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Estudio del psicoanálisis y psicología

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN. RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR: Evaluación (entrevista, cuestionarios, autorregistros y observación)



TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN.
RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR
Arturo Bados López
29 de septiembre de 2005

EVALUACIÓN DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
No existen por el momento instrumentos específicos de evaluación para el TAS que hayan mostrado ser psicométricamente válidos y clínicamente útiles.

ENTREVISTA
La entrevista debe explorar los aspectos acostumbrados: características del problema; variables controladoras del mismo (incluido el posible estado psicopatológico de los padres); historia del problema; tratamientos previos y actuales; motivación, expectativas y objetivos del sujeto; recursos y limitaciones del sujeto; otros problemas que pueda presentar el sujeto.
Un modelo de entrevista diagnóstica para el TAS y otros trastornos de ansiedad en niños y adolescentes que sigue los criterios del DSM-IV es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996, citado en Sandín, 1997), la cual tiene una versión para niños y otra para padres. Esta entrevista dura de una a dos horas, incluye preguntas sobre cada trastorno de ansiedad que no son únicamente diagnósticas, proporciona puntuaciones sobre la gravedad de estos trastornos y contiene también ítems que muestrean trastornos del estado de ánimo.
Entrevista Clínica Estructurada para Síntomas de Ansiedad por Separación (Structured Clinical Interview for Separation Anxiety Symptoms, SCISAS; Cyranowski y cols., 2002). Está pensada para adultos y sigue los criterios diagnósticos del DSM-IV. Incluye dos escalas de 8 ítems cada una. La primera evalúa retrospectivamente los síntomas del TAS en la infancia, mientras que la segunda evalúa la posible presencia de TAS en la vida adulta (no necesariamente en el momento actual). El clínico califica cada ítem como 0 (ausente), 1 ( a veces), 2 (frecuentemente) o ? (no recuerda). La segunda escala es unidimensional, mientras que la primera tiene dos factores: ansiedad por separación y rechazo escolar.

CUESTIONARIOS
Inventario de Síntomas de la Ansiedad por Separación (Separation Anxiety Symptom Inventory, SASI; Silove y cols., 1993, citado en Sandín, 1997) consta de 15 ítems puntuados de 0 a 3 con el que se pretende evaluar en personas adultas el grado de ansiedad por separación antes de los 18 años. Una adaptación en castellano puede consultarse en Sandín (1997). Si se reformulan los ítems, puede emplearse como una medida de ansiedad por separación según el niño (si este no es muy pequeño) y según sus padres, aunque se carece de datos de fiabilidad y validez de estas reformulaciones. Por otra parte, dada la frecuencia del rechazo escolar entre los niños con TAS, también pueden emplearse como medidas complementarias la Escala de Evaluación del Rechazo Escolar y otros cuestionarios descritos en la sección de evaluación del rechazo escolar.
Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Adultez (Adult Separation Anxiety Questionnaire, ASA-27; Manicavassagar y cols., 2003). Los ítems del instrumento pueden consultarse en la fuente original. Tiene 27 ítems con los que se pretende evaluar los síntomas de ansiedad por separación en adultos. Incluye las variantes en la vida adulta del TAS en la infancia según el DSM-IV, pero no se limita solamente a ellas. Cada ítem es calificado de 0 a 3 según su frecuencia de ocurrencia.
Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (Multidimensional Anxiety Scale for Children, MASC; March y cols., 1997). Sus 39 ítems, calificados de 1 a 4, evalúan cuatro dimensiones de la ansiedad: a) síntomas físicos (con dos subescalas: tensión/inquietud y somática/autónoma), b) ansiedad social (dividida en miedos de humillación/rechazo y ansiedad al actuar en público), c) ansiedad por separación, y d) evitación de daño (dividida en perfeccionismo y afrontamiento ansioso). El número de ítems de cada dimensión es 9, salvo la primera que tiene 12. Además de las subpuntuaciones, puede calcularse una puntuación total.
Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Children’s Anxiety Scale, SCAS; Spence, 1998). Consta de 44 ítems, valorados según una escala de frecuencia de 0 a 3, los cuales pretenden evaluar un amplio espectro de síntomas de ansiedad. Treinta y ocho ítems hacen referencia a síntomas específicos de ansiedad y 6 son ítems positivos de relleno para reducir el sesgo de respuesta negativo; no cuentan para la puntuación total. Aparte de esta, pueden calcularse seis subpuntuaciones que corresponden a seis factores de primer orden correlacionados entre sí que cargan en un factor de segundo orden denominado ansiedad en general. Las seis subpuntuaciones son ansiedad por separación (6 ítems), pánico/agorafobia (9 ítems), fobia social (6 ítems), miedo al daño físico (5 ítems; corresponde a fobias específicas), problemas obsesivo-compulsivos (6 ítems) y ansiedad generalizada (6 ítems).
Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad – Revisado (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised, SCAREDR; Muris y cols., 1999, 2001). Consta de 66 ítems que valoran de 0 a 2 la frecuencia de diversos síntomas de ansiedad. Aparte de una puntuación total, se obtienen puntuaciones en 9 subescalas: trastorno de ansiedad generalizada (13 ítems), trastorno de ansiedad por separación (12 ítems), fobia social (4 ítems), trastorno de pánico (13 ítems), trastorno obsesivo-compulsivo (9 ítems), fobia específica (tipo animal, 3 ítems), fobia específica (tipo sangre-inyección-daño, 7 ítems) y fobia específica (tipo situacional-ambiental, 3 ítems). La versión original de este cuestionario tiene sólo 41 ítems y cinco subescalas: pánico/síntomas somáticos, ansiedad generalizada, ansiedad por separación, fobia social y fobia escolar.
En aquellos casos en que la información disponible aconseje llevar a cabo una evaluación de la familia del niño, se dispone de varias medidas:
- Cuestionario de Dependencia Autoadministrado (Self-Administered Dependency Questionnaire, SADQ; Berg, 1974, citado en King, Ollendick y Tonge, 1995). Mediante 21 ítems valorados de 0 a 4 según la frecuencia con la que ocurren, evalúa la dependencia del niño y la sobreprotección materna en cuatro áreas: afecto, comunicación, petición de asistencia y salidas de casa. Tiene una versión para padres y otra para niños y parece más útil para estos que para adolescentes.
- Medida de Evaluación Familiar (Family Assessment Measure, FAM; Skinner y cols., 1983, citado en King, Ollendick y Tonge, 1995). Puede ser contestada por padres y niños de 10 o más años y trata de identificar puntos fuertes y débiles de la familia. Sus 134 ítems están organizados en tres áreas: a) Escala General: 50 ítems sobre la salud/patología de la familia en general; b) Escala de Relación Diádica: 42 ítems para cada diada evaluada; c) Escala de Autovaloración: 42 ítems sobre la percepción que tiene una persona sobre su funcionamiento en la familia. Dentro de cada área se puntúan diversas subescalas: Logro de Tareas, Ejecución de rol, Comunicación, Expresión Afectiva, Implicación Afectiva, Control y Normas/Valores.
- Inventario de Creencias sobre la Familia (Family Belief Inventory. FBI; Roehling y Robin, 1986, citado en King, Ollendick y Tonge, 1995). A través de versiones paralelas para padres y adolescentes pretende medir las creencias poco realistas sobre las relaciones entre ambos. En relación a los padres, evalúa seis creencias erróneas: a) Ruina: con demasiada libertad, los adolescentes arruinarán su futuro; b) Obediencia: los padres merecen respeto y obediencia absoluta de sus hijos; c) Perfeccionismo: los adolescentes deben comportarse sin defectos; d) Intención Maliciosa: los adolescentes se comportan mal intencionadamente para dañar a sus padres; e) Autoculpabilización: los padres tienen la culpa de la mala conducta de los adolescentes; y f) Aprobación: la desaprobación por parte de los adolescentes de las prácticas educativas de los padres es algo catastrófico. Las cuatro creencias para los adolescentes son: a) Ruina: las reglas y restricciones parentales arruinarán los años de la adolescencia; b) Injusticia: es catastrófico que los padres traten a los adolescentes injustamente; c) Autonomía: los padres deben dar a los adolescentes libertad absoluta para tomar decisiones sobre reglas y responsabilidades; y d) Aprobación: es catastrófico si los padres se enfadan con los adolescentes. Cada creencia es evaluada a través de 10 ítems ligados a viñetas que ejemplifican fuentes frecuentes de conflicto entre padres y adolescentes (elección de amigos, llegar tarde a casa).
- Cuestionario de Crianza Parental (Parent-Child Relationship Inventory, PCRI; Gerard, 1994, citado en Roa y del Barrio, 2001). Evalúa las actitudes de los padres hacia la crianza de sus hijos y hacia estos. Consta de 78 ítems valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de acuerdo con los mismos. El instrumento original tiene ocho escalas: apoyo, satisfacción con la crianza, compromiso, comunicación, disciplina, autonomía, distribución de rol y deseabilidad social. Sin embargo, en la adaptación castellana sólo se han mantenido 66 ítems encuadrados en seis factores: disciplina (16 ítems), compromiso con la crianza (12 ítems), distribución de rol (6 ítems), satisfacción con la crianza (8 ítems), autonomía (9 ítems) y afecto (apoyo/comunicación) (15 ítems). En Roa y del Barrio (2001) puede verse la versión del cuestionario para la madre.
En TEA y MEPSA hay varios cuestionarios útiles. Por ejemplo, la Escala de Adaptación Familiar de Moos y Moos (1981), Batería de Socialización de Silva y Martorell (versión para profesores, padres y niño) y el IDG de Capafóns, Sosa y Silva.

AUTORREGISTROS Y OBSERVACIÓN
No es difícil diseñar un autorregistro y un test de evitación conductual adaptado a los aspectos problemáticos del paciente que consulta. Por ejemplo, el niño puede ser expuesto a situaciones de cada vez menor proximidad a los padres y registrarse si es capaz de llevarlas a cabo (totalmente, parcialmente, en absoluto), sus reacciones manifiestas de ansiedad y su ansiedad subjetiva.

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