
de odio reprimido). Todo esto constituye la materia prima de la
psicología dinámica. La represión es propia de la psiconeurosis del
mismo modo que la escisión de la personalidad es propia de la
psicosis.
La enfermedad psiconeurótica puede revestir gravedad, sin duda.
Es más, este tipo de enfermedad es la desesperación del asistente
social, dado que el inconsciente reprimido incumbe al
psicoanalista. En contraste, y como trataré de demostrar, las
enfermedades denominadas «psicosis», o «locura», brindan mayor
oportunidad de acción para el asistente social, debido en parte a
que tales trastornos ofrecen menor campo de maniobra para el
psicoanalista, a no ser, claro está, que se salga momentáneamente
de su sitio para convertirse en asistente social él mismo. (Este tema
irá desarrollándose conjuntamente con mi disertación.)
Como ya he dicho, en la psiconeurosis una de las defensas tiene
que ver con la regresión. Podemos comprobar cómo la persona
enferma se ha retirado de la sexualidad genital y de las relaciones
triangulares entre personas completas, adoptando ciertas
posiciones que corresponden a una etapa de su vida que antecede
a la fase de las posiciones heterosexuales y homosexuales en las
cuestiones interpersonales. En cierto moda, los puntos de fijación,
las que se utilizan en estas defensas regresivas, dependen de las
experiencias buenas y malas vividas en anteriores fases del
desarrollo del individuo Y, par supuesto, dependen también de los
correspondientes factores ambientales, buenas y malas, existentes
en dichas fases.
Podemos considerar que la psicosis es una enfermedad que tiene
que ver más can las experiencias de fases anteriores, que con las
tensiones a nivel de relaciones interpersonales que conducen a
unas defensas represivas. En estos casos extremos, no ha habido
un verdadero complejo de Edipo, ya que el individuo se hallaba
tan atrapada en una fase anterior de su desarrollo que unas
relaciones triangulares verdaderas y pletóricas nunca llegaron a
existir.
Por supuesto que encontrarán casos en los que puede demostrarse
la presencia de una mezcla de normalidad, en lo que hace al
complejo de Edipo, y de psicosis, representada esta por el
atascamiento en una fase anterior del desarrollo. Sin embargo,
estos casos mixtos no nos interesan ahora, ya que tratarnos de
plantear en términos sencillos un asunto extremadamente
complejo.
La psiconeurosis, pues, es propia de las defensas organizadas en
torno a las angustias y conflictos de personas relativamente
normales, es decir, de personas que, en todo caso, han llegado a la
fase del complejo de Edipo. En un tratamiento psicoanalítico, el
analista hace posible la disminución cuantitativa de la represión, y
al finalizar el tratamiento las relaciones interpersonales adquieren
una expresión y experiencia más plenas, disminuyendo el
componente pregenital de la sexualidad.
El resto de las enfermedades mentales (es decir, todas menas la
psiconeurosis) pertenecen a la evolución de la personalidad en la
primera infancia y en la infancia, junto con la provisión ambiental
que fracasa o triunfa en su función de posibilitar los procesos de
maduración del individuo. Dicho de otro modo, la enfermedad
mental que no sea la psiconeurosis reviste importancia para el
asistente social, dado que concierne menos a las defensas
organizadas del individuo que al fracaso del mismo en la
búsqueda de la fuerza del ego, o la integración de la personalidad,
que permita la formación de las defensas.
Ahora ya pueda volver mi atención a la clasificación de los tipos
psiquiátricos, y hacerlo can tranquilidad, pues crea haber podido
transmitirles la idea de que la locura es de la incumbencia de
ustedes, del mismo modo que la psiconeurosis lo es de los
analistas Freudianamente ortodoxas. Además, la locura está
relacionada con la vida cotidiana. En la locura en vez de la
represión encontramos, a la inversa, las procesas de instauración
de la personalidad y de diferenciación del ser. Ésta es la materia
prima de la locura y, por cierto, es lo que estoy tratando de
describir principalmente. Los fallas en el proceso de maduración
(en si misma materia de herencia) se ven, desde luego,
frecuentemente relacionados con factores hereditarios y
patológicos, pera lo importante es que tales fallos tienen mucha
relación can fallos del medio ambiente posibilitadas. Verán ustedes
que es aquí donde le corresponde intervenís al asistente social, ya
que el factor ambiental está dotado de una significación especial en
la etiología de la locura. A este respecto, el presupuesto básico
estriba en que la salud mental del individuo es oprimida en el
campo de los cuidados de la primera infancia y de la infancia,
campo que reaparece en la labor del asistente social. En la
psicoterapia de la psiconeurosis, que en esencia es un trastorno del
conflicto interno (es decir, de un conflicto que se desarrolla en el
interior del ser intacto, integrado, personalizado y con relaciones
objetales), estos fenómenos nacidos de los cuidados de la primera
infancia y de la infancia aparecen en lo que llamamos «la neurosis
de transferencia>.
Regresemos a mi intento de agrupar en una clasificación
psiquiátrica los trastornos mentales a excepción de la
psiconeurosis. Desde el punto de vista de mi presentación,
resultaría más sencillo tornar los dos extremos y colocar la
psiconeurosis en uno y la esquizofrenia en el otro. Sin embargo,
esto no lo puedo hacer, debido a los trastornos afectivos. Entre la
psiconeurosis y la esquizofrenia se extiende todo el campo qué se
halla emparedó por la palabra < depresión». Cuando digo centre»
me refiero realmente a que, en la etiología de estos trastornos, los
puntos de origen de la depresión se hallan ubicados entre los
puntos de origen de la psiconeurosis y los de ta esquizofrenia. Me
refiero igualmente a que abundan las coincidencias y
yuxtaposiciones, a que no hay una diferenciación bien delimitada
y a que, en la enfermedad psiquiátrica, es una equivocación
etiquetar los trastornos siguiendo el procedimiento característico
de clasificar las enfermedades en la medicina física. (Excluyo, par
supuesta, las enfermedades del cerebro, que de hecho son
enfermedades físicas con efectos psicológicos secundarios.)
Las depresiones constituyen un concepto muy amplio del
trastorno mental. Los avances del psicoanálisis han aclarado gran
parte de la psicología de la enfermedad depresiva, y asimismo han
establecido la relación que hay entre la depresión y lo que en
esencia es algo saludable: la capacidad para sentir aflicción y la
capacidad para sentir inquietud. Por consiguiente, la gama de las
depresiones abarca desde lo que es casi normal hasta lo que es casi
psicótico. En el extremo normal de las depresiones se encuentran
las enfermedades depresivas que implican madurez en el
individuo, así como un grado de integración del ser. Aquí, al igual
que en la psiconeurosis, a quien se necesita es al psicoanalista más
que al asistente social, si bien hay una cosa que puede revestir gran
importancia para el asistente social: que la depresión tiende a
disiparse. Sin recurrir a la psicoterapia, el asistente social puede
hacer mucho bien, dejando simplemente que la depresión siga su
curso natural. Lo que en este caso es necesario es constatar que el
historial del individuo ponga en evidencia el hecha de que la
integración de su personalidad sea capaz de soportar la tensión de
la enfermedad depresiva en la que intervenga cierto tipo de
conflicto. Hablando en términos generales, este conflicto tiene que
ver con la tarea personal de asimilar los propios impulsos de
agresión y destrucción. Al morir una persona amada, el proceso de
aflicción es propio de la acción, dentro del individuo, del
sentimiento de responsabilidad personal por muerte a causa de las
ideas e impulsos destructivos que acompañan al amor. En este
extremo de la balanza, la depresión se forma con arreglo a este
patrón, que en la aflicción se hace más evidente; la diferencia
estriba en qué en la depresión existe un mayor grado de represión
y los procesos tienen lugar a un nivel que es más inconsciente (en
el sentido de estar reprimido) que en la aflicción.
Desde el punto de vista del psicoanalista, la psicoterapia de esta
clase de depresión no deja de parecerse a la de la psiconeurosis,
con la salvedad de que en la transferencia la dinámica más potente
se halla en la relación bipersonal basada en lo que en principio fue
la relación madre-hijo. La parte importante en la terapia analítica
destinada al tratamiento de la depresión reside en la supervivencia
del analista durante un período que se halla dominado por las
ideas destructivas, y también en este aspecto el asistente social que
ayuda a alguien a superar su depresión estará practicando una
terapia por el simple hecho de seguir existiendo en persona y por
medio de la supervivencia.
Aliado con este tipo reactivo de enfermedad depresiva se halla
algo que va asociado con la contracción, menopausal y de otros
tipos, de las oportunidades constructivas y creadoras.
En el otro extremo de esta agrupación se halla la depresión
psicótica en la que existen unos rasgos asociados que engarzan la
enfermedad con la esquizofrenia. Puede haber cierto grado de
despersonalización o de sentimientos de irrealidad. La depresión
en este caso va también asociada con la pérdida, pero ésta es de
tipo más confuso que en el caso de la depresión reactiva y se
deriva de una fecha más precoz del desarrollo del individuo. La
pérdida, por ejemplo, podría ser la de ciertos aspectos de la boca
que desaparecen, desde el punto de vista del niño, junto con la
madre y el seno, cuando se produce una separación en un
momento en que el pequeño todavía no ha alcanzado una etapa
del desarrollo emocional que le facilite el equipo adecuado para
combatir tal pérdida. La misma pérdida de la madre, pero unos
pocos meses más adelante, sería una pérdida de objeto,
desprovista de este elemento suplementario que es la pérdida de
parte del sujeto.
Por esta razón, es necesario categorizar dos formas de depresión:
depresión reactiva y depresión esquizoide. En los casos extremos
de la segunda categoría se nos presenta un cuadro clínico parecido
al de la esquizofrenia, y de hecho no es posible trazar una línea
definida que señale la separación entre una forma dada de
enfermedad mental y las demás formas. Además, en la
enfermedad de un individuo cabe esperar la presencia de mezclas
y alternancias de toda clase, La alternancia constatable en un
individuo dado se da entra cena manifestación psiconeurótica y
una enfermedad de tipo. más psicótico (por ejemplo, una neurosis
obsesiva que se desglose en una fase de depresión agitada para
luego recobrar su naturaleza de neurosis obsesiva, etc.). En efecto,
las enfermedades mentales no son dolencias como la tisis, la fiebre
reumática o el escorbuto, sino que constituyen patrones de
compromiso entre el éxito y el fracaso en el estado del desarrollo
emocional del individuo. Así, la salud es madurez emocional, de
acuerdo con la edad; mientras que la mala salud mental siempre
lleva detrás un estancamiento del desarrollo emocional. La
tendencia hacia la maduración persiste, y es la encargada de
proveer el impulso hacia la curación, o hacia la autocuración si no
se dispone de ayuda. Éste es el trasfondo del proceso cuya
aparición es enteramente previsible cuando se provee un medio
ambiente posibilitados que esté perfectamente ajustado a las
necesidades inmediatas de la fase de maduración en que se halle la
persona. Es aquí donde el asistente social interviene
constructivamente; de hecho, él cuenta con un poder que no tiene
el psicoanalista, por cuanto este último imita su labor a la
interpretación de los elementos conscientes que van surgiendo en
la neurosis de transferencia, peculiar del tratamiento de la
psiconeurosis.
Me permitirán poner de relieve otra vez que las enfermedades
mentales no son iguales que las físicas, sino que constituyen un
compromiso entre la inmadurez del individuo y las reacciones
sociales que se produzcan, tanto en sentido positivo como
negativo. De esta forma, el cuadro clínico del enfermo mental varía
según la actitud ambiental, incluso cuando la enfermedad del
paciente permanezca inalterable en lo fundamental. Así, por
ejemplo, había una niña de trece años que se moría en su casa,
porque rechazaba los alimentos, pero se mostraba normal e incluso
feliz en un medio ambiente distinto.
En un extremo de la balanza, más allá de la depresión esquizoide,
se encuentra la esquizofrenia propiamente dicha. En este caso el
acento recae sobre ciertos fallos de la construcción de la
personalidad. Ya les daré una relación de dichos fallos, pero antes
debo aclarar que clínicamente es posible el buen funcionamiento
de determinada zona de la personalidad incluso en un caso
esquizoide grave, factor que puede inducir a engaño si no se tiene
en cuenta. Esta complicación la veremos más adelante, cuando
tratemos del ser falso.
Para comprender las enfermedades tipo esquizofrenia es necesaria
examinar los procesos de maduración conforme llevan consigo al
niño en las fases precoces del desarrollo emocional. En tales
momentos, en que son tantas las cosas que empiezan a
desarrollarse y ninguna la que queda completa, las dos tendencias
pueden denominarse con los términos maduración y dependencia.
El medio ambiente es esencial, carácter que va perdiendo
paulatinamente, de tal manera que cabria hablar de una
dependencia doble que se transforma en dependencia sencilla.
El medio ambiente no hace que el niño crezca, ni siquiera
determina la dirección del crecimiento. El medio ambiente, cuando
es lo bastante «bueno», posibilita el proceso de maduración. Para
ello la provisión ambiental se adapta, de forma sumamente sutil, a
las necesidades cambiantes que van surgiendo de la maduración.
Semejante adaptación sutil a las necesidades del momento sólo
puede proporcionarla una persona; una persona que, además, no
tenga de momento otra preocupación y que esté «identificada con
el pequeño» en tal medida que las necesidades de éste sean
presentidas y satisfechas, como si fuese mediante un proceso
natural.
Dentro del medio ambiente posibilitados, el pequeño forcejea en
pos de varias metas, tres de las cuales son las siguientes:
integración; personalización; relaciones objetales.
La integración no tarda en adquirir complejidad y en incluir el
concepto de tiempo. El proceso contrario es el de la desintegración,
siendo ésta la palabra utilizada para denominar un tipo de
enfermedad mental: la desintegración de la personalidad. En un
grado más leve, lo contrario de la integración es la escisión, siendo
este rasgo, la escisión, lo que caracteriza a la esquizofrenia, de ahí
su nombre.
«Personalización» es una palabra que puede emplearse para dar
nombre a 1a consecución de una relación íntima entre la psique y
el cuerpo. Freud dijo que el ego se halla construido esencialmente
sobre la funcionalidad del cuerpo; en esencia, el ego es un ego
corporal o ego-cuerpo (es decir, no es cosa del intelecto). En el
presente contexto estamos contemplando la consecución, en cada
individuo, del nexo entre la psique y el soma. A veces la
enfermedad psicosomática es poco más que el fortalecimiento de
este nexo psicosomático ante el peligro de que el mismo se quiebre.
La rotura de este nexo produce diversos estados clínicos que
reciben el nombre de «despersonalización. También aquí lo
contrario del desarrollo que observamos en el niño dependiente lo
constituye un estado que reconocemos como enfermedad mental:
la despersonalización, o bien el trastorno psicosomático que la
oculta.
Nos encontraremos con lo mismo si examinamos las relaciones
objetales y la vida instintiva. El niño adquiere capacidad para
relacionarse con un objeto y para unir la idea del objeto con la
percepción de la persona global de la madre. Esta capacidad para
la relación objetal se desarrolla exclusivamente a resultas de una
adaptación materna que sea lo bastante «buena». La teoría
correspondiente resulta compleja y he tratado de describirla en
otra parte (Winnicott, 1951). Esta capacidad no puede desarrollarse
partiendo solamente de los procesos de maduración; la «buenas
adaptación por parte de la madre es imprescindible, y debe durar a
lo largo de un período lo suficientemente prolongado; asimismo, la
capacidad para la relación objetal puede perderse, parcial o
totalmente. Al principio la relación se establece con un objeto
subjetivo. Hay un largo trecho entre este punto y el desarrollo, y
consiguiente instauración, de la capacidad para relacionarse con
un objeto percibido objetivamente y al que se permite una
existencia aparte, es decir, ajena al control omnipotente del
individuo.
El éxito en esta faceta del desarrollo se halla íntimamente ligado a
la capacidad personal para sentirse real. Sin embargo, esto hay que
coordinarlo con la idea de sentirse real en el mundo y de sentir que
el mundo es real. Hay que reconocer que la persona real no puede
lograr una sensación de realidad en el mundo que sea comparable
con la que se da en el mundo absolutamente privado de la relación
del esquizofrénico con objetos subjetivos. Para las personas
normales, la aproximación a esta clase de sensación es posible
únicamente en el campo cultural. Lo contrario de la tendencia
madurativa hacia la relación objetal es la descomprensión y
pérdida de contacto con la realidad (compartida). Volvemos a
encontrarnos ante unas palabras que sirven para designar la
enfermedad mental.
A todo esto se suma una categoría completa formada por la
enfermedad, la paranoia y los elementos persecutorios susceptibles
de complicar la depresión y que, cuando se hallan dentro de la
personalidad, suscitan el estado de hipocondría. No podemos
hacer aquí una descripción de la paranoia, dado que no constituye
una enfermedad por sí misma, sino que se trata de una
complicación bien de la depresión o de la esquizofrenia. En el
último análisis, el origen de los elementos persecutorios que
complican la enfermedad depresiva lleva al paciente y al analista
al sadismo oral no aceptado por el individuo, así como a sus
efectos en el concepto imaginario que del ser psicosomático tiene el
paciente. Con todo, puede que exista un origen más profundo de la
paranoia, que es susceptible de ir asociada a la integración y a la
instauración de un ser unitario: Yo soy.
Aquí podríamos dar cabida al concepto del ser verdadero y del ser
falso. Es esencial incluir tal concepto en el intento de comprensión
del cuadro clínico engañoso que presenta la mayor parte de los
casos de enfermedad tipo esquizofrenia. Lo que se nos presenta es
un ser falso, adaptado a lo que se espera de los diversos estratos
del medio ambiente del individuo. En realidad, el ser sumiso o
falso es una versión patológica de lo que, en la salud, llamamos «el
aspecto cortés y socialmente adaptado de la personalidad sana».
(En otro lugar [Winnicott, 1952] he escrito sobre el punto de origen
del ser falso, relacionado con una adaptación que no es lo bastante
«buena» en el proceso infantil de relación objetal.)
En la versión patológica de esto, el individuo termina por destruir
el ser falso, tratando entonces de reafirmar su ser verdadero, si
bien puede que esto no sea compatible con el hecho de vivir en el
mundo, o con la vida. A menudo el colapso mental es un indicio
de «salud» por cuanto implica que el individuo goza de capacidad
para aprovechar el medio ambiente puesto a su alcance, con el fin
de reinstaurar una existencia sobre una base que da la sensación de
ser real. Naturalmente, esta estratagema dista mucho de salir bien
en todas las ocasiones, y la sociedad se queda perpleja al ver cómo
un ser sumiso, y tal vez valioso, destruye un buen porvenir al
renunciar a toda una gama de ventajas evidentes en aras de otra
ventaja oculta consistente en adquirir una sensación de realidad.
Queda por describir otro tipo de enfermedad: la psicopatía; para
ello debemos examinar el crecimiento emocional del individuo en
términos de dependencia.
Habrán observado que en mi forma de plantear estos temas no
queda lugar para las enfermedades mentales que no guarden
relación con la inmadurez del desarrollo, ligada probablemente
con deformaciones debidas al intento hecho por el individuo para
aprovechar el medio ambiente con vistas a la autocuración.
Atendiendo a la dependencia, cabe afirmar que, a fines de
comparación, existen dos extremos y una zona intermedia. En un
extremo, donde la dependencia es satisfecha adecuadamente, el
niño logra establecer relaciones interpersonales entre personas
completas y, además, es lo bastante sano o maduro como para
sufrir y tratar los conflictos que son personales y, propios de la
realidad psíquica del individuo, o que se encuentran en el mundo
interior de la persona. Aquí la enfermedad se denomina
«psiconeurosis» y se mide por el grado de rigidez de las defensas
personales organizadas. para contender con la angustia presente
en el sueño personal.
En el otro extremo se halla la enfermedad mental hospitalizable: la
psicosis. Etiológicamente, esta enfermedad está ligada con el fallo
ambiental, es decir con el fallo del medio ambiente en su misión de
posibilitar los procesos de maduración en la fase de doble
dependencia. El término «doble dependencia» entraña que la
provisión ambiental escapó por completo a la percepción y
comprensión del niño. En este contexto al fallo en cuestión se le
denomina «privación».
En la zona intermedia se encuentra el fallo o fracaso encima del
éxito, fallo que, en el momento de producirse, fue percibido coma
tal por el niño. El niño contó con una provisión ambiental
satisfactoria que luego cesó. La continuidad existencial propia del
hecho de saber que existía tal provisión ambiental se vio
substituida por una reacción ante el fallo del medio ambiente, y
esta .reacción truncó el sentimiento de continuidad existencial. El
nombre que se da a semejante estado de cosas es el pie pérdida.
Éste es el punto de origen de la tendencia antisocial, y es aquí
donde empieza lo que se apodera del niño siempre que empieza a
sentirse esperanzado y que, al mismo tiempo, impone una
actividad antisocial hasta que alguien se da cuenta del fallo del
medio ambiente y trata de corregirlo. El fallo se produjo realmente
en la historia del niño, y también es cierto que hubo un desajuste
significativa con respecto a las necesidades esenciales de éste.
Irónicamente, al niño que se siente obligado a plantear
repetidamente su reivindicación a la sociedad se le tacha de «mal
ajustador>.
Esta tendencia antisocial es, naturalmente, muy común en sus
manifestaciones más leves, ya que en cierto modo los padres deben
fracasar con frecuencia en la satisfacción de necesidades esenciales.
Sin embargo, tales fallos leves de ajuste son corregidos por dos
padres cuando el niño vive en familia. No obstante, los ejemplos
más graves de decepción. (fallo del apoyo del ego) dan al niño una
tendencia antisocial y llevan al trastorno de carácter y a la
delincuencia. Cuando las defensas se han endurecido y el
desengaño es total, el niño que se ha visto afectado de esta manera
va en camino de convertirse en psicópata, especializado en la
violencia o en el robo, cuando no en ambas cosas a la vez.
Asimismo, la habilidad necesaria para cometer el acto antisocial
produce unos beneficios secundarios, con el resultado de que el
niño pierde todo impulso de ser normal. Pero en muchos casos, de
haber recurrido a un tratamiento en una fase precoz, antes de que
los beneficios secundarios complicasen .las cosas, hubiese sido
posible hallar en las manifestaciones de la tendencia antisocial una
llamada de auxilio dirigida a la sociedad, pidiéndole que
reconociese su deuda y reinstaurase un medio ambiente dentro del
cual el acto impulsivo del niño sería otra vez aceptable y sin
riesgos, como ya lo fuera antes de producirse el desajuste
ambiental.
Una vez el campo de la psiquiatría ha quedado cubierto de esta
forma psicológica, en términos del desarrollo emocional del
individuo, puedo pasar de tratar la enfermedad mental atendiendo
a la respuesta o reacción suscitada por la ayuda. Con todo,
debemos reconocer que hay casos que escapan a todo intento de
auxilio del exterior. Puede ser que nos esforcemos hasta la muerte
por dar ayuda allí donde ninguna ayuda es posible. Aparte de
esto, sé positivamente que los psiquiatras y los psicoanalistas :
constantemente están remitiendo casos al cuidado del asistente
social psiquiátrico sin otro motivo que su propia incapacidad para
actuar en ellos. Yo lo hago, y me pregunte: ¿qué sentido hay en
ello?
Bien, a mi modo de ver, hay razones por las que la situación puede
aceptarse tal como está. En primer lugar llamaría la atención sobre
la exposición que del funcionamiento de la agencia hizo Clare
Winnicott (1962). El hecho de que ustedes representen la Ley de
Salud Mental, o el Ministerio del Interior, o bien la sincera
preocupación que la sociedad siente por sus hijos desposeídos, los
coloca verdaderamente en una situación singular que les brinda un
campo de actividades especial, máxime en lo que se refiere a los
enfermos mentales no psiconeuróticos y a los casos precoces que
dan muestras de tendencias antisociales.
Lógicamente, su función puede contemplarse atendiendo a la
faceta de los cuidados de la infancia, es decir, atendiendo al medio
ambiente posibilitador, a la posibilitación de los procesos de
maduración. La integración reviste una importancia vital en este
aspecto, y la labor que ustedes llevan a cabo sirve en gran parte
para contrarrestar las fuerzas desintegradoras que actúan sobre los
individuos, las familias y grupos sociales concretos.
Yo considero que todo asistente social es un terapeuta, si bien no el
tipo de terapeuta que se encarga de la interpretación correcta y
oportuna que dilucida la neurosis de transferencia. Háganlo si les
place, pero su función más importante es la terapia del tipo que
constantemente practican los padres al corregir los fallos relativos
de la provisión ambiental. ¿Qué es lo que hacen estos padres? Pues
exageran algunas de sus funciones y las mantienen así durante un
tiempo, de hecho hasta que el niño la haya agotado y pueda ser
«dado de alta» del cuidado especial que se le ha estado ofreciendo.
Los cuidados especiales se hacen fastidiosos cuando dejan de ser
necesarios.
Imaginen, por ejemplo, que son ustedes una especie de cesto
humano. Las personas a quienes ustedes atienden depositan en él
todas sus esperanzas y probabilidades. Para ellos esto representa
un riesgo, por lo que ante todo tienen que someterlos a prueba
para ver si son ustedes sensibles y dignos de confianza, o para ver
si sabrán ustedes repetir las experiencias traumáticas que ellos
vivieron en el pasado. 

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