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6-24. Características del tratamiento con antidepresivos
La condición médica del sujeto, el tipo de depresión, la historia y la relación de efectos terapéuticos/adversos determinarán la elección del antidepresivo. Por ejemplo la hipertrofia prostática o el bloqueo de la conducción intracardíaca contraindican los tricíclicos clásicos. En los pacientes en los que se carece de antecedentes de respuesta a los antidepresivos, los IRSS pueden ser de primera elección (desinhibidores potentes: fluoxetina; desinhibidores con cierto efecto sedante. sertralina, citalopram). En depresiones inhibidas el uso de los «noradrenérgicos» es de tener en cuenta (desimipramina, reboxetina, si hay contraindicación de los tricíclicos). En depresiones ansiosas (con o sin pánico), aquellos más sedativos (paroxetina, tianeptina). En depresiones obsesivas, aquellos con acciones «antiobsesivas» (clomipramina, si no hay contraindicaciones tricíclicas; fluoxetina como activante o fluvoxamina como sedante). En segundos o terreros episodios con falta de respuesta histórica a los anteriores o luego de 30 días de falta de respuesta inicial, se destaca el uso de los de «acción dual» (venlafaxina, mirtazapina, nefazodone, bupropión, etc).
Espectro de acción
Es paradigmático, pese a algunas contradicciones ya expuestas, que la depresión mayor con rasgos endógenos resulta una predictor vigoroso de respuesta favorable a los antidepresivos. Los primeros estudios indicaban que las depresiones que mejor respondían a los fármacos tricíclicos eran aquellas con melancolía, pero actualmente los datos disponibles sugieren que las respuestas de los diversos grados de severidad del episodio depresivo mayor podrían ser en realidad equivalentes, a excepción de las más graves. Cuanto menos intensa es la sintomatología, más tiende a aumentar la respuesta placebo, oscureciendo las diferencias.
Los antecedentes de personalidad estable, el retardo psicomotor, anhedonia, pérdida de interés y una historia de éxito terapéutico con antidepresivos en el pasado también resultan índices de predicción citados a menudo, así como la ritmopatía y la no reactividad del estado de ánimo. En síntesis, cuanto más síntomas melancólicos, más probabilidad de una respuesta robusta. Sin embargo, la depresión sin melancolía también tiene una respuesta superior a los tricíclicos en relación al placebo.
La disminución del tiempo de latencia REM y el test de supresión de dexametasona positivo predicen mala respuesta al placebo y por contrario imperio, sensibilidad a los tratamientos somáticos.
Reiteramos que el diagnóstico de un episodio depresivo mayor obliga a la prescripción de tratamiento somático, y será tomado como base para la descripción de las características de la terapia con antidepresivos.
Si el episodio depresivo resultara parte de la evolución de un trastorno bipolar, el tratamiento a indicar son los anticiclantes. La gravedad del episodio y su longitud determinarán el cuidadoso agregado de antidepresivos, como se trata en otra parte de este libro.
La presencia de alucinaciones y/o delirios dan testimonio de la presentación clínica como depresión psicótica, caracterizada por su sensibilidad diferente al tratamiento en relación con las depresiones comunes, esto es su carácter refractario a la mayoría de los antidepresivos. En un metaanálisis sobre 12 estudios que incluían un total de 1.054 pacientes tratados con tricíclicos clásicos ha resultado que, frente a una tasa de respuesta del 67 % para la depresión mayor no psicótica, la frecuencia de respuesta de la forma psicótica apenas alcanza al 35 %.
Se sabía ya por observaciones clínicas que el agregado de antipsicóticos permite mejorar la eficacia del tratamiento de la depresión en su forma psicótica. La combinación de ambos tipos de psicofármacos resulta potencial, con una magnitud de reacción similar a la encontrada en la depresión mayor con antidepresivos solamente. Los nuevos antipsicóticos atípicos parecen ser de especial utilidad en este tipo de depresiones.
La amoxapina, conocida por sus propiedades antipsicóticas, en un estudio doble ciego sobre 46 pacientes resultó comparable a la combinación amitriptilina-perfenazina. Se recuperó un 71 % de los pacientes que recibieron la combinación y un 59 % de los tratados con amoxapina, diferencia que no resultó significativa (p<0,25). Los efectos colaterales fueron inferiores en los tratados con amoxapina, por lo que en ese aspecto parece ventajosa. Las limitaciones son las mismas que las de una combinación fija, esto es, la imposibilidad de ajustar los componentes antidepresivo y antipsicótico por separado. También esta molécula tiene alguna reputación de perder efecto con el paso del tiempo, pero eso no puede afirmarse específicamente para el tema que nos ocupa.
En relación con el trastorno distímico, Akiskal ha identificado un subgrupo de pacientes (alrededor de un 30 %) que presentan buena respuesta a los tricíclicos y/o al carbonato de litio, padeciendo la denominada «distimia subafectiva»
Teniendo siempre en cuenta que el trastorno distímico resulta habitualmente sensible al tratamiento psicoterapéutico, el médico administrador debe procurar identificar el patrón sintomático del desorden subafectivo y también el de la depresión atípica. En estas dos últimas pueden obtenerse sorprendentes resultados con la administración de IMAO-A o IMAO-AB.
Las drogas antidepresivas también son utilizadas fuera del diagnóstico de depresión, en un espectro que se ha ido ensanchando cada vez más.
Elección del antidepresivo
Resulta de mucha practicidad estar familiarizado con al menos un fármaco de cada grupo de antidepresivos, sin excluir a los IMAO. De esta manera, se cubre la gran mayoría de las indicaciones y se pueden conocer en profundidad los efectos terapéuticos y adversos.
Hay cinco elementos de clínica a través de los cuales se tiene que filtrar la información siguiente. Ellos determinan árboles de decisión terapéutica diferentes, por lo que su búsqueda en cada paciente con depresión primaria permitirá un esquema terapéutico racional:
1 . Antecedentes de manía o hipomanía espontáneas, porque los esquemas terapéuticos difieren y es mandatoria la utilización de anticiclantes.
2. Presencia de ideas delirantes o alucinaciones, que implicarán mala respuesta a la monoterapia con antidepresivos e introducen en el tratamiento particularizado de la depresión psicótica.
3. Ideas de suicidio. El riesgo inminente de suicidio es indicación de internación. El paciente con ideas suicidas en general requiere un enfoque psicoterapéutico y psicosocial específico, y cuidar de que no disponga de antidepresivos con alto índice de toxicidad fatal a mano. El riesgo suicida inminente hará considerar la estimulación eléctrica con anestesia general y relajación muscular, si el riesgo de vida no permitiese esperar la latencia de los antidepresivos.
4. Presencia, en el cuadro de depresión mayor, de depresión atípica, que ante una historia psicofarmacológica no relevante puede inclinar la balanza hacia la utilización de los IMAO, tal vez de los IRSS.
5. Comorbilidad con desorden obsesivo-compulsivo, situación en la que se espera eficacia diferencial de IRSS o clomipramina.
Después de estos importantes elementos de juicio, la primera guía que debe utilizarse es la historia de respuestas previas. Posiblemente, una respuesta favorable a un determinando antidepresivo en el pasado sea el criterio más adecuado de selección, debiendo repetirse el mismo antidepresivo. También parecería de sentido común ensayar drogas que hayan resultado útiles en parientes de primer grado, siempre que no haya fundamentos dinámicos que lo desaconsejen.
Una cuidadosa «historia psicofarmacológica» resulta también muy provechosa para detectar antecedentes de falta de respuesta a tal o cual antidepresivo, pero habrá que tener muy en cuenta las dosis que fueron administradas para no confundir ineficacia con subdosificación. También la historia ilustrará sobre intolerancias a los diversos efectos colaterales. La aparición de respuestas hipomaníacas inducidas (bipolar III) es muy importante, porque indicará la necesidad de asociar anticiclantes a la intención de evitar el switch maníaco.
Con estos elementos principales de juicio, el resto de la elección recaerá en los efectos colaterales que se quieran inducir y aquellos que sea necesario evitar.
Los efectos colaterales cuya inducción puede ser deseable son la sedación y la activación. Es una práctica difundida indicar antidepresivos sedativos en las depresiones con ansiedad y/o agitación, y activantes en aquellas con inhibición psicomotriz. Otra alternativa, más común en países europeos, es la asociación de fármacos sedativos como las benzodiazepinas, de ser necesario.
Hay efectos indeseables que se busca evitar porque limitan la obtención de dosis eficaces o resultan en interrupción del tratamiento. La historia psicofarmacológica del paciente suele ser sumamente ilustrativa a este respecto: tal fármaco le «bajó la presión», tal otro lo «dopaba» permanentemente, etcétera. Conociendo los dinamismos de estos efectos, es relativamente sencillo saber cuáles drogas evitar y cuáles indicar. En el primer ejemplo puede indicarse nortriptilina o IRSS, amineptino, tianeptino, venlafaxina o mirtazapina; en el segundo, desimipramina, IRSS, amineptino, o venlafaxina.
La condición médica del sujeto también obliga a evitar ciertas acciones colaterales: la hipertrofia prostática o el bloqueo de la conducción intracardíaca contraindican los tricíclicos clásicos, etcétera.
La edad avanzada del paciente nos obliga a ser cuidadosos y tratar de evitar en lo posible fármacos que generen mucha hipotensión ortostática (por ejemplo, imipramina) o que sean muy anticolinérgicos (como la amitriptilina).
En la mayoría de los pacientes, sobre todo aquellos en los que se carece de antecedentes de respuesta a los antidepresivos, los IRSS terminarán siendo la primera elección.