TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN.
RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR
Arturo Bados López
29 de septiembre de 2005
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
El número de estudios es muy bajo y no existen casi estudios experimentales sobre la eficacia del tratamiento conductual en el TAS. Existen casos exitosos tratados con desensibilización sistemática o de autocontrol (niños mayores o adolescentes), exposición en vivo graduada o poco graduada, o técnicas operantes (reforzamiento de separación progresivamente más larga). Una de estas técnicas consistió en el reforzamiento diferencial de la conducta no ansiosa durante ausencias cada vez más largas de la madre; el reforzador fue la presencia de la madre. Lo usual es que se haya empleado más de un procedimiento.
El tratamiento actual combina exposición graduada en vivo a la situación temida (separación) –exposición que puede ser llevada a cabo por los propios padres–, reforzamiento positivo (social y material) de las conductas de separación y del comportamiento no ansioso durante la separación, dejar de prestar atención a las quejas del niño y posibles estrategias para afrontar la ansiedad: autoinstrucciones, ejecución de tareas interesantes, comida (Bragado, 1994). Esta intervención se extiende hasta abarcar el tratamiento típico del rechazo escolar cuando este se haya presente, como suele ser el caso. No conviene olvidar que cuando exista una psicopatología en los padres relacionada con el TAS, está deberá ser abordada paralelamente o por anticipado.
Patterson (1965, citado en King, Hamilton y Ollendick, 1988) trató a un niño de 7 años que rechazaba ir a la escuela debido a su ansiedad por separación. Esta era tan grave que el niño era incapaz de dejar a su madre en la consulta incluso unos pocos minutos. Se empleó moldeamiento reforzando al niño por separaciones más largas de la madre; los reforzadores fueron dulces asociados con elogio debido a que el niño no respondía a los reforzadores sociales. Luego se introdujo la exposición imaginal con escenas que implicaban una serie graduada de situaciones de separación. Los personajes de las escenas eran muñecos que interactuaban con otro personaje llamado «el pequeño Henry». Se preguntó al niño cómo se sentía el pequeño Henry en diversas situaciones y las respuestas de comportamiento independiente y asertivo fueron reforzadas con elogios y dulces. En la undécima sesión comenzó la exposición graduada en vivo para lograr la reincorporación a la escuela. Cada día el niño fue llevado a la escuela por el terapeuta y dejado allí por periodos cada vez más largos, Cada sesión en vivo fue seguida por sesiones de apoyo mediante juegos con muñecos en la sala de juegos de la clínica. Los padres fueron entrenados para reforzar selectivamente las conductas de afrontamiento. En la sesión 23 se consiguió el retorno total a la escuela y los resultados se mantuvieron 3 meses más tarde.
Hasta el momento sólo la terapia cognitivo-conductual (TCC; programa FEAR) propuesta por Kendall (1994; Kendall y cols., 1997) ha sido investigada experimentalmente y se ha mostrado superior clínica y estadísticamente a la lista de espera en niños que presentaban distintos trastornos de ansiedad (generalizada, por separación o social); el segundo fue el segundo grupo más numeroso. Los resultados se han mantenido en dos seguimientos de 1 año y en otros dos de 3 y 6 años de media, y no se han visto afectados por la presencia de comorbilidad. El número de sesiones oscila entre 16 y 20, duran 50-60 minutos y su periodicidad es semanal. La intervención es individual, aunque según dos estudios en el que los padres participaron en varias sesiones, la intervención grupal (con sesiones de 90 minutos) es tan eficaz como aquella y también superior a la lista de espera (1 estudio). En otro estudio, sin la intervención de los padres, ambos tipos de intervención fueron también igual de eficaces a nivel estadístico y clínico (Muris y cols., 2001).
Por otra parte, una adaptación del programa de Kendall también se ha mostrado más eficaz que un placebo psicológico en niños que presentaban distintos trastornos de ansiedad (generalizada, por separación o social); el segundo fue el segundo grupo más numeroso. La condición placebo (revelación emocional) consistió en escribir los propios pensamientos y sentimientos tanto sobre situaciones estresantes o amenazantes en general como sobre situaciones relacionadas con los miedos de separación; además, hubo breves discusiones en grupo en las que los niños contaban sus experiencias atemorizantes (Muris, Meesters y van Melick, 2002).
El programa de Kendall se apoya en un material escrito, variado y entretenido, que facilita el interés y la implicación en el tratamiento. En las ocho primeras sesiones se presentan individualmente los conceptos básicos y se practican y refuerzan las habilidades enseñadas. En la sesión 1 se establece una buena relación con el niño y se recoge información sobre las situaciones que le crean ansiedad y sobre cómo responde a esta última. En la sesión 2 se enseña a distinguir varios tipos de sentimientos (entre ellos, sentimientos y reacciones somáticas de ansiedad). Durante la sesión 3 se construye una jerarquía de situaciones ansiógenas y se busca que el niño pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e identificar sus propias respuestas somáticas de ansiedad. Tras esta sesión, se mantiene un encuentro con los padres para compartir impresiones e ideas, discutir las preocupaciones de los padres, recoger información sobre áreas problemáticas del niño, revisar las metas del tratamiento y alentar la cooperación de los padres en el tratamiento.
En la sesión 4 se lleva a cabo un entrenamiento en relajación (relajación muscular progresiva y visualización); los niños reciben una cinta personalizada para emplear fuera de la consulta. La sesión 5 se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos en las situaciones ansiógenas y a practicar pensamientos alternativos. Durante la sesión 6 se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensamientos de afrontamiento, autodirección verbal y desarrollo de acciones adecuadas. La sesión 7 se dedica a la enseñanza de la autoevaluación de la propia actuación y autorreforzamiento en caso pertinente; y la 8 a revisar los conceptos y habilidades enseñados. Este primer bloque no parece dar lugar por sí solo a resultados positivos en comparación a la lista de espera.
Durante el segundo bloque de ocho sesiones el niño practica las nuevas habilidades por medio de experiencias imaginales y en vivo (en la consulta, casa y escuela) de situaciones individualizadas y graduadas en cuanto al estrés y ansiedad que provocan. Para ello, el terapeuta sirve de modelo (usa la activación ansiosa como señal para aplicar las estrategias de afrontamiento), se utilizan ensayos conductuales y se emplea el reforzamiento social; también se alienta a los niños a que se refuercen por su afrontamiento exitoso. En la sesión 9 se trabaja con situaciones no estresantes y de baja ansiedad. En las sesiones 10-13 aumenta el nivel de ansiedad de las situaciones. Y en las sesiones 14-15 se practica en situaciones muy estresantes. Además, en estas dos últimas sesiones los niños comienzan a preparar un proyecto individualizado (canción, anuncio de TV, espacio radiofónico, poema) que es grabado y que está dirigido a enseñar a otros niños cómo afrontar la ansiedad perturbadora. La sesión 16 y última se dedica a discutir la experiencia de te-rapia, revisar las habilidades y alentar al niño a practicar estas últimas en su vida diaria. El niño graba su proyecto y recibe una copia para llevarse a casa. Existen datos que sugieren que este segundo bloque, al menos cuando sigue al primero, es un componente activo a la hora de producir cambios significativos.
Una cuestión importante respecto al tratamiento anterior es si la implicación de los padres en el tratamiento mejoraría los resultados de este. El estudio de Barrett y cols. (1996) indica que así es con niños menores de 11 años, aunque no con niños mayores, al emplear un enfoque en que terapeuta, padres e hijos funcionan como un equipo a la hora de trabajar. No sólo los niños pequeños se benefician más de la intervención cuando los padres son incluidos en el tratamiento, sino también aquellos que tienen padres ansiosos (Cobham y cols., 1998, citado en Muris y cols., 2001). La potenciación de los resultados de la TCC en el estudio de Barrett y cols., (1996) se dio en el postratamiento y en los seguimientos a los 6 y 12 meses, aunque no a los 5-7 años (Barrett, Dadds y Rapee, 2001). Por otra parte, el programa FRIENDS empleado por Barrett y colaboradores (una adaptación del programa FEAR de Kendall) ha demostrado tener validez social, ya que sus usuarios muestran una elevada satisfacción con el mismo y la mayoría lo recomendarían a otros. Curiosamente, los niños valoraron más las estrategias cognitivas y los adolescentes la exposición gradual (Barret, Shortt y Wescombe, 2001).
El programa FRIENDS tiene tres componentes, cada uno de los cuales se aplica durante cuatro sesiones; la primera parte de cada sesión se dedica al tratamiento individual del trastorno de ansiedad del niño y la segunda al tratamiento en familia (incluido el niño). En primer lugar y con el fin de reducir el conflicto y aumentar la cooperación en la familia, los padres son entrenados para reforzar verbal y materialmente las aproximaciones a las situaciones temidas y no prestar atención a la conducta ansiosa y quejas excesivas. En concreto, los padres responden con empatía a la primera queja del niño, pero las repeticiones son seguidas por la incitación a practicar una estrategia de afrontamiento previamente aprendida y por no hacer caso a las conductas de ansiedad y quejas. Estas estrategias de manejo de contingencias son ensayadas con ejemplos de las conductas temerosas del niño.
En segundo lugar, se enseña a los padres a tomar conciencia de sus propias respuestas de ansiedad, a manejar sus alteraciones emocionales y a modelar respuestas de resolución de problemas y de afrontamiento ante las situaciones temidas. En tercer y último lugar, se entrena brevemente a los padres en habilidades de comunicación y resolución de problemas con el fin de que sean más capaces de trabajar en equipo para resolver futuros problemas y mantener las mejoras terapéuticas una vez acabado el tratamiento. Este tercer componente implica lo siguiente: a) entrenar en habilidades para reducir la escalada del conflicto entre los padres sobre la educación del niño y para que los padres sean congruentes en el manejo de las respuestas ansiosas del niño; b) alentar a los padres a reservar un tiempo para discusiones regulares sobre el día que ha tenido cada uno y entrenar en habilidades de escucha para que estas discusiones sean más eficaces; c) entrenar en habilidades de solución de problemas y alentar a lo padres a programar discusiones semanales de resolución de problemas para manejar las dificultades del niño y de la familia.
Un metaanálisis de los estudios anteriores realizados entre 1994 y 2001 (Orgilés y cols., 2003) ha puesto de manifiesto que la TCC sola o con intervención familiar son más eficaces que esta última sola y que la TCC con implicación de la familia tiende a ser superior. Además, el tamaño del efecto es mayor cuando: a) la duración del tratamiento se adapta a cada paciente, b) la duración del tratamiento es mayor, c) los pacientes son solicitados en vez de remitidos, y d) se incluyen sesiones de prevención de recaída.
Con el programa de Kendall y el de Barrett aplicados a niños con diversos trastornos de ansiedad se consiguen mejoras significativas en medidas de autoinforme de trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, ansiedad y depresión, y en la escala de interiorización (retraimiento, quejas somáticas, ansiedad/depresión) de la Lista de Verificación Conductual para Niños contestada por padres y maestros. Los tamaños del efecto en comparación a la lista de espera o no tratamiento en diversas medidas han sido los siguientes: ansiedad (0,72-0,90), depresión (0,48-1,10), interiorización (1,17), trastorno de ansiedad por separación (1,1). Los tamaños del efecto pre-post son más elevados: ansiedad (1,13-1,20), depresión (0,71-1,00), interiorización (1,36), trastorno de ansiedad por separación (0,9-1,7), trastorno de ansiedad generalizada (0,9-1,3), fobia social (0,7-0,8).
El 55-70% de los niños puntúan dentro de la población funcional en cuestionarios de ansiedad o alteración emocional. El 78% dejan de cumplir criterios diagnósticos en el postratamiento, aunque este porcentaje ha sido significativamente mayor cuando colaboraron los padres (84% contra 57%) en el único estudio realizado al respecto. El 7-9% de los niños abandonan el tratamiento. Los resultados se mantienen en seguimientos de hasta 5-7 años, aunque la duración habitual ha sido de un año. Entre el seguimiento al año y el de 5-7 años, se ha observado un 13% de recaídas y un 15% de niños que han terminado por recuperarse. En otro seguimiento telefónico a los 6-7 años llevado a cabo por Manassis y cols. (2004), los cuales realizaron una adaptación del programa de Kendall para su aplicación en grupo, se comprobó que el 30% de los adolescentes habían recibido tratamiento adicional para la ansiedad.
El porcentaje de niños que puntúan dentro de la población funcional sobrestima probablemente el porcentaje de niños recuperados. En efecto, sólo se exige que el niño pertenezca a la población funcional pero no se exige además que haya hecho un cambio estadísticamente fiable en la/s medida/s de interés. Algunos niños pueden satisfacer los puntos de corte sin haber mejorado significativamente porque ya estaban próximos a los mismos en el postratamiento o incluso ya los satisfacían en alguna de las medidas.
En Bragado (1994, págs. 135-137) puede verse el tratamiento de un caso con TAS. Otro caso, el estudio de Miller, es presentado brevemente al hablar del rechazo escolar. Otros ejemplos más o menos detallados de casos, que presentaban también rechazo escolar, pueden consultarse en Chorpita y cols. (1996), Hagopian y Slifer (1993), Hersen y Last (1985/1993, cap. 18), King, Ollendick y Tonge (1995, págs. 101-105), Oltmanns, Neale y Davidson (1995, cap. 22) y Reinecke, Dattilio y Freeman (1996, cap. 8).
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