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Estudio del psicoanálisis y psicología

SECCION III. Psicofarmacología especial, Capítulo 16: Psicofarmacología geriátrica (Tratamiento de la depresión)



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Psicofarmacología geriátrica

16-5. Tratamiento de la depresión

La administración del antidepresivo, con el perfil adecuado, como prueba terapéutica, se torna imprescindible cuando existe el diagnóstico presuntivo de pseudodemencia.

A los síntomas que definen una depresión en sus diferentes formas de presentación a cualquier edad, en la tercera edad se agregan factores que hacen más difícil su diagnóstico, como los trastornos cognitivos, las enfermedades orgánicas concurrentes y la polimedicación.

Es importante tener en cuenta que el ánimo deprimido puede no ser predominante y el cuadro presentarse con anergia, somnolencia, anhedonia, pérdida de interés, ansiedad, despertar temprano, hiporexia, trastornos somáticos, preocupación excesiva por el cuerpo y trastornos cognitivos, que hay que diferenciar de un síndrome demencial (ver cap. 5).

Las enfermedades orgánicas pueden ser causa o coexistir de manera evolutiva con un episodio depresivo. Las más comunes son las demencias, la enfermedad de Parkinson, el hipotiroidismo, la falla renal, hepática o cardíaca y el cáncer.

La polimedicación puede generar o profundizar una depresión, ya sea por los efectos adversos de los diferentes fármacos o a través de la interacción medicamentosa.

Algunos fármacos tienen características depresógenas: benzodiazepinas, hipnóticos, beta-bloqueantes, metildopa, neurolépticos.

La depresión subsindrómica es la más frecuente en gerontes, seguida en segundo lugar por la distimia y por la depresión mayor, lo cual hace, conjuntamente con la presentación clínica atípica en esta edad, el subdiagnóstico del trastorno. Es fundamental el diagnóstico temprano, ya que la depresión se asocia a un alto grado de morbimortalidad: la tasa de suicidio es elevada en gerontes con trastornos mentales, no así en aquellos sanos.

Las recaídas durante el tratamiento antidepresivo son más frecuentes que en adultos jóvenes.

Elección del antidepresivo

En el momento de la elección de un antidepresivo es fundamental hacer el diagnóstico correcto del tipo de depresión que se va a tratar, las enfermedades médicas y los fármacos que el paciente tenga indicados. Estos factores y el perfil de efectos adversos son determinantes, ya que la eficacia de los diferentes antidepresivos es similar.

Antidepresivos cíclicos

Los antidepresivos cíclicos demostraron su eficacia hace ya muchos años y continúan siendo de utilidad en la clínica, aunque los efectos adversos que poseen hacen a la limitación de su indicación.

Cambios fisiológicos y farmacocinéticos

El ritmo de conversión de la imipramina en desimipramina, de la amitriptilina en nortriptilina y el de la excreción de todos los antidepresivos depende de los procesos de demetilación, hidroxilación y glucuronización que se reafizan en el hígado. Si bien todos estos procesos enzimáticos están determinados genéticamente, decrecen con el envejecimiento y por las enfermedades hepáticas.

Los tiempos de vida media de los antidepresivos no varían mucho con la edad, pero el aumento del volumen de distribución y la mayor cantidad de droga libre provocan un incremento de sus efectos.

Efectos adversos

Los efectos adversos de este grupo a los que nos vamos a referir son: los efectos anticolinérgicos periféricos, los efectos cardiovasculares y los efectos anticolinérgicos centrales.

De los antidepresivos cíclicos, las aminas secundarias nortriptilina y desimipramina son las que tienen un perfil de efectos secundarios más benigno en ancianos.

Los efectos anticolinérgicos periféricos son constipación, sequedad bucal, retención urinaria y aumento de la presión ocular. La constipación en esta población conlleva un mayor riesgo de producir una obstrucción intestinal, por bolo fecal o íleo paralítico. La retención urinaria es una posibilidad importante a tener en cuenta sobre todo en pacientes con adenoma de próstata.

Se debe conocer la presión ocular al momento de la prescripción, aunque sólo es contraindicación el glaucoma de ángulo cerrado. Si no es así, se puede indicar este tipo de antidepresivos, siempre que el glaucoma esté controlado.

Hay que considerar la diferente potencia anticolinérgica de los antidepresivos para un manejo clínico tendiente a evitar los efectos indeseables descriptos (ver cap. 6).

Los efectos adversos cardiovasculares no se presentan en pacientes gerontes, sin trastornos previos. Se pueden utilizar los antidepresivos de primera generación, teniendo en cuenta las dosis, la presencia de enfermedades orgánicas, y otras medicaciones.

En dosis terapéuticas, los antidepresivos cíclicos lentifican la conducción cardíaca y producen aumento del ritmo cardíaco. Prolongan el intervalo PR, QRS y QT del ECG, lo cual en sujetos normales no es clínicamente significativo. Estos efectos se deben a la acción sobre los neurotransmisores centrales, que se transmiten al corazón por la vía simpática y parasimpática, actuando discretamente sobre el miocardio y el haz de Purkinje, lo cual explica los efectos inotrópicos, antiarrítmicos y de hipotensión postural.

En pacientes con trastornos cardiovasculares que presentan alteraciones de la conducción AV, especialmente bloqueo de rama, los riesgos son: la hipotensión arterial en la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y las arritmias. La hipotensión postural debe tenerse muy en cuenta por el peligro que suponen, para un geronte, las caídas abruptas, que pueden ocasionar fracturas de cadera y hematomas subdurales. El 20 % de los pacientes gerontes tratados con antidepresivos presentan hipotensión postural. Esto es por el antagonismo alfa-1 adrenérgico en los vasos periféricos. Puede ser un efecto inicial que disminuye con los días. La nortriptilina es la que produce menos hipotensión entre los antidepresivos de primera generación.

La amoxapina es menos cardiotóxica que los antidepresivos de primera generación, pero por actuar sobre receptores dopaminérgicos, en forma similar a los neurolépticos puede generar efectos extrapiramidales.

Los síntomas de las sobredosis de los antidepresivos son: taquicardia, hipotensión, trastornos de la conducción (con prolongación de los intervalos PR, QRS, o QT del EEG). En situaciones más graves, se observan el bloqueo AV, las arritmias ventriculares y, por último, colapso y muerte. Estos efectos son dosis dependientes.

Los efectos anticolinérgicos centrales se deben a que con la edad, existe una disminución de las neuronas colinérgicas, lo que ocasiona mayor sensibilidad a los efectos anticolinérgicos y a la producción de trastornos cognitivos.

La depresión en la tercera edad se asocia en primer lugar a la disminución de la concentración y la atención y, en menor grado a los déficits de la memoria anterógrada y menos aún de la retrógrada: el efecto anticolinérgico psicofarmacológico produce iguales síntomas.

Los antidepresivos tienen afinidad con los receptores muscarínicos. La amitriptilina posee 1/10 de la acción de la atropina, pero es administrada en dosis que aumentan mucho esta afinidad; la desimipramina por el contrario es el tricíclico con menor efecto anticolinérgico.

El 10-35 % de los pacientes tratados con antidepresivos desarrollan síndromes confusionales atribuibles a la acción anticolinérgica, y puede haber agravamiento de los síntomas psicóticos, aun con la producción de síndromes delirantes. También disminuyen el umbral convulsivo, en especial la maprotilina y el bupropion.

La sedación excesiva, que es debida básicamente al bloqueo de los receptores H1, y el enlentecimiento psicomotor son efectos secundarios que producen o incrementan la inactividad y el aislamiento, motivos suficientes para intentar un cambio de medicación.

Interacciones

Las interacciones más importantes de los antidepresivos cíclicos en la tercera edad se establecen con las drogas antihipertensivas, ya que estas últimas se prescriben habitualmente en los trastornos cardiovasculares de la senectud.

Los síntomas provocados por la hipertensión arterial -como cefalea, falta de equilibrio, mareos, apatía, tristeza, visión borrosa- son difíciles de diferenciar de los del síndrome depresivo senil. La tristeza producida por el envejecimiento y la hipertensión complican la adecuada evaluación de los efectos farmacológicos que deben realizar el cardiólogo y el psiquiatra.

Además, casi todos los medicamentos hipotensores producen sedación y somnolencia. Es conveniente determinar, fehacientemente, si los síntomas depresivos son consecuencia de la medicación indicada.

La situación ideal es tratar de compatibilizar el tratamiento antidepresivo con el cardiológico:

1) Indicar un tratamiento de prueba durante un mes con antidepresivos tricíclicos, ya que, de por sí, son hipotensores.

2) Si se necesitan antihipertensivos, se preferirán los beta-bloqueantes o bloqueantes cálcicos, en especial aquellos que el especialista considere que producen menos alteraciones sobre el aparato psíquico.

3) Los bloqueantes alfa-adrenérgicos, derivados de la guanetidina, debrisoquina y betanecol, hoy ya en desuso, son bloqueados en su captación por la terminal sináptica por los antidepresivos tricíclicos.

4) Bloqueantes adrenérgicos centrales: los tricíclicos disminuyen la sensibilidad de¡ autorreceptor presináptico alfa-adrenérgico, y es necesario aumentar la dosis de los bloqueantes adrenérgicos centrales, como la clonidina, para que continúe produciendo el efecto hipotensor.

5) La metildopa también tiene un efecto central, que es antagonizado por los antidepresivos. Puesto que su efecto secundario es la sedación, no debe prescribírsela a enfermos depresivos.

6) Anticolinérgicos: se produce una potenciación que incrementa el efecto anticolinérgico (cuadro 5).

7) Antiácidos: disminuyen la absorción de los tricíclicos.

8) En el citocromo P450, los tricíclicos interaccionan a nivel de las enzimas 1A2, 2D6 3A3/4, 2Cl9 y 2C9/10 con: antipsicóticos, IRSS, venlafaxina, moclobemida, benzodiazepinas, zopiclona, carbamazepina, antiarrítmicos, beta-bloqueantes, opiáceos, antihistamínicos, antiinflamatorio-s no esteroides, esteroides y antibióticos.

Dosis y vías de administración de los antidepresivos

Las dosis de iniciación deben ser bajas y gradualmente incrementadas. El período de latencia puede ser más largo que en los adultos. Las dosis de antidepresivos en geriatría son las que se pueden observar en el cuadro 6. La dosis de nortriptilina es de 25 a 150 mg/día, para un nivel plasmático de

100-150 ng/ml; la desimipramina es 50 a 200 mg/día para un nivel de 125 ng/ml. La vía intravenosa se utiliza poco por sus efectos riesgosos sobre el aparato vascular.

Si hay dudas en relación con la respuesta clínica y las dosis administradas,

conviene determinar la concentración sanguínea de los antidepresivos para evitar la sub o sobredosificación.

Antidepresivos sedativos no anticolinérgicos

 La mianserina y el trazodone son antidepresivos útiles en pacientes con ansiedad, agitación o insomnio por su eficacia sedativa y sus pocos efectos anticolinérgicos. Pueden producir sedación excesiva y enlentecimiento psicomotor. Otros efectos adversos poco probables son la producción de agranulocitosis por la mianserina y de hipotensión ortostática, sequedad bucal, taquiarritmias y priapismo por el trazodone.

Antidepresivos IRSS

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tienen varias ventajas en relación a otros antidepresivos, para su utilización en pacientes de tercera edad, ya que no producen sedación, ni hipotensión ortostática, son poco cardiotóxicos y sus efectos anticolinérgicos son escasos. Mejoran el estado de ánimo y los rendimientos psicomotor y cognitivo.

Además, son eficaces en el tratamiento de la agitación asociada a los cuadros demenciales.

Las diferencias entre las distintas moléculas de este grupo están relacionadas con la farmacocinética y el metabolismo hepático, lo cual implica con la interacción con otras drogas.

La fluoxetina tiene una vida media larga de 2 a 4 días, posee un metabolito activo, la norfluoxetina, cuya vida media es de alrededor de 7 a 14 días. Su concentración plasmática en gerontes puede ser 80-100 % mayor que en adultos jóvenes, por lo que se recomienda utilizar dosis bajas, lo mismo sucede con la paroxetina. La vida media de la paroxetina es de 21 horas, de 15 horas la de la fluvoxamina y 26 horas la de la sertralina.

La fluvoxamina tiene en los gerontes un 50 % de reducción en su metabolismo, mientras que la sertralina se mantiene en concentraciones similares a la de adultos jóvenes.

La paroxetina tiene mayores efectos anticolinérgicos (ver cap. 6, 6-11).

La inhibición del sistema enzimático hepático, a través del citocromo P450, es muy importante a considerar en pacientes polimedicados: la paroxetina es la más inhibidora, seguida por la fluoxetina y luego por la sertralina:

- la fluoxetina y la paroxetina ejercen la inhibición sobre la enzima 2136 por  lo que interaccionan con antiarrítmicos, antipsicóticos, beta-bloqueantes,  opiáceos, antidepresivos tricíclicos y venlafaxina;

- la sertralina inhibe la enzima 3A3/4 e interacciona con: antiarrítmicos, benzodiazepinas, anticonvulsivantes, bloqueantes cálcicos, analgésicos, corticoides, antihistamínicos y antibióticos;

- el citalopram inhibe la enzima 2C19 e interacciona con: tricíclicos, moclobemida, diazepam y barbitúricos;

- la fluvoxamina actúa sobre la enzima 1A2 e inhibe el metabolismo de la clozapina, la teofilina, la cafeína.

Otro mecanismo importante de interacción de los IRSS con otras drogas es a través de su alto índice de unión a las proteínas plasmáticas, que es del 99 % para la sertralina y del 80 % para la fluvoxamina.

Las dosificaciones de los diferentes IRSS son las siguientes:

Fluoxetina 5 a 40 mg/día; sertralina 50 a 200 mg/día; paroxetina 5 a 40 mg/día; citalopram; 10 a 40 mg/día; fluvoxamina; 50 a 200 mg/día.

Los efectos adversos de los IRSS se pueden dividir en los que aparecen en el período agudo y los del período de mantenimiento. Los del período agudo, son los habituales durante un tratamiento con IRSS a cualquier edad: trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia), ansiedad, insomnio, cefaleas y disfunciones sexuales. En esta edad es más común la bradicardia.

En el período de mantenimiento son más comunes los efectos extrapiramidales (acatisia), apatía y el síndrome inadecuado de hormona antidiurética, por lo que es recomendable efectuar el seguimiento de estos pacientes con ionogramas de control con el fin de determinar posibles y riesgosas hiponatremias.

Antidepresivos IMAO

Los IMAO AB, como la tranilcipromina, no son aconsejables en esta población debido a sus efectos sobre la presión arteria¡. Producen frecuentemente hipotensión arterial, debe considerarse la posibilidad de la producción de crisis hipertensivas (por la tiramina contenida en los alimentos) y la disminución del rendimiento cardíaco por aumento de la inhibición vagal.

Debe administrarse al comienzo en dosis bajas (10 mg/día) y no sobrepasar los 40 mg/día. Se deben informar, en caso de indicar tranilcipromina, las restricciones alimentarias y realizar periódicos controles de la presión arterial.

Puede ser útil en depresiones resistentes a otros antidepresivos. La moclobemida, un inhibidor selectivo de la MAO A, mejora en estos pacientes el estado de ánimo, el rendimiento psicomotor y los trastornos cognitivos. Otras ventajas son sus pobres efectos anticolinérgicos y cardiotóxicos. Además disminuye la MAO A, que al igual que la MAO B, están aumentadas en pacientes añosos y con demencia. No es necesario durante su uso realizar restricciones alimentarias. La farmacocinética no varía con la edad, por lo cual las dosis usuales son similares a las de los adultos jóvenes (300 a 450 mg/día). Los efectos adversos son sequedad bucal, cefalea, vértigo, agitación e insomnio. No es fatal en sobredosis.

Otros antidepresivos

La venlafaxina en gerontes demostró en diferentes estudios una tolerancia y un perfil favorable. La edad prácticamente no afectó la farmacocinética y la excreción fue un 15 % menor, posiblemente por la disminución de la función renal. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, sequedad bucal, somnolencia, inquietud, sudoración y aumento de la presión arterial diastólica. La hipertensión se presenta en el 3-15 % de los pacientes medicados, con dosis altas, por lo que se recomienda monitorear la presión arterial. No es necesario utilizar dosis menores a las de los adultos jóvenes (75-375 mg/día) por la edad, pero sí en pacientes con algún grado de insuficiencia renal o hepática. Puede ser útil en pacientes con depresión resistente.

La tianeptina demostró ser eficaz en pacientes añosos, mejoró la depresión y la ansiedad. Tiene efectos positivos sobre la cognición y la aparición de efectos adversos fue menor al 10% de los pacientes. No presenta efectos anticolinérgicos, no es cardiotóxico y no produciría hipotensión ortostática. La dosis oscila alrededor de los 25-37.5 mg/día.

La mirtazapina ha demostrado en 2 estudios en gerontes, doble ciego comparativos con amitriptilina, trazodone y placebo, una eficacia similar, con mejoría de la ansiedad y del insomnio. Los efectos secundarios, con dosis similares a las que se utilizan en pacientes jóvenes, son sequedad bucal, constipación, fatiga, mareos, somnolencia y sedación excesiva. La dosis diaria es de 15-45 mg.

Los psicoestimutantes mostraron eficacia en la clínica en un grupo pequeño de pacientes con demencia, depresión y apatía, si bien no hay estudios controlados. También demuestran su utilidad en pacientes con enfermedades orgánicas sistémicas.

La dosis de dextroanfetamina o metilfenidato es de 5 a 40 mg/día. Los efectos secundarios son taquicardia, insomnio, agitación y anorexia.

La amantadina y la bromocriptina se utilizan en iguales situaciones que los anteriores, en dosis de 100 a 200 mg  /día y 1,25 a 2,50 mg/día respectivamente. La amantadina puede producir efectos anticolinérgicos; y la bromocriptina, psicosis, confusión y disquinesias.

Electroconvulsivoterapia

Hay que considerar la electroconvulsivoterapia en pacientes con depresión psicótica, con catatonía, con negativismo, con riesgo de suicidio, o cuando hay resistencia al tratamiento con antidepresivos. Su eficacia se observó en estudios abiertos. Las complicaciones más frecuentes son las cardiovasculares: bradicardia o taquicardia, hipertensión y arritmias. Posteriormente pueden presentarse trastornos cognitivos (de la memoria, desorientación y confusión).