Psicopatología y Semiología Psiquiátrica: Psicopatología del pensamiento

PENSAMIENTO
l.b. PSICOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

Desde un punto de vista fenomenológico, el pensamiento es considerado por el observador como un flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo, y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento discursivo-verbal) o a través de la acción (pensamiento práctico). Flujo que ha sido movido por un problema y que intenta conducir a conclusiones eficaces en relación a tal problema.
El observador cuando puede seguir la secuencia verbal o ideacional del discurso, que respeta las reglas fundamentales de la lógica, que tiene una cierta velocidad, con contenidos que reflejan una adecuada conciencia de realidad, y con la sensación de que el sujeto maneja sus ideas egosintónicamente, se siente autorizado para calificar el pensamiento como normal.
Así entonces, el pensamiento puede sufrir trastornos a diversos niveles de su elaboración. Nosotros los hemos agrupado de la siguiente manera:
A. Trastornos en la estructura del pensamiento
B. Trastornos en la velocidad del pensamiento
C. Trastornos en el contenido del pensamiento, o trastornos de la ideación
D. Trastornos en el control del pensamiento
E. Trastornos en el lenguaje
Describiremos a continuación la psicología normal del pensamiento, siguiendo esta misma ordenación.
A. Estructura del pensamiento
En relación a la estructura del pensamiento, los aportes de Luria son muy importantes. En su intento de describir el pensamiento como un acto dinámico integral, basado en un sistema de mecanismos cerebrales responsables de los componentes del pensamiento, llega a diferenciar las etapas que aparecen tanto en el pensamiento activo concreto, como en el pensamiento discursivo-verbal.
Describiremos a continuación tales componentes o etapas:
1. El pensamiento aparece solamente cuando el sujeto tiene un motivo apropiado que hace la tarea urgente y su solución esencial, y cuando al sujeto se le confronta con una situación para la cual no tiene una solución ya hecha.
2. La segunda etapa no es la de emitir una respuesta impulsiva, sino la investigación de las condiciones del problema, el análisis de sus componentes, el reconocimiento de los rasgos más esenciales y sus correlaciones entre sí.
3. La tercera etapa es la selección de una alternativa de entre las varias posibles y la creación de un plan general, para la ejecución de la tarea.
4. En la cuarta etapa se escogen los métodos apropiados.
5. En la quinta etapa se procede al estudio operativo del acto intelectual, haciendo uso de códigos ya establecidos y aprendidos. Éstos son lingüísticos y lógicos en el pensamiento verbal discursivo; numéricos en la solución de problemas aritméticos.
6. En la sexta etapa se desarrolla la fase de la solución real del problema o el descubrimiento de la respuesta a la pregunta implícita en la tarea.
7. En la séptima y última etapa, se comparan los resultados obtenidos con las condiciones originales de la tarea.
Desde el punto de vista fenomenológico, estas etapas descritas por Luria, le llegan al observador a través del lenguaje, y será a través de éste que podremos aproximarnos a la psicopatología del pensamiento. Así, nuestra atención estará puesta en el uso de las palabras, en la síntesis, en los principios lógicos que subyacen en el discurso, en cuanto a la buena orientación finalística (como se desarrolla el concepto-meta), y en cuanto al respeto al principio de no contradicción (una cosa no puede ser y no ser a la vez). También será importante la disponibilidad de conceptos a los que pueda echar mano para expresar sus ideas, a la forma de sentir su propio pensamiento, a cómo se desarrolla el pensamiento bajo la interacción con el terapeuta y con el medio ambiente en general; cómo estos últimos influyen sobre aquel, cómo lo interfieren, cómo lo exigen, cómo responde éste a sus demandas, etc.
B. Velocidad del pensamiento
El pensamiento es un flujo de ideas que necesita ser suficientemente pausado como para permitir completar conceptos, conjugar el todo con sus detalles necesarios, y comunicarse a través del lenguaje.
El pensamiento cursa en nuestra mente con una determinada velocidad: una idea nos lleva a otras, asociamos, abstraemos, deducimos, generalizamos. Tiene un fluir que necesita ser suficientemente pausado como para que su tiempo haga posible completar ideas y juicios, conjugando constantemente el todo orientador con sus detalles necesarios. Y si el pensamiento se comunica para no perder eficacia, requiere adquirir una velocidad concordante con la del concurrir del entorno.
C. Contenidos del pensamiento
a) Configuración de las ideas: nuestro conocimiento del mundo y de nosotros mismos se expresa a través de las ideas. Y las ideas se constituyen desde una vivencia de la realidad que se traduce en un juicio de la realidad.
Para entender mejor el concepto de idea, debemos precisar entonces lo que se quiere decir con vivencia y juicio de la realidad. Citamos casi textualmente a Jaspers.
1. Vivencia de realidad: la vivencia de la realidad no se puede derivar, ni poner en el mismo grado con otros fenómenos afines, sino describir sólo indirectamente como fenómeno originario. Debemos tomar en cuenta los siguientes factores:
– Real es lo que percibimos corporalmente: a diferencia de nuestras representaciones, todos los contenidos de la percepción tienen una cualidad, que no está en las sensaciones de los órganos, por ej. del ojo o del oído, sino en el modo de lo sentido, algo originario inderivable, que es la realidad sensorial. Esto originario se puede describir, denominar, pero no derivar de otros fenómenos.
– La realidad está en la conciencia del ser como tal: incluso cuando percibimos corporalmente, puede faltarnos la conciencia de la realidad. Ésta se pierde en la «extrañeza» de la percepción tanto del mundo externo (desrealización) o de la propia existencia (despersonalización). La conciencia de la realidad fue llamada por Janet función de lo real.
Para que la frase de Descartes, «pienso luego existo» tenga sentido, hace falta la conciencia originaria del existir, especialmente la conciencia de la existencia misma; si tomo conciencia de que existo, al mismo tiempo siento la experiencia de las cosas fuera de mí como igualmente reales.
– Real es lo que nos ofrece resistencia: la resistencia es lo que contiene (de contención) el movimiento de nuestro cuerpo, y resistencia es todo lo que impide directamente la realización de nuestra aspiración y de nuestro deseo. Alcanzar un objetivo contra las resistencias, lo mismo que estrellarse en las resistencias, significa experienciar la realidad. Por esto, toda vivencia de la realidad tiene una raíz en la práctica. Pero lo que en la práctica es realidad, es constantemente un significar de las cosas, procesos, situaciones. En la significación puedo captar la realidad. La resistencia del mundo es el amplio campo de lo real, que lleva la conciencia de la realidad desde lo inmediato palpable hasta la percepción de las significaciones de las cosas, con las que cuento prácticamente, ante las cuales me comporto en todo instante, que llega como lo que espero, en lo que creo como en algo que existe.
Esa vivencia de la realidad me penetra con una claridad más o menos ordenada. Es tanto un saber acerca de la realidad que me concierne, como también que ella está encajada en la realidad general. La vivencia de realidad se estructura y desarrolla en su contenido mediante la tradición y la cultura en las que he crecido y en que he sido educado.
Lo que hay realmente ahí para nosotros, tiene muchas etapas y niveles de certidumbre. Acerca de esta certidumbre generalmente no estamos total-mente claros. Necesitamos hacer pruebas de realidad para constatar cuán seguros estamos de esa realidad.
2. Juicio de realidad: desde la vivencia de la realidad que percibimos corporal-mente, que está en la conciencia del ser y que significamos desde la resistencia que se nos opone, ejercemos nuestro juicio, el que podríamos denominaremos las ideas normales, que constituyen nuestro capital ideativo. Cuando existe un trastorno en el proceso de ideación, aparece un tipo de ideas patológicas, las ideas delirantes. En otras palabras, si la vivencia de la realidad es «correcta», nuestro juicio de la realidad será adecuado y conformaremos un capital ideativo normal. Si la vivencia de realidad se perturba, nuestro juicio de la realidad será errado, y las ideas que construyamos a partir de ese juicio serán desviadas.
Veamos ahora los tipos de ideas que constituyen nuestro caudal ideativo normal.
b) Tipos de ideas: siguiendo de cerca el desarrollo de Betta en su «Manual de Psiquiatría», los tipos de ideas normales son las siguientes:
1. Ideas concretas: tienen su fuente de origen en el sensorio. Se refieren al conocimiento, captado por los sentidos, de todo lo que pertenece al mundo del sujeto.
Estas ideas concretas se elaboran mediante la formación de una imagen mnémica del objeto percibido. Dicha imagen, en lo sucesivo, favorece la representación mental del objeto en la conciencia, cuando las circunstancias del acontecer psíquico así lo requieran; y también hace posible su rápido reconocimiento en el caso de captarse el mismo objeto en un nuevo acto perceptivo, desde el momento que la memoria ya ha fijado la primitiva imagen sensoperceptiva.
El pensamiento que se construye con las ideas imágenes, se conoce con el nombre de pensamiento por imágenes o pensamiento sensoperceptivo. El pensamiento concreto es propio de todos los seres en las primeras etapas de su evolución, tanto de los pueblos primitivos y salvajes como también de los sujetos limitados intelectualmente.
2. Ideas mágicas: la aparición de las ideas mágicas marca en la evolución del conocimiento una etapa de tránsito desde el mundo de lo concreto al de lo abstracto.
Las ideas mágicas se sustentan sobre una base incierta, en relación con hechos que pueden o no ser reales y que se adaptan a los siguientes principios:
– «Cuando dos cosas son parecidas o presentan caracteres similares, se las considera como dotadas de las mismas propiedades».
– «La proximidad de dos objetos, aun cuando totalmente diferentes, determina que se los considere recíprocamente influenciados, adquiriendo uno las propiedades del otro y viceversa».
Es un razonamiento por analogías basado en el principio de finalidad. Según este principio la reunión y coincidencia de factores iguales o parecidos favorecen el arribo a un fin propuesto (ver psicopatología del pensamiento).
Los juicios con que opera el razonamiento por analogías son insuficientes o inmaduros, se limitan a considerar las semejanzas externas, o sea con juicios que se fundamentan en apariencias formales. Es propio de los niños, de los pueblos primitivos y salvajes. Los pueblos primitivos atribuyen poderes e influencias extrañas a los objetos, por simples razones de vecindad o similitud. De allí los poderes atribuidos a los amuletos, el tabú y todo lo concerniente a la magia y a su mundo.
3. Ideas símbolos: de la individualización de la imagen mnémica propia de la idea concreta se pasa a la generalización. O sea es propio de la idea símbolo la imagen genérica. Por ej.: de la imagen mnémica de varias sillas, se extraen las cualidades propias de todas ellas y se crea la imagen genérica, que las involucra a todas sin determinar a ninguna en particular.
Estas ideas se hacen cada vez más abstractas y se llega al símbolo, el cual es un signo o señal por medio del cual se hace posible la representación de las ideas. Los símbolos pueden ser:
a) Visuales: los símbolos del lenguaje escrito, los gestos del lenguaje mímico y todo tipo de señales de comunicación.
b) Auditivos: las palabras del lenguaje hablado, y todos los ruidos y sonidos convencionales con los que nos comunicamos.
Las ideas símbolos marcan una etapa decisiva en el tránsito del conocimiento, desde lo concreto a lo pre-lógico y abstracto. Cuanto mayor sea la capacidad psíquica, mayor será la riqueza de los signos del lenguaje que, bajo la forma de ideas símbolos, proporcionan mayor vigor, fluidez de expresión y riqueza cognoscitiva.
4. Ideas abstractas: en la idea abstracta falta la representación mental objetiva que determina la construcción de la idea imagen.
En este caso el conocimiento es elaborado merced a un razonamiento deductivo. Se basa en el principio de no contradicción o principio de identidad, según el cual un conocimiento no puede contradecirse en su esencia. Si A es igual a B y B es igual a C, debe admitirse de acuerdo con la no contradicción, que A es también igual a C.
Para representar las ideas abstractas en la conciencia deben emplearse las palabras que, en el pensar humano, constituyen los símbolos que reemplazan a las imágenes objetivas.
5. Ideas intuitivas: son como la creencia, las que emergen con carácter de verdadera, sin comprobación ni juicio previo. Nacen a consecuencia de una elaboración no consciente de los materiales, informaciones y experiencias acumuladas, que en un determinado momento, bajo el influjo de circunstancias especiales y al abrigo de corrientes afectivas, hacen su irrupción en el campo de la conciencia.
6. Ideas creencias: son las ideas que se aceptan como verdaderas, sin realizar la elaboración previa para aceptarlas como tal. Es la confianza que se dispensa a un conocimiento sin juicio previo, ya sea porque la inteligencia no alcanza a abarcarlo ya porque ha sido impuesto en la vida del individuo por razones afectivas y/o culturales.
7. Ideas sobrevaloradas: son convicciones acentuadas desde un estado afectivo que coge el individuo intensamente y que son comprensibles por la personalidad del individuo y por su biografía. A causa de esa fuerte acentuación, que identifica al mismo tiempo la personalidad con la idea, estas convicciones son tenidas falsamente como verdades absolutas y excluyentes. No tienen su origen ni en percepciones ni en ocurrencias como en las percepciones y ocurrencias deliroides, sino en creencias y concepciones filosóficas, religiosas, políticas, éticas o científicas. El sujeto ordena y canaliza su actividad y su vida en concordancia con estas ideas. Puede pasar desapercibida en ambientes donde la creencia que dio pie a la idea sobrevalorada es intensamente vivida. Ej.: en un ambiente religioso intenso, una idea religiosa sobrevalorada no es vista como tal.
8. Ideas supersticiosas: son ideas de raíz cultural, compartidas por el grupo cultural, y que tienen el carácter de señal. Por lo tanto, de alcance predictivo, que por lo general son eventos desfavorables, que a su vez generan rituales evitadores que también tienen el carácter supersticioso. Por su naturaleza, es afín con el pensamiento mágico.
Las ideas creencias, las ideas sobrevaloradas y las ideas supersticiosas son ideas difíciles de evaluar en su rango de normalidad o de significación psicopatológica. Esta delimitación requiere de un juicio de contexto que analizaremos con más detalle al referirnos a las ideas delirantes.
Hemos descrito los tipos de ideas que constituyen nuestro capital ideativo, formadas a partir de un juicio de realidad normal. Pasaremos luego a revisar las características de aquellas ideas que se forman desde un trastorno del juicio, o en un sentido estricto, como decíamos, desde un trastorno del juicio de realidad. Estas son las ideas delirantes.
D. Control del pensamiento
Ha sido fuente de discusión el dónde clasificar los trastornos obsesivos. En algunos textos de psicopatología los ubican como trastornos de la voluntad, ya que una de sus características fundamentales es la imposibilidad de ser controlados voluntariamente. Otros los han ubicado como trastornos del impulso, ya que en muchos casos, los actos rituales, los impulsos obsesivos o compulsiones son los rasgos predominantes. Citando a Schneider «Las vivencias obsesivas, incluyendo el pensamiento obsesivo, tan sólo en una mínima parte pueden comprenderse hasta cierto punto como trastornos del pensamiento. El delirio consecutivo no se incluye en absoluto entre éstos. Y, sin embargo una psicopatología sistematizada ha de describirlo forzosamente entre los trastornos del pensamiento. Considerado exteriormente, y en cierto modo, desde el punto de vista del resultado, la obsesión y el delirio aparecen como trastornos del pensamiento».
Nosotros siguiendo a Schneider los hemos clasificado como aquellos trastornos del pensamiento en que lo que falla es el control de las ideas. Nos parece que el rasgo más propio de los fenómenos obsesivos es la imposibilidad de control de ellos, pero a diferencia de los fenómenos de influencia no es algo que viene desde afuera, si no que es vivido como perteneciente al yo; es subjetivo, los contenidos no son tampoco extraños al yo, pueden resultar absurdos y egodistónicos por su persistencia, pero no ajenos.
En los trastornos de la estructura del pensamiento, también hay pérdida del control, por ejemplo en la disgregación, pero el paciente no la vive como tal, no se esfuerza ni le interesa ordenar su pensamiento como le interesa al obsesivo el poder controlar las ideas repetitivas que lo atormentan.
E. Lenguaje
Jeffrey L. Cummings, en su texto «Clinical Neuropsychiatry» (1985), en el capítulo correspondiente al examen mental, expone en dos subcapítulos aparte los trastornos del pensamiento y los trastornos del lenguaje, siendo estos últimos disfunciones resultantes de alteraciones netamente neurológicas. Consideramos ordenador y pedagógico mantener esta connotación, cuando hablemos del trastorno del lenguaje. Desde otra perspectiva, los trastornos del lenguaje ocupan un lugar intermedio entre los trastornos del pensamiento y los trastornos de la psicomotricidad. Los clasificamos como un subgrupo de los trastornos del pensamiento, basados en un arbitrario criterio funcional, al considerar que el lenguaje tiene como principal función expresar pensamientos. La psicomotricidad, en cambio, está más estrechamente relacionada con los sentimientos, emociones y voliciones.
El lenguaje está hecho de signos perceptibles. Según J. Delay y P. Pichot (1979), el lenguaje trasmite mensajes que tienen tres funciones: señalar el estado o la intención del que emite el mensaje (expresión), influir al que los recibe (llamada), e informar sobre los objetos o acontecimientos (representación). En cuanto expresión el lenguaje puede ser un síntoma, en cuanto llamada puede ser señal, y en cuanto representación puede ser símbolo. El lenguaje es una conducta de comunicación.
Hemos dividido los trastornos del lenguaje en trastornos del lenguaje hablado y trastornos del lenguaje escrito, basados en que involucran un área motriz diferente para su expresión.