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Psicofarmacología geriátrica
16-4. Tratamiento de los trastornos del sueño
Deberá medicarse el insonmio real y no la disminución (acorde a la edad), del tiempo total del sueño.
El insomnio es el síntoma más frecuente de consulta en la tercera edad y de difícil tratamiento.
La ansiedad, la angustia y las alteraciones fisiológicas que genera el dormir menos tiempo, a medida que avanza la edad, y la exigencia de conservar el máximo que se pueda esa desconexión fisiológica, tientan al médico a satisfacer la demanda del paciente.
Lo primero a descartar frente a un paciente geronte insomne es la depresión.
Las alteraciones fisiológicas del sueño a esta edad se caracterizan por:
a) Disminución del tiempo total de sueño.
b) Aumento de la fase 1.
c) Disminución de las fases III y IV del sueño profundo.
d) Presencia de períodos de sueño diurno.
e) Necesidad de realizar siestas.
Los trastornos primarios del sueño son más comunes que en jóvenes. Es fundamental hacer un cuidadoso interrogatorio para evaluar de qué tipo de insomnio se trata, cuál es su evolución y si debe ser medicado o no.
El insomnio puede estar asociado a trastornos somáticos o psiquiátricos y al uso de fármacos:
– Trastornos somáticos: insuficiencia cardíaca congestiva con disnea nocturna, EPOC, dolor.
– Trastornos psiquiátricos: trastornos del estado de ánimo, trastornos por ansiedad, demencia, delirium, abuso de sustancias, abstinencia a drogas.
– Fármacos: estimulantes, antidepresivos, beta-bloqueantes, cafeína.
Tratamiento del insomnio
El insomnio transitorio (evolución menor de dos semanas) está relacionado con la ansiedad frente a situaciones concretas. Conviene recurrir a métodos no convencionales antes de medicar y, en caso de necesitar hacerlo, es aconsejable dar un hipnótico durante un período corto (de uno a dos meses) y luego retirarlo gradualmente.
El insomnio asociado a síntomas depresivos puede medicarse con benzodiazepinas junto con antidepresivos como la mianserina, el trazodone o la nortriptilina. En cambio, cuando se asocia con enfermedades orgánicas son preferibles las dosis bajas de antipsicóticos sedativos, ya que éstos disminuyen la posibilidad de los efectos paradójicos.
Por el uso prolongado de las benzodiazepinas y sus efectos acumulativos hay que ser muy cuidadoso en la elección de la droga. Se sabe que producen, según las dosis administradas, efectos residuales o de hang-over al día siguiente y, en algunos casos, depresiones graves.
Se han descrito como tóxicas en pacientes geriátricos, dosis de 30 mg de flurazepam, 4 mg de flunitrazepam y 5 mg de nitrazepam.
Si bien las benzodiazepinas de acción ultracorta, como el midazolam, son eficaces como hipnoinductores al comienzo del tratamiento, presentan el inconveniente de perder este efecto después de dos semanas, aproximadamente, de administrarlas de forma continua. Esta disminución del efecto hipnótico se presenta primero como insomnio matinal o disminución en el tiempo total del dormir, lo que hace necesario el aumento de la dosis, que por su escaso margen terapéutico puede inducir fenómenos de intolerancia. Por el contrario, en caso de ser tolerada, estos incrementos en la dosis pueden originar un síndrome de dependencia, con el riesgo de aparición de un síndrome de abstinencia al tratar de suspenderla. Otro efecto indeseado es el efecto rebote.
El alprazolam y el clonazepam han mostrado ser buenos hipnoinductores en pacientes de tercera edad, aunque producen fenómenos de tolerancia y dependencia y pueden acumularse por su larga vida media.
Actualmente se cuenta con drogas diferentes a las citadas anteriormente, como la zopiclona y el zolpidem, que por sus características serían más inocuas.
La zopiclona tiene menores efectos sobre los rendimientos psicomotor e intelectual y, menor efecto rebote que las BZD. Cuando se la suspende disminuye el tiempo de latencia del sueño y mejora su calidad.
Por su vida media corta no se producirían fenómenos acumulativos. La vida media es de 6 horas en personas mayores de 65 años y 8 horas en mayores de 80 años. Se debe disminuir la dosis en pacientes con daño hepático. No se detectó tolerancia en los estudios de investigación. La dosis aconsejable es de 7,5 mg.
El zolpidem es una droga selectiva que actúa sobre el receptor omega-1 del complejo GABA. Tiene una vida media corta, de 2 a 4 horas y se excreta como metabolito inactivo por orina y heces.
En los ancianos con insuficiencia renal se debe utilizar la mitad de la dosis. No tiene efecto sobre los gases en sangre ni sobre la respiración. Acorta el tiempo de latencia del sueño; su efecto sedativo no se asocia a miorrelajación ni ataxia, no produce somnolencia diurna ni insomnio rebote al suspenderlo. La dosis aconsejable es de 5 a 10 mg, ya que con dosis mayores se observó somnolencia diurna y ataxia.
No debe olvidarse el uso del antihistamínico difenhidramina, que actúa por sus efectos sedantes. Lamentablemente, produce tolerancia y al cabo de 20 a 30 días deben incrementarse las dosis con el consiguiente aumento de sus efectos anticolinérgicos adversos. Por esta razón, después de este período, es conveniente cambiarlo por otro hipnótico.
No hay estudios controlados con melatonina en ancianos. En series pequeñas de casos mejoró la calidad del sueño y disminuyó los despertares nocturnos en dosis de 2 mg/noche.