TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN.
RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR
Arturo Bados López
29 de septiembre de 2005
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR
La evidencia disponible hasta el momento es de tipo no experimental o cuasi-experimental, salvo un par de estudios controlados. La mayoría de estudios son casos únicos. Para eliminar la reacción de ansiedad se han empleado diversas técnicas de exposición, graduada o no. Lo más frecuente ha sido emplear exposición en vivo sola o precedida por exposición imaginal en niños mayores de 8 años (aunque para que funcione bien puede ser necesario que el niño tenga al menos 10 años). Revisiones recientes del tema han sido realizadas por King y Bernstein (2001), King, Ollendick y Tonge (1995) y King y cols. (2000).
Los ejemplos que se mencionan a continuación implican la exposición graduada en vivo, aunque pueden conseguirse resultados igual de buenos y más rápidos con la exposición no graduada (inundación); un ejemplo de este tipo de enfoque se verá al exponer más abajo el programa de Blagg (1987). De todos modos, la exposición no graduada tiene varias desventajas: a) Los padres la encuentran muy difícil y estresante, especialmente cuando tienen que acompañar al colegio a niños mayores. b) El personal de la escuela puede considerarla “inhumana”. c) El niño puede resistirse al procedimiento por encontrarlo muy exigente. En general, el enfoque graduado es el preferido y la elección debe depender del análisis de cada caso. La graduación de la exposición puede hacerse a lo largo de varias dimensiones: tiempo que se tarda en volver a la escuela, tiempo de permanencia en la misma, implicación en las actividades escolares.
Como ejemplo de exposición graduada en vivo, la siguiente jerarquía fue utilizada en el estudio de Garvey y Hegrenes (1966, citado en King, Hamilton y Ollendick, 1988): a) sentarse en un coche con el terapeuta delante de la escuela; b) salir del coche y acercarse al muro de la escuela; c) ir hasta la acera; d) ir hasta la parte de abajo de las escaleras de la escuela; e) ir hasta la parte de arriba de las escaleras; f) ir hasta la puerta de la escuela; g) entrar en la escuela; h) acercarse al aula con el maestro presente; i) entrar en el aula; j) sentarse en el aula con el maestro presente; k) sentarse en el aula con el maestro y uno o dos compañeros; l) sentarse en el aula con toda la clase presente. Este procedimiento se siguió durante 20 días consecutivos a razón de 20-40 minutos diarios.
En otro estudio (Tahmisian y McReynolds, 1971, citado en Ollendick y Mayer, 1984) colaboraron los padres de la niña de 13 años y se llevaron a cabo 15 pasos a razón de cinco por semana: 1) caminar alrededor de la escuela después del final de las clases durante 15 minutos acompañada por progenitor; 2) igual que el paso 1, pero sola; 3) igual que el paso 1, pero 30 minutos; 4) igual que el paso 1, pero sola y 30 minutos; 5) igual que el paso 4, pero 60 minutos; 6) caminar alrededor de la escuela mientras se desarrollan las clases durante 30 minutos acompañada por progenitor; 7) igual que el paso 6, pero sola; 8) igual que el paso, pero sola y 60 minutos; 9) asistir a la primera clase (60 minutos) con progenitor en el recibidor; 10) igual que el paso 9, pero con progenitor en el coche; 11) asistir a la primera clase, progenitor se ha ido; 12) asistir a dos clases (120 minutos) sola; 13) asistir a tres clases (180 minutos) sola; 14) asistir a todas las clases de la mañana, sola; 15) asistir a las clases de todo el día sola.
Miller (1972, citado en King, Hamilton y Ollendick, 1988) combinó la desensibilización imaginal y en vivo con un niño de 10 años que presentaba miedo a la separación de su madre, a su propia muerte (lo que le provocaba problemas de sueño) y a la escuela. Se entrenó al niño en relajación muscular y se reforzó esta respuesta con alabanza y dulces. La ansiedad por separación fue superada empleando una jerarquía de escenas imaginales que implicaban ir alejándose de la madre. La desensibilización a las escenas imaginadas de morir falló porque el niño no experimentaba ansiedad. Se le dijo que llamara al terapeuta por la noche cuando experimentara el miedo a morir y se le daban instrucciones para relajarse; de este modo se superó el miedo a morir. El miedo a la escuela se trabajó primero con desensibilización imaginal, lo que redujo su ansiedad, y después mediante una desensibilización en vivo con aplicación de la relajación cuando se sintiera ansioso. El niño tuvo que caminar hacia la escuela, permanecer en la puerta principal y luego volver a casa; el tiempo que tenía que pasar cerca de la escuela, y posteriormente en el aula, fue incrementado gradualmente hasta conseguir el retorno a la escuela al cabo de cinco semanas.
Un tercer enfoque ha sido la exposición a las peores consecuencias temidas, también llamado terapia implosiva. Smith y Sharpe (1970, citado en King, Hamilton y Ollendick, 1988) lo aplicaron con éxito en el caso de un chico de 13 años cuya fobia escolar parecía basada en la extrema ansiedad producida por las clases de matemáticas y literatura; en particular, temía que se le pidiera intervenir en clase, temía ser incapaz de contestar correctamente las preguntas del maestro y anticipaba ser ridiculizado por compañeros y maestro. Se elaboraron nueve escenas que fueron presentadas hasta que se observó una reducción de la ansiedad. La séptima escena fue así: «El paciente es enviado a la clase de literatura por el director. La habitación esté oscura y extraña y las sillas han sido colocadas en los lados de la habitación. Los estudiantes comienzan a llenar en silencio la habitación. Está demasiado oscuro como para identificarlos. La tensión crece a medida que Billy (nombre del chico) se pregunta que sucederá. Los estudiantes le rodean, se acercan cada vez más y comienzan a murmurar: ‘loco Billy’ y ‘estúpido, estúpido, estúpido’. Luego, empiezan a empujarle y a pegarle». (Curiosamente, la escena está redactada en tercera, en vez de en segunda persona.) Otras técnicas empleadas fueron la vuelta gradual a la escuela en cuatro fases y la retirada de las ganancias secundarias en casa por no ir a la escuela (ver TV e irse tarde a la cama).
También se han empleado técnicas operantes aplicadas en la escuela y el hogar y dirigidas a lograr la vuelta a la escuela mediante aproximación gradual (moldeamiento), aumentar el valor reforzante de la situación escolar (incrementando la aceptación de los compañeros, la realización de tareas interesantes y/o la aprobación de padres y profesores) y a disminuir los reforzadores cuando el niño se queda en casa sin ir al colegio (atención de los padres, ver TV en horas escolares, acostarse y/o levantarse más tarde). Hasta que las consecuencias naturales (buenas notas, buenas relaciones en la escuela) sean suficientes para mantener la asistencia a la escuela, será necesario emplear la alabanza y quizá reforzadores materiales o de actividad. Ha sido común combinar la exposición con las técnicas operantes. Cuando estas últimas se emplean solas, puede argüirse que el moldeamiento puede conceptualizarse como una forma de exposición gradual. De todos modos, el moldeamiento no presupone nada sobre la presencia o ausencia de ansiedad y la tarea se termina cuando llega a su fin o ha transcurrido el tiempo programado independientemente de la ansiedad del sujeto.
La aproximación operante puede apreciarse claramente en el estudio de Ayllon, Smith y Rogers (1970, citado en Blagg, 1987, y Ross, 1981/1987) con una niña de 8 años. Se emplearon secuencialmente cuatro procedimientos distintos en función de la respuesta de la niña al tratamiento. El desarrollo de este paso por paso y los resultados logrados pueden verse en Herbert (1978/1983, págs. 326-327).
a) Bajo la hipótesis de que la conducta de no ir a la escuela era fuertemente reforzada (poderse quedar más con la madre y luego con una vecina), se empezó con moldeamiento: la niña fue llevada a su clase por un asistente hacia el final de la jornada escolar y progresivamente se fue adelantando la hora de llegada, de modo que la niña permanecía más tiempo en la escuela; el tiempo que el asistente permanecía en clase fue también disminuyendo paulatinamente. Además, se utilizaron dulces como reforzadores.
b) A pesar de haber sido capaz de permanecer en la escuela sin el asistente, cuando terminó el procedimiento anterior, la niña siguió negándose a vestirse por la mañana y a ir a la escuela con sus tres hermanos; esto le permitía quedarse una hora con su madre después de que sus hermanos hubieran ido a la escuela y hasta que aquella salía para trabajar. Por ello, se le dijo a la madre que saliera a trabajar a la misma hora que los niños salían para el colegio. A pesar de esto, la niña siguió quedándose en casa de la vecina.
c) El tercer procedimiento consistió en que la madre llevara a la niña a la escuela (si esta no salía voluntariamente) y en establecer un sistema motivacional en el hogar. La madre recibió un cuadro con los nombres de sus cuatro hijos y los días laborables de la semana. Cada día que un niño iba a la escuela voluntariamente, recibía una estrella en el cuadro. Una estrella podía canjearse al final del día por tres caramelos; la asistencia no voluntaria era reforzada con un caramelo. Cinco estrellas en una semana fueron canjeadas por un regalo (viaje de fin de semana, trato especial, visitas). La asistencia mejoró, pero sin que la niña saliera para la escuela voluntariamente.
d) El procedimiento final persiguió la asistencia voluntaria a la escuela e implicó consecuencias aversivas para la madre si la niña no llegaba a la escuela. La madre salió para la escuela 10 minutos antes que los niños. Si estos llegaban a la escuela no más de 15 minutos más tarde que la madre, recibían una estrella (se mantuvo el sistema motivacional de la fase anterior). Si la niña no llegaba, la madre tenía que caminar 1,6 kilómetros hasta casa para buscarla y traerla. Esto fue necesario en dos ocasiones; en la segunda la madre estaba tan enfadada que pegó a la niña, la arrastró a la escuela y no le dio la oportunidad de discutir o dar explicaciones. La madre dejó de ir antes a la escuela al cabo de una semana y el sistema motivacional se retiró después de un mes. La niña siguió yendo a la escuela sin problemas y con buen rendimiento académico, incluidos los seguimientos realizados a los 6 y 9 meses.
Las técnicas operantes pueden ser lo único que se necesite con aquellos niños que evitan la escuela con ansiedad leve y son reforzados inadvertidamente por padres y/o profesores. La vuelta a la escuela puede ser gradual o rápida.
Otra técnica que ha sido empleada en combinación con las anteriores es el entrenamiento en habilidades sociales de cara a manejar interacciones problemáticas con compañeros y/o maestros. Este enfoque fue seguido por Esveldt-Dawson y cols. (1982, citado en Blagg, 1987) con una niña de 12 años que presentaba un extremo miedo y evitación de los varones no conocidos. El entrenamiento incluyó aspectos tales como postura corporal (especialmente la rigidez e inmovilidad de tronco y extremidades), signos de ansiedad (risa tonta, muecas faciales, tono de voz), mirada, afecto apropiado en las interacciones y contenido verbal de sus mensajes y respuestas. Méndez y Macià (1990) también emplearon el entrenamiento en habilidades sociales con un fóbico escolar de 15 años que se sentía intimidado por varios compañeros y mostraba déficit de conducta asertiva. Las situaciones trabajadas fueron formular quejas, rechazar peticiones, manejar críticas y defender los propios derechos. El entrenamiento asertivo incluyó presentación de la situación a trabajar, discusión de las ventajas e inconvenientes de las diversas formas de comportarse (asertiva, sumisa, agresiva) en dicha situación, instrucciones y modelado sobre la forma de comportarse en dicha situación, ensayo de conducta, retroalimentación, reforzamiento y tareas entre sesiones (primero con la familia en casa y luego con compañeros en la escuela).
Las técnicas cognitivas también han sido empleadas como procedimientos de apoyo en el tratamiento del rechazo escolar; la idea es corregir pensamientos y creencias erróneos con el fin de conseguir o facilitar el cambio conductual y emocional deseado. Ejemplos concretos de la utilización de la reestructuración cognitiva y del entrenamiento autoinstruccional pueden verse en King, Ollendick y Tonge (1995, págs. 92-95).
Blagg y Yule (1984, citado en Blagg, 1987) llevaron a cabo un diseño cuasi-experimental (sin asignación aleatoria) en el que compararon el programa de Blagg descrito más abajo (en el cual la exposición poco o no graduada juega un papel fundamental), hospitalización y psicoterapia más escolarización en casa. Los resultados fueron positivos no sólo en la asistencia a la escuela (93% en el grupo de tratamiento conductual, 37% en el de hospitalización y 10% en el de psicoterapia), sino en otras medidas: ansiedad por separación, neuroticismo e introversión.
Hasta el momento se han llevado a cabo dos estudios controlados. Last, Hansen y Franco (1998) no encontraron que 12 sesiones de TCC (exposición graduada en vivo más entrenamiento autoinstruccional) fueran más eficaces que un placebo de control de atención en el que los niños y adolescentes hablaban sobre sus miedos, pensamientos asociados a los mismos y formas de hacerles frente, pero sin recibir sugerencias específicas de exposición o afrontamiento. Ambos tratamientos llevaron a mejoras significativas que se mantuvieron o aumentaron en el seguimiento al mes.
King y cols. (1998) hallaron que una TCC muy diferente a la anterior fue superior a la lista de espera en el postratamiento y los resultados se mantuvieron en el seguimiento a los 3 meses (también a los 3-5 años en un seguimiento posterior); no hubo comparación con un placebo. El porcentaje de días de asistencia a la escuela pasó de 61% a 94% en el grupo tratado, mientras que sólo lo hizo del 40% al 56% en el grupo control. También hubo diferencias en autoinformes de miedo, ansiedad y depresión, en una puntuación de problemas interiorizados (p.ej., retraimiento, quejas somáticas, ansiedad/depresión) informados por padres (no así por parte de los maestros), funcionamiento global. La intervención se aplicó a lo largo de 4 semanas e incluyó:
– Terapia individual con el niño o adolescente (6 sesiones). En la sesión 1 con los niños se identificaron situaciones ansiógenas en la escuela o en casa y las respuestas a las mismas, se justificó el tratamiento y se establecieron metas a lograr. En las sesiones 2-3 se enseñaron habilidades de afrontamiento (relajación, autoinstrucciones, conducta asertiva), autoevaluación y autorreforzamiento. Durante las sesiones 4-6 el niño aplicó todas estas habilidades en situaciones ansiógenas imaginales y en vivo, graduadas en dificultad; por ejemplo, se comenzaba volviendo a la escuela durante una clase o medio día. En la última sesión se revisó también lo hecho y se destacó la probabilidad de ocurrencia de los eventos estresantes y el papel de las habilidades de afrontamiento.
– Trabajo con los padres (5 sesiones). En la sesión 1 se explicó el programa de tratamiento y se enfatizó el papel de los padres para ayudar a sus hijos a superar la ansiedad y el rechazo de la escuela. Durante las sesiones 2-3 se llevó a cabo un entrenamiento en manejo de contingencias (establecimiento de rutinas en casa, no prestar atención a las quejas somáticas y comentarios negativos sobre la escuela, reforzamiento social o tangible de la conducta de afrontamiento y de la asistencia a la escuela). En las sesiones 4-5 se discutió el progreso en la vuelta a la escuela y se abordaron problemas como el sentimiento de culpa los padres o el miedo de estos al rechazo por parte del hijo como resultado de aplicar unas pautas disciplinarias firmes y consistentes.
– Trabajo con los maestros. Se mantuvo una reunión presencial para discutir el plan de tratamiento y el papel de los maestros para facilitar el retorno a la escuela. Se enfatizaron estrategias de manejo conductual tales como bienvenidas positivas, actividades planeadas y creación de un sistema de apoyo por pares para superar el aislamiento social o el rechazo por parte de compañeros. Hubo además un contacto telefónico regular para controlar el progreso del niño y resolver posibles dificultades.
Heyne y cols. (2002) compararon en niños de 7-14 años (el 66% de 12 a 14 años) tres tratamientos: dirigido a los niños, a los padres/maestros y a ambas partes. Cada intervención fue aplicada individualmente a lo largo de 4 semanas durante 8 sesiones en los dos primeros casos y durante 16 en el tercero. La primera intervención incluyó relajación, habilidades sociales, terapia cognitiva y exposición graduada en vivo o desensibilización sistemática. La segunda incluyó en el caso de los padres estrategias de manejo conductual (reducción del reforzamiento en casa en horario escolar, planificación de cómo acompañar al niño a la escuela, reforzamiento de la conducta de afrontamiento), comprensión de su papel en el cambio y técnicas cognitivas para manejar su propia ansiedad. Y en el caso de los maestros, preparación para el regreso del niño, ayudar a este a su llegada, reforzamiento positivo y extinción, y adaptación académica, social y emocional del niño. En el postratamiento el nivel de asistencia a la escuela fue significativamente mayor en los grupos en que estuvieron implicados padres y maestros; también estos grupos fueron mejores según algunas medidas de autoinforme de ansiedad o de informes de las madres sobre síntomas interiorizados En el seguimiento (M = 4,5 meses) no hubo diferencias entre los tres grupos. El 60% de los niños (35 de 58) asistían a la escuela al menos el 90% de los días, el 71% habían mejorado clínicamente en ansiedad, el 71% en depresión y el 69% habían dejado de cumplir criterios de trastornos de ansiedad. En resumen, el tratamiento dirigido a ambas partes no fue más eficaz, aunque faltaría investigar si esto es así en niños menores de 11 años. La intervención sólo con los padres puede estar indicada cuando el niño no presenta ansiedad o depresión elevadas.
Dada la multiplicidad de factores que pueden influir en un rechazo escolar, será necesario diseñar el tratamiento teniendo en cuenta las variables pertinentes en un caso determinado. Kearney y Silverman (1999) han presentado evidencia de que el tratamiento adaptado al análisis funcional del rechazo escolar del niño es más eficaz que el no adaptado. Un programa cognitivo-conductual dirigido al rechazo escolar es presentado detalladamente por Kearney y Albano (2000a, 2000b), el cual incluye una guía para el terapeuta y otra para padres.
El programa de Blagg (1987) tiene en cuenta los distintos factores que pueden estar implicados en el rechazo escolar y se describe a continuación. Este programa asume que se han descartado los problemas médicos, que la escuela actual es apropiada para el niño (si este problema o el anterior están presentes, habrá que ponerles solución), que el terapeuta ha establecido buenas relaciones con el niño, padres y personal de la escuela y se ha ganado su confianza, y que la evaluación inicial ha sido completada. El programa tiene siete componentes; si es posible, los seis primeros, junto con la evaluación inicial, se llevan a cabo a lo largo de la mañana en la escuela del niño.
1) Preparar a las partes
Tomando como punto de partida las entrevistas previas con maestros, padres y niño, el terapeuta vuelve a entrevistarse nuevamente con cada una de estas partes de modo que estas reciban un resumen de toda la información recogida, asuman los puntos de vista y aportaciones de los otros y obtengan una explicación del desarrollo y mantenimiento del problema. Se prepara así el camino para el tratamiento, el cual incluye el retorno inmediato a la escuela. (En casos graves o cuando el niño, padres o maestros muestran resistencia, la reincorporación puede hacerse progresivamente a lo largo de una semana. La idea es proceder tan rápido como sea posible.)
Con los maestros, lo importante es que comprendan aspectos importantes de la familia y el niño que desconocían o malinterpretaban, que acepten la posible influencia de factores escolares en el problema y que muestren flexibilidad y motivación para cambiarlos. Si esto último no está claro, terapeuta y maestros deberán discutir y acordar los posibles cambios de cara a presentar un enfoque unitario delante de los padres. King, Ollendick y Tonge (1995) han señalado varios problemas escolares que hacen difícil el retorno a la escuela y que requieren la colaboración de la dirección y personal: a) absentismo relativamente alto entre los alumnos (y quizá también entre los maestros); b) grupo numeroso de estudiantes mayores atrasados sin que la asistencia a la escuela sea controlada o vista como motivo de preocupación; c) clases numerosas que dificultan que los maestros puedan dedicarse a niños individuales; d) muchos problemas disciplinarios, asociados frecuentemente a una baja moral del personal; e) sistema autoritario que deja poca autonomía a los maestros; f) maestros autoritarios que no pueden o quieren adaptarse a las necesidades de ciertos niños; y g) personal escolar ansioso y claramente dependiente de la aprobación y aceptación por parte de los niños.
En cuanto a los padres, hay que procurar reducir su posible ansiedad; para ello, conviene: a) interpretar el problema como algo transitorio y comprensible desde el punto de vista evolutivo; b) ayudar a racionalizar los posibles sentimientos de culpa (¿son los padres los únicos responsables del problema de su hijo o existen otros factores?); c) emplear el humor de forma sensible, sin caer ni en la seriedad absoluta ni en una actitud de tomarse las cosas a la ligera. Esto pudo haberse hecho ya en la entrevista inicial de evaluación. Con algunos padres, hay otros dos posibles aspectos importantes. A los padres que siguen mostrándose no colaboradores se les recuerdan las implicaciones legales caso de que el niño siga sin asistir a la escuela. A los padres que argumentan que su hijo está tan perturbado emocionalmente que no es razonable pensar en una escolarización normal, se les dice que entonces las alternativas son una hospitalización o una escolarización especial en régimen de internado. Luego, se discuten las consecuencias de estas alternativas y se comparan con las del retorno a la escolarización normal. Además, se enfatiza de nuevo lo comprensible que es el problema del niño y lo relativamente rápido que es solucionarlo.
Por lo que se refiere al niño, tras decirle que es un niño normal y darle una explicación de su problema, se le enfatiza la necesidad de volver a la escuela. Se discuten tres alternativas: retorno inmediato con ayuda (se mencionan algunos de los cambios a hacer en la escuela), hospitalización o escolarización especial en régimen de internado, y acción legal contra los padres y/o el niño que puede acabar con este último en un centro especial. Esto último hace ver al niño que es inútil que trate de manipular a sus padres para no ir a la escuela. Se le reconoce al niño que la vuelta inmediata a la escuela puede ser desagradable a corto plazo, pero que es lo mejor a largo plazo. Luego se le pregunta cuáles serían las tres peores cosas que tendría que afrontar si volviera a la escuela (p.ej., no saber qué decir a los amigos tras una larga ausencia, maestros críticos o irónicos, ponerse al día en trabajo escolar). Cada una de estas cuestiones es discutida con el niño y se le comunican las medidas que se tomarán para que no resulten problemáticas. Por ejemplo, se acordará con los maestros que no hagan los comentarios temidos y que ajusten el trabajo escolar; por lo que respecta a la primera cuestión, un medio útil es ensayar lo que el niño dirá a sus compañeros cuando le preguntan por qué ha faltado a la escuela (p.ej., «he estado enfermo y me han hecho muchas pruebas, pero ya estoy bien»).
2) Confirmar la participación de las partes
El terapeuta se reúne conjuntamente con los padres y maestros para implicarlos activamente en la planificación del tratamiento; el niño no está presente en esta fase. Antes de considerar todos los detalles, los cuales se explican en los pasos siguientes, ambas partes deben estar de acuerdo en que a) la escuela es apropiada para el niño y no hay dificultades insuperables que requieran un cambio de escuela, y b) el retorno inmediato a la escuela es el mejor curso de acción.
Algunos padres, aceptan la escuela actual, pero sugieren una nueva escuela para que el niño tenga una nueva oportunidad. El terapeuta debe a) señalar las dificultades asociadas al cambio de escuela (ajustarse a nuevos niños, maestros, estilos educativos…), y b) remarcar que el afrontamiento de las situaciones temidas ayuda a solucionar el problema y prepara para la vida adulta. Si los padres siguieran con su idea, una alternativa es considerar un cambio de escuela si en tres meses el niño no ha logrado adaptarse a la escuela actual.
3) Negociar las áreas que requieren cambio en la escuela
Áreas realistas de preocupación. Los padres necesitan estar seguros de que en la escuela se adoptan una serie de medidas pertinentes para manejar el problema. Lo primero es que maestros y padres discutan sobre cómo se abordarán las áreas realistas de preocupación. Estas áreas variarán según los casos, aunque algunas son muy comunes o incluso universales. Por ejemplo, hay que recuperar el trabajo atrasado y es preciso especificar cómo se logrará esto (faltar a ciertas lecciones y ponerse al día en una habitación aparte, tutorías individuales). Es importante asignar al niño tareas que pueda hacer con éxito y alabarle por sus progresos, y evitar el mandarle tareas desagradables o excesivas.
– En algunos casos habrá que especificar cómo se cortarán las agresiones verbales o físicas por parte de ciertos compañeros, las cuales suelen ocurrir en el patio o en el transporte escolar. Si atajar esto no es posible, habrá que acudir a otros medios: ir a la escuela de otro modo, poder permanecer en una habitación tranquila durante el recreo, dar al niño responsabilidades atractivas y/o, según los casos, entrenarle en habilidades sociales.
– Es importante que los profesores den la bienvenida al niño y no le castiguen inadvertidamente por su ausencia (p.ej., haciendo algún comentario al respecto, preguntándole en público sobre ella). Con los evitadores escolares introvertidos y sensibles debe evitarse en las primeras fases de retorno a la escuela el singularizarlos de alguna manera, tal como pedirle que responda preguntas en clase o lea en voz alta.
– Los pequeños enfrentamientos con algún profesor pueden ser mal comprendidos por los padres; es útil una reunión entre ambas partes para que los padres puedan escuchar el punto de vista del maestro. En el caso de conflictos más importantes que no puedan ser resueltos a través de la discusión, puede ser necesario un cambio de clase o de profesor.
Miedos irracionales. A pesar de los cambios habidos o prometidos, los miedos del niño pueden persistir. Un medio fundamental para combatir esto es que se exponga a la situación ansiógena (una clase, p.ej.), ya sea de golpe o de forma gradual (participando cada vez en más actividades de educación física, p.ej.); pueden enseñársele estrategias para reducir la ansiedad (imágenes emotivas, autoinstrucciones). Suele ser de ayuda el que el niño lleve un autorregistro en el que apunte su nivel de ansiedad subjetiva a lo largo de varios momentos del día escolar; esto le permite comprobar que la ansiedad es peor los primeros días, las primeras horas de cada día o al principio de ciertas clases, pero que luego dicha ansiedad se va reduciendo.
– En el caso de los niños que se sienten claustrofóbicamente en asambleas y reuniones, puede permitírseles que se coloquen cerca de la salida o que puedan abandonar temporalmente el acto sin permiso caso de sentirse mareados. Algunos niños pueden faltar, también temporalmente, a ciertos periodos de la asamblea siempre que aprovechen el tiempo para recuperar trabajo atrasado.
– Con los niños más problemáticos y que muestran ansiedad en muchas clases, puede emplearse una reintroducción gradual al horario escolar. La asistencia a la escuela es completa desde el primer día, pero el niño no asiste a todas las clases desde el principio, sino, a lo mejor, a un par de ellas el primer día, a tres el segundo, etc. En los periodos libres el niño debe tener su tiempo ocupado de forma constructiva. [La reintroducción gradual a la escuela también puede conseguirse reincorporándose a la misma por tiempos progresivamente más largos hasta cubrir todo el horario escolar.]
– Aunque lo siguiente no es señalado por Blagg, los niños que tengan dificultades de interacción con sus compañeros y maestros pueden beneficiarse del entrenamiento en habilidades sociales y/o de programas dirigidos a reducir la ansiedad social (exposición simulada más autoinstrucciones o reestructuración cognitiva según la edad).
Medidas prácticas. Finalmente, hay una serie de medidas prácticas destinadas a asegurar que el tratamiento funcione. En las primeras fases del programa no es raro que aparezcan rabietas tremendas o intentos de escapar al llegar a la escuela. Deberá haber dos maestros que puedan retener físicamente al niño, caso de ser necesario, cuando los padres o el acompañante se vayan. Además, conviene fijar la hora de llegada a la escuela cuando haya pocos niños entrando para evitar que la perturbación del fóbico sea vista por sus compañeros. Esto puede conseguirse llegando muy pronto o, más probablemente, un poco más tarde que el resto cuando la primera lección ha empezado.
– Conviene disponer de un área tranquila donde el niño pueda tranquilizarse antes de empezar el día escolar. Este momento puede aprovecharse para recordar al niño el trabajo a hacer durante el día, mantener una charla tranquilizadora con uno o más maestros y poder hablar con uno o dos amigos o compañeros cuidadosamente escogidos y preparados que estén dispuestos a ayudarle y a servirle de guía y apoyo durante las primeras semanas (p.ej., acompañándole en el patio y en las horas libres).
– Finalmente, es importante que el niño sepa gozar de los incentivos del día escolar y que se refuerce la asistencia a la escuela y el comportamiento no ansioso. Además, los maestros deben ignorar sus protestas y evitar el enviarle a casa cuando se queje de malestar físico. Los maestros deben ser avisados de que el escape de la escuela fortalecerá el problema y de que mantenerse firmes lo resolverá, aunque es probable que lleve a un incremento temporal en las protestas, rabietas y conducta perturbadora en general.
4) Negociar las áreas que requieren cambio en casa
Áreas realistas de preocupación. Una vez que las medidas a adoptar en la escuela han sido abordadas, los padres están mejor dispuestos para tratar los cambios requeridos por su parte, los cuales dependerán de cada caso. Es frecuente que el niño perciba o interprete erróneamente ciertas experiencias en casa. Por ejemplo, el miedo a perder a uno o ambos padres puede surgir tras la muerte de un familiar o los comentarios sobre una enfermedad de uno de los padres. O bien, el niño puede ver peleas entre sus padres, pero no cómo se reconcilian. En estos casos, conviene hablar con el niño para darle las explicaciones oportunas y tranquilizarle, pero sin caer en la sobreprotección. En ocasiones, uno o más miembros de la familia requieren apoyo o tratamiento en áreas específicas, independientemente del tratamiento del niño, apoyo que, si se da, puede favorecer el retorno de este a la escuela.
Miedos irracionales. A pesar de todas las medidas anteriores, el niño seguirá manifestando una ansiedad residual a la hora de volver a la escuela. Por ello, y dado que se propugna un retorno inmediato y, si es necesario, forzado, a la misma, los padres deben saber lo que deben y no deben hacer: establecer rutinas diarias como preparación para ir a la escuela, no hacer preguntas al niño de cómo se encuentra o de por qué no quiere ir a la escuela, no mostrar signos de malestar a través de la voz o de la expresión facial, pasar por alto las protestas y rabietas del niño, prestar la menor atención posible a sus quejas físicas (si dice que algo le duele, se le lleva al médico fuera del horario escolar), no hacer caso a promesas del tipo «mañana iré a la escuela», no someterlo a interrogatorio a la vuelta de la escuela sobre cómo se ha encontrado (tampoco preguntarle si ha tenido un mal día), alabar su asistencia a la escuela y remarcar las experiencias agradables que existen en esta. Los padres deben mostrarse tranquilos y firmes y evitar largas y tortuosas discusiones sobre los pros y contras de asistir a la escuela.
– Debe avisarse a los padres de que mostrarse vacilantes respecto a la vuelta al colegio será captado por el niño y alargará la resolución del problema. En cambio, mantenerse firmes lo resolverá, aunque es probable que lleve a un incremento temporal en las protestas, rabietas y conducta perturbadora en general. Como muchos padres pueden sentirse culpables al ver la perturbación de su hijo cuando lo dejan en la escuela, se les puede decir que llamen a la escuela cada día a una hora prefijada, sin que lo sepa el niño, para informarse sobre el progreso de este; de este modo, se les puede tranquilizar.
– En aquellos casos de evitadores escolares que dominan a unos padres que no saben hacerse obedecer (ya sea en lo relativo a ir a la escuela o en general), los padres deberán ser entrenados al respecto. A través de los componentes típicos del entrenamiento en habilidades (instrucciones, modelado, ensayos, retroalimentación) deberán trabajarse aspectos como: ganar la atención del niño, firmeza del tono de voz, evitar cadenas de órdenes o demasiadas explicaciones acompañando a las órdenes, dar órdenes específicas y directas (no en forma de pregunta), hacer cumplir las órdenes de una forma consistente, aplicar consecuencias por obedecer (p.ej., elogios) y no obedecer (p.ej., coste de respuesta).
– Si un niño presenta ansiedad por separación, además del retorno a la escuela habrá que trabajar la progresiva independencia y separación de las figuras de apego. Puede emplearse el abordaje previamente explicado al hablar del trastorno de ansiedad por separación.
Medidas prácticas. Debe reforzarse al niño por volver a la escuela, por permanecer en ella y por los progresos que va realizando. Aunque la alabanza suele ser suficiente, en algunos casos, pueden negociarse pequeños premios por asistir una o dos semanas a la escuela. Algunos niños continúan quejándose de dolores de cabeza y/o estómago. Debe decírseles que es algo normal dadas las circunstancias y que desaparecerán cuando recupere la rutina normal. No hay que preguntarles frecuentemente si se sienten bien, no hay que extenderse sobre el tema, no hay que darles medicamentos para el dolor y no hay que llevarlos frecuentemente al médico en horario escolar. Si los síntomas físicos persisten, hay que ir al médico fuera del horario escolar.
5) Encontrar un acompañante adecuado para lograr el retorno inmediato a la escuela
Como se trata de que el niño regrese al colegio lo más pronto posible mediante una exposición rápida, prolongada y, si es preciso, forzada, a la escuela (inundación en vivo), es necesario que una persona adecuadamente preparada le acompañe durante las primeras etapas de este proceso. Se aconseja que este papel lo hagan los padres; si estos no pueden o no se ven con fuerzas, algún familiar cercano (hermano mayor, abuelo) o amigo; si esto tampoco es posible, un trabajador social, un profesor o un psicólogo. Pueden ser necesarios dos acompañantes en el caso de que se prevea que un niño va montar un gran alboroto.
El acompañante debe saber reforzar la conducta cooperadora (p.ej., mediante alabanzas o golosinas en niños pequeños) y manejar las protestas y rabietas del niño no prestándoles atención, no poniéndose nervioso y no cediendo a las mismas (puede emplear respiraciones profundas y autoinstrucciones). Por el camino, puede utilizarse la distracción y contar historias interesantes o divertidas, entonar melodías o proponer juegos (adivinanzas, palabras que lleven cierta letra, etc.). Sirve poco o de nada ridiculizar al niño, reñirle, pegarle, hacer discursos sobre el valor o hablar sobre el problema (“¿cómo te encuentras hoy?”, “¿por qué no quieres ir al colegio?”). Por otra parte, el acompañante debe estar dispuesto a seguir acompañando al niño al colegio los días necesarios hasta que la ansiedad y las quejas disminuyan; esto no suele requerir mucho tiempo (2 semanas), por lo general, pero en algunos casos 2-3 meses pueden ser necesarios.
Es frecuente que los padres varones de los evitadores escolares no estén por la mañana a la hora de llevarlos al colegio o que sean ineficaces al respecto y dejen todo en manos de la madre. En estos casos, se aconseja implicar al padre para aumentar el control sobre el niño, evitar la posible confrontación entre padre y madre y facilitar que estos funcionen como una unidad.
Si el acompañante no es de la familia, se aconseja que un familiar se una al mismo por las siguientes razones: se muestra que la familia mantiene algo de responsabilidad en el manejo del problema; el acompañante funciona como un modelo de calma y firmeza a imitar; el acompañante queda protegido de posibles acusaciones de mal comportamiento hechas por el niño o la familia; y dos personas pueden ser necesarias si el sujeto es un adolescente.
6) Discutir el plan de tratamiento con el niño
Terminado el trabajo anterior, se mantiene una reunión conjunta con los padres, maestros y niño para hacer un resumen del plan de tratamiento. Se le explica detalladamente al niño cómo funcionará el sistema de acompañante. Si solicita ir a la escuela solo o con un amigo, se le concede al tiempo que se estipula un tiempo límite para salir de casa y se acuerda el empleo del acompañante caso de que el niño no se haya sabido valer. Hay que hacer todo lo posible para empatizar con el niño. Con algunos niños puede ser útil el relatar historias de héroes que han afrontado y superado peligros y el emplear de modo similar la imaginación emotiva para hacer frente al retorno a la escuela.
A los niños que protestan violentamente o amenazan con no levantarse de la cama o escaparse, se les dice que hagan lo que hagan, irán a la escuela. Esto implica que si todavía están en pijama a la hora de salir, se les llevará así a la escuela y se les dará ropas para cambiarse cuando lleguen. Igualmente, si se escapan (lo cual debe intentar prevenirse), deben saber que se les encontrará y se les llevará inmediatamente a la escuela. En los casos más resistentes, habrá que retirar los cerrojos de casa y las barricadas potenciales de las habitaciones.
Terminada la explicación y si esta se ha llevado a cabo en la escuela, los padres abandonan la misma y el niño se queda. Si es necesario, los maestros le retienen físicamente. Generalmente, las rabietas y protestas cesan una vez que los padres se han ido.
7) Apoyo y seguimiento
Todas las partes deben saber que el psicólogo seguirá de cerca el caso hasta que el problema se haya resuelto. Se planifica una entrevista 1-2 semanas después de comenzado el tratamiento y se mantienen contactos telefónicos frecuentes con la familia y la escuela durante la fase inicial de afrontamiento; posteriormente, puede haber contactos más espaciados a lo largo de varios meses. Hay que tener especial cuidado ante ciertos sucesos que podrían favorecer una recaída, especialmente si ocurren antes de haberse establecido una rutina normal de asistencia a la escuela; entre estos sucesos se encuentran: enfermedad que obliga a permanecer en casa, vacaciones, fines de semana largos, comienzo del curso, cambio de clase o profesor. Como señalan King, Ollendick y Tonge (1995), pueden programarse sesiones de apoyo cuando han ocurrido situaciones difíciles muy perturbadoras (p.ej., quedarse bloqueado al intervenir en clase) o, preventivamente, antes de la ocurrencia de ciertos eventos estresantes (exámenes finales, cambio de escuela, separación o divorcio de los padres).
Si surgen problemas imprevistos en casa, los padres deben avisar al psicólogo y a la escuela inmediatamente. Similarmente, si el niño no llega a la escuela o escapa de la misma, el psicólogo y los padres deben ser avisados en seguida. Si el tratamiento no es aplicado debidamente (padres con menos recursos de los creídos, acompañante que pierde los nervios, padres no conformes con el tratamiento, padres que obtienen un beneficio de que el niño no vaya a la escuela) o surgen imprevistos (enfermedad en la familia, cambio de maestro), habrá que explorar dónde radican los problemas y actuar en consecuencia.
El programa de Blagg (1987) ha resultado más eficaz y eficiente (en cuanto a número de sesiones de tratamiento) en un estudio que un grupo de hospitalización y un grupo de psicoterapia más escolarización en casa, aunque el diseño fue cuasi-experimental. El tiempo medio requerido para aplicar el programa citado fue sólo de 2,5 semanas (DT = 3,2) a pesar de incluir en la muestra muchos fóbicos escolares del tipo 2. Los resultados fueron positivos no sólo en la asistencia a la escuela, sino en otras medidas: ansiedad por separación, neuroticismo e introversión.
Hablando de los resultados del tratamiento de los evitadores escolares en general y de las variables predictoras puede decirse que los resultados para aquellos con 10 años o menos son muy buenos (95% o más de éxitos) sea cual sea el tipo o la orientación (conductual, psicodinámica) de la intervención. Los resultados para niños mayores de 10 años son menos favorables (del 35% al 60% de éxitos según los estudios), aunque el tratamiento conductual de Blagg ha conseguido un 93% de éxitos en un trabajo con 30 casos. Los fóbicos escolares del tipo 2 responden al tratamiento conductual, pero hay más fracasos que con los del tipo 1. Aquellos con una historia breve del trastorno son mucho más fáciles de tratar que los que llevan meses con el problema. Cuanto más tarde o más gradualmente comienza el trastorno, peor es el pronóstico. Los niños con padres muy motivados responden mejor al tratamiento (Blagg, 1987).
Estudios detallados de casos pueden verse en Blagg (1987) –el cual presenta seis casos diversos–, Coronado (2000), Hersen y Last (1985/1993, cap. 18), King, Ollendick y Tonge (1995, págs. 95-101) y Méndez y Macià (1990).
Los hijos de agorafóbicos, los niños que presentan ansiedad o temor moderado en situaciones escolares específicas y los niños que mantienen relaciones muy estrechas o dependientes con sus padres constituyen grupos de riesgo para el desarrollo del rechazo escolar. Estos grupos de riesgo pueden ser los receptores de programas de prevención del rechazo escolar. Una mayor información sobre este tema puede verse en Ollendick y Mayer (1984).
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