TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LA NEUROSIS

TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LA NEUROSIS

Personalidad borderline:
El término organización fronteriza de la personalidad, más que estados fronterizos o cualquier otra denominación, es el que mejor describe a los pacientes que presentan una organización patológica de la personalidad, específica y estable y no un estado transitorio que fluctúa entre la neurosis y la psicosis. Los síntomas iniciales pueden ser similares a los de las neurosis y los desórdenes caracterológicos, aunque lo más importante de la contribución a la comprensión de la organización fronteriza de la personalidad y su tratamiento surge del análisis de la patología de las relaciones objetales internalizadas de estos pacientes: la importancia de sus conflictos pregenitales, sobretodo los orales, así como la inusual intensidad de su agresión pregenital.

CARACTERÍSTICAS SINTOMÁTICAS

Los pacientes de personalidad fronteriza presentan al comienzo lo que superficialmente parece ser una típica sintomatología neurótica. Ninguno de estos síntomas es por sí solo patognomónico, pero la presencia de dos, o especialmente tres de los enumerados a continuación, constituye un fuerte indicio de una personalidad fronteriza subyacente. El diagnóstico definitivo depende de la patología yoica característica y no de los síntomas descriptivos. a. Ansiedad : crónica o difusa. Contratransferencialmente puede invadir al terapeuta. b. Neurosis polisintomática : fobias múltiples, que limitan la vida del paciente (de tipo obsesivo: cuerpo o apariencia) con una connotación paranoide. Puede haber síntomas obsesivo – compulsivos egosintónicos para el sujeto y bastante racionalizados. Pueden haber síntomas de conversión elaborados o grotescos, reacciones disociativas (fugas histéricas + amnesia posterior), hipocondría y tendencias paranoides. c. Tendencias sexuales perverso – polimorfas : desviación sexual manifiesta, coexistiendo varias tendencias perversas (promiscuidad, elementos sádicos, etc.). Cuanto más caóticas y múltiples son las fantasías y los actos perversos y cuanto más inestables son las relaciones objetales vinculadas con esas interacciones, mayores motivos hay para sospechar la presencia de un desorden fronterizo. d. Estructura de personalidad prepsicótica : personalidades base paranoide, ciclotímica o esquizoide. e. Neurosis impulsiva y de adicción : Para lograr una satisfacción directa de los impulsos. Están comprendidas aquí las formas graves de patología caracterológica en las que hace irrupción de modo crónico y repetitivo un impulso destinado a gratificar necesidades instintivas, de un modo que, fuera de los episodios impulsivos, resulta distónico con el yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintónico con el yo y altamente placentero. El alcoholismo, las drogadicciones, ciertas formas de obesidad psicogénica y la cleptomanía son típicos ejemplos de esta categoría. f. Desórdenes caracterológicos de nivel inferior : donde la personalidad narcisista es la más inferior, en la que no son capaces de depender realmente de alguien (la estructura depresivo – masoquista es de nivel superior). Probablemente pueden tener un carácter sadomasoquista, con una personalidad fronteriza y carácter autodestructivo, cuando se irritan. Muchas personalidades infantiles, narcisistas, "como si" y antisociales presentan predominantemente esta patología. Alrededor de dos terceras partes de las personas con trastorno de personalidad limítrofe son mujeres. La dependencia intensa y la manipulación caracterizan sus interacciones y hacen que el trato con ellos sea muy difícil; además, los comportamientos autodestructivos son su "especialidad conductual". La fuerte necesidad de relaciones lleva a estos individuos a tener temores crónicos y duraderos que las personas de las que dependen los abandonen. Son característicos en ellos, la inestabilidad emocional con cambios a la ansiedad y desequilibrios en los conceptos de identidad, con probables sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento. Prácticamente todas las áreas de su vida están en conflicto, debido a las relaciones objetales.

PSICODINAMIA

El análisis estructural se refiere al análisis de los procesos mentales desde la perspectiva de las tres estructuras psíquicas (yo, ello y superyó).

1. Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica : falta de tolerancia a la ansiedad, formando nuevos síntomas o a través de una regresión. Falta de control de los impulsos, impulsividad errática egosintónica. No hay un buen desarrollo de la sublimación, incapacidad de gozar y ausencia de creatividad. En ocasiones, la rigidez de los patrones caracterológicos es erróneamente considerado índice de fortaleza yoica.

2. Desviación hacia el pensamiento del proceso primario : en la entrevista aparecen estructurados y estas desviaciones sólo se hacen evidentes en los tests proyectivos, por medio de evidencias del pensamiento primario como fantasías primitivas, disminución de la capacidad de adaptarse a los datos formales de los test y, en especial, el uso de particulares verbalizaciones. Cualquiera que sea su origen, la regresión a este tipo de pensamiento es el más importante de los indicadores estructurales individuales de la organización fronteriza.

3. Mecanismos defensivos : la escisión por excelencia. También presentan idealización primitiva frente a objetos externos (para que los protejan); para asegurarse que no los han destruido, los convierten en ideales y se alejan de la realidad. La idealización omnipotente se evidencia en que el paciente comparte la grandeza del objeto idealizado, por lo que se protege de la agresión y satisface sus necesidades narcisistas, llegando a la desvalorización de los objetos externos. También usan la negación, identificación proyectiva y la proyección de la agresión. Sienten que son seres especiales, por lo tanto necesitan atención especial también, lo que se traduce en el mayor problema en la terapia, en que cambian de objeto en objeto. La principal deficiencia del desarrollo radica en la incapacidad de sintetizar introyecciones e identificaciones positivas y negativas, junto a una incapacidad de reunir imágenes de sí mismo y de los objetos de origen agresivo y libidinal. El típico paciente fronterizo conserva prácticamente intactos los límites de su yo y su prueba de realidad.

4. Patología de las relaciones objetales : existe una diferenciación sujeto – objeto, pero en la transferencia se desvanece (psicosis transferencial), por lo que no se trabaja la regresión en la terapia. Los principales factores etiológicos parecen ser el exceso de la agresión primaria, de la agresión secundaria o la frustración, a los cuales probablemente contribuyen ciertas deficiencias en el desarrollo de las funciones yoicas primarias y la falta de tolerancia a la ansiedad. No se logran conciliar las introyecciones positivas y negativas, por lo que no se experimenta culpa ni depresión. Sus depresiones se dan en forma de rabia impotente y sentimientos de derrota, más que duelo por la pérdida de objetos buenos. Son incapaces de experimentar empatía y desarrollar relaciones personales. Superficialmente, pueden aparecer como con sentimientos de inferioridad, pero a nivel profundo, éstos son estructuras defensivas por fantasías omnipotentes y rasgos narcisistas del carácter. Hay difusión de la identidad, no tienen un concepto de sí mismos y de los objetos en relación con él. Nunca tienen muy claro lo que quieren. Retienen concientemente el material, desvalorizan la ayuda y hacen esfuerzos inconcientes para confundir al terapeuta. Provocan angustia y sensación de inutilidad muy grande en el terapeuta. "En resumen, persisten en el yo imágenes de sí mismo primitivas, irreales y de características extremadamente contradictorias, lo cual impide la formación de un concepto integrado de sí mismo; tampoco es posible la integración de imágenes objetales ni la concomitante evaluación realista de los objetos externos. La constante proyección de imágenes ‘totalmente malas’ de sí mismo y de los objetos perpetúa un mundo de objetos peligrosos y amenazantes, contra el cual se emplean defensivamente las imágenes ‘totalmente buenas’ de sí mismo, dando lugar a representaciones magalomaníacas del sí mismo ideal, … por lo que las funciones superyoicas tienden a quedar personificadas sin llegar a la abstracción, y son fácilmente reproyectadas en el mundo externo". (Kernberg, 1979, p. 46)

ANÁLISIS GENÉTICO DINÁMICO

Es frecuente que la historia de los pacientes con personalidad fronteriza consigne experiencias de frustración extrema o intensa agresión (secundaria o primaria) en los primeros años de vida. La excesiva agresión pregenital, sobretodo la oral, tiende a ser proyectada y provoca una agresión paranoide de las tempranas imágenes parentales, en especial las de la madre. Al mismo tiempo, se produce un prematuro desarrollo de las tendencias genitales, mediante el cual se intenta evitar la rabia y los temores orales. En ambos sexos, el exceso de agresión pregenital, y en especial de agresión oral, tiende a inducir al prematuro desarrollo de las tendencias edípicas, como consecuencia de una particular condensación patológica de objetivos pregenitales y genitales, causada por el predominio de las tendencias agresivas.