Escrito con destino a una recopilación de ensayos en memoria de Marie Bonaparte, 1965. Max Schur, comp., Drives, Af/ects, Behavior: Essays in Memory of Marie Bonaptirte, vol. 2, Nueva York, International Universities Press, 1965. El día posterior a su undécimo cumpleaños, Patrick sufrió la pérdida de su padre, que murió ahogado. La forma en que él y su madre usaron la asistencia profesional que necesitaban ilustra la función del psicoanalista en psiquiatría infantil. En el curso de un año, realicé diez entrevistas con Patrick y cuatro con su madre, y en los cuatro años transcurridos desde la tragedia me mantuve al tanto, a través de conversaciones telefónicas con la madre, del estado clínico del chico y del modo en que la madre lo manejó a él y a sí misma. Al principio, la madre tenía muy escasa comprensión de la psicología y gran hostilidad hacia los psiquiatras, pero gradualmente fue desarrollando las cualidades y el insight necesarios. De hecho, llegó a cumplir con la función de cuidado mental de Patrick durante el derrumbe de éste, y se sintió muy estimulada por su capacidad para emprender esta pesada tarea y tener éxito en ella. Familia El padre ejercía una actividad profesional en la que había alcanzado mucho éxito y tenía muy buenas perspectivas. Junto con su esposa, contaban con un amplio círculo de amigos. El matrimonio había tenido dos hijos, un varón que estaba en la universidad y Patrick, pupilo en una escuela primaria muy conocida. La familia vivía en Londres y tenía una casa de fin de semana en una isla de la costa. Cerca de esta última, en el mar, murió ahogado el padre mientras paseaba en un velero con Patrick al día siguiente de cumplir éste sus once años. Evolución del contacto del psiquiatra con el caso Relataré la evolución del caso en detalle y con la mayor precisión posible porque ilustra ciertas características de la casuística en psiquiatría infantil que estimo vitales. Toda vez que es posible, obtengo la historia de un caso mediante entrevistas psicoterapéuticas con el niño. Así recogida, la historia contiene los elementos fundamentales, y nada importa que algunos aspectos así obtenidos resulten ser incorrectos. La historia así obtenida evoluciona de acuerdo con la capacidad del niño para tolerar los hechos. Es mínima la cantidad de preguntas formuladas en aras de la prolijidad o de llenar lagunas. Dicho sea de paso, al mismo tiempo el diagnóstico se revela por sí solo. Con este método es posible evaluar el grado de integración de la personalidad del niño, su capacidad para soportar conflictos y tensiones, la fuerza y clase de sus defensas, así como la confiabilidad o falta de confiabilidad de la familia y del ambiente en general; y en ciertos casos se descubren o pueden señalarse afrentas ambientales continuas en el pasado o hasta la fecha. Los principios aquí enunciados son los mismos que singularizan a un tratamiento psicoanalítico. La diferencia entre el psicoanálisis y la psiquiatría infantil radica principalmente en que el primero trata de tener la posibilidad de hacer lo más posible (y el psicoanalista querrá mantener cinco o más sesiones por semana;, en tanto que en el segundo caso uno se pregunta: ¿cuán poco necesita uno hacer?. Lo que se pierde al hacer lo menos posible es balanceado por una inmensa ganancia, puesto que en psiquiatría infantil se tiene acceso a un amplio número de casos para los cuales (como en este del que vamos a ocuparnos) el psicoanálisis no constituye una propuesta razonable. He comprobado, para mi sorpresa, que un caso de psiquiatría infantil puede enseñarle mucho al psicoanalista, aunque la deuda mayor se da en la dirección opuesta. Primer contacto Una mujer (que resultó ser la madre de Patrick) me telefoneó en forma inesperada para decirme que había resuelto, contra su voluntad, correr el riesgo de consultar a alguien en relación con su hijo, que estaba en la escuela preparatoria, y una amiga le había dicho que probablemente yo no fuera tan peligroso como la mayoría de los de mi especie. Por cierto yo no podía imaginar, en esta etapa inicial, que esa mujer demostraría ser capaz de hacerse cargo de su hijo a lo largo de una grave enfermedad. Me contó que el padre del niño había muerto ahogado en un accidente, que Patrick había sido responsable hasta cierto punto de la tragedia, que ella y su hijo mayor aún estaban muy perturbados y que el efecto de este hecho sobre Patrick había sido complejo. Las manifestaciones clínicas de perturbación en Patrick no fueron inmediatas, pero ahora parecía conveniente que alguien indagase. Patrick había sido siempre un hijo muy devoto de su madre, y desde el accidente se había vuelto, según dijo ella, «emotivo». En este breve resumen de la larga conversación telefónica que mantuvimos, no he tratado de reproducir el aluvión de palabras de la madre ni su escepticismo con respecto a los servicios psiquiátricos. Primera entrevista con Patrick (dos meses después de esta conversación telefónica) Patrick vino con su madre. Era un chico de contextura delgada, con la cabeza grande. Evidentemente, era inteligente y simpático, y se mantenía muy atento. Le dediqué todo el tiempo de la entrevista (dos horas), que en ningún momento resultó difícil para él o para mí. Sólo que durante la parte más tensa de la consulta me fue imposible tomar notas. Lo que sigue fue escrito después de finalizada la entrevista. Patrick dijo que no le estaba yendo bien en la escuela pero que «le gustaba el esfuerzo intelectual». Estábamos sentados junto a una mesa baja circular, donde había papel y lápices, y comenzamos a jugar al juego del garabato (en el que yo hago un garabato para que el chico lo convierta en alguna otra cosa, y luego él hace uno para que yo lo convierta en alguna otra cosa). 1. Al mío lo convirtió en un elefante. 2. Al suyo lo convirtió en «algo abstracto, al estilo de Henry Moore», evidenciando que estaba al tanto del arte moderno; más tarde quedó en claro que esto es producto de la relación con su madre, quien procura activamente mantenerlo bien informado sobre el mundo del arte, que ha sido importante para él desde que tenía cinco años.. Su dibujo mostraba además su sentido del humor, lo cual es importante como pronóstico. Revelaba su tolerancia de la locura, de la mutilación y de lo macabro. Podría decirse que también revelaba que Patrick tenía talento como artista, aunque esto salió a relucir con más claridad en un dibujo posterior. Su decisión de transformar el garabato en algo abstracto se vinculaba con el peligro, muy real en su caso, de que a raíz de su muy buena capacidad intelectual escapara de las tensiones emocionales refugiándose en la intelectualización compulsiva; y por sus temores paranoides, que luego se pusieron en evidencia, había una base aquí para suponer un sistema organizado de pensamiento. 3. Yo convertí su garabato en dos figuras, sobre las cuales él dijo que era «una madre sosteniendo un bebé». Yo no sabía a la sazón que aquí había ya una indicación sobre la principal necesidad terapéutica. 4. Convirtió el mío en una obra artística, con rapidez y sabiendo exactamente lo que quería. Dijo que era un árbol de F. En ese momento yo no sabía que F. era el sitio de la tragedia, pero en este dibujo ya estaba incorporada su moción de enfrentar el problema que rodeaba la muerte de su padre. 5. Este dibujo, hecho a pedido mío, es la isla donde tenían la casa de fin de semana, y la flecha señala dónde estaba F.. 6. Convirtió el suyo en «una madre regañando a su hijo», y aquí puede verse en parte su deseo de ser castigado por la madre. 7. Al mío lo convirtió en Droopy, el personaje de historietas. 8. Al suyo lo convertí en una especie de figura cómica de una chica. 9. Este fue importante. Convirtió mi garabato en una escultura que representaba una víbora de cascabel.»Podría haberlo hecho un artista moderno», comentó. En este caso se apropió de un garabato, con toda su locura e incontinencia, transformándolo en una obra de arte, con lo cual conseguía controlar los impulsos que amenazaban desbordarlo. 10. Al siguiente yo lo convertí en una especie de mano extraña, y él dijo que podría haberlo hecho Picasso. Esto nos llevó a un debate sobre Picasso en el que mostró sus conocimientos de un modo que resultaba un poco precoz. Coincidimos en que la reciente exposición de Picasso llevada a cabo en la galería Tate, y a la que él fue en dos oportunidades, había sido muy interesante. Dijo, aparentemente con conocimiento de causa, que prefería al Picasso de los períodos «rosa» y «azul»; pero yo advertí que estaba utilizando un lenguaje perteneciente a sus charlas sobre esta materia con su madre. 11. Esta fue una figura bastante sorprendente. Convirtió mi garabato en una persona que se caía dentro de un recipiente de donde comía un perro. La figura está llena de vida, pero no pude descubrir por qué había aparecido esta idea. Supongo que se estaba burlando de mí, o tal vez de todos los hombres. Luego de esto empezó a charlar y el dibujo pasó a segundo plano. Entre lo que conversamos estuvo lo siguiente: Durante su primer cuatrimestre en la escuela había tenido un sueño. Dos noches antes de la mitad del cuatrimestre -época que según él era «un momento excitante para un nuevo estorbo»- había estado enfermo, víctima de una epidemia. En el sueño la encargada del internado le decía que se levantara y fuese al vestíbulo, donde daban de comer a los vagabundos. «¿Están todos presentes?», gritaba la encargada; había quince pero faltaba uno, aunque nadie sabía que faltaba uno. Era en cierto modo extraño, ya que no había ninguna persona sobrante. Además, aparecía una iglesia sin altar, sustituido por una sombra. El resto del sueño tenía que ver con un bebé que brincaba encima de un colchón; lo dibujó (N° 12). El bebé estaba gritando. Dijo que tenía unos 18 meses. Le pregunté si él había conocido bebés, y contestó: «Unos tres». Sin embargo, parecía que en el sueño estaba aludiendo a su propia infancia. Este sueño permaneció poco claro, pero su significado se elucidó en la cuarta entrevista, cuatro semanas más tarde. Supuse que la persona que faltaba era una referencia al padre muerto. En esta etapa yo no sabía aún que a Patrick no le comunicaron de inmediato la muerte de su padre. 13. Este es su dibujo de la iglesia con la sombra en lugar del altar. Le pregunté:»¿Cómo sería para ti un sueño lindo?». Respondió enseguida: «La dicha, ser cuidado; sé que es eso lo que quiero». A otra pregunta mía respondió que sabía lo que era la depresión, en especial desde la muerte de su padre. Lo quería a su papá, aunque no lo veía mucho. «Mi padre era muy bueno, pero la verdad es que mamá y papá estaban continuamente en tensión». Continuó contando lo que había visto: «Yo era el vínculo que los unía. Traté de ayudar. Para papá era atroz que se arreglaran las cosas de antemano, ésta era una de sus fallas. Entonces mamá se quejaba. En realidad se complementaban muy bien uno con el otro, pero se enfrentaban entre sí por pequeñas cuestiones y la tensión crecía y volvía a crecer, y para mí la única solución era que se unieran. Papá trabajaba excesivamente. Tal vez no fue muy feliz. Le provocaba una gran carga venir cansado a casa y encontrarse con que su mujer le había fallado». En todo esto, Patrick revelaba un grado poco común de insight. (1) Durante el resto de esta larga y llamativa entrevista, repasamos en detalle el episodio de la muerte de su padre. Patrick dijo que «tal vez se había suicidado» (2) o que quizás la falta había sido de él (de Patrick): era imposible saberlo. «Después de pasar un buen rato en el agua, uno empezaba a luchar por su propia salvación». Patrick tenía un salvavidas, su padre no. Estuvieron a punto de morir ahogados los dos, pero cuando ya estaba anocheciendo, poco después de que su padre se hundiera, Patrick fue rescatado por azar. Por un tiempo no supo que su padre había muerto; al principio le dijeron que estaba en el hospital. Comentó que él creía que su madre se habría suicidado si su padre hubiese conservado la vida, porque «la tensión entre ellos era tan grande, que es imposible pensar que pudiesen continuar los dos sin que uno muriera». Había, por lo tanto, un sentimiento de alivio, y señaló que todo esto le provocaba mucha culpa. (Debe entenderse que el cuadro pintado por Patrick sobre la relación entre los padres no es objetivo ni definitivo, pero para él era verdadero.) Al final habló acerca de los enormes temores que había sentido desde que era muy niño. Describió su gran temor asociado con las alucinaciones que tenía, visuales y auditivas, e insistió en que su enfermedad, si es que él estaba enfermo, era anterior a la tragedia. 14. Este es un dibujo de la casa de Patrick, donde marcó los diversos lugares en que se le aparecían figuras persecutorias masculinas. La principal zona peligrosa era el baño, y había un sólo lugar donde podía orinar si quería evitar las alucinaciones persecutorias. Este sistema fóbico, en el que las fobias estaban estrechamente ligadas a alucinaciones, tenía ciertas características que parecían corresponder más lógicamente a una edad emocional de 4 años que a 11. Hablamos sobre todo esto diciendo que la vida onírica se había trasladado a la vida de vigilia, junto con lo cual se presentaba la idea de la tragedia como una alucinación que, empero, había sido real. Patrick dijo que el pánico era como tener una pesadilla cuando uno estaba despierto. Las alucinaciones eran, según él, fantasmas de un hombre vengativo que volvía -pero eran anteriores a la tragedia-. Se advertirá que un dibujo proveniente del inconsciente con una moción poderosa (el N° 12) no tenía para él ningún significado. No le dije nada al respecto, aunque me pareció que transmitía una defensa de carácter maníaco. Más tarde demostró ser el dibujo más significativo, pero tuve que aguardar hasta la cuarta entrevista (casi un mes después) para obtener una comprensión precisa de él. En esta entrevista el acento estuvo puesto en el episodio de la muerte del padre, recordado y descripto por Patrick con cierto desapego. Después de dos horas, los dos ya teníamos bastante. Probablemente ambos sabíamos que quedaba mucho por hacer, pero ninguno se lo dijo al otro. Esto tuvo como efecto que Patrick cobrara confianza en mí, y que yo mismo conociera ahora mucho sobre Patrick, proveniente de su propio interior. Esta primera entrevista me permitió tener una vislumbre de la personalidad y carácter de este paciente; además, aprendí que: 1. Patrick estaba empezando a sentirse culpable por la muerte del padre. 2. Todavía no experimentaba tristeza. 3. Sentía como un peligro la llegada de emociones durante tanto tiempo postergadas. 4. Temía estar enfermo, y esto se fundaba en su secreta enfermedad que databa de sus primeros años, con propensión a la alucinosis. 5. Había indicios de un factor desconocido importante, representado por el dibujo, que no tuvo explicación, del bebé brincando. 6. En la escuela había tenido enfermedades poco definidas, con motivo de las cuales se agenció el cuidado de la encargada. Más adelante me enteré de que había generado esos síntomas deliberadamente, porque no sabía de qué otra manera obtener el cuidado personal especial que él necesitaba. Esto tuvo lugar en el otoño, cuando él era presumiblemente feliz y estaba bien, «no afectado por la muerte del padre». 7. Había fuertes indicios de que Patrick creía en la existencia de personas confiables, y advertí que esta fe suya podía ser usada, en caso de necesidad, con fines terapéuticos en la ruptura de sus defensas y en una revivencia regresiva de sus experiencias. En tal caso, él iba a necesitar depender de alguien en alto grado. Pero de hecho yo podía contar con la madre, quien pese a la impresión neurótica que causaba demostró ser capaz de actuar como cuidadora mental de Patrick. El indicio que usé luego como orientación para el manejo del niño fue el buen sueño: «La dicha, ser cuidado; sé que es eso lo que quiero». Nada me señalaba, en ese momento, si la madre podría o no atender a esta necesidad del niño (la de ser cuidado); más aún, ella parecía ser la peor persona posible, y no la mejor. Patrick retornó a la escuela de internado. El acontecimiento siguiente fue una llamada urgente de la madre y del propio Patrick pidiéndome que lo atendiera de inmediato. Patrick se había escapado de la escuela y había tomado el tren que lo llevaba a su casa con un montón de libros en latín. Dijo que tenía que hacer sus tareas de latín en el hogar porque en la escuela no podía, y no estaba cumpliendo con sus obligaciones escolares. Hizo un esfuerzo durante todo el trayecto en el tren, y al llegar a la casa se metió en su cama para continuar con su esfuerzo intelectual. Como se ve, era totalmente incapaz de pedir ayuda ante la amenaza de derrumbe psíquico. (1) Fue esta característica de Patrick la que me llevó a presentar este caso en el libro de Marie Bonaparte, pues tenemos claras pruebas del profundo insight que era propio de esta última cuando estaba en el período de latencia; véase Fiue Copy-Books, Londres Imago, 1950. -D.W.W. (2) Hay buenas pruebas de que ninguno de sus progenitores era un suicida. -D.W.W .