Trabajo presentado en el Congreso Ortopsiquiátrico de
Escandinavia, Helsinki, 8 de setiembre de 1961.
Originalmente anuncié que el título de mi trabajo sería "El niño
neurótico". Pensamos, sin embargo, que estas palabras (al menos
en la lengua inglesa) son una expresión popular pero no una
terminología diagnóstica. En verdad, con frecuencia se comprueba
en el tratamiento analítico que los denominados "niños neuróticos
son en parte psicóticos. Hay un elemento psicótico oculto en el
niño neurótico, y puede ser indispensable alcanzar y tratar dicho
elemento psicótico si se quiere corregir el estado clínico del niño.
Para que mi tarea fuese un poco más sencilla, decidimos modificar
el título de la charla y optar por "Psiconeurosis en la niñez". De
manera, entonces, que trataré de formular para ustedes algo que es
distinto de la psicosis. No obstante, queda en pie una dificultad, y
es que hay dos modos posibles de abordar la cuestión incluso con
este titulo simplificado. ¿Hablaré sobre los orígenes de la
psiconeurosis, orígenes que siempre se encuentran en la niñez del
individuo sometido a estudio, o sobre el estado clínico de los niños
que en sí mismos, en ese momento, durante su niñez, son
psiconeuróticos? Creo que no tengo que ser demasiado meticuloso
en lo que respecta a este dilema.
Voy a describir, pues, la psiconeurosis, y a diferenciarla de otros
estados psiquiátricos. Por supuesto, en psiquiatría no existen claras
fronteras entre los distintos estados clínicos, pero si queremos
llegar a alguna parte necesitamos simular que existen. La
alternativa principal frente a la psiconeurosis es la psicosis.
Digamos que en la psicosis hay un trastorno que afecta la
estructura de la personalidad. Puede mostrarse qué el paciente está
desintegrado o irreal, o desconectado de. su propio cuerpo o de lo
que los observadores llamamos "realidad externa". Las
perturbaciones psicóticas pertenecen a este orden. Por contraste
con ellas, en la psiconeurosis el paciente existe como persona, es
una persona total que reconoce objetos totales, está bien alojada
dentro de su propio cuerpo y tiene bien establecida la capacidad
para las relaciones objetales. Pero aun hallándose en esta ventajosa
situación, el individuo se halla en dificultades, y estas dificultades
surgen de los conflictos resultantes de su experiencia de relaciones
objetales. Naturalmente, los conflictos más graves son los
vinculados con la vida instintiva, vale decir; con las diversas
excitaciones y concomitantes corporales que tienen como fuente la
capacidad (general y local) de excitación del cuerpo.
Tenemos, por lo tanto, dos series de niños, aquellos cuyos
primeros estadios de desarrollo fueron satisfactorios y han
padecido perturbaciones que llamamos psiconeuróticas, y aquellos
otros cuyos primeras estadios de desarrollo fueron incompletos, y
esa incompletud domina el cuadro clínico. Así que la que ocurre
con la psiconeurosis es que se trata de un trastorno de los niños
suficientemente sanos como para no volverse psicóticos.
Desde luego, esta división de los estadios clínicos en dos categorías
es demasiado simple. Hay tres complicaciones que debo
mencionar si ustedes han de quedar satisfechos con mi exposición.
1. En algún punto entre la psicosis y la psiconeurosis está la
depresión. En la depresión, la estructura de la personalidad se
encuentra relativamente bien establecida. Podemos abordar esta
complicación diciendo que hay depresiones más bien psicóticas, en
las que forman parte del cuadro ciertos estados como los de
despersonalización, y otras depresiones que son, a los fines
prácticos, psiconeurosis. En cualquiera de los dos casos, el paciente
se ve en aprietos en lo tocante a los impulsos e ideas destructivos
conectados a la experiencia dé las relaciones objetales. Me refiero a
la experiencia de relaciones objetales en las que se producen
excitaciones, o sea, aquellas más vitales e intensas que los
sentimientos que pueden describirse como tiernos, y en las que se
incluye el clímax u orgasmo.
2. La segunda complicación proviene de que en algunos pacientes
hay una expectativa persecutoria, que puede datar incluso de la
primerísima infancia.
3. La tercera complicación tiene que ver con el estado al que a
veces se denomina "psicopatía". Quiero decir que los niños con una
tendencia antisocial merecen una clasificación propia, ya que
pueden ser en esencia normales, o psiconeuróticos, o depresivos, o
psicóticos. Lo cierto es que su sintomatología debe considerarse en
función de su capacidad de causar fastidio. La tendencia antisocial
representa el S.O.S. o cri de cceur del niño que, en una u otra etapa,
ha sido depravado del suministro ambiental correspondiente a la
edad en que no le fue brindado. Esa depravación alteró la vida del
niño causándole una congoja intolerable, y tiene razón en clamar
por que se reconozca el hecho de que "las cosas iban bien, y luego
empezaron a dejar de ir bien" para él, y que esto constituye un
factor externo, ajeno al control del niño.
Un niño así se empeñará en retornar, a través de la depravación y
de esa congoja intolerable, al estado preexistente a la depravación,
cuando las cosas no iban tan mal paró él. No podemos clasificar
este estado -que puede conducir a la delincuencia o a la
reincidencia en el delito- junto con los demás que hemos rotulado
psicosis, depresión y psiconeurosis.
Confío en que coincidirán conmigo en que ante todo yo debía
trazar este mapa psiquiátrico, para luego proceder a enunciar mi
tesis de que la psiconeurosis es un estado de los niños (o adultos)
que han alcanzado, en su desarrollo emocional, una relativa salud
mental. El individuo ha sido criado a lo largo de las primeras
etapas que corresponden a la dependencia extrema, y ha
atravesado las otras, algo posteriores, en que la depravación
provoca traumas, y ahora está en condiciones de tener sus propias
dificultades. Estas dificultades son en esencia propias de la vida y
de las relaciones interpersonales, y en general la gente no se
lamenta de ellas porque constituyen sus dificultades propias, vale
decir, no son el resultado de fallas ambientales o de la negligencia.
Así concebida, la psiconeurosis cobra forma y puede describírsela
con bastante claridad. Yo diría que Anna Freud brinda un buen
cuadro en The Ego and the Mechanisms of Defence (1); libro que
probablemente todos ustedes conozcan.
Tal vez se pregunten en qué edades estoy pensando cuando hablo
de los orígenes de la psicosis y de la psiconeurosis. Respecto a la
psicosis, pienso en la primerísima infancia como etapa de
extremada dependencia, cuando apenas tiene sentido en psicología
hablar de un bebé,- pues la presencia y actitud de la madre forman
parte viva de lo que podría denominarse el "bebé potencial" en
proceso de convertirse en bebé. Al referirme a los orígenes de las
angustias depresivas, pienso en la etapa posterior de la infancia,
cuando la dependencia se vuelve menos grave. Al referirme a la
edad en que la depravación lleva al establecimiento de la tendencia
antisocial pienso aproximadamente en el período qué va de los 10
meses a los 2-3 años, y en esto coincido con John Bowlby, cuya
obra todos ustedes conocen.. Luego, cuando llego al punto en que
aparece, la psiconeurosis, me refiero a la edad del deambulador
(2), a la época en que el pequeño avanza a toda máquina dentro de
la familia en dirección al complejo de Edipo -siempre y cuando sea
lo bastante sano cómo para llegar a él-.
Pero no quiero que ustedes me hagan aferrarme demasiado
rigurosamente a estas edades. Estamos hablando de etapas, más
bien que de edades. Las etapas de la infancia y la dependencia
reaparecen luego, y lo mismo ocurre con todas las etapas
posteriores; de modo tal que no existe una edad que se
corresponda exactamente con una etapa, y en la pubertad es
mucho lo que tiene que volver a ponerse sobre el tapete si el niño o
niña ha de llevar adelante su temprano desarrollo hasta llegar a la
vida adulta.
Estamos, pues, en los 3-4-5 años de edad. El varoncito o la niña se
ha desarrollado bien, en sus juegos y sueños es capaz de
identificarse con cualquiera de sus progenitores, y junto al juego. o
al sueño está la vida de los instintos y las excitaciones corporales.
Damos por sentada una evolución satisfactoria del uso de
símbolos. Gran parte de la vida del niño permanece inconsciente,
pero en tanto el niño se vuelve más y más autoconsciente, en esa
misma medida la diferencia entre lo consciente y lo inconsciente se
torna más neta. La vida inconsciente, o la realidad psíquica del
niño, se manifiesta principalmente mediante la representación
simbólica.
Tenemos que hacer ahora una formulación general sobre los niños
en la edad de la deambulación, referida a aquellos que viven en su
hogar, y en un hogar bueno.
Sabrán ustedes que ésta es la edad en que, en caso de ser el niño
sano, se establece y forma su pauta la psiconeurosis. Analizando
pacientes de toda edad, encontramos que los orígenes de la
psiconeurosis se hallan en este período de los 2.3-4-5 años. Ahora
bien, ¿qué pasa si observamos directamente al deambulador
mismo?
Debemos decir con claridad que el deambulador sano, niño o niña,
presenta todos los síntomas psiconeuróticos posibles. (Para no
tener que aclarar en todo momento si es "él" o "ella", me referiré al
niño.) Se muestra vital y físicamente activo, pero. a la vez se lo ve
pálido y decaído, a punto tal que su madre piensa que se le fue
toda la vida que tenía. Es dulce y cariñoso, pero también cruel con
el gato, y con los insectos puede conducirse como el peor de los
torturadores del mundo. Es tierno pero también dañino, le pega
una patada a la panza de la madre si ve que empieza a crecer de
tamaño, le dice al papá que se vaya, de la casa, o quizás se
complote con él para despreciar a las mujeres. Tiene rabietas que
pueden resultar muy embarazosas si se producen en medio de una
elegante avenida; tiene pesadillas, y cuando la madre se acerca a
consolarlo le espeta: "¡Vete de aquí, bruja, quiero que venga
mamá!". Tiene miedo de esto y de aquello, aunque es muy osado,
temerario. Si encuentra un pelo en la comida, o ésta no tiene el
color acostumbrado, o no ha sido cocinada por su madre,
despertará en él grandes sospechas... y hasta es posible que se
rehúse a comer en casa y en cambio engulla vorazmente todo lo
que le ofrecen su tía o su abuela.
Es muy probable que vea toda clase de personas o animales
imaginarios en el corredor del departamento, o de niños
imaginarios a los que hay que acechar al sentarse a comer. Es más
fácil aceptar estas ideas delirantes que procurar que alcance la
cordura.
De vez en cuando, el niño nos dice que nos quiere, o hace un gesto
espontáneo que lo indica. Una mezcla de todo.
En esta etapa del desarrollo, el niño está elaborando una relación
entre su capacidad de soñar, o su vida imaginativa total, y el
ambiente confiable disponible. Por ejemplo, si a la mañana
siguiente el padre está presente en la mesa en el momento del
desayuno (me refiero a Inglaterra); se sentirá seguro como para
soñar que a papá lo atropella un auto o que, simbólicamente, el
ladrón le pega un tiro al marido de la acaudalada dama para
quedarse con su cofre de joyas. Pero si el padre no estuviese
presente, un sueño así le resulta demasiado aterrador y genera en
él sentimientos de culpa o un estado depresivo. Y así
sucesivamente.
Debo ahora procurar enunciar qué es lo que pasa en estos casos.
Aun en el más satisfactorio de los ambientes posibles, el niño tiene
impulsos, ideas y sueños en los que se plantea un intolerable
conflicto: entre el amor y el odio, entre el deseo de preservar y el
deseo de destruir, y de un modo más complejo, entre las
posiciones heterosexual y homosexual respecto de la identificación
con los padres. Estas angustias son previsibles forman parte de la
historia e implican que el niño está vivo.
No obstante, él halla insoportables algunos aspectos de dichas
angustias, y por lo tanto comienza a erigir defensas. Estas defensas
se organizan, y hablamos entonces de psiconeurosis. La
psiconeurosis es la organización de las defensas contra la angustia
del tipo que estoy mencionando.
Desde luego, el chico puede regresar a la dependencia infantil y a
pautas infantiles, perder las características fálicas y genitales
propias de la fantasía y el juego que se dan con excitación, o volver
a una existencia oral o del tracto alimentario, y hasta perder sus
tempranos logros en materia de integración y su capacidad para
las relaciones objetales; puede incluso llegar a perder el íntimo
contacto establecido entre su psique y su cuerpo. No hablaremos
entonces de psiconeurosis.
Manteniéndonos estrictamente dentro de nuestro tema, diremos
que en la psiconeurosis el niño no pierde nada de su temprano
desarrollo integrador, pero se defiende de la angustia de diversas.
maneras, que la señorita Freud ha descrito con claridad en el libro
que he mencionado.
En primer lugar, está la represión: surge un tipo especial de
inconsciente, el inconsciente reprimido. Gran parte de la vida del
deambulador tiene lugar bajo la represión y se torna inconsciente.
El inconsciente reprimido es, por supuesto, molesto, ya que la
represión implica un oneroso expendio de energía, y además lo
reprimido siempre es proclive a reaparecer en una ú otra forma, en
un sueño o tal vez proyectado en fenómenos exteriores. Sea como
fuere, el beneficio debe medirse por la menor proclividad del niño
a la angustia clínica o manifiesta. Un aspecto particular de la
represión es la inhibición del instinto, una pérdida de una parte de
la moción instintiva. en relación con los objetos, que equivale aun
serio empobrecimiento de la experiencia vital del niño.
En segundo lugar, pueden aparecer fantasías reprimidas y crear
perturbaciones en la forma de un trastorno psicosomático, los
llamadas,"síntomas de conversión", cuyo contenido fantaseado se
ha perdido; o bien en la forma de angustias hipocondríacas sobre
ciertas partes del cuerpo, o del alma; y no hay solución frente a tal
sintomatología a no ser que se recupere el contenido fantaseado,
perdido (3).
En tercer lugar, se organizan ciertas fobias. Por, ejemplo, el temor a
los lobos, o bien a las ratas si éstas se encuentran más cerca de casa.
Una fobia de esta índole puede resguardar muy bien al niño de la
rivalidad con sus hermanos, por ejemplo, y del temor a tos odiados
hermanos:
En cuarto lugar; puede organizarse una tendencia obsesiva para
hacer frente a la confusión e impedir el peligroso retorno del
impulso destructivo. En el perfeccionismo, el odio contra el mundo
es el que lleva a querer dar vuelta todas las cosas. Este es un pobre
sustituto .de la secuencia sana -1) impulso e idea destructivos; 2)
sentimiento de culpa; 3) reparación o actividad constructiva-, pero
al neurótico tiene que servirle.
Tal vez .ustedes puedan agregara esta lista varios tipos más de
formación de pautas psiconeuróticas. En cada caso, la pauta de las
defensas va. dirigida contra la angustia en el nivel del complejo de
Edipo y está determinada, en alguna medida, por las
características del ambiente; pero la moción que lleva a la
formación del síntoma psiconeurótico proviene de los conflictos
fundamentales del individuo entre el amor y el odio, conflictos que
indican un desarrolló emocional sano en cuanto a la estructuración
y la fuerza del yo, y también indican un fracaso del yo en cuanto a
tolerar las consecuencias de las tensiones del ello o instintivas.
Y la principal defensa es la represión.. Esta es la razón de que el
psicoanálisis, en su forma clásica, sea él tratamiento de pacientes
con un yo sano, en la medida en que han enfrentado la
ambivalencia mediante la represión y sin un quebrantamiento de
la estructura yoica; y la labor principal en el análisis del paciente
con síntomas psiconeuróticos consiste en traer a la conciencia el
inconsciente' reprimido. Esto se logra a través de la interpretación,
día tras día, de la relación del paciente con el analista en tanto esta
relación va evolucionando gradualmente y, al hacerlo revela la
pautó de la propia historia del paciente en el plano del complejo de
Edipo, y a los 2-3-4 años de edad.
¿Qué papel cumple el ambiente en estas cuestiones? Ya he
indicado el papel vital que cumple en el comienzo de la etapa de la
máxima dependencia; me he referido a ese período especial en que
el niño pequeño puede fácilmente convertirse en un niño
deprivado, y confío en haber podido mostrar, de varias maneras,
que en la etapa del complejo de Edipo tiene un valor inmenso que
el niño pueda seguir viviendo en un ambiente hogareño estable, en
el cuál se sienta seguro para jugar y soñar, y pueda convertir su
impulso de amor en un gesto efectivo en el momento apropiado.
El ambiente es algo qué damos por sentado. En ésta etapa de las
primeras relaciones triangulares la tarea del niño alojado en una
institución es distinta que la d él niño que vive en su hogar, con
sus padres y hermanos. Además, un buen hogar absorbe gran
cantidad de dificultades, lo cual se vuelve patente cuando el hogar
se destruye o lo perturba alguna enfermedad; en especial una
anormalidad psiquiátrica de los padres. No obstante, para
remitirme estrictamente a mi tema, que es el estudio de las
psiconeurosis, necesito destacar que es aquí, precisamente aquí,
cuando abordamos las tensiones y tiranteces internas, los
conflictos, sobre todo inconscientes, que pertenecen a los reinos de
la realidad psíquica personal de cada individuo.
El paciente que padece una psiconeurosis requiere asistencia
personal de una índole tal que vuelva posible el aminoramiento de
las fuerzas de la represión y la liberación de la energía personal
para el impulso no premeditado.
La enfermedad psiconeurótica puede calibrarse según la rigidez de
las defensas, de las defensas contra la angustia correspondientes a
la experiencia real e imaginaria de las relaciones triangulares, así
como entre personas totales.
Como saben, el ambiente se suma al cuadro de la psiconeurosis
determinando en parte la naturaleza de la pauta defensiva. Sin
embargo, la psiconeurosis no tiene su etiología en la condición
ambiental sino en los conflictos personales que son peculiares del
individuo: En contraste con ello, el niño antisocial lo es claramente
como resultado de la deprivación. Asimismo, comprobamos para
nuestra sorpresa que en la etiología del más grave de los trastornos
psiquiátricos, la esquizofrenia, una falla en los cuidadas brindados
en la primerísima etapa de la dependencia infantil absoluta es aún
más importante que el factor hereditario.
En la práctica, esta concepción de la psiconeurosis se ve
desdibujada por el hecho de que corrientemente no atendemos
pacientes que sean, por así decir, casos "puros" de psiconeurosis.
Por otra parte, como nos enseñó Melanie Klein (4) el origen de la
imposibilidad del niño para evitar las organizaciones defensivas
psiconeuróticas radica en las fallas del desarrollo en etapas
anteriores. Pero esto no debe complicarnos. Para salir del paso
tenemos que hablar como si las enfermedades fuesen
psiconeurosis, trastornos afectivos, o psicosis, o tendencia
antisocial:
Surge la pregunta: ¿qué es la normalidad? Bueno, podemos decir
que el individuo sano ha podido organizar sus defensas contra los
intolerables conflictos de su realidad psíquica interna, pero en
contraste con la persona afectada de psiconeurosis, la sana se halla
relativamente libre de una represión masiva y de la inhibición del
instinto. Además, en la salud el individuo puede recurrir a toda
clase de defensas y pasar de una clase a otra, y de hecha no
manifiesta en su organización defensiva la rigidez propia de la
persona enferma.
Dicho esto, quisiera sugerir que clínicamente el individuo
realmente sano está mas cerca de la depresión y la locura que de la
de la psiconeurosis. La psiconeurosis es aburrida. Es un alivio que
un individuo pueda ponerse loco y ponerse serio, y disfrutar del
alivio que brinda el sentido del humor, y poder flirtear con la
psicosis, por decirlo así. En el arte moderno experimentamos la
anulación retroactiva de los procesos que constituyen la cordura y
las organizaciones defensivas psiconeuróticas, y el principio de
que lo más importante es la seguridad.
Permítaseme agregar unas palabras acerca del vasto tema de la
adolescencia. En el período de la adolescencia, la pubertad es una
amenaza que luego crece y domina la escena. Una descripción del
adolescente se parecería a la de un niño de 2-3 4-5 años: un
conjunto de tendencias contradictorias entre sí. A raíz de la
maduración gradual de los instintos, por unos años el adolescente
se halla en un estado en que no puede aceptar soluciones falsas,
Esto pone de manifiesto nuestra dificultad para tratar
adolescentes, el lecho de que debamos tolerar su negativa a salir de
las dudas y dilemas. La única solución para la adolescencia es la
maduración que trae el tiempo y que convierte al adolescente en
un adulto.
De modo que la psiconeurosis entra en el cuadro de la
adolescencia como una amenaza de soluciones falsas procedentes
del interior del individuo, inhibiciones, rituales obsesivos, fobias y
síntomas de conversión, defensas contra la angustia asociadas a la
vida instintiva que ahora amenaza de otra manera. Forma parte
del problema mundial que hoy presenta la adolescencia el lecho de
que debamos ver cómo cada niño defiende resueltamente su
derecho a no encontrar una solución falsa, ya sea mediante la
psiconeurosis o la aceptación de los diversos tipos de ayuda que
nosotros impotentemente les ofrecemos.
La psiconeurosis que persiste en la vida adulta es claramente te
considerada y sentida como una molestia y una anormalidad, y lo
único que aquí necesito decir sobre la psiconeurosis adulta es que
su etiología se remonta al período de la niñez que va de los 2 a los
5 años, en que por primera vez se establecen relaciones
interpersonales y se desarrolla la capacidad del niño para
identificarse con la vida instintiva de sus padres.
Notas:
(1) Londres, Hogarth Press, 1937 [trad. esp.: El yo y los mecanismos de defensa, Buenos Aires,
Paidós, 1950.]
(2) "Toddler age": por lo general, esta expresión inglesa se utiliza para designar el periodo en que el
niño apenas empieza a caminar (entre el año y el año y medio, aproximadamente); no obstante,
Winnicott la emplea con una extensión temporal mucho más amplia, como se verá.
(3) Se me ocurre que quizás esté usando la palabra "fantasía» (fantasy] de un modo que no lea
resultará familiar a algunos de ustedes. No estoy hablando del fantasear (fantasying], ni de una
fantasía imaginada [contriued fantásyj. Hablo del conjunto de la realidad personal o psíquica del
niño, que en parte es consciente pero en su mayoría es inconsciente, incluido aquello que no se
verbaliza ni se figura ni se escucha de un modo estructurado porque es primitivo y se halla próximo
a la raíz casi fisiológica de la cual emana. D.W.W.
(4) "The Oedipus Complex in the Llght of Early Anxieties' (1845), en Melanie Klein, Contributions to
Psycho-Analysis, 1921-1945, Londres, Hogarth Prese,1948. [Trad. cast. en M. Klein, Obras completas,
t. 1, Buenos Aires, Paidós, 1989.]
Donald Winnicott, 1896-1971

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