El autismo 70 años después de Leo Kanner y Hans Asperger: Y llegó Leo Kanner

El autismo 70 años después de Leo Kanner y Hans Asperger

Y llegó Leo Kanner.

La incorporación del término autismo al significado actual se debe a Leo

Kanner, tras la aparición en 1943 del que se puede distinguir como el artículo

fundacional del autismo actual: “Autistic disturbances of affective contact” (11).

Kanner había nacido en 1894 en Klekotiv, un pueblecito de Austria, actualmente

perteneciente a Ucrania. Tras haber finalizado sus estudios de medicina en Berlín

y haber vivido la primera guerra mundial, emigró a los Estados Unidos en el año

1924. Pronto orientó su interés hacia la Psiquiatría, y especialmente a los problemas

infantiles en este campo. No tardó en ver recompensada su dedicación, al ser

seleccionado en 1930 para desarrollar en el Hospital John Hopkins de Baltimore

el que puede ser considerado como primer servicio de Psiquiatría Infantil en el

mundo. A él se debe la publicación del primer libro sobre la materia (“Child Psychiatry”)

en 1935 (12). Kanner era por encima de todo un gran clínico, con una

extraordinaria capacidad de observación y una agudeza exquisita para apreciar los

rasgos típicos de sus pacientes.

Kanner fue, además de un gran profesional, un ciudadano sensible a la injusticia

social, y especialmente al abuso infantil. Se sentía profundamente indignado

cuando contemplaba como las damas de alcurnia de la alta sociedad americana

contrataban abogados para que les facilitaran la custodia de muchachas de la escuela

de débiles mentales a quienes trataban peor que a esclavas. En una sesión

de la American Psychiatric Association en el año 1937, denunció que muchas no

recibían sueldo, que trabajaban exhaustivamente, que estaban mal alimentadas y

que eran maltratadas (13).

En los años siguientes a la publicación del citado artículo, Kanner siguió

profundizando en la delimitación del trastorno, al cual le asignó la denominación

de “autismo infantil precoz”, tras haber acumulado experiencia mediante la identificación

personal de más de 100 niños y haber estudiado muchos otros procedentes

de colegas psiquiatras y pediatras (14). En los años que siguieron, merced a la divulgación

del autismo, se empezaron a identificar gran número de pacientes en diversos

países. Pero como era de esperar, nadie conocía el cuadro clínico tan a fondo como Kanner.

Nadie podía precisar y comprender con mayor precisión cuales debían

ser los límites entre el autismo y otros trastornos. Puesto que el conocimiento

del autismo estaba emergiendo, era capital no confundirlo con otros problemas,

de otro modo resultaría muy adulterada la investigación y el progreso en el conocimiento

de la naturaleza del autismo. Con esta finalidad, Kanner propuso como

criterios que definían el autismo precoz los siguientes síntomas cardinales: aislamiento

profundo para el contacto con las personas, un deseo obsesivo de preservar

la identidad, una relación intensa con los objetos, conservación de una fisonomía

inteligente y pensativa y una alteración en la comunicación verbal manifestada por

un mutismo o por un tipo de lenguaje desprovisto de intención comunicativa. De

todos estos aspectos, en 1951 Kanner destacaba como característica nuclear: la

obsesión por mantener la identidad, expresada por el deseo de vivir en un mundo

estático, donde no son aceptados los cambios.

Al mismo tiempo que Kanner progresaba en sus estudios se iba extendiendo

por América y por Europa el conocimiento del trastorno. Como era lógico esperar,

pronto surgieron interpretaciones contradictorias y discordantes. En 1952 se confirmaba

en Europa la existencia del síndrome tras la publicación de los trabajos de

van Krevelen en Holanda (15) y de Stern en Francia (16).

Se lamentaba Kanner de que mientras en Europa era bien aceptada la precisa

delimitación del autismo como una enfermedad “sui generis”, en el continente

americano se extendía el habito de diluir el concepto original a causa de incorporar

interpretaciones y conceptualizaciones heterogéneas. El diagnóstico de autismo se

convirtió casi en una moda. Se diagnosticaba como autistas a niños con retraso

mental asociado a algún síntoma raro, pero sobre todo se extendió el punto de vista

de que el autismo dependía exclusivamente de determinantes emocionales ligados

al vínculo materno. Esta postura justificaba la aplicación indiscriminada de “terapia”

a todos los pacientes, al margen de cualquier filigrana diagnóstica, ya que en el

fondo todos los problemas mentales eran enfocados desde el Psicoanálisis de forma

idéntica. No tenía, por tanto, ningún sentido preocuparse por cuestiones irrelevantes

como la genética, el metabolismo o el funcionamiento del sistema nervioso.

Kanner estaba escandalizado y satirizaba la tendencia a considerar “por decreto”

que el destino de un bebe venía determinado de modo exclusivo por lo que

ocurre en el interior y alrededor del neonato (17). De modo que la terapia, como

afirmaba irónicamente Kanner, podía modificar las potenciales fatales consecuencias

y ofrecer la oportunidad para adaptarse a las exigencias de la convivencia

suburbana. Esta postura le había llevado a escribir, ya en 1950, el libro titulado:

“En defensa de las madres. Como educar a los niños a pesar de los psicólogos

más celosos”. Afirmaba Kanner: “No existen suficientes refugios para los bombardeos

verbales que llueven sobre los padres contemporáneos”. En cualquier

ocasión reaccionaba rápidamente cuando escuchaba palabras y frases destinadas a confundir y asustar sin fin: “complejo de Edipo, complejo de inferioridad, rechazo

materno, represión, regresión, bla, bla, bla y más bla, bla” (18).

Durante las décadas de los años 50 y 60, el lógico debate generado tras la

irrupción del autismo en la arena psiquiátrica se centró en dos aspectos. Por un

lado, la vinculación con la esquizofrenia y, por otro, la interpretación psicodinámica.

Tras alguna vacilación inicial en este segundo aspecto, la postura de Kanner

fue clara y rotunda en ambos aspectos. Dedicó amplio espacio en sus escritos a

discutir, con sorprendente clarividencia, ambas cuestiones.

Kanner tenía una fina sensibilidad para esclarecer los conceptos que se manejaban

en su época y para reconocer los límites entre los conocimientos sólidos y las

especulaciones teóricas. Ello le condujo a defender con firme contundencia, sustentada

en una profunda comprensión de sus pacientes, la separación entre autismo

y esquizofrenia (19) (20). Para Kanner el cuadro clínico del autismo, tal como él

lo había descrito, era tan específico que se podía diferenciar claramente, no solo de

la esquizofrenia, sino de cualquier otro trastorno. No dejó tampoco de hacer notar

que la llamada esquizofrenia infantil, en sus tiempos, era todavía una entidad especulativa,

basada en gran parte en insinuaciones derivadas del relato de familiares

de pacientes esquizofrénicos adultos o adolescentes.

Frente a las interpretaciones psicodinámicas Kanner afirmaba que los autistas

son niños que nunca han “participado” y que han llegado al mundo desprovistos de

los signos universales de la respuesta infantil. Sostenía que ello se evidenciaba en

la falta de respuesta anticipatoria cuando alguien hace la acción de intentar tomarlo

en brazos (17).

En la publicación inicial, donde describía magistralmente el cuadro clínico

del autismo, recogió las observaciones sobre 8 niños y 3 niñas que le habían llamado

poderosamente la atención. Estos 11 pacientes tenían en común las siguientes

características: 1) incapacidad para establecer relaciones; 2) alteraciones en el

lenguaje, sobre todo como vehículo de comunicación social, aunque en 8 de ellos

el nivel formal de lenguaje era normal o sólo ligeramente retrasado; 3) insistencia

obsesiva en mantener el ambiente sin cambios; 4) aparición, en ocasiones, de habilidades

especiales; 5) buen potencial cognitivo, pero limitado a sus centros de

interés; 6) aspecto físico normal y “fisonomía inteligente”; y 7) aparición de los

primeros síntomas desde el nacimiento. Esta última observación llevó a Kanner

a especular sobre las vagas nociones acerca de los componentes constitucionales

de la reactividad emocional. Es por ello que, al final del artículo, define el autismo

como “alteración autista innata del contacto afectivo”.

La lectura del citado artículo no puede más que sorprender por la vigencia de

las descripciones clínicas. De hecho, Kanner intuyó que sus observaciones tendrían

una gran trascendencia en el mundo de la medicina. Así quedaba recogido en las

primeras frases del artículo:

“Desde 1938 me ha llamado la atención una condición que difiere de forma

tan marcada y única de algo que ya esté descrito, que cada caso merece – y, yo

espero va a recibir – una detallada consideración acerca de sus fascinantes peculiaridades.”

Seguidamente, son descritos de forma minuciosa cada uno de los 11 pacientes.

Resulta fácil detectar a partir del relato los aspectos esenciales del autismo,

algunos de los cuales han despertado enorme interés en los últimos años.

Sorprendentemente para su época, Kanner también era consciente de que,

como ahora bien sabemos, no se hallaba ante una enfermedad rara. Además no

debía confundirse con la esquizofrenia o el retraso mental:

“Estas características conforman un único síndrome, no referido hasta el

momento, que parece bastante excepcional, aunque probablemente sea más frecuente

de lo que indica la escasez de casos observados. Es muy posible que algunos

de ellos hayan sido considerados como débiles mentales o esquizofrénicos. De

hecho, varios niños del grupo nos fueron presentados como idiotas o imbéciles,

uno todavía reside en una escuela estatal para débiles mentales, y dos habían sido

considerados anteriormente como esquizofrénicos”.

Los criterios diagnósticos que hoy día contempla el DSM-IV-TR para el diagnóstico

de autismo (ver Tabla IV) ya estaban ampliamente ilustrados en diferentes

pasajes del artículo de Kanner.

Quizás la aportación más genial de Kanner, sobre todo tomando en consideración

que fue formulada en un período de gran auge del psicoanálisis en los

Estados Unidos, fue el hecho de intuir que el autismo es un trastorno del neurodesarrollo,

cuyo punto de partida era un problema en lo que Kanner denominaba

“componentes constitucionales de la respuesta emocional”.

“Por tanto, debemos asumir que estos niños han llegado al mundo con una

incapacidad innata para formar el contacto afectivo normal, biológicamente proporcionado,

con las personas; al igual que otros nacen con deficiencias intelectuales

o físicas innatas. Si esta hipótesis es correcta, un estudio más profundo de

nuestros niños puede ayudar a proporcionar unos criterios más concretos relativos

a las todavía difusas relaciones sobre los componentes constitucionales de la respuesta

emocional. Por el momento parece que tenemos ejemplos puros de trastornos

autistas innatos del contacto afectivo”.

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Bibliografía:

(11) Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943; 2: 217-50.

(12) Kanner L. Child Psychiatry. Springfield: Charles C. Thomas, 1935. (traducción castellana:

Psiquiatría Infantil. Buenos Aires: Siglo XX 1972.)

(13) Bird D. Dr. Leo Kanner 86, Child Psychologist. New York Times, 1981; April 7.

(14) Kanner L.The conception of wholes and parts in early infantile autism. Am J Psychiatry

1951; 108: 23-6.

(15) van Krevelen DA. Early infantile autism. Acta Paedopsychiatr 1952; 91: 81-97.

(16) Stern, E. A propos d’un cas d’autisme chez un jeune enfant. Arch Fr Pediatr 1952; 9: 157-64.

(17) Kanner L. To what extent is early infantile autism determined by constitutional inadequacies?

Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1954; 33: 378-85.

(18) Kanner L. In Defense of Mothers: How to Bring up Children in Spite of the More Zealous

Psychologists. Springfield: Charles C Thomas Publisher, 1950.

(19) Kanner L. Infantile autism and the schizo¬phrenias. Behav Sci, 10:412, 1965.

(20) Kanner L. General concept of schizophrenia at different ages. Res Publ Assoc Res Nerv

Ment Dis. 1955; 34: 451-3.