AGORAFOBIA Y PÁNICO. Tratamiento psicológico: Guías para la exposición en vivo

AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

Guías para la exposición en vivo
Las guías que se ofrecen a continuación implican la combinación de la EV con estrategias de afrontamiento (reestructuración cognitiva y, según los casos, respiración controlada). El empleo de estas estrategias facilita la aceptación de la intervención y reduce el porcentaje de abandonos y de recaídas con relación a cuando se emplea la EV por sí sola.
Hay que justificar adecuadamente la exposición y presentar la misma como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. (Para un ejemplo de cómo hacer esto, véase Scholing, Emmelkamp y van Oppen, 1996, pág. 149.) Debe avisarse al cliente que la exposición será gradual, que la velocidad de avance se decidirá en función de sus circunstancias y progresos, que no se verá obligado a hacer cosas que no desee y que las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos difíciles. Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al paciente que esto le permitirá manejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga.
Por razones de motivación y de prevención de abandonos, suele aconsejase que la EV sea gradual, aunque esto dependerá de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar. Con el enfoque gradual se comienza por situaciones que produzcan ansiedad relativa y se va avanzando lo más rápido que se pueda hacia situaciones muy ansiógenas y totalmente evitadas, pero sin abrumar al cliente con ansiedad o pánico inmanejables. Deben incluirse todas aquellas situaciones temidas/evitadas o una muestra representativa de las mismas y lo preferible, por razones motivacionales, es que sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar. De todos modos, puede haber situaciones que el cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer en su vida diaria, pero que pueden ser muy útiles para provocar las sensaciones y pensamientos temidos y aprender a manejarlos (Huppert y Baker-Morissette, 2003).
A partir de la situaciones que se van a trabajar (y que serán más o menos numerosas según el paciente), se elabora una sola jerarquía multisituacional o, más frecuentemente, diversas jerarquías, una para cada situación temida y que incluirá los distintos pasos necesarios para dominarla. Cuando la exposición es muy gradual, suele comenzarse por pasos que produzcan una ansiedad de 20 sobre 100 y se llega al nivel más alto pasando por los niveles intermedios. Con exposición prolongada menos gradual, puede empezarse con un nivel de 50. Cada una de las jerarquías se trabaja separadamente, algunas de ellas en paralelo y otras, que corresponden a temas más difíciles, más tarde. Al trabajar pasos de distintas jerarquías a la vez, si su nivel de ansiedad es similar, se acelera el progreso.
Los pasos de cada jerarquía deben ser específicos. Además, a la hora de elaborar las pasos, hay que tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación del cliente; por ejemplo, distancia que uno se aleja de casa, momento del día, número de personas presentes, tipo de carretera para conducir, condiciones atmosféricas, ir o no acompañado, cercanía a un lugar o zona de seguridad (hospital, consulta médica, salida de un sitio), estado de ánimo, empleo de conductas defensivas, etc. Parece importante incluir situaciones en las que han ocurrido ataques de pánico previos (incluido el más significativo, que suele ser el primero o uno de los más intensos o inesperados) o donde se sospeche que pueden ocurrir; de este modo, se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de recaída. El número de pasos de cada jerarquía suele oscilar entre 5 y 20.
La jerarquía o jerarquías pueden elaborarse enteras ya desde el principio (aunque serán probablemente provisionales) o por partes, conforme avanza la intervención. Esto último puede ser preferible por varias razones: a) es probable que una jerarquía completa inicial tenga que ser modificada más adelante, b) puede ser muy difícil para un cliente elaborar el extremo amenazante de la jerarquía, y c) que el terapeuta haga mención al principio de ciertos pasos finales puede conducir al rechazo de la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento.
Es normal y útil experimentar ansiedad durante la práctica y no hay que desanimarse por ello. Se está aprendiendo a manejar la ansiedad y las situaciones temidas en lugar de evitarlas, así que lo raro sería no experimentar malestar. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo o con la actuación, lo cual puede ocurrir especialmente si la persona se concentra en sus pensamientos atemorizantes o intenta eliminar la ansiedad a toda costa. Si la ansiedad comienza a ser excesiva, pueden emplearse las estrategias de afrontamiento aprendidas para reducirla o mantenerla manejable. El fin es manejar la ansiedad, no eliminarla. (1)

El paciente puede recordarse también que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada, incluso aunque no haga nada para controlarla, debido a procesos automáticos tales como la habituación, la fatiga, los mecanismos homeostáticos autolimitadores de la hiperventilación y de otras respuestas fisiológicas, y el darse cuenta después de un rato de que las consecuencias temidas no ocurren.
Si se experimenta ansiedad anticipatoria en un grado suficiente como para evitar la práctica, deben utilizarse las estrategias de afrontamiento para reducir la ansiedad y poder iniciar la actividad de exposición.
Durante la EV, el cliente no debe pasar por alto las sensaciones de ansiedad (lo que no significa estar continuamente pendiente de ellas) ni retirar su atención de las exigencias que conlleva la actividad que está practicando. El cliente tiene que ser capaz de reconocer los síntomas de ansiedad, pero en vez de rumiar sobre ellos y asociarlos a pensamientos catastróficos, debe aceptarlos o aplicar sus estrategias de afrontamiento; además, debe concentrarse en la actividad a la que se está exponiendo. De todos modos, el empleo de estrategias distractoras puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar la ansiedad intensa o el pánico.
Si en una situación un cliente no experimenta ansiedad, con sus sensaciones correspondientes, debe cambiar las condiciones de la situación o buscar una nueva situación, de modo que sí ocurran los síntomas físicos. Practicar sin sentir estos no es útil; hay que buscar que ocurran o producirlos deliberadamente para aprender a no tenerles miedo.
El cliente debe intentar permanecer en la situación o, si es corta (p.ej., subir en ascensor), repetirla preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto posible hasta que ocurra una reducción sustancial en la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar; si es acompañado por alguien, puede añadirse el criterio de que éste no observe signos manifiestos de ansiedad. Asimismo, puede añadirse además el permanecer un mínimo de tiempo en la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido. Una reducción sustancial de la ansiedad puede definirse de diversas maneras: a) disminución de por lo menos hasta la mitad de la ansiedad inicial experimentada al entrar en la situación, b) disminución de por lo menos hasta la mitad de la ansiedad máxima experimentada durante la situación, c) reducción de al menos dos puntos en una escala de 0 a 8 y un valor absoluto de 2 o menos. Caso de experimentar una ansiedad excesiva, el cliente puede retirarse de la situación temporalmente, tranquilizarse y volver a la situación lo más pronto que pueda.

Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV, el criterio para finalizar la exposición no debe ser la reducción de la ansiedad, sino la consecución de logros progresivos en la ejecución de situaciones temidas. Por ejemplo, el cliente practica durante determinado tiempo (que no conviene que sea muy corto), recorre cierta distancia y/o abandona ciertas conductas defensivas, y se incrementan gradualmente las exigencias conforme va logrando los objetivos propuestos. Esta opción también puede combinarse con el escape temporal de la situación, en caso necesario.
Cada paso debe repetirse más de una vez, en el mismo o distinto día, hasta lograr dos prácticas consecutivas en las que la ansiedad haya sido nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o se haya conseguido reducir rápidamente. Otra opción consiste en empezar con el siguiente paso cuando el cliente tenga la suficiente confianza para afrontarlo.
Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de situación una sola vez y piensan que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es frecuente que en la base de esto haya un miedo a cómo puedan ir las cosas la próxima vez, por lo que conviene que sigan practicando la situación. Si realmente no tienen miedo, no pasará nada por repetir, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma situación para que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Manejar una situación una sola vez hace muy probable que el paciente atribuya el resultado a la suerte en vez de a su propia habilidad.
El avance en los pasos de EV implica ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas tales como ir acompañado por una persona de confianza o animal doméstico, tomar medicación, beber alcohol, beber agua, comer algo, fumar, llevar objetos tranquilizadores (medicación, sales amoniacales, antiácidos, bolsa de papel, símbolos religiosos), llevar un teléfono móvil, pensar que hay un hospital o salida cerca o localizarlo, distraerse (p.ej., no mirar dónde se está, pensar que se está en otro sitio, hacer juegos mentales), conversar con otros, llevar gafas de sol, emplear respiración o relajación, ver TV, leer, escuchar música, sentarse, comprar sólo a ciertas horas, conducir lentamente o sólo por el carril de la derecha, agarrar fuertemente el volante, mantenerse cerca de la pared, rezar, ir al váter a la más mínima sensación intestinal. Todas estas conductas pueden ser permitidas en las primeras fases del tratamiento, pero finalmente y con la correspondiente justificación, debe pedirse al cliente que las vaya abandonando para no interferir con el éxito de la intervención. Es muy importante ir preguntando al cliente para comprobar si utiliza o no estas conductas defensivas e incluso introducir un apartado al respecto en el autorregistro. Si las conductas defensivas no se abandonan, los resultados son peores y aumenta la probabilidad de recaída.
Algunas conductas, tales como llevar teléfono móvil, pueden abandonarse el tiempo que sea necesario hasta que las situaciones dejen de producir miedo; luego, pueden ser recuperadas como comportamientos normales (no ya defensivos), dadas sus ventajas. Por otra parte, conviene tener en cuenta que el cliente puede ser poco consciente de algunas estrategias defensivas o tener vergüenza de las mismas, por lo que sólo serán detectadas preguntando a personas que le conozcan.
Las estrategias de afrontamiento facilitan el manejo de unas sensaciones corporales que son presentadas como desagradables, pero no peligrosas y, por tanto, favorecen una mayor sensación de control y reducen la resistencia a la EV. Sin embargo, existe el riesgo, al menos en un cierto porcentaje de pacientes, de que la respiración controlada e incluso la reestructuración verbal sean utilizadas como un modo de reducir a toda costa las sensaciones corporales o distraerse de las mismas y prevenir así supuestas consecuencias catastróficas (Huppert y Baker-Morissette, 2003). Si esto ocurre, las estrategias de afrontamiento se utilizan como conductas defensivas. A fin de reducir este riesgo, los pacientes deben llegar lo más pronto que puedan a realizar la EV, experimentar los síntomas temidos (provocándolos si es necesario), observarlos y no emplear las estrategias de afrontamiento para que así puedan comprobar que, incluso sin aplicar dichas estrategias, las sensaciones no tienen efectos nocivos.
Debe practicarse con frecuencia. Si bien no está claro que sea mejor hacerlo diariamente, la guía clínica es practicar 5-6 días a la semana, aunque los clientes no suelen practicar más de 3-4 días a la semana. Se espera que el tiempo diario de práctica, sea de 1-2 horas, cuanto más mejor. La exposición debe llevarse a cabo tanto los días buenos como los malos (ya sea por cómo uno se siente o por factores externos como el tiempo). Practicar en los días malos es importante, ya que permite aprender a hacer frente al malestar experimentado y a aumentar la confianza en sí mismo.
La AEV es una parte fundamental de la EV. Las actividades de autoexposición deben ser acordadas con los clientes (en vez de ser simplemente asignadas), lo que implica que estos deben tener clara su justificación. Hay que acordar en detalle en qué consistirán las actividades (lugar, personas implicadas, conductas a realizar) y preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecución de las mismas de cara a identificar posibles soluciones. Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que anoten lo que tienen que hacer y que lo describan para comprobar que no haya malentendidos.
Siempre que sea posible, el cliente practicará solo. En casos de situaciones difíciles, un compañero (familiar o amigo no agorafóbico) o un terapeuta pueden acompañarle la primera vez o, como mucho, 5-6 veces, pero el cliente debe completar por lo menos dos prácticas él solo en la misma situación. En las prácticas en que el cliente sea acompañado por un compañero este deberá animar al cliente a comportarse con naturalidad, alentarle a centrar su atención en la actividad a la que se está exponiendo, no hablar continuamente sobre cómo se siente, tranquilizarle en caso de que experimente una gran ansiedad (en vez de hablar sobre las sensaciones experimentadas o mostrar signos de preocupación o irritación), recordarle el empleo de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto físico, permitirle abandonar temporalmente la situación si experimenta una ansiedad excesiva, animarle a seguir adelante y elogiarle por sus progresos. Para que el compañero desarrolle bien esta labor, necesita comprender y compartir la conceptualización del problema y la justificación del tratamiento y, además, ser entrenado. No basta con dar instrucciones escritas, y mucho menos verbales, a estas personas, sino que deben ser cuidadosamente entrenadas (añadiendo modelado, ensayos, retroalimentación) y reforzadas por su colaboración. Lo ideal es que estas personas observen alguna exposición asistida por el terapeuta y reciban el apoyo y la retroalimentación necesarios por parte de este durante una o más sesiones de exposición.
El compañero debe preguntar al cliente por la práctica que ha llevado a cabo y mostrar su satisfacción por el esfuerzo realizado y los logros conseguidos, aunque sean pequeños. Al principio, el compañero debe hacer esto cada día y luego, conforme el cliente vaya sintiéndose más seguro, con menos frecuencia. Por otra parte, el compañero no debe quejarse o mostrar impaciencia si el progreso es lento o variable. Tampoco debe criticar o prestar atención especial a los fracasos, a excepción de animar al agorafóbico a que lo intente de nuevo, quizá de una forma algo diferente. Finalmente, debe ser capaz de tolerar el malestar que el cliente mostrará durante la exposición. Unas guías para el compañero aparecen en la tabla 4. Más información puede verse en Bados (2000, apéndice 3) y Craske y Barlow (2000, cap. 6).

Las actividades de AEV son una parte fundamental de la EV, pero resultan más amenazantes que aquellas realizadas con compañía. Las actividades de AEV deben ser acordadas con los clientes (en vez de ser simplemente asignadas), lo que implica que estos deben tener clara su justificación. Hay que acordar en detalle en qué consistirán las actividades (lugar, personas implicadas, conductas a realizar, cuándo se llevarán a cabo) y preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecución de las mismas de cara a buscar posibles soluciones. Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que anoten lo que tienen que hacer y que lo describan para comprobar que no haya malentendidos. Por otra parte, y especialmente conforme avanza el tratamiento, hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente en la elección de las situaciones a practicar.
Para revisar las actividades de EV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten, por ejemplo: a) fecha y actividad de exposición, b) duración, c) compañía, d) ansiedad durante y al final de la exposición (0-100), e) acciones realizadas para manejar la ansiedad (incluyendo posibles conductas defensivas) y f) satisfacción con la propia actuación (0-100), conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a emprender. Las experiencias de EV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, individualmente con el terapeuta o en grupo, y el paciente recibe la retroalimentación y reforzamiento correspondientes.
Es importante comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus actividades de exposición. De hecho, estas pueden plantearse no sólo con el fin da lograr la habituación de la ansiedad, sino como un modo de someter a prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas. Así, antes de cada exposición, el paciente predice las consecuencias negativas que ocurrirán y su gravedad; tras la exposición, anota las consecuencias realmente ocurridas y su gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una conclusión.
Antes de comenzar cada práctica, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá el poder realizarla. Asimismo, el cliente debe fijarse en los avances que va consiguiendo, por pequeños que sean y elogiarse por ellos. Formas de conseguir esto son felicitarse a sí mismo por el progreso, contar los logros a personas de confianza y hacerse pequeños regalos o concesiones cuando se consigan ciertos objetivos. Conviene insistir en que, al menos inicialmente, una exposición exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del miedo.
El cliente debe tener cuidado en no menospreciar los logros conseguidos, aunque estos sean lentos o pequeños; hay personas que sólo se fijan en lo que no pueden hacer todavía y no en lo que van consiguiendo. Menospreciar el progreso es más fácil cuando las tareas que se propone el cliente son cosas que resultan fáciles para la mayoría de la gente. A continuación se presentan dos ejemplos de cómo la gente degrada sus éxitos y, entre paréntesis, de un enfoque más positivo: a) «Cualquiera podría hacer esto.» («No, si se sintieran tan ansiosos como yo.») b) «Debería haberlo hecho mejor.» («Con el tiempo lo conseguiré; ahora haré lo que pueda.»).
La práctica gradual hace improbable la ocurrencia de episodios intensos de ansiedad o ataques de pánico; sin embargo, estos pueden ocurrir, especialmente si uno interpreta catastróficamente las sensaciones somáticas experimentadas. Varias cosas son importantes aquí y el cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para leerlas en los momentos de mayor ansiedad, cuando resulta difícil pensar con claridad:
– En primer lugar, no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes. Las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al estrés; no son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, solamente desagradables. Hay que afrontar estas sensaciones para reducirlas, pero hay que aceptar las sensaciones restantes como algo natural, aunque desagradable. En cambio, intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensión y ayuda a que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten. Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irán disminuyendo si no se centra en los síntomas ni en los pensamientos atemorizantes, que los episodios o ataques tienen una duración limitada y que se sentirá muy satisfecho al conseguir manejar la situación.
– En segundo lugar, si se tiene un ataque de pánico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuya. Pueden utilizarse en caso necesario las estrategias de afrontamiento (respiración, reatribución de los síntomas, autoinstrucciones e incluso distracción), aunque lo ideal sería aguantarlo hasta que disminuyera y comprobar así que no sucede nada. Una vez que el ataque haya pasado, conviene seguir practicando un rato, lo cual hará que aumente la confianza en uno mismo.
– Si a un cliente le resulta imposible permanecer en la situación hasta que el ataque de pánico desaparezca, puede intentar alejarse lo menos posible, tranquilizarse (con los propios recursos o con las estrategias de afrontamiento enseñadas), pensar en lo que ha llevado al escape y en qué puede hacer al respecto, y volver a la situación, preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto que pueda (p.ej., en el mismo día o al día siguiente). Si la situación abandonada era más difícil de lo esperado, puede comenzar por una algo más fácil.
[Se ha dicho que una vez que un ataque ha desaparecido, no es probable que se repita durante un tiempo al volver a exponerse a la situación (periodo refractario o de seguridad); de todos modos, los datos de Radomsky, Rachman y Hammond (2002) indican que este no es el caso, al menos en ausencia de tratamiento.]
No es una buena idea que la persona acuda a urgencias, primero porque los ataques no son peligrosos y segundo, porque cuando llegue los síntomas se habrán ya reducido en gran medida. Por esta misma razón, tampoco es conveniente que llame a alguien para que venga a ayudarle. De todos modos, y como recurso temporal, si un paciente está muy asustado y no logra manejar la situación por sí mismo, puede llamar a alguien para hablar con él y poder tranquilizarse. Finalmente, tampoco es aconsejable tomarse una pastilla para detener una crisis, ya que está suele terminar antes de que el principio activo comience a hacer efecto. Por lo tanto, salvo en crisis de larga duración, la mejora va a producirse independientemente del fármaco, pero la persona va a atribuir el efecto al mismo y va crear una dependencia.
– Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido de la misma.
Huppert y Baker-Morissette (2003) han señalado que un último paso en la aplicación de la EV, una vez que el paciente ha aprendido lo necesario y ha ganado confianza en sí mismo, es pedir al paciente que busque tener un ataque de pánico en una situación difícil. Si no lo consigue, se complica la situación; por ejemplo, hiperventilando durante la misma o empleando la situación en que tuvo su primer ataque de pánico o su peor ataque. Si el paciente lo intenta, aunque no tenga el ataque, quiere decir que acepta que los ataques de pánico no son peligrosos. Si tiene un ataque, se discute con él cuáles han sido las consecuencias reales del mismo.
Debe evitarse la medicación siempre que sea posible, ya que no constituye un remedio a medio/largo plazo y puede crear dependencia. Si un cliente toma una dosis elevada de benzodiacepinas, habrá que reducirla gradualmente ya desde el principio del tratamiento, hasta el equivalente de 1-2 mg de alprazolam al día. En los demás casos, habrá que esperar hacia el final del tratamiento para plantearle el abandono gradual de la misma, una vez que haya aprendido a manejar la ansiedad/pánico y las situaciones temidas y tenga más confianza en sí mismo. El abandono de la medicación debe hacerse bajo supervisión médica. Hay que evitar el uso excesivo de cafeína y otros estimulantes, ya que agravan la ansiedad. Similarmente, el abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos dificultan o impiden la solución de los problemas agorafóbicos.
Si un paciente toma una medicación no de forma regular, sino en aquellas situaciones en que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta de evitación. Es útil en este caso, preguntarle cuánto tiempo tarda en reducirse la ansiedad tras tomar la medicación. Muchos pacientes dicen que unos minutos, pero desde luego la medicación tarda más en hacer efecto. Por lo tanto, puede decirse al paciente que es él y no el fármaco quien controla la ansiedad.
El progreso no será lineal. Aunque se irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logró ayer, puede parecer imposible hoy y se puede perder parte de lo que se había ganado. Sin embargo, esto es inevitable y no hay que preocuparse por ello. Lo importante es seguir practicando, con lo que el terreno perdido se recupera con rapidez. Posibles causas para los altibajos y contratiempos son elegir una actividad de exposición demasiado difícil, periodos de estrés (laboral, familiar, conyugal), acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido, enfermedad grave, cese de una relación, accidentes), ataques de pánico inesperados, dejar de exponerse a las situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen las situaciones temidas, desarreglos hormonales, consumo de drogas, reacciones producidas por fármacos, etc.
Nota:
(1) Es mucho más fácil controlar la ansiedad en sus primeras fases y, sobretodo, antes de que alcance un nivel muy elevado. Por ello, hay que aprender a reconocer los inicios de la tensión y lo que pasa por la cabeza cuando uno comienza a preocuparse. Estas son las primeras señales de aviso que indican la conveniencia de aplicar las estrategias de afrontamiento. En el caso de que las estrategias no funcionasen porque el cliente estuviera ya demasiado ansioso, este, en vez de desanimarse, debe intentarlo de nuevo cuando no se sienta demasiado mal.

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