Personalidad Borderline C. Infantil
El estudio de la personalidad se enfoca en la investigación de las diferencias individuales. Aunque los hallazgos experimentales generalizados de la biología, la psicología y la psiquiatría son indispensables para el análisis.
Históricamente los trastornos de la personalidad han recibido menor atención por parte de los clínicos e investigadores que otros trastornos psiquiátricos como la depresión y la esquizofrenia. Sin embargo, el trastorno de la personalidad es persistente y difícil de remediar, y cuando se encuentra aunado a otro trastorno psiquiátrico, casi ningún aspecto humano (a nivel individual, familiar o social) queda intacto.
Aun menos atención se ha puesto al desarrollo de trastornos de personalidad en niños y adolescentes. De hecho, la mayoría de los estudios epidemiológicos de trastornos mentales en niños y adolescentes no buscan, por lo común, la presencia de un trastorno de la personalidad. Irónicamente, algunos investigadores y clínicos quizá eviten hacer un diagnóstico de trastorno de personalidad precisamente por el escaso fundamento empírico, y por otro lado, la preocupación de que la etiqueta de trastorno de la personalidad, como en el caso de los trastornos psicológicos graves, afectará significativamente el concepto de si mismo ( o de la familia) o perjudicará su futuro al aparecer en algún registro del individuo. Sin embargo, el no diagnosticar de manera adecuada un trastorno de personalidad en un niño también puede poner en peligro su futuro, haciendo difícil e imposible que obtenga el tratamiento apropiado.
Cada ves, es más frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su aparición al final de la edad preescolar. Estos incluyen patrones de agresividad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y a características relacionadas con trastornos subsecuentes, tales como depresión, abuso de sustancias, y comportamiento antisocial y criminal.
El impacto de un trastorno de personalidad en el funcionamiento puede ser tan intenso para una persona joven como para una adulta. Por ejemplo, el comportamiento suicida será mas grave en adolescentes tardíos y en jóvenes adultos que tienen tanto un trastorno limítrofe de personalidad como uno depresivo mayor.
El objetivo de esta investigación será reconocer aquellos rasgos o características del trastorno Borderline que se hacen presentes desde la infancia y adolescencia para finalmente ser diagnosticado en la vida adulta.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Aunque los cambios en el sistema DSM alientan el interés y la investigación clínica de los trastornos de la personalidad en adultos, no han tenido el mismo impacto en el inicio y evolución de los trastornos en niños y adolescentes. Por razones tanto personales como teóricas, los clínicos han estado renuentes a diagnosticar trastorno de personalidad en niños y adolescentes.
Un motivo de dicha renuencia es que todo profesional que trata niños tiene cierta reserva para etiquetarlos con un diagnostico que implica gravedad y falta de flexibilidad.
Trastornos de la personalidad en el desarrollo
La definición del DSM IV tiene claras implicaciones en el desarrollo, aunque no las aborde. El sistema parece estar luchando con temas relacionados con el surgimiento o la primera aparición de un rasgo o conducta, si la hay, con la forma final; si muestran o no estabilidad a lo largo del tiempo, continuidad con conductas o rasgos observables mas adelante en el desarrollo, o ambos. Estos son los temas que han preocupado a los científicos desde hace algún tiempo.
Surgimiento de los rasgos de la personalidad en la infancia
Las investigaciones han puesto al descubierto un gran conocimiento acerca del desarrollo de la personalidad del niño, incluyendo el surgimiento del sentido de realidad, modulación de los afectos, forma de pensamiento, y relación con el mundo externo, que tienen implicaciones para el desarrollo de los trastornos de la personalidad en niños. Con respecto al desarrollo del sentido del sí mismo, se ha encontrado que el reconocimiento de uno mismo en el espejo ocurre a los tres años de edad; una sensación de vergüenza, la cual implica autoconciencia, emerge antes de los dos años de edad. Otro ejemplo, la impulsividad, que tiene una base biológica temperamental y que, cuando no es adaptativa, es un componente intrínseco de un trastorno limítrofe da la personalidad, aparece de manera temprana en el desarrollo y se modula con la edad. La empatía es otro ejemplo; este es un componente básico del funcionamiento interpersonal por su función en la relación entre el sí mismo y los demás que se desarrolla en la infancia temprana, con evidentes señales claras a los dos años de edad. Las desviaciones en la empatía son un componente de algunos trastornos de personalidad, específicamente trastornos narcisistas y antisociales.
Otro componente de la personalidad (el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema operacional concreto) se manifiesta en la infancia media y persiste hasta la adultez. Se han distinguido diferencias en el tipo de lenguaje expresivos entre niños de edad escolar, de la misma manera que entre “perspicaces”, cuyo estilo es analítico y detallad, y “uniformes”, cuya expresión es global y cargada de afecto. Un trastorno del pensamiento también puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio de una entrevista y su diagnóstico es significativo en esa edad (Caplan, 1994).
Pruebas de realidad, procesos de pensamiento y pensamiento desordenado pueden medirse confiablemente en niños de edad escolar con la técnica Rorschach (Exner y Weiner, 1995). Estas medidas muestran estabilidad a través del tiempo y son medios válidos de predicción del deterioro del funcionamiento básico de los componentes de la personalidad.
El estudio del apego es de importancia fundamental si se piensa en la continuidad a través de las etapas del desarrollo, porque los patrones de apego determinan las características de las relaciones interpersonales y la representación mental de otros por parte del individuo. Las clasificaciones de apego también deben verse como descriptivas de estilos de personalidad que influyen en el patrón de interacciones del individuo con otros; es esta relación la que implica la continuidad de los patrones de apego con un funcionamiento posterior.
La coherencia de la ideación de la teoría de apego tiene su fundamento en los hallazgos de estudios longitudinales efectuados por A.Sroufe y colaboradores. Los niños que demuestran un apego de evitación con sus cuidadores pueden presentar no solo relaciones superficiales posteriormente en la niñez sino que, debido a su incapacidad para asumir una posición empática con respecto a los demás, quizá exhiban agresión, una actitud belicosa y trastorno de conducta en la niñez tardía. Los niños que muestran un apego resistente, rechazando el bienestar y el consuelo cuando se les ofrece, crecen sin manifestar un trastorno oposicionista desafiante, como podría esperarse. En cambio desarrollan un estado de vigilancia crónica (como un rasgo de personalidad) y muestran una alta propensión a desarrollar alguna variedad de trastorno de ansiedad.
En otro estudio se informó correspondencia entre patrones de apego evaluados en el laboratorio con el instrumento de situación desconocida de los 12 a los18 meses de edad y diversos comportamientos sociales, como interacciones con sus iguales y autoconfianza en la infancia media y la adolescencia. Es así como Sroufe ha demostrado continuidad hetereotípica a lo largo de periodos prolongados mediante destacar la importancia predictiva de las relaciones diádicas, en las cuales el constructo del individuo acerca de sí mismo y de otros hace surgir reacciones predecibles en otros que refuerzan y mantienen patrones de comportamiento y modelos internos.
Este enfoque difiere del que atribuye la aparente continuidad de los comportamientos relacionados con el apego a la estabilidad del ambiente en el que se desarrolla el niño. Postula, más bien, que el niño construye y codetermina su ambiente. Características en el niño, como su temperamento, pueden contribuir a la formación y realización de conductas que resultan sadomasoquistas o narcisistas.
Con relación a la estabilidad y la sicopatología en la infancia, se puede decir que los niños son mutables y maleables, y el proceso de desarrollo impulsa al niño hacia el cambio, o por lo menos a un desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicológicos y conductuales. Sin embargo, hay niños que cumplen el criterio del DSM IV para el trastorno de personalidad en el cual los rasgos de la personalidad no adaptativa se muestran como generalizados y persistentes. El DSM IV remite el inicio del trastorno de personalidad sólo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la infancia.
Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por sí mismos, no es verdad que los problemas de los niños sean transitorios, especialmente en aquellos de edad escolar. Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista alguna predictibilidad de la patología adulta desde la temprana infancia. Muchos ejemplos de diferentes campos de funcionamiento indican una continuidad en la conducta problemática.
Se realizaron estudios longitudinales para examinar la posible relación entre la psicopatología adulta y los problemas de la infancia, que se manifiestan antes de los 4 años de edad. Concluyeron que en niños preescolares la impulsividad extrema puede ser un precursor del comportamiento antisocial del adolescente y la timidez puede serlo de la personalidad de evitación. Kegan y Zentner sugieren que los factores que contribuyen a una relación entre problemas en la niñez temprana y posteriores trastornos del Eje I y II incluyen el temperamento, el ambiente que exalta las vulnerabilidades psicológicas asentadas en el temperamento, y factores estresantes que generan síntomas.
Es posible efectuar una diferenciación clara y confiable entre la aparición del comportamiento antisocial en la infancia y en la adolescencia. El tipo de comportamiento antisocial que hace su aparición en la infancia cursará a lo largo de toda la vida. Se relaciona con factores temperamentales y neuropsicológicos específicos de inicio temprano (impulsividad, y lenguaje y memoria, respectivamente) y con el desarrollo posterior de trastornos antisociales. Se puede suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando no se les ofrece tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de los rasgos desadaptativos.
Componentes de la Personalidad:
1.- Temperamento: esta bien establecido que el temperamento se refiere a comportamientos que aparecen temprano en la vida, por lo general durante el primer año, y es producto de conductas que pueden tener biológicos y genéticos que pueden permanecer a través del tiempo. El temperamento aporta un componente emocional a la formación y expresión del temperamento.
2.- Sistema Motivacional: el sistema Motivacional ha evolucionado para ser u enfoque positivo, defensivo y de necesidades nutricias y es controlado por el sistema límbico del cerebro. Incluye cuatro tipos de comportamiento: de acercamiento, temeroso, de frustración y agresivo, y de filiación y de nutricio emocional.
3.- Sistema de Atención: el sistema de atención hace diferentes funciones y áreas corticales asociadas: un sistema de Vigilancia que mantiene un estado de alerta y da soporte al comportamiento defensivo; un Sistema de Atención Posterior que controla las funciones de orientación y permite a la atención hacer a un lado un estimulo y enfocarse en otro; y un Sistema Anterior (cortical) que incluye funciones ejecutivas que regulan el Sistema Posterior, control de la información semántica y que resulta básico para el control derivado de operaciones tales como la planeación y la anticipación.
4.- Identidad: la identidad es un concepto sencillo y unitario. Tiene características interpersonales e intrapsíquicas. El proceso de formación de la identidad, es aquel en el cual el adolescente sintetiza y se deshace de identificaciones e introyecciones previas, de tal manera que pueda surgir una identidad individual integrada.
La identidad normal y patológica, resulta nuclear para los conceptos de personalidad y trastornos de la personalidad. La experiencia del individuo de su propia identidad es descrita en términos de su sentido de diferenciación e individuación con respecto a los demás. La integración de las representaciones del si mismo y de otros conlleva a un proceso de desarrollo que esta influido por factores genéticos y ambientales.
5.- Género: investigaciones longitudinales han demostrado que el género es una variable importante en las diferencias individuales. El género esta relacionado con la adaptaciones del niño antes y después del divorcio de sus padres y que modifica la relación entre las cualidades del niño y sus comportamientos posteriores, como el uso de drogas y la manifestación de tendencias depresivas. La adaptación a los cambios de la adolescencia, como lo refleja el concepto de flexibilidad yoica, puede requerir mayor reestructuración para las niñas que para los niños.
6.- Trastornos neuropsicológicos del desarrollo: dos patrones neuropsicológicos ilustran la manera en que las características cognitivas deben ser consideradas al evaluar al niño. El primero de estos patrones neuropsicológicos es el déficit de la función ejecutiva hallado en niños con trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).El segundo patrón es el síndrome de problemas de aprendizaje no verbal. Las personas que presentan este problema, producen escalas mucho mas elevadas de coeficiente intelectual verbal con respecto a las puntuaciones del CI de ejecución.
7.- Afecto: Las reacciones emocionales y el “pegamento” interno mental, que liga las representaciones del sí mismo y del otro.
8.- Mecanismos de Defensa: los mecanismos de defensa, que son estructuras teóricamente explicables, son funciones de la mente que se utilizan en combinación para explicar comportamientos, afectos e ideas defensivas observables. Kernberg ha propuesto una lista de mecanismos de defensa que incluyen:
*Las defensas normales que caracterizan la personalidad normal.( supresión, sublimación)
*Las defensas neuróticas que se correlacionan con la organización neurótica de la personificación. (Represión, anulación, proyección, racionalización, etc..)
*Las defensas limítrofes que se correlacionan con la organización limítrofe de la personalidad, es decir, trastornos limítrofe, narcisista y antisocial de la personalidad.(escisión, negación, idealización, devaluación, identificación proyectiva y acting out).
*Los mecanismos de defensa de la personalidad psicótica, que se correlacionan con la organización psicótica de la personalidad, esto es, trastornos esquizotípicos, hipomaníacos y paranoides de la personalidad.(hipocondriasis, constricción, fusión y encapsulación autista).
El componente afectivo en la expresión de una persona refleja la eficacia de sus mecanismos de defensa. En efecto, las capacidades para expresar y verbalizar un amplio rango de afectos hacia los demás y de movilizarse suavemente de un afecto a otro, pueden corresponder al uso de mecanismos de defensa mas maduros, como se observa en personas con organización de la personalidad normal o neurótica. Aquellos con organización limítrofe de la personalidad ilustran como el afecto también tiene una función en la formación de la relación entre representaciones mentales del sí mismo y de otros.
Evaluación de trastornos de personalidad en niños y adolescentes
Confiar únicamente en características descriptivas para la evaluación de un trastorno de la personalidad puede ser engañoso: los componentes asociados con trastornos histéricos de la personalidad, por ejemplo, son semejantes a aquellos asociados a trastornos histriónicos de la personalidad. De la misma forma, debe diferenciarse entre pacientes con trastornos obsesivos de la personalidad y pacientes con un funcionamiento de organización neurótica, limítrofe y psicótica. En efecto, el mismo concepto de organización de la personalidad permite tener un punto de vista integral de los diferentes componentes de la personalidad, en otras palabras, no como comportamientos aislados, sino como elementos cuya raíz se encuentra en una estructura o matriz mayor a la suma de sus rasgos individuales.
Componentes de la identidad
Akhtar y Samuel concluyeron que la identidad tiene su origen en los primeros intercambios entre el lactante y su madre y se desarrolla a lo largo del ciclo vital. Aunque en la adolescencia existe un remodelamiento de los componentes de la identidad, el desarrollo posterior continua durante la vida adulta, la madurez y los posteriores. De forma descriptiva, la identidad se relaciona con las siguientes características:
•Una imagen corporal
•Identificación subjetiva
•Actitudes y comportamientos consistentes
•Continuidad temporal
•Autenticidad
•Género
•Origen étnico
•Súper yo o conciencia
El instrumento de terapia de juegos para niños
Los mismos componentes estructurales de la personalidad pueden valorarse a través del juego con niños de edad escolar. Éste informará acerca de sus funciones cognitivas, su funcionamiento afectivo, sus representaciones del si mismo y del objeto tal como se expresan en su escenarios, su capacidad de observar y dirigir y la empatía en su interacción con el entrevistador
TRASTORNOS LIMÍTROFES DE LA PERSONALIDAD
El trastorno limítrofe de la personalidad tal como lo define el DSM IV es un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, imagen del cinismo y afectos, junto con una notable impulsividad iniciada en el comienzo de la vida adulta y presente en una variedad de contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes criterios:
En los niños, el trastorno limítrofe de personalidad se caracteriza por la persistencia de múltiples síntomas neuróticos y conductuales (incluso obsesiones, fobias, compulsiones y rasgos histéricos) que deberían haberse superado.
El desafío para un diagnóstico diferencial consiste en diferenciar síntomas transitorios, normales del desarrollo, de los rasgos de una sintomatología grave extensa en un paciente limítrofe. Específicamente durante la adolescencia, las crisis de depresión angustia e identidad (con sus inesperados giros de identificación con ideologías o con ciertos grupos sociales), conflictos neuróticos con la autoridad, e incluso la activación de algunas operaciones primitivas de defensas, como el comportamiento antisocial ocasional y las relaciones objetales infantiles narcisistas, no tienen ni la gravedad ni la cronicidad en un joven adolescente normal que si se observan en un limítrofe. Lo mismo es válido para niños menores.
Desde una perspectiva comparativa se puede suponer que los adultos limítrofes son representativos, desde una perspectiva cronológica, de los adolescentes limítrofes mayores. El adulto limítrofe no difiere sustancialmente del adolescente excepto en la carga de las complicaciones secundarias en el curso de la vida, que no modifican de manera esencial la organización limítrofe de la personalidad. Por la persistencia de los mecanismos de defensa primitivos (como la escisión y sus defensas relacionadas) con los efectos de un yo debilitado, el paciente tiene incapacidad para integrar la experiencia de relaciones parciales y distorsionadas con los objetos externos. La inestabilidad crónica de los componentes de un super yo no integrado, priva al paciente de pautas para la evaluación del si mismo y de los otros, y por lo tanto, de un sentido de identidad estable.
De modo reciente, varios estudios se han enfocado en la sintomatología descriptiva de la organización limítrofe de la personalidad en el niño. Sin embargo, un retrato descriptivo por si mismo no es suficiente para entender en síndrome en la infancia.
Los niños limítrofes se caracterizaran por una angustia de aniquilación, procesos de pensamientos primarios, niveles inestables de funcionamiento yoico, alteraciones de identidad, mecanismos de defensa primitivos, estados micropsicóticos, funcionamientos superyoico ineficaz, funcionamiento motor torpe, actividad fantasiosa significativa y una discrepancia entre las habilidades y preferencias y el funcionamiento real. La constricción y su opuesto reflejaron la fluctuación típica de las relaciones de los niños limítrofes con los demás.
Se concluye que la demanda excesiva, adherencia exagerada y relaciones impredecibles; mecanismos de defensa primitivos; inestabilidad de los niveles de funcionamiento yoico; estados micropsicóticos y un exceso de actividad fantasiosa, suspicaz y paranoide, resultaron ser las características mas sensibles y especificas de los niños limítrofes. De modo característico los niños limítrofes exhiben una variedad de síntomas que abarca todos los aspectos del funcionamiento psicológico, incluyendo las funciones motoras.
Bemporad y colaboradores (1982), su estudio observa que los niños limítrofes se presentan con síntomas que al inicio son considerados como alteraciones leves o moderadas; sólo después de una evaluación diagnóstica prolongada o a lo largo del proceso terapéutico de hace evidente la grave patología. Él pronóstico será más reservado si la organización limítrofe de la personalidad se diagnostica como un trastorno de personalidad subyacente.
La organización limítrofe de la personalidad puede manifestarse también en trastornos de angustia de separación, trastornos de angustia, trastornos esquizoides de la infancia, mutismo electivo, alteraciones de identidad, trastornos disociativos y trastornos de la alimentación (como la anorexia nerviosa y la bulimia). Además, los trastornos específicos del desarrollo (lectura, aritmética o trastornos del habla, con trastornos con déficit de la atención o sin él)) han sido encontrados en un porcentaje significativo en adolescentes y adultos jóvenes limítrofes.
PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO
ELEMENTOS DEL DESARROLLO
Al evaluar los trastornos limítrofes de personalidad en niños, resulta crítico considerar el desarrollo apropiado a la edad y los logros del desarrollo. Se observa que los niños limítrofes preescolares no han logrado ciertas tareas para su edad. No toleran la separación con su madre, carecen de estándares establecidos para el bien y el mal, muestran incapacidad para expresar una variedad modulada de sentimientos, y están incertos con respecto a las distinciones sexuales.
Los niños limítrofes de edad escolar, también muestran un retraso en sus logros del desarrollo. No mantienen un sentido de su rol de identidad de género a través del juego o la fantasía. El control de impulsos es pobre, con estados no predecibles. Estos niños no parecen disfrutar de las interacciones con sus compañeros ni de la paulatina independencia con sus padres, ni tienen el sentido de pertenencia a una comunidad extendida. Finalmente no han resuelto todavía el complejo de Edipo a través de canales sublimatorios y de la represión, y del logro de la constancia del sí mismo y del objeto.
Se espera en desarrollo de los preadolescentes y adolescentes, que los pacientes limítrofes no han adquirido un sentido de identidad ni han desarrollado un pensamiento abstracto apropiado para su edad. Esta es una indicación de una lucha de emancipación y autonomía de la familia, y las percepciones de la misma tienden a ser poco realistas. No esta establecida la identidad del rol sexual, con capacidad e intimidad y adaptación heterosexual, y las fantasías masturbatorias están conectadas de forma primaria con temas pregenitales, como los anal-sádicos y orales.
Una perspectiva del desarrollo es necesaria en cualquier evaluación de sintomatología descriptiva. Lo más característico de los niños limítrofes es la nueva aparición de síntomas que se habían superado. Persisten con una intensidad incrementada los temores y fobias o comportamientos obsesivo-compulsivo en niños preescolares, encontrados por lo común en pequeños de 2 a 3 años, mas allá de esta etapa del desarrollo. Los niveles inestables de funcionamiento confunden mas el panorama, por lo que es necesaria una cuidadosa evaluación global del comportamiento.
El alterado sentido de identidad contribuye a la carencia de sentido de yoicidad de los niños limítrofes, su identidad de genero indefinida y su incapacidad para estar a solas. Su inestabilidad de los niveles de funcionamiento yoicos, con regresiones abruptas, explica su falta de juicio y su impulsividad, así como su relación perturbada con la realidad.
Con relación al sentido del sí mismo en los niños limítrofes se ve que estos no transmiten un claro sentido de yoicidad. Las alteraciones del sentido del sí mismo indican ciertas fijaciones del desarrollo o puntos de regresión. Puede percibirse a sí mismos como diferentes, sin continuidad, que van de una situación a la siguiente. Fallan en cuanto a anticipar la gratificación o aun mostrarla. Y no manifiestan placer en sus actividades, especialmente en el juego. También carecen de una capacidad apropiada para su edad, de una autoestima realista o un dominio adecuado de habilidades. En general, el tono de sus sentimientos es de apatía, anhedonia y minusvalía, y con frecuencia su depresión crónica se conjunta con el rechazo de sus padres y de compañeros, así como con problemas académicos.
Los niños con trastornos limítrofes de personalidad carecen de capacidad para internalizar la gratificación porque no logran una constancia objetal esto es, la integración de una representación de una madre lo suficientemente buena. En cambio, existe un sentido alterado del sí mismo, con desconfianza y miedo a la desintegración. Él sí mismo corporal se incluye también aquí, es decir la angustia y el temor a la aniquilación revelado en la fantasía del niño. Otras experiencias también reflejan la inestabilidad del auto concepto del niño y sus dificultades en el proceso de separación/ individuación. Puede sentir que no sobrevivirá sin el otro, como si estuvieran enganchados, así su mama o el “otro” tiene que estar a su lado todo el tiempo, siempre ahí. El niño con trastorno limítrofe de la personalidad puede sentirse como el pequeño de dos años cuya mama permanentemente esta fuera del cuarto. El niño puede indicar también que esta mas allá del peligro y que no necesita a nadie. Sin embargo, en otras ocasiones tratara de controlar a alguien mas, o se someterá por completo al control de otro para ganar algo de sentido del sí mismo. Acorde con esto, en el tratamiento quizás asuman el rol del terapeuta y le asignen a este el del paciente a veces de manera tan vivida que el terapeuta se siente literalmente como el paciente
Los sistemas de fantasía descritos a continuación, expresan las formas en las cuales los niños y adolescentes limítrofes experimentan él si mismo, esto corresponde a las fases de separación/ individuación de M.Mahler.
– Estoy enganchada a mi mama y, por consiguiente, ella no puede sobrevivir sin mi o yo sin ella, en la etapa de diferenciación.
-Yo cargo a mi mama por todos lados y no la necesito, en la subfase temprana de ejercitación.
-Mi mama esta adentro y es parte de mí por un rato. Si ella no esta, yo puedo dejar de existir perderla adentro de mi y, por tanto, la necesito para reabastecerme en la fase de practica.
-Mi mama no es parte mía, o yo no soy parte de mi mama, pero en cambio ella esta bajo mi control, o yo estoy bajo su control en la fase de reaproximación.
En los casos limítrofes, temores y deseos de fusión conservan la distinción entre las imágenes del sí mismo y del objeto, por más primitivas que estas puedan ser. Por tanto, se propone que la alteración limítrofe puede surgir no solo de la crisis de reaproximación, sino también de fijaciones o regresiones a fases tempranas de diferenciación o ejercitación del proceso de separación/ individuación.
Los problemas de la crisis de reaproximación en el proceso de separación /individuación llevan a la persistencia de la escisión, un mecanismo de defensa debilitante. Dicha escisión interfiere a su vez con la integración de imágenes buenas y malas para proteger al niño de la angustia y la ira. Esta parece ser una de las teorías prevalecientes acerca de las condiciones limítrofes ha postulado que el rol de la agresión oral conduce a una experiencia de frustración y agresión intensas. La escisión por si misma puede ser causada también por defectos constitucionales que interfieren con el modo normal de integrar percepciones y representaciones del sí mismo y del objeto, tales como déficit de atención u otras disfunciones cerebrales; o por falta de tolerancia a la ansiedad y una excesiva pulsión agresiva, determinada constitucionalmente de los cuales estos últimos factores no se diferencian con facilidad de la interacción patológica padre-hijo.
El juego en los niños con trastornos de personalidad limítrofe
Los niños limítrofes no juegan normalmente de acuerdo con lo esperado para su edad y son adictos al juego de “mentiritas”. Este tiene una cualidad compulsiva, estática, con poca evidencia de disfrute, resolución de conflicto o elaboración de la fantasía estos adolescentes “no pueden controlar su pensamiento de tal manera que pasan rápidamente de temas neutros a temas de mutilación o muerte”. Los juegos pueden ser repetitivos sin intensidad, o el niño quizá entre en un juego de fantasía típico de niños más pequeños, jugando a comer o a volar y caerse. La incidencia de la desorganización del juego es mas alta que en los niños neuróticos. Los impulsos agresivos y sexuales se infiltran en el juego de tal modo que surge una angustia intensa; el niño es incapaz de continuar el juego porque se ha colapsado el margen entre el juego y la expresión directa de la pulsion el espacio de “hacer como sí”.
Integración del Súper Yo
Existe consenso en cuanto a que las experiencias tempranas del desarrollo tienen impacto en la formación del súper yo (Pine, 1974; Rosenfeld y Sprince, 1963). El desarrollo del súper yo, por la escisión y la falta de función sintética del yo, se mantiene a los niveles de los introyectos, fácilmente proyectados en los objetos externos es decir, el potencial paranoide de los pacientes con trastornos limítrofes de la personalidad. (Los adolescentes limítrofes con frecuencia producen transferencias micropsicóticas con un tinte paranoide). La utilización de defensas primitivas, en particular la escisión y la negación de la identificación proyectiva, se relaciona con sus dificultades para asumir la responsabilidad de sus actos, en otras palabras, sus niveles fluctuantes de funcionamiento superyoico.
FUNCIONES YOICAS
FUNCIONES ESPECÍFICASFUNCIONES NO ESPECÍFICAS
Los déficit cognitivos que afectan, la orientación espacial, la memoria, las capacidades verbales, u otras deficiencias físicas como sordera o ceguera, hacen a los niños más propensos a desarrollar problemas de separación/ individuación y por tanto, a estar en alto riesgo de desarrollar alteraciones limítrofes.
En relación con las funciones motoras, se ha descrito patrones de desarrollo deficientes. También se habla de movimientos posturales poco comunes e hiperactividad. Los adolescentes limítrofes también pueden tener un modo de andar y movimientos extraños, y quizá su problema no sea tan reversible como el de los niños menores.
Con respecto a la percepción, los niños limítrofes son capaces y propensos a tener alucinaciones visuales y auditivas.
Muchos niños limítrofes oyen voces que los inducen a saltar por la ventana o les reprochan, o escuchan a personas muertas llamándolos. Estas alucinaciones desaparecen al bajar la angustia y cuando el niño esta en un ambiente de apoyo.
En los niños limítrofes, la agresión, el desarrollo yoico incompleto y los modelos paternos deficientes para el juicio de realidad, son factores de mucho peso.
En cuanto al juicio de realidad, existe contacto con la realidad aunque no se ven delirios en niños, “su juicio de realidad puede ser breve”. El niño requiere la presencia del objeto para mantener el sentido de realidad. En caso de estrés, fallan tanto el sentido como la prueba de realidad. La negativa a aceptar el principio de realidad hace que la adaptación a esta sea inadecuada
La inestabilidad permanente del nivel de integración del niño y del adolescente hace que estos jóvenes parezcan bien integrados en un momento dado, y se vengan abajo al siguiente. Asimismo pueden parecer dispuestos a atenerse a las reglas, solo para descalificarlas de manera impulsiva en cualquier instante. Por tanto, su sentido de conciencia también es frágil.
Algunos déficit yoicos no específicos, característicos de la personalidad limítrofe, son la falta de control de impulsos, poca tolerancia a la frustración, bajo nivel de a la angustia y también, baja tolerancia a la depresión.
También existe una debilidad en la capacidad sublimatoria, de tal forma que los niños con trastornos limítrofes de la personalidad por lo general funcionan por debajo de su potencial académico, aun en ausencia de problemas de aprendizaje. ( En efecto, mientras que tanto el niño como el adolescente pueden ser excelentes estudiantes, el niño limítrofe no logra su potencial en la universidad y normalmente se conforman con trabajar en un nivel inferir a sus capacidades en su carrera o profesión elegida.)
Los déficit mencionados son frecuentes tanto en niños como en adolescentes, y en particular la falta de control de impulsos parece ser el sello distintivo de la función limítrofe. De manera significativa, la falta de control de los niveles diferenciados de la organización yoica quizá no necesariamente representen falta de capacidad para ejercer el control; mas bien, es posible que sean desplegados de modo defensivo para lograr estados yoicos que anulen la angustia.
Mecanismos de defensa y afrontamiento
Como se acaba de explicar, los niños limítrofes sufren de una baja de tolerancia a la angustia, frustración y depresión. Fallan en participar en actividades con objetivos específicos y aunque sus habilidades preceptúales, motoras e intelectuales se encuentren intactas, no las utilizan de manera creativa ni eficaz. En general, entonces hay un déficit en la adaptación.
Sus defensas tienen una cualidad rígida y, al mismo tiempo, tenue. Los niños limítrofes recurren a defensas primitivas como identificación proyectiva, escisión, constricción a la fantasía, negación, idealización primitiva, control omnipotente y regresión en la forma de devaluación. Pueden experimentar episodios psicóticos breves relacionados con el estrés, con síntomas paranoides, desapego de la realidad, disociación e intentos suicidas, con duración de algunas horas hasta 1 o 2 días.
Resulta vital distinguir las defensas frágiles o fallidas de la falta de diferenciación psicológica y estructural. La experiencia clínica sugiere que hay estilos de defensa estructurados, aunque primitivos, que están presentes en los estados limítrofes. Un problema es que estos mecanismos de defensa pueden ser en sí mismo debilitadores del yo; no deben confundirse con los déficit yoicos reales que los niños limítrofes pueden tener también. Él diagnostico diferencial depende de la capacidad del niño para reconstruirlos en in nivel mas alto, cuando estos mecanismos de defensa se clarifican y verbalizan en la interacción clínica.
El concepto de falla en la defensa o de defensas frágiles se basa en el supuesto de que, previo a la represión y a los mecanismos de defensa clásicos, existe una falta de diferenciación y de estructura. Se evidencian algunas formas primitivas de negación, idealización, devaluación y proyección, a medida que uno observa al paciente en tratamiento individual o en el contexto familiar. En los trastornos limítrofes, el mecanismo principal es la escisión, junto con todos los mecanismos acompañantes de omnipotencia, estilos primitivos de proyección y negación.
RELACIONES OBJETALES (en niños con patología limítrofe de la personalidad)
La relación del niño limítrofe con su madre se caracteriza ya sea por la idealización primitiva del objeto, donde el paciente comparte lo que se percibe como bondad y poder del objeto, o el atributo de maldad extrema dirigida hacia la madre y a veces devaluación (Geleerd, 1958; Mahler; 1977; Weil, 1953; Rosenfeld y Sprince, 1963). La madre es percibida como controladora e invasiva. Las características de escisión predominan en las relaciones objétales de los niños limítrofes.
El niño tiende a relacionarse ya sea con su madre (en la exclusión del padre) o con su padre (en exclusión de la madre). Existe una incapacidad para relacionarse con los padres como pareja. También hay una incapacidad para hacer frente a la rivalidad y la envidia fraternas, a menudo con manifestaciones intensas de hostilidad contra los hermanos y hasta cometiendo abusos con ellos.
La observación clínica sugiere que, como una regla fundamental, los niños limítrofes no tienen objetos transicionales; cuando los tienen, estos adquieren una cualidad extraña. La existencia de objetos transicionales presupone una internalización de un objeto de relación positivo con la madre, para reproducirlo así en un mundo experiencial intermedio. El niño limítrofe, sin embargo, no ha desarrollado un sentido positivo del si mismo en relación con un objeto positivo, así que no es de sorprender que carezca de un objeto transicional en la edad para ello (8 a 24 meses) o de cualidad común (un objeto blando y suave). En vez de esto, los niños con trastornos limítrofes de personalidad tienden a pegarse excesivamente a sus madres, quizá buscando una experiencia o sentimientos positivos de tipo simbiótico o tal vez representen su relación con una mala madre, vinculándose a un objeto mecánico. (Un niño, p, ej., usó un robot como objeto transicional y lo llevaba a todos lados.) Finalmente, si un niño limítrofe adopta un objeto transicional, podría retratar una parte de si mismo (p.ej., por medio de la textura o del olfato).
En la relación del niño con sus amistades y compañeros aparecen los defectos de las relaciones objetales de los niños limítrofes, se percibe en su utilización de los otros como objetos parciales o francos objetos del si mismo. Las características de los demás se pierden por completo; en efecto, el paciente con un trastorno limítrofe de personalidad vive en un mundo en el cual el otro es solo un vehículo para su propia proyección. Dichas interacciones se manifiestan con agudeza en las relaciones de los niños con sus compañeros, los cuales fluctúan entre la aparente socialización y la constricción. De formas indiscriminadas y demasiado posesiva, 90% de los niños limítrofes tienen malas relaciones con sus compañeros (Bentivegna et al ., 1985). A pesar de tener habilidades sociales, se muestran incapaces de mantener amistades, por lo que terminan con un sentido crónico de aislamiento.
Afectos
Varios autores, tales como Pine, Rosenfeld, Sprince, Rosenfeld y Sprince que trabajan con niños están de acuerdo en que la angustia del niño limítrofe es intensa y libre flotante. Es la angustia de pérdida total, de desastre y aniquilación, con una cualidad traumática muy diferente de aquella angustia mostrada por los pacientes neuróticos.
Los afectos se tornan abruptos repentinamente y toman una cualidad de todo o nada, con descargas directas o sin ninguna manifestación de descarga. Se observa inmadurez y amplias fluctuaciones en el estado anímico; esto ultimo se puede entender como derivado de cambios en los estados de animo en el proceso de separación / individuación, la subfase de separación / individuación, en especial en la crisis de reacercamiento. R.Grinker y colaboradores (1968) se refieren a cambios anímicos semejantes en pacientes limítrofes adultos.
Parece haber una ausencia de culpa, de preocupación, de valoración profunda de los demás, de compromiso con los valores (Culturales y artísticos), y ninguna posibilidad de relaciones libres de explotación. Faltan también los modulares del afecto derivados de una síntesis de las representaciones del si mismo y del objeto positivas y negativas hacia un concepto integral, es decir, lo que M.S. Mahler (1975) ha descrito como un estado que obstaculiza el logro de la constancia objetal.
Se describen cualidades afectivas semejantes en adolescentes limítrofes: ira intensa, exigencia (una manifestación de coerción), comportamiento de explotación, y falta de tacto social. Grinker (1968) describe los cambios en el estado de animo, las reacciones de depresión con rabia hostil, la autodestrucción o la indiferencia, el comportamiento mudo asociado con una pasiva demostración de agresión. Esta ultima características coincide con la observación de E.R. Geleerd (1958) de que existe ya sea agresión manifiesta o ninguna expresión de ella. Como los niños limítrofes, que carecen de la capacidad de anticipación y aun de la experiencia de disfrutar y sentir placer (así como lo revela su incapacidad virtual para utilizar el juego con estos propósitos), los adolescentes limítrofes son incapaces de experimentar verdadera satisfacción y placer.
Merece atención la alta incidencia de depresión asociada en estos pacientes. El sentido de minusvalía y de impotencia del niño se conjunta con la dificultad para interactuar con los demás: no obtienen gratificación de la mutualidad y la reciprocidad de las relaciones maternas, paternas o con sus compañeros; por el contrario, es rechazado y no aceptado por los demás, por su estilo primitivo para relacionarse.
Además, los niños limítrofes son perseguidos por precursores terroríficos del súper yo. La incapacidad para obtener placer del juego o de utilizarlo para neutralizar la frustración y la agresión se suma a la impotencia, lo que conduce a un afecto depresivo crónico. Por ultimo, la frecuente coexistencia de organicidad explica las dificultades en el aprendizaje y en la interacción social, con juntándose de nuevo su incapacidad para afrontar y superar una depresión que empeora.
Fantasías
E.R. Geleerd (1958) y R. Ekstein y S. Friedman (1967) han analizado la vida de fantasía del niño limítrofe. No ocurre renuncia alguna a la a fantasía omnipotente. La fantasías vienen de todos los niveles del desarrollo psicosexual y son tanto sexuales como agresivas.
El niño se angustia con facilidad y llega a sentirse agobiado por dichas fantasías. De acuerdo con Ekstein y Friedman, por lo común una sensación de peligro externo acompaña a estas fantasías; por consiguiente, no son fuente de mucha gratificación.
Las fantasías asociadas con niveles edípicos pueden enmascarar los problemas derivados de etapas tempranas del desarrollo.
Son frecuentes tanto en niños como en adolescentes las fantasías masturbatorias con componentes edipicos, combinadas con fantasías de agresión y acerca de otras actividades perversas cargadas con agresión. No hay un momento claramente delimitado para la latencia. De forma semejante, es frecuente la masturbación compulsiva con fantasías perversas.
Características de la situación Edipica
El niño limítrofe, así como el adolescente, experimenta situaciones edificas que se distorsionan por el peso de las dificultades no resueltas en las etapas de separación/ individuación. La etapa fálica es poco estable. A medida que la incapacidad para separarse de la madre destaca los vínculos incestuosos, el niño tiene problemas crecientes de desidentificación con la madre y queda predispuesto a una alteración sexual. En el niño o el adolescente limítrofe, el miedo a la aniquilación por el abandonó materno aumenta la dificultad de la separación que se experimenta con los demás. El individuo no ha alcanzado la autonomía proporcionada por la constancia del sí mismo y la constancia objetal. De ahí la ocurrencia de estar solo, que se evidencia en problemas con los compañeros y en las relaciones adolescentes heterosexuales caracterizadas por formas extremas de control sádico de la pareja, por la sumisión altruista o la persecución.
Tratamiento:
El tipo de psicoterapia psicoanalítica recomendada para el trastorno limítrofe de la personalidad se enfoca en clarificación, confrontación e interpretación en el “aquí y ahora” en las áreas de transferencia, realidad externa, y proceso comunicativo entre terapeuta y paciente. Este proceso incluye hacer al niño consciente de sus déficit orgánicos, si los hay, y de estimular su autorreflexión.
La interpretación de los mecanismos de defensa primitivos incluye verbalizar las funciones y los propósitos de su utilización. El rol particular del terapeuta de facilitar la resolución de los conflictos derivados de la etapa separación/individuación es fundamental en el enfoque psicoterapéutico.
CONCLUSIÓN
Cuando los trastornos de personalidad se buscan en niños y adolescentes, su incidencia puede resultar considerable. En algunos estudios, reportes de casos individuales pudimos ver que algunos trastornos de personalidad, como el narcisista o el limítrofe, pueden mantenerse relativamente estables a lo largo del tiempo y de situaciones en el transcurso de la edad escolar y mostrar continuidad entre la edad preescolar y la adolescencia tardía.
La mayoría de los investigadores consideran que hay una continuidad de la alteración limítrofe hacia la vida adulta, se describen fallas crónicas en el juicio de realidad y en las relaciones objetales que prevalecen de manera silenciosa en todo momento en estos niños y continúan hasta convertirlos en “adultos raros”. Esto se justifica si se asume que la organización limítrofe de la personalidad permanecerá aislada, a no ser que exista una intervención terapéutica intensa y lo suficientemente prolongada como para cambiar el mundo interno del paciente y posibilitarle la modificación de sus objetos internos de acuerdo con la realidad externa.
Algunos científicos y clínicos consideran que la personalidad no ha cristalizado aún en niños y adolescentes; para ellos, considerar siquiera la existencia de un trastorno de personalidad no tiene sentido. Otros solo cuestionan si un trastorno de la personalidad puede ser diagnosticado antes de la adolescencia, cuando parece incorporarse una identidad semejante a la del adulto.
Creemos que dadas las características de este trastorno de tipo crónico, va a ser fundamental la detección y trabajo terapéutico en su primera instancia, donde el trastorno todavía no se ha instaurado como tal, de esta forma, hacer del trabajo terapéutico un trabajo profiláctico en la detección de la patología y para así poder prevenir que se instaure el trastorno en la vida adulta.
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UNIVERSIDAD ANDRES BELLO
CLÍNICA INFANTIL I
CÁTEDRA
MARIANA MMMMMMMMM
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
ENFOQUE ESPECIAL:
ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE LA PERNOLIDAD (BORDERLINE).
Paquita Bustamante P.
Nicolás Jofré
12 de Junio de 2003