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Estudio del psicoanálisis y psicología

Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo



TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO VERSUS TRATAMIENTO COGNITIVO
     Determinados estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los estados depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991): se producen mejorías en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles óptimos); se produce una normalización de los síntomas afectivos- somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los síntomas cognitivos (que precisamente serían los factores teóricos de vulnerabilidad personal). Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico solo sea realmente efectivo en el tratamiento de las depresiones (no psicóticas). Por otro lado la psicoterapia cognitiva sin ser combinada con psicofármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), ya que el paciente necesitaría un cierto grado de sintonía afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapéutico (Maldonado Buitrago, 1988). Además, a pesar de que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es mas eficaz, en general, en el tratamiento de la depresión no psicótica, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva que cuando se combinan psicofármacos y terapia cognitiva; pensamos que en algunos casos la experiencia de mejoría sintomática, puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo.
     Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en caso de presencia de ataques de pánico persistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan.
En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición puede ser útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (fenelzina) y fármacos bloqueantes beta en pacientes que presentan episodios de ansiedad ocasionales y predecibles (Liebowitz, 1987).
     En el tratamiento de la fobia simple el tratamiento más eficaz es la exposición, aunque tener cierta utilidad el uso de las benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación, los betabloqueantes beta para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas autonómicas episódicas (Fyer, 1987).
     Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrado la superioridad de los psicofármacos sobre la psicoterapia cognitiva, y viceversa; el tratamiento combinado parece el mas eficaz. En este caso se utilizan los antidepresivos (imipramina, fenelzina) o una triazolobenzodiazepina, el alprazolam (Gorman, 1987).
     En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque el algunos casos es útil combinar la terapia cognitiva con las benzodiacepinas (Cottraux, 1990).
      El abordaje más eficaz en el caso del tratamiento de las obsesiones-compulsiones es la combinación de terapia cognitiva-conductual con antidepresivos (sobretodo la clorimipramina), siendo esta combinación más eficaz que la terapia cognitiva conductual sola, sobretodo en pacientes obsesivos con componente depresivo (combinación que es frecuente) (Cottraux, 1990).
     En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización de los psicofármacos neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que esté libre de sintomatología aguda (Perris, 1988). Según Kaplan y Sadock (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatología positiva) suele requerir la utilización de los neurolépticos; y la esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa, defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador (p.e programas de Liberman, 1989) y escasamente a los neurolépticos.
     En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones. En el caso de que el duelo sea complicado, el tratamiento es idéntico al abordaje de otros cuadros depresivos, en combinación con un enfoque cognitivo-conductual de "pesar dirigido".
     Las neurosis histéricas (disociativas, conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo; aunque los síntomas asociados de tipo ansioso o depresivos pueden mejorar con ellos. En caso de depresión atípica con síntomas histéricos (disforia histeroide de West y Dally) suele ser eficaz emplear el IMAO de tipo sulfato de fenelcina (Vallejo Ruiloba, 1991). Es recomendable emplear los psicofármacos al mínimo posible (debido a su posible utilización, beneficios secundarios, etc); y el tratamiento más eficaz suele combinar métodos hipnosugestivos,
intervenciones familiares y psicofármacos, en caso de si tomas ansioso- depresivos muy fuertes (Chinchilla Moreno, 1989; Vallejo Ruiloba, 1991).
     En algunos casos de histeria disociativa, puede ser útil la utilización del pentotal sódico para recuperar información "olvidada" (Kaplan y cols. 1990).
     En el caso de trastornos de tipo hipocondriaco y de tipo psicosomático es recomendable utilizar las benzodiacepinas y los antidepresivos si aparecen síntomas ansioso-depresivos relevantes. En estos casos, en general, es preferible sin embargo, evitar el uso de psicofármacos, aunque en casos en que aparezcan se puede emplear un antidepresivo de tipo secativo con pocos efectos secundarios, y en caso de síntomas de ansiedad se puede recurrir a una benzodiacepina (Chinchilla Moreno, 1989), aunque el cuadro de fondo es mas responsivo a tratamientos combinados de psicoterapia y psicofármacos (Saiz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992).
     El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia de pareja y terapia sexual, no siendo efectivo los psicofármacos para estos problemas, salvo que estén relacionados con otros cuadros psicopatológicos paralelos (psicosis, depresión, trastornos de ansiedad..).
     El abordaje de los trastornos de personalidad suele conllevar un enfoque combinado de psicoterapia y fármacos; siendo estos últimos útiles para algunos síntomas asociados (depresión, ansiedad). Debido a la alta dificultad para que estos pacientes inicien una psicoterapia, a veces solo se implican en un tratamiento psicofarmacológico, que puede ser utilizado "como puente" para abordar otros aspectos no sintomáticos con psicoterapia (Vallejo Ruiloba, 1992).
     Los trastornos de alimentación (anorexia, bulimia) suelen ser abordados desde una perspectiva multidisciplinar combiando abordajes médicos y psicológicos. En los casos extremos de deterioro físico hay que recurrir a intervenciones médicas específicas, así como a programas operantes de control ambiental, y casi siempre a la hospitalización. Una vez conseguida cierta estabilidad de estos cuadros el seguimiento de los mismos se suele hacer con psicoterapia cognitiva-conductual y con revisiones médicas periódicas. La intervención en el área familiar (y terapia familiar, con o sin terapia individual) suele ser necesaria (Cottraux, 1990), así como la utilización de fármacos antidepresivos y/o ansiolíticos en caso de que estos síntomas sean persistentes y agudos.
     En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar mantener el uso de los psicofármacos al mínimo, ya que la mayoría de ellos responden bien a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar. Solo en casos graves de trastornos de la conducta (p.e hiperactividad) se suele utilizar psicofármacos (p.e el metilfenidato), así como en casos graves de depresión infanto-juvenil (antidepresivos), casos graves de trastornos de ansiedad (ansiolíticos o psicosis infantiles (neurolépticos). A pesar de esto, los tratamientos psicofarmacológicos, en general, sin el apoyo básico de una terapia psicológica (casi siempre de tipo familiar, contando con los padres del chico/a) suelen ser inefectivos.
     En resumen los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas positivos, productivos) que la psicoterapia cognitiva; mientras que esta suele ser mas útil para abordar los factores de vulnerabilidad que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo en muchos casos no se puede abordar esa "vulnerabilidad" sin antes no haber recurrido a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica.