Salud mental y derechos humanos*.
Vigencia de los estándares internacionales
(año 2009)
Situación actual de la salud mental en América Latina y el Caribe desde la perspectiva de la OPS/OMS.
Retos y proyecciones
(Dr. Jorge J. Rodríguez **)
En América Latina y el Caribe el desarrollo de la atención psiquiátrica
ha debido enfrentar serias limitaciones y dificultades debido a que a la salud
mental no se la ha considerado, por lo general, prioritaria en las agendas
gubernamentales. Muchas veces en el sentido popular, e incluso a nivel de los
decisores políticos de algunos países, se ha pensado que los problemas
relacionados con la salud mental no son importantes o que hay otros muchos
problemas que priorizar antes. Sin embargo existen evidencias científicas
sobre la prevalencia y la carga que significan para las sociedades los trastornos mentales.
Es cierto que los trastornos mentales pueden tener un impacto menor en
la mortalidad, pero estos muestran un alto porcentaje en cuanto a discapacidad.
Por ejemplo, se estima que la depresión en estos momentos ocupa el
segundo lugar a nivel mundial como causa de discapacidad, y que va a colocarse
en primer lugar en los próximos 25 años. La depresión es un problema
cada vez más común, que nos puede afectar a cualquiera de nosotros o a
miembros de nuestras familias; seguramente cualquiera de los aquí presentes
conoce a alguien que la padece. La depresión se está colocando en estos
momentos como un importante problema sanitario y social, con un elevado
impacto en la economía de los países.
Los trastornos neurológicos y mentales representan un 13% de la carga
global de enfermedad, mientras que en Latinoamérica y el Caribe es del 22,2
%. Sin embargo el porcentaje del presupuesto que se le asigna a nivel regional
a la salud mental es de un promedio de un 2 % aproximadamente. Esto marca
una gran brecha financiera, y demuestra que no hay una respuesta apropiada
de los gobiernos y los sistemas de salud a la problemática de la salud mental.
Aquí podemos exponer el ejemplo de una subregión muy desfavorecida
de nuestro continente que es Centroamérica, formada por países
pequeños, pobres, que fueron afectados durante muchos años por conflictos
armados internos y desastres naturales. En estos países recientemente se hizo
una evaluación de sus sistemas de salud mental y se evidenció que, con la
excepción de Panamá y Corta Rica, el resto de los países centroamericanos le
dedican a la atención de salud mental el uno por ciento de sus presupuestos de
salud. Pero el problema no termina ahí, sino pasa a otra área, y esta es cómo se
gasta el presupuesto destinado a la salud mental. La evaluación arrojó que
alrededor del 90% del presupuesto de salud mental se destina a los grandes
hospitales psiquiátricos de modelo manicomial y ubicados, por lo general, en
las capitales de estos países. Solo un 10%, o menos lo destinan a servicios
ambulatorios descentralizados. Esto quiere decir que los recursos para la
atención de salud mental siguen estando concentrados en instituciones que no
dan respuestas a las necesidades de la población.
Estos datos ponen en evidencia cómo una estructura de servicios y de
distribución de recursos está en contra de las políticas y planes de base
comunitaria que realmente puedan resolver los problemas de la salud mental.
Por supuesto las viejas instituciones psiquiátricas no son el modelo para
asegurar una calidad de atención y el respecto a los derechos humanos de las
personas con trastornos mentales. Entonces, de alguna manera se hace necesario
afrontar la transformación de los servicios (su reorganización y creación
de nuevos dispositivos).
Sin dudas, los recursos que se destinan a los programas de salud mental
no son suficientes. Adicionalmente, en muchos países, los servicios no están
bien planificados, organizados o distribuidos para responder a la carga que
significan los trastornos mentales, y la consecuencia de esto es que hay una
brecha importante en cuanto al tratamiento. Uno de los grandes desafíos para
los servicios de salud mental en este siglo que estamos comenzando es precisamente
reducir esta brecha, y ver de qué forma podemos llevar un servicio
de calidad a esta población. No estoy hablando necesariamente de servicios
especializados con psiquiatras y psicólogos, sino que pueden ser servicios
que se prestan en la atención primaria de la salud.
A continuación se muestra una tabla con las prevalencias medias de
algunos trastornos mentales, así como la brecha de tratamiento (% de personas
enfermas que no reciben ningún tipo de atención).
Prevalencia media y brechas de tratamiento de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe (Recopilación y revisión de estudios, 2005):
Fuente: Kohn, R., et al. (2005). Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev. Panam. Salud Pública, 18(4-5): 229-40.
Para afrontar las brechas de tratamiento los puntos claves y estratégicos
son la descentralización de los servicios y el fortalecimiento del
componente de salud mental dentro de la Atención Primaria, de manera que
los equipos del nivel primario sean capaces de resolver muchos problemas
simples y comunes de tipo psicosocial.
En la región hemos avanzado, y las discusiones que se daban hace
décadas atrás en el plano teórico y de modelos de servicios ya no son el centro
del debate. La mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe tienen
políticas de salud mental conceptualmente bien diseñadas, donde el foco está
en los modelos comunitarios, en la descentralización y la atención primaria.
Hoy, por ejemplo, nadie habla de construir un hospital de 1000 camas. El 75%
de los países de la Región ya disponen de un Plan Nacional de Salud Mental.
Ahora el problema está en que los índices de implementación de las
políticas y planes son malos. Al evaluar 19 países de Latinoamérica se encuentra
que 8 tienen una implementación de sus políticas entre un 25% y un
50%, y 3 están por debajo del 25%. Es decir: más de un 50% de los países
tienen un índice de implementación por debajo del 50%. Si bien esta información
corresponde a una autoevaluación de los países, es decir que no está
hecha con un instrumento de medición estandarizado, posiblemente si se le
aplicara una metodología rigurosa estas cifras bajarían. Pero de todas maneras
hay un reconocimiento en la Región de la necesidad de lograr una implementación
efectiva de las políticas y planes de salud mental.
Otro problema a tener en cuenta son los bajos niveles de cobertura en
atención primaria que ofrecen los servicios especializados. Los dispositivos
de salud mental continúan concentrados en las capitales y en grandes instituciones
hospitalarias que apenas atienden una fracción del problema en
términos de cobertura (no estoy hablando en términos de derechos humanos
ni en términos de calidad de servicios). Una evaluación de los países de
Latinoamérica en cuanto a los niveles de cobertura que los servicios especializados
daban a la Atención Primaria demostró que en 13 países (más del 50%
de los países) el índice de cobertura a la APS era inferior al 25%.
Con respecto al indicador de camas, estamos apenas por debajo de
Europa, pero muy por encima de África. Las Américas están por encima de la
media mundial, con Canadá y Estados Unidos incluidos. El problema sigue
estando en el hecho de que el 80% de las camas están concentradas en los
hospitales psiquiátricos. Esto es lo que hay que revertir, y lograr que la
distribución de camas sea proporcionalmente mayor en los servicios de
psiquiatría de los hospitales generales. Hay países de la región, como
Panamá, que tiene más del 50% de sus camas fuera de los hospitales
psiquiátricos; lo cual es un ejemplo de como un país pequeño, en desarrollo y
sin muchos recursos ha podido de manera sostenida (en los últimos 20 años)
lograr progresivamente una reforma de sus servicios de salud mental. La
Argentina también ha desarrollado reformas importantes. En resumen existen
experiencias positivas en la región, pero todavía la media continental
sigue siendo desfavorable, y las camas continúan concentradas en instituciones
que no resuelven el problema.
Número de camas psiquiátricas por cada 10.000 habitantes:
Proporción de camas psiquiátricas en diferentes dispositivos:
Con respecto a los recursos humanos, el índice de psiquiatras en la
región también está por encima de la media mundial, muy por encima del
África, pero aun por debajo de Europa. Hay un elevado número de psicólogos,
lo cual genera un índice que se aproxima al de Europa y por encima de la
media global. La clave está en definir bien cuál es el rol que los psicólogos
pueden tener en las políticas nacionales de salud mental. El problema de
nuestra región puede ser no tanto el número de profesionales, el cual en
muchos casos es aceptable, sino el mercado de trabajo para incorporarlos
(especialmente en el sector público).
Psiquiatras por 100.000 habitantes:
Hubo dos momentos importantes, desde el punto de vista histórico, en
el desarrollo de los servicios de salud mental de la Región. Un primer momento
fue en 1990, con la Declaración de Caracas, que abordó problemas que
en aquel entonces eran prioritarios (y en alguna medida aún lo siguen siendo)
como la transformación de los hospitales psiquiátricos y el desarrollo de
modelos alternativos comunitarios. El otro punto clave fue la protección de
los derechos humanos de las personas con trastornos mentales. Desde entonces,
si bien se ha avanzado en estos temas, es todavía un problema no resuelto.
El segundo momento ocurrió en 2005 con la Conferencia de Brasilia «La
reforma de los servicios de salud mental; 15 años después de Caracas«, en
donde se pudo hacer un balance de situación y se evidenciaron logros y
experiencias, pero también se discutieron los desafíos y retos que tenemos
por delante.
Los desafíos que debemos aun afrontar en este nuevo siglo son la
vulnerabilidad psicosocial (sobre todo para los grupos minoritarios y las
comunidades afectadas por la extrema pobreza), la violencia, la problemática
psicosocial de la niñez y de la adolescencia (desterrando el mito de que la
salud mental no es un tema importante en los niños y adolescentes), la
conducta suicida, y el alcoholismo. Pero no será posible enfrentarlos apropiadamente
si los servicios están en la capital, y si no hay un grado de desarrollo
de la atención ambulatoria especializada y de la Atención Primaria.
Hay países donde existen experiencias muy positivas, por ejemplo
Belice, un país pequeño de 300.000 habitantes, que cuenta con un solo
psiquiatra, pero que ha creado una red de servicios ambulatorios a nivel de
distrito basado en enfermeras capacitadas en salud mental; Brasil, con un
proceso progresivo de reducción de camas y programas muy serios de
rehabilitación psicosocial («Vuelta a casa»); Chile, que ha desarrollado un
exitoso programa nacional de salud mental; y Cuba tiene una experiencia
muy interesante con el desarrollo de centros comunitarios de salud mental. Si
bien el balance de los últimos 20 años nos pone ante enormes desafíos, hoy
hay muchas experiencias innovadoras que mostrar.
Con esto quiero concluir diciendo que sí es posible reorientar y
desarrollar los servicios de salud mental con una base comunitaria y un enfoque
de derechos humanos. Se pueden ofrecer servicios de calidad con un
adecuado nivel de cobertura. Tenemos experiencias y lecciones aprendidas
en la región, debemos ser optimistas.
* Dr. Hugo Cohen (Asesor subregional en salud mental para Sudamérica OPS/OMS – Compilación técnica)
1a ed. – Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud – OPS, 2009.
Esta publicación reúne los trabajos, exposiciones y materiales presentados en los talleres realizados durante los días 26, 27 y 28 de marzo de 2008 en la sala de audiencias de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, talcahuano 550, 4to. piso, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
** Coordinador del Proyecto Regional de Salud Mental, Discapacidad y Rehabilitación de la OPS/OMS Washington, D.C., USA