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Estudio del psicoanálisis y psicología

SECCION III. Psicofarmacología especial, Capítulo 16: Psicofarmacología geriátrica (Aspectos generales)



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Psicofarmacología geriátrica

16-1. Aspectos generales

Los estudios diagnósticos más precisos, la prevención de las alteraciones neuronales y la ayuda socio-familiar-psicológica, han cambiado el panorama de la tercera edad.

El tratamiento de las alteraciones psíquicas en la senescencia y presenescencia ha cambiado radicalmente en los últimos años debido:

- al aumento poblacional de individuos mayores de 65 años,

- al cambio de la antigua creencia profesional de que tratar a pacientes de la tercera edad era sólo con el propósito de acompañar el deterioro biológico inexorable (como lo demuestra la historia japonesa del Monte de Narayama, donde la sociedad no acepta presenciar la decadencia y exige el abandono de la madre en la nieve por el propio hijo), y

- a los adelantos en las técnicas diagnósticas junto a las actuales concepciones psicoterapéuticas y farmacológicas (cuadro l).

Historia psicogeriátrica

1. Antecedentes de enfermedad actual
   
2. Historia psicofarmacológica
   
3. Escalas psicopatológicas geriátricas
a) de valoración
b) de deterioro demencial
c) de conducta
d) de demencia vascular
e) de "scores mentales"
f) de concentración
g) de disfunción parieto-temporal
h) de aprendizaje
   
4. Examen neurológico
   
5. Examen cardiológico
   
6. Examen endocrinológico
   
Exámenes complementarios

7. EEG de sueño y vigilia
8, Estudios de dinámica circulatoria
      a) centellografía
      b) ventriculografía

9. Tomografía computada (TC)
10. Resonancia magnética. nuclear (RMN)
11. Tomografía de emisión de positrones (TEP)
12. Tomografía por emisión de fotones (SPECT)
   
Exámenes bioquímicos

13. Determinaciones neuroquímicas (sangre, orina, LCR)
14. Dosajes hormonales
15. Determinaciones iónicas (sangre, orina, LCR)
16. Determinaciones de B12 y ácido fólico
17. Dosajes de psicofármacos

En 1919 Abraham fue el primer psicoanalista que se dedicó al tratamiento psicológico de la tercera edad y dijo:

"...me vi en la obligación de tratar a pacientes de esta edad ante los fracasos terapéuticos que tenían los médicos clínicos sin experiencia psicoanalítica. Me di cuenta de que no los podía curar, pero en cambio les podía brindar una mejor y profunda comprensión acerca de sus problemas. Para mi sorpresa, un considerable número de enfermos reaccionaba favorablemente y debo reconocer que estas curas me gratificaron en sus resultados...".

A partir de ese momento, nuevos criterios de salud mental comienzan a desarrollarse con las psicoterapias individuales, grupales, comunitarias y sociales, ya que el concepto de irreversibilidad del trastorno mental de la vejez pudo ser así descartado. A ello se agregó el aumento de la expectativa de vida, pasando a ser en los Estados Unidos de 47 años en 1900 a 70 años en la actualidad; John E Kennedy durante su presidencia, adelantándose a nuestra época, afirmó:

"... no alcanza para una gran nación agregar nuevos años a la vida, nuestro objetivo deberá ser agregar nueva vida a esos años...".

El conocimiento de los desórdenes bioquímicos, la tecnología para el estudio de las estructuras del cerebro -resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía de emisión de positrones (PET), centellografía radioisotópica cerebral, tomografía por emisión de fotones (SPECT)-, el estudio bioeléctrico -mapeo cerebral, potenciales evocados- y el descubrimiento de nuevos psicofármacos contribuyeron a desarrollar la psicogeriatría.

Alrededor del 95 % de la población senil que vive en la comunidad tiene trastornos mentales cognitivos, en un 20 % compatibles con demencia senil. Sin embargo, hasta los 65 años sólo el 2 % la padece, cifra que llega casi al 50 % después de los 85 años.

Sin embargo, el DSM-IV separa el diagnóstico de demencia del síndrome amnésico. En la actualidad se observa que a partir de los 50 años comienzan a aparecer signos incipientes de alteraciones de la memoria.

Este deterioro de la memoria asociado a la edad (Age Associated Memory Impairment) presenta un comienzo gradual con un lento deterioro de la memoria secundaria (reciente y alejada), pero se conservan la memoria primaria (corta) y terciaria (remota). En general hay una disminución de los componentes verbales y no verbales de la memoria secundaria.

El trastorno psíquico más doloroso de este síndrome es la dificultad para recordar detalles, y se mantiene el recuerdo del acontecimiento principal que se vivió. Por ejemplo, se olvidan nombres de lugares visitados, de personas presentadas o de sus números telefónicos. El paciente trata de acomodar su actividad laboral a esta dificultad.

Los diagnósticos diferenciales deben hacerse con los trastornos depresivos, metabólicos, degenerativos y cerebrovasculares, la epilepsia y, por supuesto, todo tipo de alteración clínica.

El tratamiento psicofarmacológico de las alteraciones psíquicas en la tercera edad ha cambiado radicalmente en los últimos años.

Las investigaciones psicofarmacológicas en geriatría tienden a la búsqueda de dos objetivos:

- en primer lugar, la prevención de las alteraciones neuronales con el fin de prolongar, al máximo posible, la vida útil de la célula nerviosa, y

- en segundo término, la estimulación de las funciones neuroquímicas deficitarias, para poder compensar funcionalmente aquellas otras células nerviosas que han degenerado.

La ayuda psicofarmacológica es a veces solicitada por los mismos pacientes, pero con más frecuencia el pedido se realiza a través del médico de cabecera, del psicoterapeuta o de los familiares. Ello ocurre cuando se plantea un límite sintomático, un límite a la intervención por medio de la palabra o un límite a la capacidad de contención para poder seguir conviviendo dentro de una estructura familiar o incluso institucional.

El pedido de ayuda puede ser precoz o tardío, y esto dependerá de factores médicos, familiares y socioculturales.

Dentro de los factores médicos se encuentra el cuidado con que el paciente haya tratado sus enfermedades con anterioridad y de sus características personales.

La actitud y tolerancia de la familia es a veces imprevisible -en relación con el deterioro y con los síntomas psíquicos posibles- y, frente a la acentuación de los rasgos negativos de la personalidad, lo que se pone en juego son cuestiones actuales y/o históricas individuales y/o vinculares.

Las exigencias socioculturales muestran contradicciones, sin prever un lugar valorizado para aquellos que han terminado su etapa productiva.

Antes de prescribir un psicofármaco a un paciente geronte, se deben tener en cuenta las características propias de la edad en relación con el metabolismo de las diferentes drogas, para la elección de la dosis, la forma farmacéutica y la distribución de las tomas.