AGORAFOBIA Y PÁNICO. Tablas y figuras

AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

Agorafobia y pánico, tablas

Agorafobia y pánico, tablas

Figura 1.

agorafobia y pánico, génesis y mantenimiento, figura 1

Figura 2.

agorafobia y pánico, génesis y mantenimiento, figura 2

agorafobia y pánico, génesis y mantenimiento, figura 2

Figura 3.

agorafobia y pánico, génesis y maenimiento, figura 3

Tabla 3. Diez reglas para afrontar el pánico.
1. Recuerde que las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al estrés.
2. No son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas; solamente desagradables. No sucederá nada peor.
3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizadores sobre lo que está sucediendo y a dónde podría conducir.
4. Observe lo que está sucediendo realmente en su cuerpo justamente ahora, no lo que usted tema que pudiera pasar.
5. Espere y deje tiempo al miedo para que se pase. No luche en contra ni huya de él. Simplemente acéptelo.
6. Observe que cuando usted deja de aumentarlo al añadir pensamientos atemorizadores, el miedo comienza a desaparecer por sí mismo.
7. Recuerde que el objetivo principal de la práctica es aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo. Por tanto, esta es una oportunidad de progresar.
8. Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en lo satisfe-cho que estará cuando lo consiga esta vez.
9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear qué va a hacer a continuación.
10. Cuando esté preparado para continuar, comience de forma tranquila, relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas.
Nota. Tomado de Mathews, Gelder y Johnston (1981, pág. 183).

Tabla 4. Guías para el compañero en el tratamiento de la agorafobia mediante exposición.
– Los miedos agorafóbicos y las conductas de evitación pueden ser muy difíciles de comprender para la persona que no los padece. Sin embargo, tan negativo es estar excesivamente preocupado y continuamente pendiente de los problemas agorafóbicos como no comprenderlos o hacer caso omiso de ellos. Puede ayudarle a comprender los problemas del agorafóbico el ponerse en su lugar e intentar ver las cosas desde su punto de vista. No obstante, comprender los problemas del agorafóbico no significa estar de acuerdo con el modo infructuoso de responder ante ellos.
– El apoyo y ánimo por parte suya y de otras personas cercanas es sumamente valioso para el progreso del tratamiento.
– Algunos tipos de «ayuda» (hacerle cosas al agorafóbico para que no tenga que exponerse a las situaciones temidas) favorecen la dependencia respecto a otras personas e interfieren con el tratamiento. Por lo tanto, tenga cuidado en no ofrecer este tipo de «ayuda».
– El tipo correcto de ayuda consiste en animar y apoyar al agorafóbico para afrontar gradual y frecuentemente aquello que teme. Naturalmente, esto es muy distinto de obligarle a intentar actividades difíciles por medio de amenazas o ridículo. Lo que sí esta indicado es que le sugiera, pero no que le imponga, la práctica de ciertas actividades y que llegue a acuerdos con él para realizar dicha práctica. Conviene no olvidar que la decisión final debe quedar siempre en manos del agorafóbico.
– Es importante que elogie sinceramente tanto los esfuerzos como los logros del agorafóbico y que le asegure que nada horrible va a suceder durante la práctica. Aparte de los elogios, puede ser útil que tenga pequeños detalles (un obsequio sorpresa, una invitación…) para celebrar algunos de los avances conseguidos.
– Tenga cuidado en no menospreciar los logros conseguidos, aunque estos sean lentos o pequeños. Las cosas son mucho más difíciles para el agorafóbico de lo que pueden parecer a otras personas.
– Es fácil impacientarse cuando las cosas van despacio y más todavía si ha habido un contratiempo o retroceso. Pero es justamente entonces cuando el agorafóbico necesita más el ánimo y apoyo. Tenga en cuenta que el progreso no será lineal, sino que habrá retrocesos temporales.
– Siempre que sea posible, el agorafóbico debe practicar solo. En casos de situaciones difíciles, usted puede acompañarle la primera vez o, como mucho, tres o cuatro veces, pero el agorafóbico debe completar por lo menos dos prácticas él solo en la misma situación. Si acompaña en alguna práctica al agorafóbico, tenga en cuenta las siguientes guías:
+ Anímele a comportarse con naturalidad.
+ Aliéntele a centrar su atención en la actividad que está realizando.
+ No le hable continuamente sobre cómo se siente.
+ Tranquilícele en caso de que experimente una gran ansiedad en vez de hablar sobre las sensaciones experimentadas o mostrarse asustado, preocupado o irritado.
# Dígale que lo que experimenta es sólo ansiedad y recuérdele el empleo de estrategias de afrontamiento (respiración, autoinstrucciones escritas en la tarjeta).
# Si lo cree conveniente, reconfórtele cogiéndole la mano o abrazándole.
# Permítale abandonar temporalmente la situación si experimenta una ansiedad excesiva que no puede manejar. Una vez que esté mucho más tranquilo, anímele a volver a la situación para seguir practicando y aumentar la confianza en sí mismo.
# Si no se atreve a volver, no le obligue ni dé importancia a lo ocurrido. Más tarde, una vez que esté tranquilo, intente llegar a un acuerdo para repetir la situación al día siguiente o empezar por una un poco más fácil con el fin de que aumente la confianza en sí mismo.
+ Anímele a seguir adelante, pero sin forzarle.
+ Elógiele por sus esfuerzos y progresos.
– Debe preguntarle al agorafóbico por la práctica que ha llevado a cabo y mostrar satisfacción por el esfuerzo realizado y los logros conseguidos, aunque sean pequeños. Al principio, debe hacer esto cada día y luego, conforme el agorafóbico vaya sintiéndose más seguro, con menos frecuencia.
– No debe quejarse o mostrar impaciencia si el progreso es lento o variable. Tampoco debe criticar o prestar atención especial a los fracasos, a excepción de animar al agorafóbico a que lo intente de nuevo, quizá de una forma algo diferente.
Nota. Modificado de Bados (2000, págs. 347-348).

Tabla 5. Escena para una paciente con miedo a sufrir un derrame cerebral, morir y ser olvidada.
Acabo de entrar al teatro, hay mucha gente, estoy muy nerviosa y no sé muy bien porqué. La gente me empuja por el pasillo porque quieren llegar a su asiento. Me noto inestable y ligera, las luces del teatro me resultan extrañas. Es un teatro muy pequeño y hace olor a rancio. Siento mucha calor y el color de las paredes me molesta un poco a los ojos. Tengo miedo de que me empiece el nistagmus. Estoy confundida y desorientada y sólo siento un rumor lejano de la gente que llena el teatro. El brillo de la lámpara del techo me provoca una fuerte sensación de mareo, noto la cabeza muy pesada y un poco aletargada. Llego hasta el asiento, pero no me tranquilizo puesto que me encuentro muy encajonada entre las dos personas de los lados. Me apoyo para que el mareo disminuya, pero no puedo apoyar la cabeza.
Las luces se apagan y el nistagmus hace que los ojos cada vez me vayan más rápidos. De pronto me doy cuenta de que tengo como adormecida la parte derecha de la cabeza, sólo noto como una especie de cosquilleo muy desagradable. Intento apretar los dientes y abrir y cerrar rápidamente los ojos, para ver si reacciona, pero el aturdimiento es cada vez más grande. Intento pellizcarme la cara, pero noto el brazo muy débil y casi no lo puedo levantar. Por un instante intento concentrarme en la obra y distraerme de lo que me está pasando, pero constantemente me vuelve la misma imagen: me veo a mí misma sufriendo en mi asiento sin que nadie se dé cuenta de que me pasa algo muy grave. Tengo un nudo enorme en el estómago y también siento una gran presión en el pecho, que me dificulta la respiración. El calor se me hace insoportable, me pongo la mano en el pecho para intentar que disminuyan los latidos y así calmarme, pero el corazón me va a cien. De pronto aparece lo que más temo, aquella sensación de irrealidad que me es tan familiar. Intento decirle algo a Héctor, pero no reconozco mi propia voz; la música del teatro y la voz de los actores les noto muy lejanos, como si estuvieran en otra dimensión. Tengo la cabeza aturdida y noto que me estoy poniendo cada vez más nerviosa, me cojo más fuerte a la butaca e intento distraerme, pero la sensación no desaparece. Los actores no paran de moverse de un lado a otro y me cuesta olvidarme de lo que me está pasando.
De golpe la música se para; de pronto, todo el teatro se queda en silencio y siento como un “crec” dentro de mi cabeza, como si algo se hubiera roto. Seguro que estoy teniendo un ataque cerebral, intento no hacer caso, pero no paro de creérmelo. Siento un adormecimiento muy grande, abro y cierro los ojos fuertemente para intentar sacármelo de encima, subo y bajo las cejas varías veces, después me concentro sólo en una ceja y la subo y la bajo, pero esto tampoco me funciona y sé que no me está funcionando porque se trata de un derrame de verdad. Me sudan las manos y centro la atención en la cavidad interna de mi cabeza, como si tuviera dentro unas hormigas que me hacen cosquillas. El nudo en el estómago se hace más presente y aunque estoy sentada, noto mucha debilidad en las piernas y temblor… Me siento muy insegura, aprieto y aflojo las piernas, intento toser, pero me vuelvo a obsesionar con el hecho de que no me servirá de nada porque esta vez sí que es un derrame cerebral.
De golpe pierdo la visión del ojo derecho, todo está muy oscuro y me centro en la sensación de vacío que siento en la cabeza. Me imagino una gran cantidad de sangre invadiéndome toda la cavidad cerebral. La sangre mana muy rápidamente, nada la puede parar. Es muy densa y de un color muy oscuro y va llenando todo los rincones de mi cabeza. Noto la presión en la cabeza; no puede ser que me esté pasando de verdad todo lo que había estado imaginando durando tanto tiempo. Toso para reaccionar, quiero decirle a Héctor que salgamos, pero no me salen las palabras. Se me pasan muchas cosas por la cabeza, estoy segura que el sufrimiento será cada vez más grande y de que esto no tiene solución, es como si me hubiera descontrolado y no dominara lo que hago ni lo que me pasa.
Me centro en la presión que noto en la cabeza, noto que la temperatura corporal aumenta, me va subiendo la presión en los oídos y noto como si la cabeza me fuera a explotar. El nistagmus me va a cien y explota, mentalmente me parece que explota. Quiero gritar, hago un esfuerzo; me mareo, toso y me sale la sangre por la boca; querría perder el conocimiento, pero me doy cuenta de todo lo que me está pasando. Y me lo creo, me lo creo, sé que es real…

Tabla 6. Entrenamiento en respiración controlada.
– Pedir al cliente que hiperventile deliberadamente en la consulta durante un cierto tiempo. Una forma es hacer 30 respiraciones por minuto durante 2 minutos, aunque una persona puede terminar antes si lo desea. El cliente debe respirar rápidamente por su nariz y boca, llenar completamente los pulmones al inspirar y vaciarlos totalmente al espirar.
# La hiperventilación se presenta como una prueba de evaluación. Durante la hiperventilación el paciente es alentado a continuar o, si es necesario, se le pide que aumente la velocidad o profundidad de la respiración. Terminada la hiperventilación, se pide al cliente que se concentre durante 1 minuto en lo que está ocurriendo en su cuerpo y se le pregunta por los síntomas experimentados y en qué medida fueron similares a los experimentados durante sus ataques de pánico.
# A la hora de provocar la hiperventilación, es necesaria una especial atención médica con los pacientes que presentan: a) trastornos cardiovasculares, incluida la hipertensión, b) enfermedades respiratorias tales como asma, enfisema, bronquitis, c) trastornos metabólicos u hormonales, d) embarazo y e) epilepsia. También con aquellos que están tomando medicación para cualquier trastorno físico grave.
– Discutir con el cliente la importancia de la hiperventilación en la producción y mantenimiento de los ataques de pánico aprovechando el episodio anterior de hiperventilación voluntaria. Se trata de que el cliente se dé cuenta, cuando así sea, de que la hiperventilación deliberada produce sensaciones corporales similares a las del pánico, de que vea que la hiperventilación puede ser inducida por estrés, por la percepción de ciertas sensaciones corporales y por determinadas situaciones externas, y de que atribuya las sensaciones experimentadas durante los ataques a la hiperventilación en vez de tomarlas como indicadoras de consecuencias catastróficas.
– Enseñar al cliente a respirar lenta, regular y diafragmáticamente como un medio de evitar la hiperventilación y de afrontar la ansiedad/pánico. Se enseña a respirar por la nariz, no por la boca, entre 8 y 12 veces por minuto, a utilizar el diafragma en vez de los músculos del tórax y a respirar de un modo regular y no demasiado profundo, con una pequeña pausa después de cada espiración. Si se desea, puede emplearse durante el periodo inicial de cada sesión o práctica una cinta que marque el ritmo respiratorio a seguir. Aparte de las sesiones de entrenamiento, el cliente debe practicar al menos dos veces al día, 5-10 minutos cada vez, hasta dominar el procedimiento.
– Una vez aprendida la nueva pauta de respiración en condiciones normales, el siguiente paso es aprender a controlar la respiración después de hiperventilar deliberadamente durante 15-20 segundos en la consulta y en casa estando sentado. Cuando el cliente es capaz de conseguir rápidamente (dentro de unos 30 segundos) una respiración relajada y un control de los síntomas, el ejercicio es repetido de pie, luego andando y luego fuera de la consulta y de casa. Finalmente, de un modo gradual, se busca aplicar la respiración controlada en las situaciones temidas (con y sin hiperventilación previa) y también al notar el comienzo de un ataque de pánico o una respiración incrementada.
– Así pues, el programa de respiración controlada aquí expuesto incluye componentes respiratorios (empleo de una respiración pausada y evitación de la hiperventilación en los momentos de ansiedad/pánico), cognitivos (reatribución de los síntomas de pánico a la hiperventilación en vez de tomarlos como indicadores de catástrofe inminente) y de exposición (tanto a las sensaciones como a las situaciones temidas).
Nota. Adaptado de Bados (1995a, págs. 415-420).

Tabla 7. Guías para la exposición interoceptiva.
– La exposición interoceptiva debe ser excluida o debe aplicarse con una especial atención médica en personas que presentan trastornos cardiovasculares (hipertensión, arritmias), enfermedades respiratorias (asma, enfisema), trastornos metabólicos u hormonales, embarazo, epilepsia o cualquier trastorno físico grave.
– Tras identificar los ejercicios que producen en cada cliente las sensaciones temidas, se elabora una jerarquía de exposición interoceptiva. Entre estos ejercicios se encuentran mover la cabeza rápidamente de izquierda a derecha, colocar la cabeza entre las piernas durante 30 segundos y luego levantarla rápidamente hasta la posición vertical, correr sin desplazarse del sitio, retener la respiración, tensar los músculos de todo el cuerpo tanto como se pueda, pero sin causar dolor, dar vueltas en una silla giratoria o sobre sí mismo, hiperventilar, respirar a través de una pajita delgada, mirarse fijamente en un espejo o mirar fijamente a un punto situado en la pared a la altura de los ojos.
– Se enfatiza al cliente que al hacer cada ejercicio es fundamental que experimente las sensaciones tan fuerte como pueda y se concentre en ellas, en vez de intentar evitarlas realizando los ejercicios suavemente, distrayéndose o aplicando estrategias de afrontamiento. Asimismo, debe identificar los pensamientos ansiógenos que aparecen para poder reestructurarlos tras el ejercicio.
La razón de que el cliente no pueda emplear nunca estrategias de afrontamiento antes del ejercicio o durante el mismo, es que esto le impediría experimentar totalmente las sensaciones, comprobar que no son peligrosas y perder definitivamente el miedo a las mismas.
– Se comienza por el primer ejercicio de la jerarquía. El terapeuta demuestra cómo hacer cada ejercicio. Luego, el cliente lo practica hasta notar las sensaciones temidas, indica esto levantando la mano y luego sigue haciendo el ejercicio al menos 30 segundos más (10 segundos en el ejercicio de retener la respiración). El tiempo de exposición puede incrementarse gradualmente hasta 2-3 minutos.
– Hay que vigilar que el cliente practique bien la exposición interoceptiva, que se concentre en las sensaciones y que no intente aplicar estrategias de evitación (p.ej., respirando lenta o superficialmente durante la hiperventilación, dando vueltas despacio al girar sobre sí mismo o hablando con el terapeuta). Si se detectan problemas, hay que proporcionar retroalimentación correctiva.
– Terminado un ejercicio, el cliente valora la ansiedad máxima experimentada. A continuación, aplica la respiración controlada y la reestructuración de los pensamientos negativos tenidos. Esto último se considera muy importante, ya que si el paciente sigue pensando que las sensaciones son peligrosas, no se beneficiará totalmente de la exposición interoceptiva. Hay que vigilar que el cliente no emplee las estrategias de afrontamiento como conductas defensivas.
– El cliente indica cuándo ha conseguido manejar las sensaciones ansiógenas. El terapeuta revisa cómo se ha realizado el ejercicio y la aplicación de la reestructuración y la respiración.
– Antes de repetir un ejercicio, se espera hasta que las sensaciones disminuyan y la ansiedad haya vuelto a su nivel basal o cerca de este. Se repite el mismo ejercicio el número de veces que sea necesario hasta conseguir dos veces seguidas en que la ansiedad máxima experimentada sea 2 o menos en la escala 0-8. Si esto no se consigue después de 5 ensayos, hay que dejar la práctica para el próximo día con el fin de que el cliente no se agote.
– Superado un ejercicio, se pasa al siguiente de la jerarquía.
– El cliente debe practicar cada día en casa el ejercicio o ejercicios de exposición interoceptiva llevados a cabo en la sesión (no más de dos) y esta práctica debe ser revisada en la sesión siguiente.
– En sesiones posteriores, cuando el cliente haya superado los ejercicios de exposición interoceptiva en la consulta y en casa, deben introducirse distintas actividades inductoras de sensaciones temidas en la vida diaria que el paciente ha evitado, tiende a evitar o realiza con gran temor (p.ej., tomar baños calientes o saunas, acudir a clases de gimnasia, hacer ejercicio intenso, permanecer en ambientes calurosos, montar en las atracciones movidas de feria, beber café fuerte, ver películas dramáticas o de terror, ver espectáculos deportivos emocionantes, tener relaciones sexuales, participar en discusiones, enfadarse, coger ascensores rápidos, bailar, utilizar secadores de peluquería). Finalmente se integran los ejercicios previos de exposición interoceptiva con la exposición en vivo (EV) a las situaciones temidas y/o se practica esta EV buscando experimentar las sensaciones.
Nota: Se han seguido las pautas dadas por Barlow y Craske (2000) y Craske y Barlow (2001).

Tabla 8. Reestructuración cognitiva: Preguntas socráticas y experimentos conductuales.
Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento
– ¿Qué pruebas existen a favor de este pensamiento? ¿Son realmente favorables estas pruebas?
– ¿Qué pruebas existen en contra de este pensamiento?
– ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación?
– ¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro modo de enfocar esto?
– ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones? ¿Qué pruebas hay a favor y en contra?
– ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable?
– ¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de en hechos?
– ¿Está confundiendo una forma habitual de pensar con un hecho?
– ¿Está empleando palabras que son extremas o exageradas (siempre, nunca, debería)?
– ¿Está olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes?
– ¿Está pensando en términos de todo o nada?
– ¿Está sobrestimando su responsabilidad sobre cómo salen las cosas? ¿Qué otros factores influyen?
– ¿Está subestimando lo que puede hacer para manejar la situación?
– ¿Qué le diría una persona importante para usted (p.ej., un amigo) acerca de este pensamiento?
– Si este pensamiento lo tuviera otra persona, ¿qué le diría para hacerle ver que no es correcto?
Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento
– ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y a solucionar su problema?
– ¿Le ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere?
– ¿Cuáles son los pros y los contras de esto que cree?
Preguntas para examinar qué pasaría realmente si lo que se piensa fuera cierto
– ¿Que pasaría si las cosas fueran realmente como piensa? (Identificada la nueva cognición, pueden emplearse las preguntas dirigidas a examinar las pruebas disponibles.)
– ¿Qué es lo peor que podría suceder si las cosas fueran realmente como piensa?
– Incluso si lo que piensa fuera verdad, ¿hasta qué punto sería malo?, ¿sería tan malo como parece?
Preguntas para examinar qué se podría hacer si lo que se piensa fuera cierto
– Si las cosas fueran realmente así, ¿qué podría hacer al respecto?; ¿cómo podría hacer frente a la situación?
– ¿Qué le diría una persona importante para usted con el fin de ayudarle a afrontar la situación?
– Si este pensamiento lo tuviera X, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar la situación?
Experimentos conductuales
– Paciente que cree que las sensaciones que experimenta durante los ataques indican la existencia de una enfermedad. Se trataría de ver si la hiperventilación deliberada u otros medios de exposición interoceptiva (sobreingesta de cafeína, ejercicio físico, movimientos que producen mareo) reproducen las sensaciones (con lo cual podrían ser atribuidas a estos) y si la respiración controlada u otras estrategias de manejo de síntomas las reducen.
– Persona que cree que los pinchazos que ha comenzado a sentir en su cabeza durante la sesión indican un tumor o hemorragia cerebral. Se le pide que describa en voz alta el contenido de la habitación y luego se le pregunta por los pinchazos y se ve que han desaparecido. Si fueran debidos al tumor o hemorragia, ¿habrían desaparecido tan fácilmente? ¿No podrían ser debidos al miedo a tener un tumor?
– Persona que cree que al sentirse mareado en una situación temida acabará por desplomarse si no se apoya en algo. Se le pide que evite apoyarse cuando siente mareos y que observe lo que sucede.
– Persona que cree que su corazón se acelera en exceso en ciertas situaciones. Se mide su ritmo cardíaco y se compara con el de otras personas en dichas situaciones (p.ej., bicicleta estática para un paciente con trastorno de pánico).

Tabla 9. Diálogo entre paciente (P) y terapeuta (T) en el que se ejemplifica una reestructuración cognitiva.
P En mitad de un ataque de pánico pienso normalmente que voy a desmayarme.
T ¿Cuánto cree en esto estando sentado aquí ahora mismo y cuánto creería si tuviera las sensaciones experimentadas durante el ataque?
P 50% ahora y 90% en un ataque.
T Bien, veamos las pruebas que tiene para este pensamiento. ¿Se ha desmayado alguna vez durante un ataque?
P No.
T ¿Qué le hace pensar entonces que puede desmayarse?
P Me siento mareado y esta sensación puede ser muy fuerte.
T Resumiendo, ¿su prueba de que va a desmayarse es el hecho de que se siente mareado?
P Sí.
T ¿Cómo puede explicar el hecho de que se haya sentido mareado cientos de veces y no se haya desmayado?
P Hasta ahora, los ataques han terminado justo a tiempo o he conseguido agarrarme a algo para evitar caerme.
T Bien, así que una explicación del hecho de que se ha mareado frecuentemente y ha pensado que se desmayará, pero no se ha desmayado realmente es que usted siempre ha hecho algo para salvarse a tiempo. Sin embargo, una explicación alternativa es que la sensación de mareo que usted tiene durante un ataque de pánico nunca acabará en un desmayo, aunque usted no la controle.
P Supongo que sí.
T Para decidir cuál de estas dos posibilidades es correcta, necesitamos saber qué tiene que sucederle a su cuerpo para que usted se desmaye. ¿Lo sabe usted?
P No.
T Su presión sanguínea necesita descender. ¿Sabe lo que le ocurre a su presión sanguínea durante un ataque de pánico?
P Bien, mi pulso se dispara. Supongo que mi presión debe subir.
T Correcto. En la ansiedad, el ritmo cardíaco y la presión sanguínea tienden a ir juntos. De modo que es menos probable que usted se desmaye cuando está ansioso que cuando no lo está.
P Esto es muy interesante y bueno es saberlo. Sin embargo, si es verdad, ¿por qué me siento tan mareado?
T Su sensación de mareo es un signo de que su cuerpo está reaccionando de un modo normal a la percepción de peligro. La mayoría de las reacciones corporales que experimenta cuando está ansioso fueron diseñadas probablemente para manejar las amenazas experimentadas por el hombre primitivo, tal como ver que se acercaba un tigre hambriento. ¿Qué sería lo mejor que podría hacerse en esta situación?
P Escaparse tan rápido como uno pueda.
T Correcto. Y para que le sea más fácil correr usted necesita la máxima cantidad de energía en sus músculos. Esto se logra enviando más sangre a los músculos y relativamente menos al cerebro. Esto significa que hay una pequeña caída de oxígeno en el cerebro y esta es la razón de que usted se sienta mareado. Sin embargo, esta sensación es engañosa en el sentido de que no significa que usted se va a desmayar, ya que su presión sanguínea global es alta, no baja.
P Esto está muy claro. Así que la próxima vez que me sienta mareado, puedo comprobar si me voy a desmayar tomando mi pulso. Si es normal o más rápido que lo normal, sé que no me desmayaré.
T Correcto. Ahora, teniendo en cuenta lo que hemos discutido hasta ahora, ¿En qué medida cree que puede desmayarse durante un ataque de pánico?
P Digamos 10%.
T ¿Y si estuviera experimentando las sensaciones?
P Quizá 25%.
Este paciente nunca se había desmayado, pero otros pacientes sí. En tal caso, debe preguntárseles si estaban ansiosos cuando se desmayaron. Normalmente la respuesta es negativa y no es extraño que el desmayo preceda al desarrollo de los ataques de pánico. El desmayo fue debido probablemente a cambios hormonales, virus, hipoglucemia, hipotensión arterial, etc., pero los pacientes no fueron conscientes de esto y posteriormente interpretaron su sensación de mareo al estar ansiosos como prueba de ir a desmayarse; esta interpretación errónea favoreció asimismo la ansiedad y la sensación de mareo. La fobia a la sangre es el único trastorno de ansiedad en el que ocurren desmayos.
Nota. Tomado de Clark (1989, págs. 76-77).

Tabla 10. Programa de tratamiento de la agorafobia propuesto por Craske y Barlow (1993, 2001).
Sesión 1
– Identificación de las situaciones en que aparecen la ansiedad y los ataques de pánico.
– Cliente describe los componentes cognitivos, fisiológicos y conductuales de su ansiedad y pánico.
– Breve descripción del comienzo del pánico con énfasis en los agentes estresantes.
– Justificación y descripción del tratamiento a seguir: respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva y en vivo.
– Actividades entre sesiones: Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico (énfasis en la identificación de antecedentes); este diario se completa en todas las sesiones.
Sesión 2
– Revisión de actividades entre sesiones (se hace en todas las sesiones).
– Ofrecimiento de un modelo conceptual alternativo de la ansiedad/pánico: valor de estos para la supervivencia, bases fisiológicas de las sensaciones experimentadas, falsas atribuciones de estas sensaciones y circunstancias que pueden producirlas (estrés, hiperventilación, hipervigilancia, etc.), proceso de condicionamiento interoceptivo, papel del miedo aprendido y cognitivamente mediado a ciertas sensaciones.
– Actividades entre sesiones: Lectura de un folleto sobre la fisiología y psicología del miedo y ansiedad.
Sesión 3
– Hiperventilación deliberada durante 1,5 minutos y discusión de la experiencia.
– Enseñanza de las bases fisiológicas de la hiperventilación.
– Enseñanza de una respiración diafragmática con conteo de las inhalaciones y repetición interna de la palabra relax al exhalar.
– Actividades entre sesiones: Respiración diafragmática.
Sesión 4
– Revisión de la respiración diafragmática y enseñanza de una respiración lenta (un ciclo de inspiración-espiración cada 6 segundos).
– Explicación de que errores cognitivos son típicos durante la ansiedad y necesidad, por tanto, de considerar los pensamientos como hipótesis en vez de hechos. Descripción de dos errores principales: sobrestimación de la probabilidad de un evento negativo y catastrofización.
– Siguiendo con la reestructuración cognitiva, el cliente debe identificar ejemplos del primer tipo de error en los diarios de las dos últimas semanas y se discuten las razones para su persistencia.
– Se enseña a cuestionar socráticamente el primer tipo de error mediante la búsqueda de pruebas favorables a lo que se piensa y la consideración de explicaciones alternativas más probables.
– Actividades entre sesiones: a) Respiración controlada. b) Registrar y reestructurar ejemplos de sobrestimación.
Sesión 5
– Discusión del error de catastrofización. Se enseña a cuestionar este tipo de error suponiendo que aquello tan malo que se teme pueda ser cierto y considerando cómo se podría manejar.
– Actividades entre sesiones: a) Aplicar la respiración controlada mientras se hacen otras actividades en la vida diaria. b) Identificar y cuestionar sobrestimaciones y estilos catastróficos de pensamiento.
Sesión 6
– Revisión de los principios de reestructuración cognitiva.
– Justificación de la exposición interoceptiva y elaboración de jerarquías individualizadas a base de hiperventilación, retención de la respiración, ejercicio, movimientos que producen mareo, etc.
– Actividades entre sesiones: Continuar con el registro y cuestionamiento de cogniciones.
Sesión 7
– Revisión de la respiración controlada.
– Introducción de la prueba de hipótesis: hacer una predicción de las consecuencias temidas (no ataques de pánico) que sucederán en una situación próxima y calificar su probabilidad. En la próxima sesión se examinan las pruebas a favor y en contra de acuerdo con lo que pasó en la situación.
– Exposición interoceptiva con aplicación de las estrategias cognitivas y de respiración tras la misma.
– Actividades entre sesiones: a) Aplicar la respiración controlada en momentos de ansiedad o sensaciones desagradables. b) Exposición interoceptiva de los pasos practicados en la sesión.
Sesión 8
– Se sigue con la prueba de hipótesis y la exposición interoceptiva.
– Actividades entre sesiones: a) Exposición interoceptiva. b) Prueba de hipótesis. c) Reestructuración cognitiva al tener sentimientos de ansiedad o pánico.
Sesión 9
– Extensión de la exposición interoceptiva a situaciones de la vida diaria productoras de las sensaciones temidas (p.ej., ver películas dramáticas, ir a atracciones de feria, hacer ejercicio). El cliente debe aplicar la reestructuración cognitiva antes de empezar cada actividad; esto se ensaya en la sesión.
Sesión 10
– Revisión de la exposición interoceptiva en situaciones naturales.
– Justificación de la exposición en vivo a las situaciones temidas (esta se introduce ahora, una vez que el cliente tiene suficiente control sobre su ansiedad y pánico).
– Discusión de la graduación de la exposición (suele ser graduada) y de la conveniencia de que colabore alguna persona significativa; se aconseja que esta sea incluida desde el comienzo del tratamiento.
– Actividades entre sesiones: Como en la sesión 9.
Sesión 11
– Conceptualización del tratamiento a la persona significativa y discusión y ensayo del modo en que esta puede ayudar en general y en la exposición en particular. Esta persona acude al resto de las sesiones.
– Elaboración de una jerarquía de exposición en vivo.
– Actividades entre sesiones: Practicar uno o más pasos de la jerarquía junto con la aplicación de las estrategias de afrontamiento; al menos una vez el cliente debe practicar solo.
Sesiones 12-15
– Revisión de las actividades de exposición, de la aplicación de la reestructuración y respiración controlada, y de la actuación del compañero. Se permite el escape temporal con retorno y se desaconseja la distracción (el cliente es alentado a observar sus sensaciones mientras practica).
– En la sesión 15 se revisan los principios y habilidades aprendidas y se remarca al cliente que posee una serie de técnicas de afrontamiento para potenciales situaciones de alto riesgo en el futuro.
– Actividades entre sesiones: Como en la sesión 11.

Tabla 11. Programa de tratamiento de la agorafobia propuesto por Bados (1993, 2000).
Sesión 1
– Presentaciones y normas de funcionamiento.
– Hiperventilación deliberada durante 2 minutos, discusión de la experiencia y derivación del modelo explicativo de los ataques de ansiedad/pánico (en el cual la hiperventilación puede jugar un papel o no).
– Derivación del modelo explicativo de las conductas de evitación.
– Derivación, justificación y descripción de técnicas de intervención: respiración controlada, inervación vagal, relajación aplicada, cambio de pensamientos, exposición en vivo e interoceptiva.
– Inducción de expectativas de mejora y aviso de que el progreso no será lineal.
– Actividades entre sesiones: a) Diario de Actividades de Exposición y diario de Ansiedad y Ataques de Pánico (énfasis en identificar antecedentes); estos diarios se completan en todas las sesiones. b) Leer el folleto «Fisiología y Psicología del Miedo y Ansiedad». c) Leer hasta página 22 del Manual del Paciente de la Práctica Programada para la Agorafobia. d) Leer introducción al entrenamiento en relajación.
Sesión 2
– Revisión de actividades entre sesiones (se hace en todas las sesiones).
– Entrenamiento en respiración controlada (lenta, regular, diafragmática) con y sin ayuda de cinta.
– Discusión del Manual del Paciente.
– 2ª práctica de respiración controlada (pueden hacerse algunas adiciones como la repetición interna de una palabra tranquilizadora al espirar o el conteo de las inspiraciones).
– Entrenamiento en relajación aplicada: Tensión-relajación de 16 grupos musculares.
– Actividades entre sesiones: a) Relajación con ayuda de cinta. b) Respiración controlada. c) Leer hasta página 36 del Manual del Paciente.
Sesión 3
– Entrenamiento en respiración controlada.
– Entrenamiento en técnicas de inervación vagal (una a elegir entre cuatro).
– Discusión del Manual del Paciente.
– 2ª práctica del entrenamiento en técnicas de inervación vagal.
– Entrenamiento en relajación aplicada: Sentados y cabeza apoyada.
– Actividades entre sesiones: a) Relajación con menos ayuda de la cinta. b) Respiración controlada. c) Inervación vagal. d) Leer resto del Manual del Paciente y entregar Manual del Compañero.
Sesión 4
– Entrenamiento en respiración controlada (de pie) e inervación vagal.
– Discusión del Manual del Paciente.
– Cambio de pensamientos: a) identificación de pensamientos, b) impacto de los mismos, c) búsqueda de pensamientos alternativos, y d) puesta en común. Empleo de reestructuración verbal en caso necesario.
– Entrenamiento en relajación aplicada: 16 grupos musculares agrupados en 5.
– Actividades entre sesiones: a) Relajación. b) Respiración controlada. c) Inervación vagal. d) Elaborar tarjetas con pensamientos alternativos. e) Leer folleto sobre mitos acerca de las consecuencias de los ataques de pánico. e) Elaborar tarjetas con pensamientos alternativos. f) Leer y repasar estos pensamientos.
Sesión 5
– Entrenamiento en respiración controlada e inervación vagal.
– Cambio de pensamientos: Revisión de los pensamientos alternativos elaborados.
– Justificación de la exposición a las situaciones y sensaciones temidas.
– Entrenamiento en relajación aplicada: Relajación mediante recuerdo.
– Actividades entre sesiones: a) Relajación. b) Respiración controlada. c) Leer folleto sobre concepto y afrontamiento de los ataques de ansiedad/pánico. d) Elaborar dos actividades para exposición en vivo.
Sesión 6
– El papel del compañero de tratamiento y guías para la exposición en vivo. Revisión de las dos actividades de exposición y 10 minutos para elaborar nuevas actividades.
– Revisión de actividades entre sesiones y orden del día del resto de la sesión.
– Entrenamiento en relajación aplicada: Relajación suscitada por señal y relajación diferencial [sentado y a) no activo, b) mínimamente activo, c) claramente activo].
– Actividades entre sesiones: a) Relajación. b) Leer folleto sobre guías para la exposición. c) Comenzar las primeras actividades de exposición con aplicación de las estrategias de afrontamiento. d) Elaborar y ordenar nuevas actividades.
Sesión 7
– Revisión de la exposición en vivo. Se comentan actividades realizadas, progresos logrados, dificultades encontradas, estrategias de afrontamiento empleadas, eficacia de estas y en qué medida se aplicaron correctamente, y qué se podía haber hecho; se da reforzamiento y retroalimentación específica.
– Revisión de las jerarquías de exposición. Acuerdo sobre las actividades para la próxima semana.
– Terapeuta queda con cada cliente para una exposición en vivo asistida.
– Justificación de la exposición interoceptiva y elaboración de jerarquías individualizadas a base de hiperventilación, retención de la respiración, ejercicio, movimientos que producen mareo, etc. Se practica un paso por sesión con aplicación de las estrategias de afrontamiento tras la exposición.
– Entrenamiento en relajación aplicada: Relajación suscitada por señal y relajación diferencial [de pie y a) no activo, b) mínimamente activo, c) claramente activo].
– Actividades entre sesiones: a) Relajación. b) Exposición en vivo, pero comparando la ansiedad y consecuencias anticipadas con las experimentadas. c) Revisión de la jerarquía de exposición. d) Exposición interoceptiva.
Sesión 8
– Se sigue con la exposición en vivo y la exposición interoceptiva.
– Entrenamiento en relajación aplicada: Relajación rápida.
– Actividades entre sesiones: Siguen la pauta de la sesión 7. La relajación rápida se practica 15-20 veces al día.
Sesiones 9-14
– Iguales que la 8, pero sin entrenamiento formal en relajación. La exposición interoceptiva termina por incluir la exposición graduada a situaciones de la vida diaria productoras de las sensaciones temidas (p.ej., tomar baños calientes, hacer ejercicio, beber café, participar en discusiones).
Sesión 15
– Revisión de actividades.
– Presentación del programa de mantenimiento que incluye recordatorio de lo hecho, importancia de mantener y mejorar las habilidades de afrontamiento de la ansiedad, recordatorio de que la ansiedad es una reacción normal, distinción entre contratiempo y recaída, identificación de situaciones de alto riesgo (conflictos, enfermedad) para los contratiempos y discusión de qué hacer en caso de contratiempo.
– Enseñar, explicar y justificar el contrato relativo a la práctica de mantenimiento.
– Evaluación postratamiento.
Sesión 16
– Seguir practicando diariamente durante 6 meses y ampliar la gama de actividades de exposición.
– Se acuerdan las actividades para la 1ª-2ª semana.
– Entrega del diario que debe enviarse por correo cada 4 semanas, excepto en las seis primeras que es cada dos. Al recibir el diario, el terapeuta llama al cliente y lo comenta con él.
– Firma del contrato de mantenimiento relativo a la práctica continuada.
– Recogida del material de la evaluación postratamiento y despedida.

Tabla 12. Programa de tratamiento de la agorafobia propuesto por Bados (2004).
Sesión 1
– Presentaciones y normas de funcionamiento (si tratamiento es en grupo).
– Hiperventilación deliberada durante 2 minutos y discusión de la experiencia.
– Derivación modelo explicativo trastorno: a) Hiperventilación juega un papel o no. b) Reeducación sobre la naturaleza de la ansiedad.
– Justificación y descripción tratamiento: a) Respiración controlada (posibilidad de relajación aplicada). b) Reestructuración cognitiva. c) Exposición en vivo a las situaciones y sensaciones temidas.
– Inducción de expectativas de mejora y aviso de que progreso no será lineal.
– Actividades entre sesiones: a) Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico (todas las sesiones). Énfasis en identificar antecedentes. b) Leer “Fisiología y Psicología del Miedo y la Ansiedad”. c) Leer hasta “Tratamiento en práctica” del Manual del Paciente.
Sesión 2
– Revisión actividades (todas las sesiones)
– Entrenamiento en respiración controlada. Sentado. Con y sin ayuda de cinta.
– Discusión del Manual del Paciente.
– Justificación e ilustración de la reestructuración cognitiva mediante ejemplos (p.ej., ser llamado por el jefe).
– Actividades entre sesiones: a) Respiración controlada. b) Identificación de pensamientos negativos específicos y de su impacto. c) Leer hasta “Haciendo frente al pánico” del Manual del Paciente.
Sesión 3
– Práctica respiración controlada. De pie.
– Discusión del Manual del Paciente.
– Enseñar cuestionamiento verbal de pensamientos negativos. Examinar las pruebas de un pensamiento: a) Evaluar creencia en pensamiento. b) Obtener y discutir las pruebas favorables a este pensamiento. c) Buscar pruebas contrarias al mismo. d) Identificar anticipaciones o interpretaciones alternativas. e) Buscar la alternativa más probable según las pruebas existentes. f) Evaluar creencia en alternativa seleccionada y en el pensamiento original.
– Actividades entre sesiones: a) Respiración controlada. b) Leer ejemplo de reestructuración y una serie de preguntas guía. c) Reestructurar por escrito uno o más pensamientos seleccionados. d) Leer resto del Manual del Paciente y entregar Manual del Compañero.
Sesión 4
– Practicar respiración controlada tras hiperventilar.
– Reestructurar nuevos pensamientos mediante el examen de las pruebas.
– Actividades entre sesiones: a) Respiración controlada tras hiperventilar y en situaciones cotidianas. b) Leer “Mitos sobre consecuencias de los ataques de pánico”. c) Reestructuración de pensamientos.
Sesión 5
– Practicar respiración controlada tras hiperventilar.
– Reestructuración. Posible desdramatización: Suponer que lo que se piensa es cierto y examinar: a) Qué pasaría realmente. Luego, ver las pruebas de esta nueva cognición. b) Qué se podría hacer. Puede que la desdramatización no sea siempre apropiada. No es lo mismo temer desmayarse o hacer el ridículo que morir o volverse loco.
– Justificación de la exposición a las situaciones y sensaciones temidas.
– Actividades entre sesiones: a) Respiración controlada tras hiperventilar y en situaciones cotidianas. b) Reestructuración de pensamientos. c) Pensar dos actividades para comenzar exposición en vivo (EV).
Sesión 6
– Se discute la conceptualización del problema y tratamiento con el compañero. Se discute cómo el compañero puede ayudar en tratamiento. Esta persona puede acudir al resto de las sesiones. Si es necesario, se ayuda a las parejas en sesiones posteriores a identificar, discutir y cambiar las pautas de interacción que pueden estar manteniendo el trastorno.
– Revisión de las dos actividades de EV y elaboración de nuevas actividades.
– La EV como vía de experimentos conductuales que permiten comparar las consecuencias anticipadas con las realmente experimentadas. Discusión de otras guías básicas para EV (incluyen la integración de la EV con la respiración controlada y la reestructuración cognitiva verbal).
– Actividades entre sesiones: a) Leer folleto sobre guías de EV. b) Comenzar actividades de EV. c) Diario de Exposición (todas las sesiones). d) Elaborar más actividades de EV.
Sesión 7
– Revisión de la EV: a) Ver actividades realizadas y reforzar progresos logrados. b) Revisar aplicación de estrategias de afrontamiento. c) Revisar conclusiones extraídas y reestructurar interpretaciones negativas. d) Buscar soluciones para dificultades encontradas.
– Revisión de la jerarquía de EV. Acordar actividades próxima semana. Terapeuta queda con cada persona y su compañero para una EV asistida.
– Exposición interoceptiva graduada. a) Hiperventilación, retención de respiración, ejercicio, movimientos que marean, altas temperaturas, mirar luces brillantes, palabras apareadas. b) Máximo, un paso por sesión. c) Aguantar 30-60 segundos tras experimentar sensaciones temidas. Aplicación de estrategias de afrontamiento al final. d) Repetir ejercicio hasta que ansiedad sea mínima. e) Aumento progresivo del tiempo de exposición interoceptiva.
– Actividades entre sesiones: a) EV. b) Revisión de la jerarquía de EV. c) Exposición interoceptiva.
Sesiones 8-14
– Se sigue con la EV. Los últimos pasos no deben incluir conductas defensivas ni respiración controlada.
– Se sigue con la exposición interoceptiva. Esta se extiende a situaciones cotidianas productoras de sensaciones temidas (baños calientes, beber café, hacer deporte, etc.).
– Puede integrarse la exposición interoceptiva con la EV a las situaciones temidas.
– Cuando cliente está preparado, se plantea el abandono gradual de medicación.
– Actividades entre sesiones: Siguen la pauta de la sesión 7.
Sesión 15
– Revisión de actividades.
– Preparación para contratiempos: a) Breve revisión de los problemas iniciales, tratamiento seguido y resultados. b) Distinción entre contratiempo, recaída parcial y recaída total. c) Revisión de situaciones de alto riesgo para los contratiempos: estrés laboral y familiar, enfermedades, pérdida de un ser querido, ataques de pánico, etc. d) Estrategias para afrontar los contratiempos y las situaciones de alto riesgo.
Sesión 16
– Explicación y justificación del programa de mantenimiento: a) Practicar diariamente 6 meses más. b) Ampliar la gama de actividades de EV. c) Acordar actividades para 1a-2a semana. d) Entregar el diario a enviar cada 4 semanas (cada 2 durante las seis primeras). e) Al recibir diario, se llama al cliente. e) Compromiso con una persona significativa para seguir con EV. f) Firma del contrato de mantenimiento.

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