El autismo 70 años después de Leo Kanner y Hans Asperger
Y llegó Leo Kanner.
La incorporación del término autismo al significado actual se debe a Leo
Kanner, tras la aparición en 1943 del que se puede distinguir como el artículo
fundacional del autismo actual: “Autistic disturbances of affective contact” (11).
Kanner había nacido en 1894 en Klekotiv, un pueblecito de Austria, actualmente
perteneciente a Ucrania. Tras haber finalizado sus estudios de medicina en Berlín
y haber vivido la primera guerra mundial, emigró a los Estados Unidos en el año
1924. Pronto orientó su interés hacia la Psiquiatría, y especialmente a los problemas
infantiles en este campo. No tardó en ver recompensada su dedicación, al ser
seleccionado en 1930 para desarrollar en el Hospital John Hopkins de Baltimore
el que puede ser considerado como primer servicio de Psiquiatría Infantil en el
mundo. A él se debe la publicación del primer libro sobre la materia (“Child Psychiatry”)
en 1935 (12). Kanner era por encima de todo un gran clínico, con una
extraordinaria capacidad de observación y una agudeza exquisita para apreciar los
rasgos típicos de sus pacientes.
Kanner fue, además de un gran profesional, un ciudadano sensible a la injusticia
social, y especialmente al abuso infantil. Se sentía profundamente indignado
cuando contemplaba como las damas de alcurnia de la alta sociedad americana
contrataban abogados para que les facilitaran la custodia de muchachas de la escuela
de débiles mentales a quienes trataban peor que a esclavas. En una sesión
de la American Psychiatric Association en el año 1937, denunció que muchas no
recibían sueldo, que trabajaban exhaustivamente, que estaban mal alimentadas y
que eran maltratadas (13).
En los años siguientes a la publicación del citado artículo, Kanner siguió
profundizando en la delimitación del trastorno, al cual le asignó la denominación
de “autismo infantil precoz”, tras haber acumulado experiencia mediante la identificación
personal de más de 100 niños y haber estudiado muchos otros procedentes
de colegas psiquiatras y pediatras (14). En los años que siguieron, merced a la divulgación
del autismo, se empezaron a identificar gran número de pacientes en diversos
países. Pero como era de esperar, nadie conocía el cuadro clínico tan a fondo como Kanner.
Nadie podía precisar y comprender con mayor precisión cuales debían
ser los límites entre el autismo y otros trastornos. Puesto que el conocimiento
del autismo estaba emergiendo, era capital no confundirlo con otros problemas,
de otro modo resultaría muy adulterada la investigación y el progreso en el conocimiento
de la naturaleza del autismo. Con esta finalidad, Kanner propuso como
criterios que definían el autismo precoz los siguientes síntomas cardinales: aislamiento
profundo para el contacto con las personas, un deseo obsesivo de preservar
la identidad, una relación intensa con los objetos, conservación de una fisonomía
inteligente y pensativa y una alteración en la comunicación verbal manifestada por
un mutismo o por un tipo de lenguaje desprovisto de intención comunicativa. De
todos estos aspectos, en 1951 Kanner destacaba como característica nuclear: la
obsesión por mantener la identidad, expresada por el deseo de vivir en un mundo
estático, donde no son aceptados los cambios.
Al mismo tiempo que Kanner progresaba en sus estudios se iba extendiendo
por América y por Europa el conocimiento del trastorno. Como era lógico esperar,
pronto surgieron interpretaciones contradictorias y discordantes. En 1952 se confirmaba
en Europa la existencia del síndrome tras la publicación de los trabajos de
van Krevelen en Holanda (15) y de Stern en Francia (16).
Se lamentaba Kanner de que mientras en Europa era bien aceptada la precisa
delimitación del autismo como una enfermedad “sui generis”, en el continente
americano se extendía el habito de diluir el concepto original a causa de incorporar
interpretaciones y conceptualizaciones heterogéneas. El diagnóstico de autismo se
convirtió casi en una moda. Se diagnosticaba como autistas a niños con retraso
mental asociado a algún síntoma raro, pero sobre todo se extendió el punto de vista
de que el autismo dependía exclusivamente de determinantes emocionales ligados
al vínculo materno. Esta postura justificaba la aplicación indiscriminada de “terapia”
a todos los pacientes, al margen de cualquier filigrana diagnóstica, ya que en el
fondo todos los problemas mentales eran enfocados desde el Psicoanálisis de forma
idéntica. No tenía, por tanto, ningún sentido preocuparse por cuestiones irrelevantes
como la genética, el metabolismo o el funcionamiento del sistema nervioso.
Kanner estaba escandalizado y satirizaba la tendencia a considerar “por decreto”
que el destino de un bebe venía determinado de modo exclusivo por lo que
ocurre en el interior y alrededor del neonato (17). De modo que la terapia, como
afirmaba irónicamente Kanner, podía modificar las potenciales fatales consecuencias
y ofrecer la oportunidad para adaptarse a las exigencias de la convivencia
suburbana. Esta postura le había llevado a escribir, ya en 1950, el libro titulado:
“En defensa de las madres. Como educar a los niños a pesar de los psicólogos
más celosos”. Afirmaba Kanner: “No existen suficientes refugios para los bombardeos
verbales que llueven sobre los padres contemporáneos”. En cualquier
ocasión reaccionaba rápidamente cuando escuchaba palabras y frases destinadas a confundir y asustar sin fin: “complejo de Edipo, complejo de inferioridad, rechazo
materno, represión, regresión, bla, bla, bla y más bla, bla” (18).
Durante las décadas de los años 50 y 60, el lógico debate generado tras la
irrupción del autismo en la arena psiquiátrica se centró en dos aspectos. Por un
lado, la vinculación con la esquizofrenia y, por otro, la interpretación psicodinámica.
Tras alguna vacilación inicial en este segundo aspecto, la postura de Kanner
fue clara y rotunda en ambos aspectos. Dedicó amplio espacio en sus escritos a
discutir, con sorprendente clarividencia, ambas cuestiones.
Kanner tenía una fina sensibilidad para esclarecer los conceptos que se manejaban
en su época y para reconocer los límites entre los conocimientos sólidos y las
especulaciones teóricas. Ello le condujo a defender con firme contundencia, sustentada
en una profunda comprensión de sus pacientes, la separación entre autismo
y esquizofrenia (19) (20). Para Kanner el cuadro clínico del autismo, tal como él
lo había descrito, era tan específico que se podía diferenciar claramente, no solo de
la esquizofrenia, sino de cualquier otro trastorno. No dejó tampoco de hacer notar
que la llamada esquizofrenia infantil, en sus tiempos, era todavía una entidad especulativa,
basada en gran parte en insinuaciones derivadas del relato de familiares
de pacientes esquizofrénicos adultos o adolescentes.
Frente a las interpretaciones psicodinámicas Kanner afirmaba que los autistas
son niños que nunca han “participado” y que han llegado al mundo desprovistos de
los signos universales de la respuesta infantil. Sostenía que ello se evidenciaba en
la falta de respuesta anticipatoria cuando alguien hace la acción de intentar tomarlo
en brazos (17).
En la publicación inicial, donde describía magistralmente el cuadro clínico
del autismo, recogió las observaciones sobre 8 niños y 3 niñas que le habían llamado
poderosamente la atención. Estos 11 pacientes tenían en común las siguientes
características: 1) incapacidad para establecer relaciones; 2) alteraciones en el
lenguaje, sobre todo como vehículo de comunicación social, aunque en 8 de ellos
el nivel formal de lenguaje era normal o sólo ligeramente retrasado; 3) insistencia
obsesiva en mantener el ambiente sin cambios; 4) aparición, en ocasiones, de habilidades
especiales; 5) buen potencial cognitivo, pero limitado a sus centros de
interés; 6) aspecto físico normal y “fisonomía inteligente”; y 7) aparición de los
primeros síntomas desde el nacimiento. Esta última observación llevó a Kanner
a especular sobre las vagas nociones acerca de los componentes constitucionales
de la reactividad emocional. Es por ello que, al final del artículo, define el autismo
como “alteración autista innata del contacto afectivo”.
La lectura del citado artículo no puede más que sorprender por la vigencia de
las descripciones clínicas. De hecho, Kanner intuyó que sus observaciones tendrían
una gran trascendencia en el mundo de la medicina. Así quedaba recogido en las
primeras frases del artículo:
“Desde 1938 me ha llamado la atención una condición que difiere de forma
tan marcada y única de algo que ya esté descrito, que cada caso merece – y, yo
espero va a recibir – una detallada consideración acerca de sus fascinantes peculiaridades.”
Seguidamente, son descritos de forma minuciosa cada uno de los 11 pacientes.
Resulta fácil detectar a partir del relato los aspectos esenciales del autismo,
algunos de los cuales han despertado enorme interés en los últimos años.
Sorprendentemente para su época, Kanner también era consciente de que,
como ahora bien sabemos, no se hallaba ante una enfermedad rara. Además no
debía confundirse con la esquizofrenia o el retraso mental:
“Estas características conforman un único síndrome, no referido hasta el
momento, que parece bastante excepcional, aunque probablemente sea más frecuente
de lo que indica la escasez de casos observados. Es muy posible que algunos
de ellos hayan sido considerados como débiles mentales o esquizofrénicos. De
hecho, varios niños del grupo nos fueron presentados como idiotas o imbéciles,
uno todavía reside en una escuela estatal para débiles mentales, y dos habían sido
considerados anteriormente como esquizofrénicos”.
Los criterios diagnósticos que hoy día contempla el DSM-IV-TR para el diagnóstico
de autismo (ver Tabla IV) ya estaban ampliamente ilustrados en diferentes
pasajes del artículo de Kanner.
Quizás la aportación más genial de Kanner, sobre todo tomando en consideración
que fue formulada en un período de gran auge del psicoanálisis en los
Estados Unidos, fue el hecho de intuir que el autismo es un trastorno del neurodesarrollo,
cuyo punto de partida era un problema en lo que Kanner denominaba
“componentes constitucionales de la respuesta emocional”.
“Por tanto, debemos asumir que estos niños han llegado al mundo con una
incapacidad innata para formar el contacto afectivo normal, biológicamente proporcionado,
con las personas; al igual que otros nacen con deficiencias intelectuales
o físicas innatas. Si esta hipótesis es correcta, un estudio más profundo de
nuestros niños puede ayudar a proporcionar unos criterios más concretos relativos
a las todavía difusas relaciones sobre los componentes constitucionales de la respuesta
emocional. Por el momento parece que tenemos ejemplos puros de trastornos
autistas innatos del contacto afectivo”.
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Bibliografía:
(11) Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943; 2: 217-50.
(12) Kanner L. Child Psychiatry. Springfield: Charles C. Thomas, 1935. (traducción castellana:
Psiquiatría Infantil. Buenos Aires: Siglo XX 1972.)
(13) Bird D. Dr. Leo Kanner 86, Child Psychologist. New York Times, 1981; April 7.
(14) Kanner L.The conception of wholes and parts in early infantile autism. Am J Psychiatry
1951; 108: 23-6.
(15) van Krevelen DA. Early infantile autism. Acta Paedopsychiatr 1952; 91: 81-97.
(16) Stern, E. A propos d’un cas d’autisme chez un jeune enfant. Arch Fr Pediatr 1952; 9: 157-64.
(17) Kanner L. To what extent is early infantile autism determined by constitutional inadequacies?
Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1954; 33: 378-85.
(18) Kanner L. In Defense of Mothers: How to Bring up Children in Spite of the More Zealous
Psychologists. Springfield: Charles C Thomas Publisher, 1950.
(19) Kanner L. Infantile autism and the schizo¬phrenias. Behav Sci, 10:412, 1965.
(20) Kanner L. General concept of schizophrenia at different ages. Res Publ Assoc Res Nerv
Ment Dis. 1955; 34: 451-3.