Actualidad: Sobre la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)

Actualidad:  Sobre la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)

Cristian J. Garay *

Próximamente se podrá contar con el breviario en español del DSM-5 y se espera para el 2014 la traducción del Manual completo. La noticia reactiva las críticas que despierta el esfuerzo realizado por la Asociación Americana de Psiquiatría para actualizar el sistema diagnóstico operativo más difundido en el campo de la salud mental.

¿Es importante definir claramente un problema clínico en salud mental?

La definición de un problema clínico de modo claro y accesible es esencial por un cierto número de razones. Entre ellas, pueden destacarse dos de las más importantes: a) facilitar la comunicación entre los investigadores de diferentes modelos teóricos; b) facilitar la investigación de resultados de diferentes tratamientos propuestos para dicho problema. Dicho de otro modo, si se carece de una definición de los problemas clínicos que padece la población, difícilmente se pueda saber en qué medida la misma está afectada por aquellos, cuáles son los factores asociados a su empeoramiento, mantenimiento o mejoría, y sobre todo qué terapéuticas pueden aliviarlos.

Los sistemas diagnósticos en salud mental han hecho un largo recorrido desde la psiquiatría clásica hasta la actualidad. A grandes rasgos, se ha pasado de las clasificaciones de cada escuela de psiquiatría (vg., la psiquiatría alemana o francesa) a aquellas que resultan del consenso entre diferentes perspectivas. Entre estas últimas están las clasificaciones que reciben el nombre de sistemas diagnósticos operativos. Tanto la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) se engloban dentro de esta tendencia. Es importante destacar que el DSM está desarrollado por la asociación profesional de una especialidad médica mientras que la CIE, por una organización directiva dependiente de las Naciones Unidas. Por ello, esta última es la clasificación oficial tanto en Argentina como en EE.UU. en el ámbito de la salud. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones publicadas en el mundo y muchos sistemas gerenciados de salud mental han adoptado la clasificación DSM.

¿Cómo se elabora un Sistema Diagnóstico Operativo?

Las decisiones que toman los grupos de trabajo deben estar fundamentadas en la evidencia existente, la cual surge de la investigación en psicopatología. La cantidad de estudios científicos revisados para cada nueva edición del DSM es enorme y cada grupo de trabajo debe justificar los cambios que proponen en base a los mismos. Es decir, no se deberían realizar cambios fundados en meras teorías especulativas o sobre datos aislados. Debe existir un número importante de estudios replicados e independientes entre sí para proponer un determinado cambio. Además, se realizan estudios piloto en muestras clínicas en diferentes y prestigiosos centros de EE.UU. y Canadá (vg., Weill Cornell, Johns Hopkins y universidades como Vanderbilt, Standford y Pennsylvania, entre otros). El acuerdo entre los diferentes integrantes de cada grupo de trabajo no es algo sencillo y muchas veces no se logra. El Comité de Revisión Científica tiene un peso importante en éstos y muchos otros casos (Regier, Kuhl & Kupfer, 2013).

Como se mencionó antes, la definición del trastorno será clave en los estudios clínicos de resultados. Para conocer la eficacia de un tratamiento (farmacológico, psicológico, combinado u otros) se utilizan las definiciones de consenso antes mencionadas. El financiamiento de los estudios requiere el uso de sistemas diagnósticos operativos. Además, en un contexto de creciente gerenciamiento de la salud, los mencionados sistemas influyen en determinar qué patologías se tratarán y, en última instancia, quién recibirá un tratamiento cubierto por la obra social o medicina prepaga y quién no. En Argentina, las obras sociales y seguros médicos deben ajustarse al Plan Médico Obligatorio (PMO) que define qué tratamientos deben estar cubiertos.

¿Quiénes integran los Grupos de Trabajo del DSM?

La mayoría de los investigadores integrantes de los diferentes grupos de trabajo son médicos pero también los integran psicólogos y otros profesionales de la salud. Esto explica el posible sesgo biomédico del sistema DSM, sesgo que también se puede observar en otras clasificaciones de la historia de la psiquiatría, una especialidad de la medicina. La participación de los psicólogos en la elaboración de los sistemas diagnósticos es esencial para que aspectos psicológicos relevantes sean incluidos. La investigación en psicología es un elemento fundamental en este sentido, dado que los psicólogos serán escuchados en la medida en que puedan sustentar con datos fiables y mediante estudios replicables las propuestas que realizan.

Del DSM-IV al DSM-5

El período de tiempo que transcurrió entre la cuarta edición del DSM (APA, 1994) y la quinta (APA, 2013) es mucho mayor que el existente entre las ediciones anteriores: casi 20 años. Entre ambas, el DSM-IV-TR (2000) no mostró más que cambios menores y constituye, como su nombre lo dice, una revisión del texto.

Uno de los cambios más importantes que puede observarse en la quinta edición del Manual es el abandono del Sistema Multiaxial. Este práctico modo de resumir la información clínica de un paciente en cinco ejes tenía el defecto de reproducir una división entre enfermedades médicas y mentales, división poco acorde a la concepción de la psiquiatría como una especialidad médica. También mostraba una cuestionable distinción entre trastornos de la personalidad y «retraso mental» (ahora llamado «discapacidad intelectual»), por un lado, y los demás trastornos mentales, por otro.

El DSM-5 ha intentado acercarse más a la CIE(OMS, 1992/2000) que a su edición anterior. Un ejemplo de ello es que se retira el duelo como criterio de exclusión para diagnosticar un trastorno depresivo mayor. La onceava edición de la CIE(CIE-11) será publicada, según estima la Organización Mundial de la Salud, en 2015. Que ambos sistemas se armonicen facilitará la comunicación entre investigadores, docentes y clínicos de diferentes partes del mundo.

Algunas novedades del DSM-5

Al comenzar la lectura del extenso manual, que casi llega a las mil páginas, se pueden detectar importantes modificaciones. Además del mencionado abandono del Sistema Multiaxial se observa que, de los diecisiete grupos de trastornos que se presentaron en el DSM-IV, se pasó a veintidós.

El grupo Trastornos del inicio en la infancia y la adolescencia ha sido reemplazado por Trastornos del neurodesarrollo. Muchas de las categorías incluidas en el primero pasan a integran otros nuevos (vg., los Trastornos de la eliminación conformaron un grupo nuevo; la pica y la rumiación se incluyeron en los ahora denominados Trastornos alimentarios y del comer).

La noción de espectro, muy promovida por los investigadores que defiende los sistemas diagnósticos dimensionales, tiene lugar en esta nueva edición del Manual: el grupo Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos pasó a denominarse Espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos.

Los Trastornos de ansiedad de la edición anterior se dividieron en tres grupos diferentes: 1) Trastornos de ansiedad; 2) Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados; y 3) Trastornos relacionados con el estrés y los traumas. El primer grupo sumó al mutismo selectivo y al trastorno por ansiedad de separación; el segundo, al trastorno dismórfico corporal; y el tercero, a los Trastornos adaptativos que antes formaban un grupo independiente.

De modo similar, los Trastornos del estado de ánimo del DSM-IV se dividieron en dos grupos: 1) Trastornos depresivos; y 2) Trastornos bipolares y trastornos relacionados. Dentro de los primeros, el trastorno distímico pasó a llamarse trastorno depresivo persistente y se incluyó el trastorno disfórico premenstrual que antes estaba en el apéndice de Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Con respecto a los trastornos bipolares, no fueron incluidos todos los subtipos que algunos investigadores promovieron (Akiskal, 2006), sino que se mantienen los tipos 1, 2 y el trastorno ciclotímico.

Los antes llamados Trastornos sexuales y de la identidad sexual sufrieron varias modificaciones y fueron divididos en: 1) Disfunciones sexuales; 2) Disforia de género (antes Trastornos de la identidad sexual); y 3) Trastornos parafílicos.

Una sorpresa, para quienes venían siguiendo los borradores del DSM-5 en la web (http://www.dsm5.org/) y las publicaciones relacionadas, es que la clasificación de los Trastornos de la personalidad ha quedado sin modificaciones importantes, aunque se incluye un modelo alternativo en la tercera sección del Manual.

En el aspecto transcultural, la Entrevista para la formulación cultural se enriqueció con ejemplos clínicos concretos y los Síndromes dependientes de la cultura del DSM-IV se denominaron Conceptos culturales del malestar.

Los numerosos cambios en ellos exceden las posibilidades de este artículo.

Críticas

Como ocurrió en las ediciones previas, esta quinta edición ha recibido ya numerosas críticas. Muchas de ellas se pueden leer en las revistas científicas de psiquiatría, psicología clínica o disciplinas afines (vg., el primer número de 2013 del Australian and New Zealand Journal of Psychiatry), pero también existen otras en el ámbito institucional y público (vg., el conflicto entre el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. y la APA).

Entre las críticas más importantes pueden mencionarse y comentarse las siguientes (no se mencionan aquéllas aplicables a cualquier sistema diagnóstico operativo).

En primer lugar, una crítica frecuente sostiene que a partir del DSM-5, más personas recibirán el diagnóstico de trastorno mental y, por lo tanto, se medicalizará el sufrimiento humano normal. Será necesario ver qué ocurre con los estudios de prevalencia que sigan los nuevos criterios para saber si esta crítica es acertada o no aunque, como señala Sachdev (2013), los ensayos disponibles muestran que no se produce tal incremento.

En solidaridad con la primera crítica, se argumenta que la clasificación obedece a los intereses de la industria farmacológica. Si bien diversos intereses políticos, teóricos, ideológicos y económicos, entre otros, influyen en cualquier sistema diagnóstico de estas dimensiones, los intentos para limitar su impacto en los grupos de trabajo son bastante importantes en el DSM-5. El proceso de revisión de la declaración de dichos intereses es uno de los más rigurosos en la disciplina (Sachdev, 2013).

Finalmente, se predice que el abandono del Sistema Multiaxial contribuirá a que se pierda información psico-social relevante del caso, antes presente en el eje 4, en la comunicación cotidiana entre los clínicos incrementando el sesgo biomédico de la clasificación, ya criticado en las ediciones anteriores. Este argumento resulta razonable y puede preguntarse por qué no se optó por un Sistema Mulitiaxial de tres ejes, en lugar de cinco, si el problema era el falso dualismo mente-cuerpo que alentaba el presentado en la cuarta edición.

Reflexiones finales

Dado que se contará primero con la traducción del breviario del DSM-5 antes que el Manual completo es necesario destacar la aclaración presente en el Uso del Manual: realizar el diagnóstico de un trastorno mental y, mucho menos, la conceptualización de un caso «no es simplemente comprobar los síntomas presentes en los criterios diagnósticos» (APA, 2013, p. 19, traducción del autor de este artículo). Frecuente confusión que reduce la complejidad del fenómeno clínico y confunde la herramienta para guiarse en la difícil tarea diagnóstica con el problema para el cual está hecha. Este riesgo de confundir el mapa con el territorio requiere entrenamiento y supervisión constante de los clínicos.

También es importante recordar que este sistema no es «ateórico» en el sentido en que muchas veces se dice, sino que resulta del «consenso» de investigadores y expertos en diferentes problemáticas de salud mental, quienes adhieren a hipótesis que se engloban en marcos teóricos y están involucrados en investigaciones neurocientíficas, psicológicas y terapéuticas (farmacológicas, psicológicas, etc.). En este sentido, el Manual se diferencia de otros sistemas diagnósticos orientados por un marco teórico específico (vg., el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado, OPD, 2008).

El DSM-5 está condenado a ser reemplazado y el carácter provisional de los criterios diagnósticos representa la actitud científica de los investigadores y clínicos involucrados en su desarrollo. La apertura a la crítica, el debate y las importantes reformulaciones que pueden verse a lo largo de las sucesivas ediciones del sistema muestran que representa un importante intento de ordenar el complejo campo de los trastornos mentales. Por ello, merece estudio y consideración por parte de los clínicos que pretendan brindar una asistencia científicamente informada.

Referencias bibliográficas

Akiskal, H. S. (2006). La nueva era bipolar. En H. S. Akiskal, M. G. Cetkovich-Bakmas, G. Garcíia-Bonetto, S. A. Strejilevich, & G. Vázquez (Eds.), Trastornos bipolares. Conceptos clínicos, neurobiológicos y terapéuticos (pp. 3-14). Buenos Aires: Panamericana.

American Psychiatric Association. (1994/1995). DSM IV – Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed. rev.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington VA: American Psychiatric Association.

Organización Mundial de la Salud (1992/2000). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Panamericana.

OPD Grupo de Trabajo (2008). Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado. OPD-2. Barcelona: Herder.

Sachdev, S.S. (2013). Is DSM-5 defensible? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 47(1) 10-11. DOI: 10.1177/0004867412468164
Regier, D.A., Kuhl, E.A., Kupfer, D.J. (2013). The DSM-5: Classification and criteria changes. World Psychiatry, 12(2), 92-98. DOI: 10.1002/wps.20050.

* Cristian Garay. Licenciado en Psicología, UBA. Profesor de Psicología, UBA. Magister en Cultura y Sociedad, IUNA. Subsecretario de Investigaciones, Facultad de Psicología, UBA. Jefe de Trabajos Prácticos, Regular, Clínica Psicológica y Psicoterapias, cátedra 2.