DSMI-IV: Trastornos del Sueño. Otros trastornos del sueño

Otros trastornos del sueño

G47.x Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica [780.xx]

Características diagnósticas

La característica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sueño que revisten la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente (Criterio A) y que se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Entre los síntomas que caracterizan este trastorno cabe citar insomnio, hipersomnia, una parasomnia o una combinación de todos ellos. Para efectuar el diagnóstico de trastorno del sueño debido a una enfermedad médica debe haber una historia clínica, una exploración física y unos hallazgos de laboratorio que confirmen que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica (Criterio B). La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno adaptativo, en el que el agente estresante es una enfermedad médica (Criterio C). No debe establecerse este diagnóstico si los síntomas relacionados con el sueño aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D). Convencionalmente, las alteraciones del sueño debidas a un trastorno del sueño relacionado con la respiración (p. ej., apnea del sueño) o a narcolepsia no se incluyen en esta categoría (Criterio E). Los síntomas relacionados con el sueño provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio F).

Para determinar sí la alteración del sueño obedece a una enfermedad médica, el clínico debe establecer en primer lugar la presencia de esta enfermedad subyacente. Además, debe determinar el mecanismo fisiológico por el que la enfermedad médica puede considerarse responsable de los síntomas relacionados con el sueño. Para ello es fundamental llevar a cabo una extensa y cuidadosa valoración de múltiples factores. Aunque no existen procedimientos infalibles para determinar con seguridad la relación entre el proceso patológico subyacente y el cuadro sintomático, algunas consideraciones pueden servir de orientación. La primera hace referencia a la asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad médica y la alteración del sueño. Otra consideración es la presencia de características atípicas de los trastornos primarios del sueño (p. ej., edad de inicio o curso atípicos, ausencia de historia familiar). A veces es útil encontrar pruebas documentales en la literatura que sugieran una relación directa entre la enfermedad médica en cuestión y la presentación de las alteraciones del sueño. Además, el clínico también debe establecer que esta alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno primario del sueño, un trastorno del sueño inducido por sustancias u otros trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno adaptativo). Esta determinación se expone con mayor detalle en la sección «Trastornos mentales debidos a enfermedad médica»

Subtipos

Los subtipos enumerados a continuación pueden emplearse para indicar qué tipo de cuadro clínico predomina. La presentación clínica del trastorno del sueño específico debido a una enfermedad médica puede imitar la forma análoga de trastorno primario del sueño. De todas formas, no es necesario que se cumpla la totalidad de criterios para el trastorno primario del sueño análogo para asignar un diagnóstico de trastorno del sueño debido a una enfermedad médica.

Tipo insomnio
Este subtipo se refiere a motivos de consulta que hacen especial hincapié en la dificultad para conciliar o mantener el sueño, o en la sensación al despertarse de sueño no reparador.

Tipo hipersomnia
Este subtipo debe emplearse cuando el motivo principal de consulta es la excesiva duración del sueño nocturno o la excesiva somnolencia durante las horas de vigilia.

Tipo parasomnia
Este subtipo hace referencia a alteraciones del sueño caracterizadas por comportamientos anormales que tienen lugar durante el sueño o durante la transición sueño-vigilia.

Tipo mixto
Este subtipo debe emplearse para designar un problema del sueño debido a una enfermedad médica caracterizada por múltiples síntomas relacionados con el sueño, pero sin que ninguno de ellos predomine.

Procedimiento de tipificación

Al registrar el diagnóstico de trastorno del sueño debido a una enfermedad médica, el clínico debe anotar en el Eje I tanto las características fenomenológicas específicas de la alteración, incluyendo el subtipo que mejor encaje con el cuadro clínico predominante, como la enfermedad específica que se considere responsable de la alteración (p. ej., G47.0 Trastorno del sueño debido a tirotoxicosis, tipo insomnio [780.52]). Debe anotarse asimismo el código diagnóstico correspondiente a la enfermedad médica en el Eje III (p. ej., E05.9 Tirotoxicosis [242.9]).

Síntomas y trastornos asociados

Hallazgos de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio que pueden detectarse son compatibles con la enfermedad médica subyacente. No existen registros polisomnográficos específicos para el grupo de trastornos del sueño debidos a enfermedades médicas. La mayor parte de estas enfermedades provocan una disminución de la duración total del sueño, un aumento del número de despertares, una disminución del sueño de ondas lentas y (aunque de forma menos consistente) una menor cantidad de sueño REM o de densidad REM. Algunas enfermedades médicas producen alteraciones polisomnográficas más específicas. Por ejemplo, los individuos con fibromialgia se quejan de sueño no reparador y muestran con frecuencia un patrón de actividad EEG alta durante el sueño NREM. Las convulsiones relacionadas con el sueño se traducen en descargas EEG específicas compatibles con el tipo de trastorno comicial subyacente.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas
En principio, cabe esperar que los individuos con un trastorno del sueño debido a una enfermedad médica presenten los típicos hallazgos clínicos de la enfermedad médica subyacente. Una amplia variedad de enfermedades neurológicas y médicas puede producir alteraciones del sueño, entre las que cabe destacar (aunque no de forma exclusiva) las enfermedades neurológicas de carácter degenerativo (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington), las lesiones cerebrovasculares (p. ej., aparición de insomnio después de una lesión vascular del tronco cerebral superior), enfermedades endocrinas (p. ej., hipo o hipertiroidismo, hipo o hiperadrenocorticismo), infecciones víricas o bacterianas (p. ej., hipersomnia relacionada con una encefalitis vírica), cuadros tusígenos relacionados con enfermedades pulmonares distintas a los trastornos del sueño relacionados con la respiración (p. ej., bronquitis crónica) y dolor de origen musculoesquelético (p. ej., artritis reumatoide, fibromialgia).

Diagnóstico diferencial

Los trastornos del sueño debidos a una enfermedad médica deben diferenciarse de las alteraciones normales de los patrones del sueño, de los trastornos primarios del sueño, de los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental y de los trastornos del sueño inducidos por sustancias. Muchos individuos experimentan alteraciones del sueño en el curso de enfermedades neurológicas o médicas. En la mayoría de los casos estos problemas no requieren un diagnóstico adicional de trastorno del sueño. De hecho, el diagnóstico de trastorno del sueño debido a una enfermedad médica debe reservarse para los casos en que las alteraciones del sueño constituyen una característica clínica claramente predominante, se asocian a síntomas atípicos o producen tal malestar o deterioro de la capacidad de atención del individuo como para requerir un tratamiento específico.
Los trastornos del sueño debidos a enfermedades médicas se caracterizan por síntomas parecidos a los de los trastornos primarios del sueño. El diagnóstico diferencial entre ambos trastornos radica no en los síntomas específicos, sino en la presencia o ausencia de una enfermedad médica que, a juicio del clínico, puede considerarse relacionada etiológicamente con las alteraciones del sueño. En el caso específico de la narcolepsia o del trastorno del sueño relacionado con la respiración, se supone que la etiología es secundaria a enfermedad médica subyacente. Sin embargo, en estos dos ejemplos específicos la enfermedad médica no existe independiente de los síntomas relacionados con el sueño. Por esta razón, estos dos trastornos están recogidos en el apartado «Trastornos primarios del sueño».

El diagnóstico diferencial entre un trastorno del sueño debido a una enfermedad médica y un trastorno del sueño inducido por sustancias puede ser particularmente difícil. En muchos casos la gente con una enfermedad médica importante suele recibir un tratamiento farmacológico; estos medicamentos, a su vez, pueden producir síntomas relacionados con el sueño. Por ejemplo, un individuo puede presentar alteraciones del sueño debidas a un cuadro asmático. No obstante, es posible que este individuo esté tomando compuestos de teofilina, los cuales a veces causan por sí mismos alteraciones del sueño. Así pues, el diagnóstico diferencial entre un trastorno del sueño debido a una enfermedad médica y un trastorno del sueño inducido por sustancias acaba dependiendo de la cronología, de la respuesta a la administración o el abandono de un tratamiento y del curso evolutivo del proceso. Sin embargo, en algunos casos está indicado diagnosticar ambos trastornos simultáneamente. Cuando se sospecha que el trastorno del sueño está motivado por el abuso de drogas, la práctica de un screening en la sangre o la orina puede ser eficaz para diferenciar este problema de un trastorno del sueño debido a una enfermedad médica.

Cuando el clínico no puede determinar si la alteración del sueño es de origen primario, está relacionada con otro trastorno mental, es debida a una enfermedad médica o está inducida por una sustancia, el diagnóstico apropiado es disomnia o parasomnia no especificada.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La CIE-10 no incluye criterios diagnósticos para el trastorno del sueño debido a una enfermedad médica. En la CIE-10, este trastorno está recogido en el capítulo VI, «Enfermedades del sistema nervioso».

Relación con la International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

La ICSD contiene la sección general «Trastornos del sueño médicos/psiquiátricos». Se presentan diagnósticos específicos para trastornos del sueño que se asocian a enfermedades neurológicas (se enumeran 7 ejemplos) y médicas (se enumeran igualmente 7 ejemplos). Así pues, si bien la ICSD cita sólo enfermedades neurológicas o médicas, el clínico puede diagnosticar un trastorno del sueño asociado a cualquier otra enfermedad médica utilizando el código diagnóstico apropiado.

Criterios para el diagnóstico de
G47.x Trastorno del sueño debido a…
(indicar enfermedad médica) [780.xx]

A. Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para requerir una atención clínica independiente.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueño son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

C. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo en el que el agente estresante es una enfermedad médica grave).

D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. Estas alteraciones del sueño no cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastorno del sueño relacionado con la respiración.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar tipo:
.0 Tipo insomnio [.52]:
si el insomnio es la alteración del sueño predominante
.1 Tipo hipersomnia [.54]:
si la hipersomnia es la alteración del sueño predominante
.8 Tipo parasomnia [.59]:
si la alteración del sueño predominante es una parasomnia
.8 Tipo mixto [.59]:
si hay más de una alteración del sueño, pero ninguna predomina

Nota de codificación:
Incluir el nombre de enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, G47.0 Trastorno del sueño debido a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tipo insomnio [780.52]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.

Trastorno del sueño inducido por sustancias

Características diagnósticas

La característica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sueño de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente (Criterio A) y que se consideran debidas a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos o tóxicos) (Criterio B). Dependiendo de la sustancia, pueden aparecer cuatro tipos de alteraciones del sueño. Los tipos insomnio e hipersomnia son los más frecuentes; el tipo parasomnia es menos frecuente. También se observa un tipo mixto cuando coexisten más de una alteración del sueño, pero ninguna de ellas predomina sobre las demás. Esta alteración del sueño no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental (p. ej., otro trastorno del sueño) que no esté inducido por sustancias (Criterio C). No debe efectuarse el diagnóstico de trastorno del sueño inducido por sustancias si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D). Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). Sólo se establecerá este diagnóstico en vez del de intoxicación por o abstinencia de una sustancia cuando los síntomas relacionados con el sueño excedan de los que habitualmente se asocian a estos dos trastornos o sean de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Véase «trastornos relacionados con sustancias»  para una descripción más detallada.

Un trastorno del sueño inducido por sustancias puede diferenciarse de un trastorno primario del sueño considerando su inicio y curso. En el caso de las drogas, a partir de la historia clínica, de la exploración física y los hallazgos de laboratorio debe haber pruebas de antecedentes de intoxicación o abstinencia. El trastorno del sueño inducido por sustancias sólo aparece coincidiendo con estados de intoxicación o abstinencia, mientras que los trastornos primarios del sueño pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o tener lugar en períodos de abstinencia mantenida. Debido a que el síndrome de abstinencia para diversas sustancias (p. ej., para algunas benzodiacepinas) puede ser relativamente largo, la aparición de alteraciones del sueño se observa incluso 4 semanas después de abandonar el consumo de la sustancia. Otro dato a considerar es la presencia de características que son atípicas de los trastornos primarios del sueño (p. ej., edad de inicio o curso atípicos). En cambio, factores como la persistencia de síntomas relacionados con el sueño después de 4 semanas de haber remitido la fase aguda de una intoxicación o una abstinencia; la presencia de síntomas que exceden claramente de los que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo, o una historia previa de trastornos primarios del sueño recidivantes, indicarían que los síntomas pueden explicarse mejor por la presencia de un trastorno primario del sueño.

Subtipos y especificaciones

Los subtipos enumerados a continuación pueden emplearse para indicar qué tipo de cuadro clínico predomina. La presentación clínica del trastorno del sueño inducido por sustancias específico puede imitar la forma análoga de trastorno primario del sueño. De todas formas, no es necesario que se cumplan todos los criterios para el trastorno primario del sueño para establecer el diagnóstico de trastorno del sueño inducido por sustancias.

Tipo insomnio
Este subtipo hace referencia a motivos de consulta que insisten de modo especial en la dificultad para conciliar o mantener el sueño, o en la sensación al despertarse de sueño no reparador.

Tipo hipersomnia
Este subtipo debe emplearse cuando el motivo principal de consulta es la excesiva duración del sueño nocturno o la excesiva somnolencia durante las horas de vigilia.

Tipo parasomnia
Este subtipo hace referencia a alteraciones del sueño caracterizadas por comportamientos anormales que tienen lugar durante el sueño o durante la transición sueño-vigilia.

Tipo mixto
Este subtipo debe emplearse para designar el problema del sueño inducido por sustancias que se caracteriza por múltiples síntomas relacionados con el sueño, pero sin que ninguno de ellos predomine.

El contexto en que aparecen los síntomas relacionados con el sueño puede indicarse mediante el empleo de las siguientes especificaciones:

De inicio durante la intoxicación
Esta especificación debe utilizarse si se cumplen los criterios para intoxicación con la sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.

De inicio durante la abstinencia
Esta especificación debe utilizarse si se cumplen los criterios para abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después del síndrome de abstinencia.

Procedimiento de tipificación

El nombre del trastorno del sueño inducido por sustancias comienza por el de la sustancia específica (p. ej., alcohol, metilfenidato, tiroxina) que se considera responsable de la alteración del sueño. El código diagnóstico se selecciona de la lista de clases de sustancias que figuran en los criterios diagnósticos para el trastorno del sueño inducido por sustancias. Para las sustancias que no constan en ninguna de estas clases (p. ej., tiroxina), debe utilizarse el código para «otras sus tancias». El nombre del trastorno (p. ej., trastorno del sueño inducido por cafeína) debe ir seguido de la descripción del cuadro clínico predominante y el contexto en que estos síntomas aparecen (p. ej., F15.8 Trastorno del sueño inducido por cafeína, tipo insomnio, de inicio durante la intoxicación [292.89]). Cuando entra en juego más de una sustancia, deben anotarse todos por separado (p. ej., F14.8 Trastorno del sueño inducido por cocaína, tipo insomnio, de inicio durante la intoxicación [292.89]; F10.8 Trastorno del sueño inducido por el alcohol, tipo insomnio, de inicio durante la abstinencia [291.8]). Debe utilizarse la categoría F19.8 Trastorno del sueño inducido por sustancia desconocida [292.89], cuando se considera que el factor etiológico del cuadro es efectivamente una sustancia, pero ésta no puede identificarse.

Sustancias específicas

El trastorno del sueño inducido por sustancias aparece casi siempre durante la intoxicación con las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetamina y derivados; cafeína; cocaína; opiáceos, y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. También pueden aparecer, aunque es menos frecuente, alteraciones del sueño con el consumo de otros tipos de sustancias. El trastorno del sueño inducido por sustancias puede asociarse también a la abstinencia de las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetamina y estimulantes afines; cocaína; opiáceos, y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Cada uno de estos trastornos del sueño produce registros EEG del sueño más o menos específicos, pero en ningún caso diagnósticos. Estos perfiles EEG del sueño se relacionan posteriormente con el estadio de uso, bien sea intoxicación, consumo crónico o abstinencia que se deriva del abandono de la sustancia.

Alcohol
El trastorno del sueño inducido por el alcohol toma característicamente la forma del tipo insomnio. Durante la intoxicación aguda, el alcohol produce de forma típica un efecto sedante inmediato, es decir, aumento de la somnolencia y disminución de la vigilia que puede cifrarse en 3-4 horas. A estos fenómenos suelen añadirse un aumento de las fases 3 y 4 NREM del sueño y una disminución del sueño REM, hallazgos que pueden objetivarse mediante estudios EEG. Después de este efecto sedante inicial, el individuo muestra un aumento de las horas de vigilia, un sueño no reparador y, a menudo, actividad onírica de carácter vívido y ansioso durante el resto del sueño. Los estudios EEG practicados cuando el individuo está durmiendo revelan cómo, en la segunda mitad del período de sueño que sigue a una ingesta de alcohol, las fases 3 y 4 sufren una disminución, los períodos vigiles se incrementan y el sueño REM aumenta su cuantía. El alcohol puede agravar un trastorno del sueño relacionado con la respiración preexistente, aumentando el número de episodios de apnea obstructiva. En los individuos que lo consumen de forma habitual, el alcohol produce igualmente un efecto sedante de corta duración durante unas horas, para luego dar paso a una alteración de la continuidad del sueño durante unas horas más.
Durante la abstinencia de alcohol, el sueño muestra una clara desestructuración. Así, el individuo presenta típicamente una alteración de la continuidad del sueño, a lo cual se añade un aumento de la cantidad e intensidad del sueño REM. Estos fenómenos suelen ir acompañados de una mayor actividad onírica de carácter vívido, y cuando ésta alcanza la máxima expresión, constituye lo que se denomina el delirium por abstinencia de alcohol. Superada la fase aguda de dicho síndrome, los individuos que consumían alcohol de forma crónica pueden seguir presentando un patrón de sueño de carácter superficial y fragmentado por espacio de semanas e incluso años. Los estudios EEG practicados durante el sueño confirman la persistencia de este déficit de sueño de ondas lentas y esta alteración de la continuidad del sueño.

Anfetaminas y estimulantes afines
El trastorno del sueño inducido por anfetamina se caracteriza por la presencia de insomnio durante la intoxicación y de hipersomnia durante la abstinencia. Durante la intoxicación aguda la anfetamina reduce la cantidad total de sueño, acentúa las alteraciones de la latencia y continuidad del sueño, aumenta los movimientos corporales y disminuye el sueño REM. El sueño de ondas lentas también muestra una tendencia a la reducción. La interrupción de un consumo crónico de anfetaminas produce típicamente hipersomnia, que da lugar a aumento de la duración del sueño nocturno y a somnolencia diurna excesiva. Las fases del sueño REM y de ondas lentas pueden adquirir un valor superior al basal como consecuencia de un efecto rebote. El test de latencia múltiple (MSLT) puede poner de manifiesto, durante la abstinencia, un aumento de la somnolencia diurna.

Cafeína
El trastorno del sueño inducido por cafeína produce típicamente insomnio, si bien algunos individuos, coincidiendo con períodos de abstinencia, pueden acudir a la consulta quejándose de hipersomnia y somnolencia diurna (v. pág. 724). La cafeína ejerce un efecto dosis-dependiente; a medida que aumenta su consumo se incrementa el estado de vigilia y disminuye la continuidad del sueño. Los registros polisomnográficos practicados en estos individuos muestran una latencia del sueño más larga, un aumento del estado vigil y una disminución del sueño de ondas lentas. No se han descrito efectos consistentes sobre el sueño REM. La interrupción brusca del consumo crónico de cafeína puede dar lugar a hipersomnia. Algunos individuos experimentan también hipersomnia entre taza y taza de café, es decir, en esos momentos en los que el efecto estimulante inmediato desaparece.

Cocaína
Como otros estimulantes, la cocaína produce típicamente insomnio durante la intoxicación aluda e hipersomnia durante la abstinencia. Durante la intoxicación aguda, la cantidad total de sueño puede verse drásticamente reducida, con sólo breves períodos de sueño, por otra parte muy desestructurado. De forma recíproca, superado el período de intoxicación aguda que sigue a la toma de una importante cantidad de cocaína, suelen aparecer alteraciones, por ejemplo, una enorme prolongación de la duración del sueño.

Opiáceos
Durante la administración aguda y de breve período, los opiáceos producen típicamente un aumento de la somnolencia y de la profundidad subjetiva del sueño. La administración aguda de opiáceos disminuye el sueño REM, dando lugar a un ligero cambio global de la cantidad total de sueño y del estado vigil. La administración crónica de opiáceos produce tolerancia a los efectos sedantes en la mayoría de los individuos, algunos de los cuales empiezan a quejarse ya de insomnio, tal como demuestran los estudios polisomnográficos, que revelan un aumento del estado vigil y una reducción del tiempo total de sueño. La abstinencia de opiáceos se acompaña típicamente de quejas de hipersomnia, si bien existen pocos trabajos objetivos que demuestren este hecho.

Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos
Los fármacos pertenecientes a este grupo (p. ej., barbitúricos, benzodiacepinas, meprobamato, glutetimida y metiprilón) producen efectos similares, aunque no idénticos, sobre el sueño. Las diferencias en la duración del efecto farmacológico pueden influir sobre las quejas relacionadas con el sueño y las mediciones objetivas del sueño. En general, los barbitúricos y los antiguos fármacos no barbitúricos y no benzodiacepínicos producen, de forma más consistente, tolerancia, dependencia y abstinencia más acusadas, aunque estos fenómenos pueden aparecer igualmente con las actuales benzodiacepinas.
Durante la intoxicación aguda, los fármacos sedantes-hipnóticos producen el esperado aumento de somnolencia y disminución del estado vigil. Los estudio polisomnográficos confirman estos efectos manifestados por el individuo durante la administración aguda del fármaco, así como una reducción del sueño REM y un aumento de la aparición de husos. El consumo crónico de estas sustancias (especialmente de barbitúricos y de los antiguos fármacos no barbitúricos y no benzodiacepínicos) puede producir tolerancia, reapareciendo de esta forma el insomnio. Si el individuo incrementa entonces las dosis de fármaco, aparecerá hipersomnia diurna. Los fármacos sedantes hipnóticos pueden agravar un trastorno del sueño relacionado con la respiración, aumentando la frecuencia e intensidad de los episodios de apriea obstructiva del sueño.
El abandono brusco del consumo crónico de sedantes-hipnóticos puede producir insomnio debido a la abstinencia. Además de la reducción de la duración del sueño, el abandono del consumo del fármaco puede dar lugar a un aumento de la ansiedad, temblor y ataxia. Los barbitúricos y los antiguos fármacos no barbitúricos y no benzodiacepínicos se asocian a una mayor incidencia de convulsiones, fenómeno que se observa con mucha menos frecuencia con las actuales benzodiacepinas. De forma característica, los fármacos sedantes-hipnóticos con un período de acción corto tienen más probabilidades de producir insomnio una vez interrumpido su consumo, mientras que aquellos con mayor tiempo de vida media se asocian más frecuentemente a somnolencia diurna mientras se están consumiendo. No obstante, cualquier fármaco sedante-hipnótico puede producir potencialmente sedación diurna o bien, cuando se abandona su consumo, insomnio. Los estudios polisomnográficos son útiles para confirmar la abstinencia, al mostrar una reducción de la duración del sueño, un aumento de la desestructuración del sueño y un «efecto rebote» que propicia un aumento del sueño REM.

Otras sustancias
Otras sustancias pueden provocar alteraciones del sueño. Ejemplos típicos de este hecho los constituyen medicamentos que afectan el sistema nervioso central o vegetativo (se incluyen agonistas y antagonistas adrenérgicos, agonistas y antagonistas dopaminérgicos, agonistas y antagonistas colinérgicos, agonistas y antagonistas serotoninérgicos, antihistamínicos y corticosteroides). Estos fármacos se prescriben en la práctica clínica habitual para controlar la hipertensión y las arritmias cardíacas, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, los problemas de la motilidad gastrointestinal y los procesos inflamatorios.

Diagnóstico diferencial

Las alteraciones del sueño son frecuentes en el contexto de intoxicación por sustancias y abstinencia de sustancias. Sólo debe efectuarse el diagnóstico de trastorno del sueño inducido por sustancias en vez del de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias cuando las alteraciones del sueño excedan de las que habitualmente se asocian con estos dos trastornos y si la alteración es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Por ejemplo, el insomnio es un síntoma característico de la abstinencia de los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Sólo debe diagnosticarse trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos en vez de abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, cuando el insomnio es más grave del que se observa habitualmente en la abstinencia de estas sustancias y requiere atención y tratamiento especiales. Si la alteración del sueño inducida por sustancias aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, se considera un síntoma más de este trastorno y no recibe un diagnóstico por separado. En los cuadros clínicos inducidos por sustancias donde aparecen diferentes tipos de síntomas a la vez (p. ej., sueño, estado de ánimo y ansiedad), el diagnóstico del tipo específico de trastorno inducido por sustancias dependerá de la naturaleza de los síntomas predominantes en el cuadro clínico.

El trastorno del sueño inducido por sustancias se diferencia de los trastornos primarios del sueño y del insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental por el hecho de que una sustancia en concreto se considera etiológicamente relacionada con los síntomas.

El trastorno del sueño inducido por sustancias debido a fármacos prescritos para tratar un trastorno mental o una enfermedad médica aparece cuando el individuo se halla bajo este tratamiento (o durante el síndrome de abstinencia si el fármaco en concreto es capaz de producirlo). Una vez abandonado el tratamiento, la alteración del sueño suele remitir en días o semanas (dependiendo del tiempo de vida media de la sustancia y de la presencia de abstinencia). Si los síntomas persisten más de 4 semanas, deben considerarse otras causas para explicar estas alteraciones del sueño. No es raro que los individuos que padecen un trastorno primario del sueño tomen medicamentos o incluso drogas para lograr alivio. Si el clínico considera que estas sustancias desempeñan un papel importante en la exacerbación de las alteraciones del sueño, puede estar indicado realizar el diagnóstico adicional de trastorno del sueño inducido por sustancias.

El diagnóstico diferencial entre el trastorno del sueño inducido por sustancias y el trastorno del sueño debido a una enfermedad médica también puede resultar difícil. Ambos trastornos producen síntomas similares de insomnio, hipersomnia o (más raramente) una parasomnia. Además, muchos individuos que padecen enfermedades médicas que producen síntomas relacionados con el sueño reciben tratamientos farmacológicos que, por sí mismos, pueden causar estas alteraciones. El factor más importante a la hora de decantarse por una u otra etología lo constituye la cronología de los síntomas. Por ejemplo, las alteraciones del sueño que preceden claramente a la toma de cualquier fármaco para el tratamiento de una enfermedad médica sugieren el diagnóstico de trastorno del sueño debido a una enfermedad médica. Recíprocamente, las alteraciones del sueño que aparecen durante el tratamiento de una enfermedad médica, pero que mejoran una vez suprimido el fármaco sugieren el diagnóstico de trastorno del sueño inducido por sustancias. Si el clínico ha llegado a la conclusión de que la alteración obedece tanto a la enfermedad médica como al fármaco, pueden efectuarse ambos diagnósticos (es decir, trastorno del sueño debido a una enfermedad médica y trastorno del sueño inducido por sustancias). Cuando no se dispone de suficiente información para decantarse por una u otra etiología, ni tampoco es posible atribuir el cuadro a un trastorno primario del sueño (es decir, no debido a una enfermedad médica ni inducido por una sustancia), debe diagnosticarse parasomnia no especificada o disomnia no especificada.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La CIE-10 no incluye criterios diagnósticos para el trastorno del sueño inducido por sustancias.

Criterios para el diagnóstico de trastorno del sueño inducido por consumo de sustancias

A. Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física, o los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que (1) o (2):

(1) los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o la abstinencia, o dentro del mes siguiente
(2) el fármaco está relacionado etiológicamente con la alteración del sueño

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los síntomas se explicarían mejor por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o fármaco); los síntomas persisten por un período considerable de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el período agudo de abstinencia o intoxicación grave, o exceden claramente de los que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias independiente (p. ej., una historia de episodios de carácter recurrente no relacionados con sustancias).

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Nota:
Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias cuando los síntomas excedan de los que habitualmente se asocian con la intoxicación o el síndrome de abstinencia, y cuando sean de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

Código para el trastorno del sueño inducido por (sustancia específica):
(F10.8 Alcohol [291.8]; F15.8 Anfetamina [292.891; F15.8 Cafeína [292.891; F14.8 Cocaína [292.89]; F 11. 8 Opiáceos [292.89]; F 13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]; F19.8 Otras sustancias [o desconocidas] [292.89])

Especificar tipo:
Tipo insomnio:
si el insomnio es la alteración del sueño predominante
Tipo hipersomnia:
si la hipersomnia es la alteración del sueño predominante
Tipo parasomnia:
si una parasomnia es la alteración del sueño predominante
Tipo mixto:
si hay más de una alteración del sueño y ninguna predomina

Especificar si:
De inicio durante la intoxicación:
si se cumplen los criterios para intoxicación por la sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación
De inicio durante la abstinencia:
si se cumplen los criterios para abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante o poco tiempo después del síndrome de abstinencia