Volver a ¨Psicofarmacología – Psicodinámica IV (Indice General)¨
Psicofarmacología geriátrica
16-3. Tratamiento de los trastornos de ansiedad
Se deberán priorizar los tranquilizantes con escasas acciones anticolinérgicas (por los efectos sobre la memoria), pero de haberse tomado benzodiazepinas durante largos períodos, su interrupción será muy gradual (por los efectos ansiogénicos que produce su abrupta discontinuación).
La ansiedad, la angustia y la tristeza son frecuentes en esta etapa de la vida, pues están relacionadas con el deterioro mental y las enfermedades reales. Ello lleva implícito el miedo y la incógnita frente a la muerte.
Hay que agregar además situaciones familiares y sociales ansiogénicas y los duelos.
Los ansilolíticos son indicados por médicos – psiquiatras y no psiquiatras-, y muchas veces son objeto de automedicación.
Es habitual la asociación de ansiedad a enfermedades sistémicas y al uso de determinados fármacos:
a) Benzodiazepinas
b) Azapironas
c) Antidepresivos
d) Neurolépticos
e) Beta-bloqueantes
f) Imidazopiridinas
A) Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas (BZD) son las más frecuentemente utilizadas. Se prescriben en caso de ansiedad reactiva o generalizada, ya que otros trastornos por ansiedad, como las fobias o las crisis de pánico, no son comunes en esta edad.
Si hay que medicar estos dos últimos trastornos se prefiere el tratamiento con alprazolam o clonazepam y los antidepresivos.
En el caso de ansiedad por alteraciones delirantes o excitación psicomotriz, raramente se utilizan las benzodiazepinas por la posibilidad de provocar efectos paradójicos, desinhibición y alteraciones de la vigilia. De este grupo, el clonazepam es el que menos efectos de esta naturaleza presenta. Sin embargo, deberán vigilarse sus efectos anticolinérgicos y la posibilidad de producir ataxia.
En la mayoría de estos casos es preferible utilizar medicación neuroléptica en dosis bajas y repetidas, varias veces al día.
La enfermedad mental orgánica y los trastornos psicóticos rara vez pueden controlarse con benzodiazepinas en dosis altas y/o prolongadas.
La sedación, la ataxia, la desinhibición, la hostilidad, el peligro de adicción y el síndrome de abstinencia, que puede presentarse al disminuir o suspender las benzodiazepinas, hacen que no sea conveniente su uso de manera continuada.
En depresiones con ansiedad pueden asociarse a los antidepresivos en dosis bajas.
Cambios fisiológicos y farmacocinéticos
La reducción del metabolismo hepático, el aumento del tejido graso y la mayor sensibilidad a los receptores cerebrales son los cambios seniles más importantes que influyen en la acción farmacológica de las benzodiazepinas.
Las enzimas oxidantes (citocromo P450), presentes en la parte superficial de los microsomas del hepatocito, son más susceptibles de alterarse que las transferasas del tipo glucuronilo, que se encuentran en las partes más profundas de la membrana. Los hombres son más propensos que las mujeres al empeoramiento del metabolismo hepático, con el pasar del tiempo.
Las BZD de acción prolongada (clordiazepóxido, clobazam, diazepam, flurazepam) se metabolizan por vía oxidativa y dan metabolitos activos (como el desmetildiazepam) antes de excretarse. Toda interferencia en esta oxidación, causada por cambios fisiológicos de la edad o por otros medicamentos, lleva consigo un déficit en la depuración de la benzodiazepina y, en consecuencia, su mayor acumulación. El lorazepam, oxazepam y temazepam se inactivan por conjugación directa en el hígado, mecanismo no alterado por la edad y, por lo tanto, son más inocuos.
La vida media del diazepam es de 20 horas en un joven, y se incrementa a 90 horas en un anciano, y la del alprazolam pasa de 11 a 19 horas.
La acumulación de las benzodiazepinas de acción prolongada se debe a que se incrementa su distribución en el tejido adiposo y disminuye el tenor dela albúmina circulante; de este modo, se produce una mayor circulación de la fracción libre. Esta mayor disponibilidad de droga circulante intensifica los efectos terapéuticos y las acciones secundarias de la medicación. El diazepam es más lipofílico que el lorazepam.
Teóricamente, las BZD, al ser de lenta excreción, podrían administrarse en una dosis única; sin embargo, con el fin de que no aparezcan los efectos colaterales, debe prevenirse la presencia de picos con alta concentración sanguínea después de cada toma; para ello se deben administrar dosis menores y en forma fraccionada.
Por lo tanto, el principio farmacocinético de que el intervalo de la dosis debe ser similar al tiempo de vida media del medicamento no puede cumplirse. Aun más, ello se encuentra agravado por el desarrollo de la tolerancia, que depende de factores inespecíficos, citados previamente.
Las reacciones paradójicas, con agresividad y hostilidad, se observan por lo general en pacientes con trastornos mentales moderados y severos. El correlato en el nivel neuroquímico se debería a que algunas BZD producen disregulación de la dopamina en enfermos con estas características.
Interacciones medicamentosas
– Griseofulvina: disminuye su absorción con barbitúricos y BZD.
– Antiácidos: disminuyen la absorción de BZD.
– Cimetidina: disminuye la metabolización de las BZD de acción prolongada al excretarse éstas por vía oxidativa y competir con los mecanismos de oxidación hepática.
– Depresores del SNC: potencian a otros depresores.
– Levodopa: el clordiazepóxido puede agravar el síndrome parkinsoniano en
pacientes tratados con levodopa.
– Nicotina: disminuye la eficacia de las BZD.
– Alcohol: se potencian mutuamente.
– Digitálicos: las BZD aumentan el nivel de digitálicos en sangre.
A nivel del citocromo P450 interaccionan con:
– Cyp 3A3/4: antidepresivos, carbamazepina, clozapina, zolpidem, cafeína, antibióticos, antiarrítmicos, analgésicos no esteroides, esteroides, bloqueantes cálcicos, antihistamínicos.
– Cyp 2C19: el diazepam interacciona con antidepresivos: citalopram,
clomipramina, imipramina, moclobemida, antihistamínicos.
Dosificación y vías de administración
Las benzodiazepinas se usan en dosis menores que en los adultos. Se deben indicar durante lapsos breves, con vigilancia estricta, y recoger la información de sus efectos por medio del enfermo, de la familia o del personal paramédico (en especial, los trastornos mnésicos).
Algunas benzodiazepinas (clorazepato, diazepam) administradas por vía oral se absorben rápidamente y pasan al tejido graso para su distribución. En cambio, las que se indican por vía intramuscular, si son de escasa hidrosolubilidad se absorben erráticamente y pueden precipitar en forma de cristales en el sitio de la inyección, con lo cual su eficacia es cuestionable.
Si se necesita una acción inmediata (epilepsia, delirium trémens), se ha de dar preferencia a la vía intravenosa.
Debe vigilarse la suficiencia hepática, ya que algunas benzodiazepinas, al disminuir la metabolización, pueden prolongar su tiempo de vida media hasta cuatro veces.
Los preparados farmacéuticos de acción retardada pueden ser útiles para tratar de liberar lentamente las benzodiazepinas de acción prolongada y evitar su absorción rápida, al impedir los picos elevados en la concentración sanguínea, causante de los efectos secundarios (como el diazepam o el clorazepato en microgránulos).
Es habitual el uso de estas preparaciones para inducir el sueño y lograr una sedación diurna.
Efectos adversos de las benzodiazepinas
Por su uso ampliamente masivo, las benzodiazepinas constituyen el grupo psicofarmacológico que contribuye con el más alto porcentaje a los ya incrementados efectos adversos en esta edad.
Por ser las alteraciones sobre lo cognitivo sus efectos colaterales más comunes, estas acciones deben diferenciarse de los trastornos propios de la senescencia y de los síntomas precoces del síndrome demencial.
Estos efectos indeseables sobre el comportamiento del geronte incluyen:
1) Somnolencia diurna excesiva, fatiga y ataxia.
2) Disminución en el rendimiento intelectual con o sin amnesia: problemas en la concentración, atención, adquisición de nueva información.
3) Trastornos en la psicomotricidad: disminuyen el tiempo de reacción, alteran la escritura y aumentan el riesgo de las caídas.
4) Efectos paradójicos con agresividad y hostilidad.
5) Depresión: pueden profundizar una depresión preexistente.
6) Trastornos respiratorios: pueden producir hipoventilación en pacientes con EPOC y apneas centrales.
7) Tolerancia: crean hábito. El riesgo de dependencia física se produce luego de los 6 meses.
8) Síndrome de abstinencia: puede ser moderado (disminución del pulso y la frecuencia respiratoria, irritabilidad, temblor, hiperreflexia, calor, sudoración, náuseas, ansiedad e insomnio) o grave (agitación psicomotriz, alucinaciones, hipertermia, delirios, convulsiones generalizadas).
Guía para la supresión de benzodiazepinas en el anciano:
– Advertir acerca de los síntomas posibles.
– Sustituir la BZD de vida media larga por BZD de vida media corta.
– Retirar un 5-10 % de la dosis cada 3-5 días, o más lentamente si fuera necesario.
– Contención afectiva del paciente.
– Instituir terapias no farmacológicas, si es necesario.
B) Azapironas
Buspirona
La buspirona tiene el mismo índice de eficacia en gerontes que en pacientes jóvenes. Produce menos efectos perjudiciales que las BZD sobre las áreas intelectual y psicomotriz. Sus efectos adversos son: náuseas, diarrea y cefalea.
La dosis es 15-30 mg/día ya que la edad no altera su eliminación. Debe ser indicada en varias tomas diarias, debido a que su vida media oscila entre las 2 y 3 horas, por lo que posee menos efectos acumulativos. Su tiempo de latencia es de 3 a 4 semanas. Tiene poca interacción con otras drogas, y es casi nulo el síndrome de abstinencia.
C) Antidepresivos
Los antidepresivos se utilizan en pacientes con asociación de depresión-ansiedad, en fobias, crisis de pánico y trastorno obsesivo-compulsivo. Se pueden utilizar antidepresivos con propiedades ansiolíticas en monoterapia o la asociación de antidepresivos con ansiolíticos.
D) Neurolépticos
En dosis bajas, se utilizan en pacientes con trastornos cerebrales orgánicos, cuadros de excitación y agresividad, que presentan frecuentemente efectos paradójicos con las BZD. Por sus efectos secundarios, se debe comenzar con las dosis más bajas posibles y titularlos de acuerdo con la evolución.
E) Beta – bloqueantes
Se utilizan en pacientes con comportamiento agresivo o con trastornos cerebrales orgánicos. Sus efectos más frecuentes son bradicardia, hipotensión y depresión, por lo cual requieren control cardiológico especializado.
El propranolol es un beta-bloqueante no selectivo. Los selectivos beta-1 son el metoprolol y el atenolol, que no traen aparejados síntomas respiratorios.
F) Anticonvulsivantes
La carbamazepina y el valproato son eficaces cuando hay asociación de ansiedad con agitación, labilidad emocional e impulsividad asociados a psicosis o demencia.