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CAPíTULO 8: Tratamiento de los trastornos de angustia (pánico) y de la fobia social
Tratamiento psicofarmacológico del desorden de pánico
8-4. Tratamiento del pánico
Evitar la sensación de muerte inminente y el desamparo frente a los síntomas somáticos es posible mediante un conocimiento por parte del paciente-familia del trastorno y una educación psicofarmacológica del tratamiento y la prevención.
Desde ya, se le debe explicar al paciente con palabras sencillas, que las descargas de pánico o los «auras», se pueden controlar, si se tienen en cuenta:
– los desencadenantes psicológicos, como la sobreexigencia, el estrés y los conflictos intrapsíquicos, y
– los desencadenantes físicos, como por ejemplo el exceso de actividad corporal y el consumo de bebidas, sustancias adictivas o medicamentos de características ansiogénicas.
Este trastorno tiende a evolucionar hacia estadios de comorbilidad Con la hipocondría y/o la depresión.
El tratamiento psicofarmacológico es altamente efectivo, pero en más del 60 % su diagnóstico se presta a confusión y en el 36 % de los pacientes se presenta asociado, a la depresión y al abuso de sustancias.
La cafeína, el alcohol y la cocaína aumentan los niveles de ansiedad y su deprivación genera un efecto rebote ansiogénico.
Se debe indicar a los pacientes que disminuyan el consumo de bebidas con altos contenidos de cafeína: café, gaseosas de tipo cola y mate o té (si se toman en cantidades importantes).
Es fácil confundir su diagnóstico, y generalmente, son los propios pacientes quienes exigen a los clínicos descartar todo tipo de patología cardiovascular (ergometrías y Holters a repetición), endocrinológicas (con pruebas funcionales de tiroides) y neurológicas (EEG) para descartar epilepsias (cuadro 10).
Diagnósticos de cuadros somáticos frecuentes que simulan crisis de ansiedad generalizada o pánico.
Todos los fármacos antipanicosos son útiles, cada una de ellas debe indicarse, de acuerdo al cociente de riesgo/beneficio de cada paciente:
1) Benzodiazepinas de alta potencia
2) Imidazopiridinas
3) Antidepresivos
1) Benzodiazepinas de alta Potencia
Las benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam y clonazepam) ocupan un lugar privilegiado. Los estudios clínicos con alprazolam y clonazepam demostraron efectividad en la reducción de los ataques de pánico.
Las benzodiazepinas son sumamente útiles para cumplir los objetivos iniciales del tratamiento psicofarmacológico: el bloqueo de las crisis y la reducción de la ansiedad.
Al comienzo del tratamiento, se aconseja prescribir dosis bajas para evitar la excesiva sedación y la ataxia. Las dosis se aumentarán hasta alcanzar el rango terapéutico, en los días y semanas posteriores.
Suelen ser suficiente las dosis que no superan los 4 mg/día de clonazepam, repartidos en dos tomas diarias. El alprazolam requiere dosis de hasta 6-8 mg/ día, repartidas en 3 o 4 tomas para poder mantener la concentración plasmática en valores constantes.
También existen estudios, que describen que el lorazepam es útil en comparación al placebo, en un rango de dosis entre 6-10 mg.
La utilización únicamente de benzodiazepinas, resulta menos efectiva que combinadas con antidepresivos.
Uno de los principales elementos a considerar, al utilizar las benzodiazepinas, es el síndrome de supresión. La clínica muestra que los síntomas de tipo rebote y deprivación, como son el incremento de la ansiedad, las mialgias, el temblor, el insomnio, la diaforesis, etc., suelen aparecer luego de 12-36 horas de la suspensión del alprazolam.
Los síntomas de supresión se hacen presentes aun cuando se lo interrumpa en forma gradual (0.5 mg/semana).
La tolerancia está relacionada con la vida media, la cual se manifiesta rápidamente con el alprazolam, y gradualmente con el clonazepam.
Se necesitan mayores dosis a largo plazo con alprazolam, aun cuando se combine con antidepresivos.
La dependencia y la potencialidad de abuso son puntos controversiales. Los pacientes ansiosos no suelen desarrollar adicción (en términos de abuso) a las BZD, a excepción de los que previamente eran abusadores de sustancias, alcohólicos o sus hijos.
La suspensión del tratamiento debe realizarse en forma gradual con descensos de 0.25-0.5 mg cada 2-3 semanas, o al ritmo que el paciente pueda sostener.
2) Imidazopiridinas
El alpidem, de mayor afinidad por los receptores omega 1 y 3, ha demostrado una acción ansiolítica similar a la de las demás benzodiazepinas, pero no se han realizado estudios de control de su acción sobre el trastorno de pánico.
3) Antidepresivos
Los tricíclicos, fueron los más ampliamente estudiados y utilizados en eltratamiento del desorden de pánico. Desde 1964, la imipramina demostró su amplia efectividad.
La clomipramina, presentó una eficacia similar, pero los abandonos de tratamiento fueron más numerosos debido a los efectos adversos.
La desimipramina, la lofepramina y la nortriptilina también demostraron su utilidad.
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas (10 mg de imipramina o equivalentes), para evitar el agravamiento de la ansiedad, e ir aumentando hasta 100-200 mg/día.
Las dosis máximas utilizadas varían de un individuo a otro. Los efectos adversos de los tricíclicos (anticolinérgicos, hipotensión ortostática, alteraciones de la conducción cardíaca, aumento de peso) tienden a limitar su uso en el tratamiento del pánico. El aumento de peso es una de las causas más frecuentes de abandono de la medicación.
En la actualidad los inhibidores de recaptación de serotonina (IRSS) han pasado a ocupar el primer lugar en el tratamiento agudo y a largo plazo de este trastorno.
A pesar de ser fármacos nuevos, su seguridad, eficacia y menor incidencia de efectos adversos, justifican su creciente utilización.
La fluoxetina, la sertralina, la paroxetina y la fluvoxamina son las más estudiadas. Las dosis iniciales deben ser bajas (cuadro 12).
Dosis habituales de los antidepresivos IRSS en el pánico
Estas dosis inicialmente bajas permiten disminuir la ansiedad al comienzo del tratamiento. El aumento de las dosis de los IRSS debe hacerse gradualmente hasta alcanzar las dosis usuales para la depresión. Es habitual asociarlo con BZD. Esto, permite un rápido y eficaz bloqueo de las crisis y la disminución de la angustia desde el inicio del tratamiento.
La paroxetina, que presenta buenos efectos sedantes desde el comienzo de su acción, fue aprobada por la FDA para el tratamiento del pánico. Presentó buenos resultados en la disminución de los ataques de pánico a corto y mediano plazo. Las dosis de 40 mg/día resultaron ser las más eficaces, en comparación con el placebo y los 10 y 20 mg de paroxetina a las 10 semanas de tratamiento en una muestra con alrededor de 50 pacientes.
La sertralina y la fluvoxamina, que muestran efectos sedativos, han resultado también eficaces en el tratamiento de este trastorno. La sertralina ha demostrado también efectividad en la disminución de la intensidad y número de ataques de pánico.
Los efectos adversos más comunes de los IRSS, son las molestias gastrointestinales, el nerviosismo, las alteraciones del sueño y las disfunciones sexuales. Estas últimas, son las que con mayor frecuencia aparecen como obstáculo para el tratamiento psicofarmacológico a largo plazo (ver cap. 6, 6-18).
Con la suspensión brusca de los IRSS, han comenzado a aparecer los fenómenos por discontinuación, con síntomas como marcos, náuseas, insomnio, fatiga, ansiedad, agitación, dolores de cabeza y molestias sensoriales. Estos síntomas deben diferenciarse de una recaída (ver cap. 11).
La mayoría de estos casos fueron reportados con los compuestos de vida media más corta, como la fluvoxamina y la paroxetina, pero también frente a reducciones importantes de dosis de fluoxetina.
La venlafaxina, menos estudiada, ha presentado en algunos casos, a dosis bajas, resultados positivos.
Los IMAO han sido relegados en su utilización a los casos resistentes, es decir, en los que fracasaron las estrategias con otros antidepresivos.
Los IMAO-AB ocuparon un lugar preferencial, hace más de 30 años, en el tratamiento del pánico con fobia. La fenelzina y la tranilcipromina fueron las más utilizadas. La hipotensión postural, la hiperorexia glúcida, el edema de miembros inferiores y las restricciones dietéticas por el riesgo de las crisis tiramínicas, han sido los motivos más importantes de su desplazamiento a una segunda línea de tratamiento.
Los IMAO-A, han desplazado a los IMAO-AB. La moclobemida y la brofaromina, que no poseen restricciones dietéticas, con menos efectos colaterales, han mejorado notablemente este espectro. Aún no hay suficientes estudios clínicos para avalar su uso, como de primera elección en el pánico.
Los beta-bloqueantes, como el propanolol, han sido indicados para el control de ciertos síntomas periféricos como los temblores y la taquicardia. La clonidina ha resultado beneficiosa, pero sus efectos son transitorios.
Con respecto a los anticonvulsivantes, como la carbamazepina y el valproato, se justifica su utilización en caso de epilepsia temporal con pánico.
La buspirona, en los pacientes adictos, es un recurso de utilidad, pero no se puede combinar con los IMAO.