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Estudio del psicoanálisis y psicología

SECCION II. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLOGICOS, Capítulo 8: Introducción



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CAPíTULO 8: Tratamiento de los trastornos de angustia (pánico) y de la fobia social

Tratamiento psicofarmacológico del desorden de pánico

8-1. Introducción

En la actualidad el trastorno de pánico es una enfermedad relativamente extendida y de evolución generalmente crónica, resultante de la interacción entre factores biológicos, psicológicos y ambientales.

Del dios griego Pan, que significa todo, surge el nombre de pánico, como el estadio más grave de la ansiedad.

Fue Da Costa, un médico militar norteamericano, quien detectó el síndrome de hiperventilación, que acompañaba al pánico en los soldados de la guerra civil norteamericana.

Freud, a los 38 años, en 1894, realizó la mejor descripción clínica del desorden de pánico, vigente hasta el día de hoy:

(...) también puede irrumpir de pronto en la conciencia, sin ser evocado por el decurso de las representaciones, provocando un ataque de angustia. Un ataque tal puede consistir en el sentimiento de angustia solo, sin ninguna representación asociada, o bien mezclarse con la interpretación más espontánea, como la aniquilación de la vida, "caer fulminado por un síncope" la amenaza de volverse loco; o bien el sentimiento de angustia se contamina con una parestesia cualquiera.

Finalmente, es en el DSM-IV donde se da cuenta de las diferencias diagnósticas de la ansiedad, aunque se sabe que, desde el punto de vista clínico, éstas aparecen en comorbilidad:

Desorden de pánico (DSM-IV)

Por lo menos cuatro síntomas aparecen en forma abrupta y llegan al máximo en 10 minutos (el prolapso de la válvula mitral puede ser trastorno asociado, pero en ningún caso excluye el diagnóstico de trastorno por angustia):

1 . Palpitaciones o ritmo acelerado (taquicardia)
2. Sudoración
3. Temblor o sacudidas
4. Falta de aliento (disnea), sensación de ahogo
5. Sofocación
6. Dolor o molestias precordiales
7. Náuseas o molestias abdominales
8. Mareo, sensación de inestabilidad, sensación de pérdida de conciencia
9. Despersonalización o desrealización
10. Miedo a volverse loco o a perder el control
11. Miedo a morir
12. Parestesias (adormecimiento o sensaciones de cosquilleo)
13. Escalofríos

Se llega así a los clásicos 13 síntomas. La aparición de cuatro en 10 minutos basta para hacer el diagnóstico. En los cuatro primeros puestos aparecen los síntomas cardiovasculares (taquicardia), neurovegetativos (sudoración y temblor) y respiratorios (disnea e hiperventilación).

Se presenta con una alta prevalencia: 1,6% de la población adulta general y entre el 1,2-3% en los adolescentes. Esta prevalencia es mayor entre los pacientes que consultan los servicios médicos, incluyendo los de emergencia.

Los pacientes que padecen de pánico tienden a visitar las guardias médicas diez veces más que cualquier otro. Además, hay evidencias que esta enfermedad se asocia con mayor riesgo de hipertensión arterial, infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Se trata de un desorden que es más común entre las mujeres. Las consecuencias laborales y sociales no son menos impactantes. Es frecuente el deterioro de la capacidad laboral que se refleja en: ausentismo, disminución de la productividad y aumento de desempleo. Los pacientes se consideran a sí mismos menos eficientes, que cuando estaban bien. Es una enfermedad que ocasiona no sólo altos costos directos, sino también indirectos.

El desorden de pánico es un trastorno con un alto índice de comorbilidad. El 91 % de los pacientes con pánico, presentan algún otro trastorno psiquiátrico. Las adicciones, las depresiones y los trastornos obsesivo-compulsivos son los que se asocian con mayor frecuencia.

Lógicamente, el desorden de pánico asociado a la depresión presenta una gran desadaptación social y, lo que es más grave, un índice alto de ideación e intentos suicidas.

El índice de intentos de suicidio en, los desórdenes de pánico es mayor que en las depresiones, y oscila entre el 7 % y el 42 %, según diferentes autores:

Comorbilidad de los trastornos por pánico
(Regier, 1990; Schatzberg, 1991)
psicofarmacología
Resulta de sumo interés la vinculación entre el pánico y los eventos traumáticos. Un trauma significativo, a edad temprana -antes de los cinco años- es capaz de alterar dramáticamente el patrón de respuesta neurobiológica de un sujeto.

El trauma psíquico o sexual, antes de la mencionada edad, determina uno de los síntomas capitales del pánico que es la agorafobia.

Aproximadamente el 30 por ciento de las personas saludables pueden tener una respuesta exagerada al riesgo o al trauma, experimentando síntomas similares a los que se dan en el pánico. Sin embargo, estudios funcionales con tomografía por emisión de positrones (PET), señalan que en el cerebro, que el funcionamiento difiere entre un sujeto saludable y uno enfermo. Esto es válido tanto para la ansiedad como para la depresión. En los sujetos normales tristes hay aumento del flujo en el lóbulo frontal, mientras que en los sujetos deprimidos disminuye el flujo en la misma área.

Es más conveniente abordar el pánico hablando de dimensiones: cognitiva, comportamental y neuroquímica.
En la dimensión cognitiva se procesan señales, de forma adecuada o inadecuada, que llegan a la mente desde el cuerpo.

Beck sostiene que la hipervigilancia de las sensaciones corporales, como por ejemplo un dolor precordial o intercostal, será interpretada como infarto. Así se activa de forma inadecuada el sistema neurovegetativo.

Las falsas interpretaciones fisiológicas llevan a la pérdida de objetividad, que genera diferentes tipos de ansiedad según sea la calidad de los peligros (desde los internos, como en el pánico, hasta los invisibles como en el trastorno obsesivo-compulsivo). La hiperventilación, la hipoglucemia y los factores externos como la cafeína y el medio ambiente coadyuvan a incrementar las descargas neurovegetativas.

En la dimensión conductual o comportamental se observa que los bebés rechazan a extraños antes del año de edad. Los monos recién nacidos se guían por la actitud o la mirada de los padres.

La vulnerabilidad del locus coeruleus, a las influencias de la hormona liberadora de corticotrofina, pudo comprobarse experimentalmente por el aumento de sus descargas noradrenérgicas. Este tipo de conductas producidas en esta etapa podría considerarse como impronta de conductas biológicas.

Es importante recordar que la corteza prefrontal es muy vulnerable, en el primer año de vida, a las noxas y, en especial, a los corticoides.

Los enfermos que presentan pánico en la edad adulta han tenido padres que los han sobreprotegido, pero cuidado poco. Entendemos por "cuidado" la habilidad de los padres para comunicarse, expresar emociones y promover el acercamiento afectivo, y por "sobreprotección", la inhabilidad de los padres para permitir el crecimiento personal, el desarrollo, la independencia y el respeto por la autonomía de los hijos.

Modelo de la relación paterno-infantil en pacientes adultos con pánico (Tomado de León, 1990)
psicofarmacología
El grupo  4, "deficiente" con poco "cuidado y sobreprotección", es el que con mayor frecuencia aparece en los pacientes con pánico.

En cambio, el cuidado elevado con poca o mucha sobreprotección es más frecuente en los grupos normales.
Estudios de modelos de comportamiento animal, y en niños con riesgo de contraer trastorno por ansiedad, coinciden en que la presentación del pánico y otros trastornos por ansiedad, en la edad adulta, serían la manifestación su excesiva de una vulnerabilidad reactiva al desarrollo y algunas experiencias psicosociales.

Dicha vulnerabilidad, dada por factores familiares y/o genéticos, se expresa en una diatesis caracterizada por la inhibición de comportamientos con dificultades en los juegos y tendencia al aislamiento social y dificultades de separación en la niñez. Continúa en la adolescencia con síntomas de fobia social y en la adultez con los síntomas o con el "aura" panicosos.