ALGUNAS CONTRIBUCIONES DE PIERA AULAGNIER, ANDRÉ GREEN Y JORGE E. GARCÍA BADARACCO (El proceso terapéutico)

El proceso terapéutico – Contribuciones de Psicoanalistas Franceses

ALGUNAS CONTRIBUCIONES DE PIERA AULAGNIER, ANDRÉ GREEN Y JORGE E. GARCÍA BADARACCO

EL PSICOANÁLISIS… ¿NO ES PARA TODOS?

El proceso terapéutico

“Compañera Ud.sabe

que puede contar conmigo no hasta diez, basta cien, ni hasta quinientos, sino contar conmigo…»

«Hagamos un trato»46

Consideraré a modo de síntesis los siguientes ítems:

1. Definición; 2. Puesta a prueba; 3. Clima; 4. Reactivación de reproches y reclamos; 5. Contenidos psicóticos y conductas psicopáticas; 6. Pérdida de omnipotencia y desimbolizaciaón; 7. surgimiento de la espontaneidad y período de desidentificaciones.

1. Definición

Jorge García Badaracco define el proceso terapéutico como un concepto clínico que da cuenta del “conjunto de transformaciones que pueden experimentar un individuo a través de la psicoterapia» 47

Según el diccionario enciclopédico Espasa-Calpe, proceso viene del latín “processus” y significa: progreso: acción de ir hacia delante. Transcurso del tiempo. Conjunto de fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial48. Esta ultima definición es la que más se acerca a la idea del autor que toma la salud como una virtualidad potencial presente en todos los seres humanos y que pueden ser desarrollada.

Cuando García Badaracco se refiere a las transformaciones, habla de las modificaciones que se operan en la vida de una persona, evidenciables tanto en su conducta como en los cambios vivenciales subjetivos.Ambos son producto de cambios psíquicos que, previamente, deberán ocurrir.Así, considera que el proceso terapéutico no es el resultado de una modificación lineal sino una sucesión de momentos de desestructuración y reestructuración. No se trata de la suma de cambios parciales sino de una transformación de individuo como totalidad.

El proceso terapéutico procura restablecer el crecimiento y desarrollo psicoemocional normal del individuo. Para García Badaracco se trata de que el paciente pueda recorrer con nosotros las etapas que nunca pudo cumplir en el seno de su familia. Se basa este proceso sobre el concepto de que existen aspectos del Yo que han sido disociados y detenidos en su desarrollo pero que mantienen una capacidad sana potencial.

Esta es una concepción eje a lo largo de toda la obra de este brillante autor.

Nuestra labor terapéutica deberá aportar experiencias emocionales enriquecedoras y generadoras de recursos yoicos nuevos. Para García Badaracco, la analizabilidad de un paciente no depende totalmente de su psicopatología ni de las limitaciones del psicoanálisis sino del contexto y de algunas condiciones como las mencionadas más abajo, especialmente con los pacientes internados:

1. Marco de seguridad emocional

2. Participación familiar

3. Capacidad y experiencia del psicoanalista

4. Condiciones del paciente

5. Articulación de recursos que potencien los efectos de las técnicas psicoterapéuticas .

El surgimiento de los citados recursos yoicos irá disolviendo el funcionamiento mental patológico y patogénico; o sea, el poder de una mente enferma con capacidad enfermante.

García Badaracco destaca que la patología mental grave no se debería a la presencia de conflictos intrapsiquicos inconscientes, que deberán ser elaborados, sino a la carencia de recursos yoicos para poder enfrentarlos y, así, resolver esos conflictos49.

El concepto de carencia de recursos yoicos se acerca al de déficit yoico, alteración en el Yo, planteado por Freud en «Análisis terminable e interminable»50.

Volviendo a García Badaracco, y respecto de los pacientes graves , dice: “Son pacientes que no pueden pensar en lo que les pasa. Se sienten movidos por fuerzas irracionales superiores a su voluntad consciente, se sorprenden desbordados por estados emocionales internos donde habitualmente domina el sufrimiento y estas situaciones vivenciales patológicas no son la consecuencia de conflictos no resueltos sino más bien la persistencia de estados primitivos patológicos de la mente”51.

Destaca que estas características se manifiestan más en la convivencia que a través de las vías regias del inconsciente, sueños, lapsus y actos fallidos. Un ejemplo de esto son las actuaciones psicóticas y psicopáticas repetidas compulsivamente a la manera de una puesta en escena de situaciones traumáticas infantiles graves.

En varios pasajes de su obra, el autor habla de los recursos yoicos como capacidades que todos poseemos y que nos permiten tolerar frustraciones y disfrutar de situaciones placenteras, aceptando que tendrán un fin.

Las enfermedades mentales graves, caracterizadas por un profundo sufrimiento, a menudo se padecen durante largo tiempo sin que la familia. tome conciencia de la grave situación que vive el afectado. Esto acontece hasta que el paciente, desesperado, emita un pedido de ayuda que ya no puede ser silenciado y entonces los familiares piden asistencia profesional. En estos casos y movido por su terrible soledad y desvalimiento, a menudo el paciente se resiste a recibir el auxilio que se le brinda.

Umbrío por la pena

Casi bruno

Porque la pena tizna

Cuando estalla

Donde yo no me hallo

No se halla

Hombre mas apenado

Que ninguno…

¡…tanto penar

para morirse uno!

“Umbrío por la Pena»52 Miguel Hernandez

2. Puesta a prueba

Los pacientes nos ponen a prueba y evidencian inicialmente desconfianza, la que será directamente proporcional a la inseguridad que sienten en sí mismos y que dará lugar a un circulo vicioso atrapante de donde, generalmente, no se sale sin ayuda.Tales inseguridad y desconfianza se irán incrementando cuando comiencen a ceder los mecanismos de defensa propios de su patología y el paciente necesite de nosotros, angustiándose al descubrirse vulnerable.

Al ir conociendo a su terapeuta se ira identificando con él pero de manera provisoria. Estas nuevas identificaciones más saludables, facilitarán el surgimiento de nuevos recursos yoicos y, más tarde, deberá el paciente abandonarlas.

A menudo la puesta a prueba del terapeuta es de carácter sufriente. El paciente necesita hacerle vivir algo de lo que padeció con las figuras parentales.Casi como si le dijera: «Vivilo en carne propia» y también: «A ver qué podés hacer vos con esto».De esta manera el paciente pone a prueba los recursos yoicos del terapeuta.

Mediante la experiencia clínica se puede tener una visión panorámica de lo doloroso que el paciente ha vivido.

Dice García Badaracco:»Donde hay enfermedad por algo es. Donde hay conflicto algo ocurrió. Donde hay carencia algo faltó»53.

Será nuestra función rescatar los primeros esbozos sanos presentes en el discurso psicótico o psicopático (así como los cambios que se operen en el discurso neurótico rigidizado por las defensas puestas en juego). Señalarlos pero especialmente saber acompañarlos y comprender que así como se sintieron mal, ahora se sienten malos y hasta pueden hacernos vivir la maldad que sienten. Además, debemos saber que, si bien estarán atentos a nuestros señalamientos, más lo estarán a nuestra comunicación paraverbal y especialmente a nuestras emociones.

3. Clima

Se refiere a la necesidad de crear un ambiente que implique un contexto de seguridad diferente al vivido por el paciente cuando padecía situaciones traumáticas. En estos períodos iniciales del tratamiento, importan especialmente: la presencia del analista, su actitud, el tono de su voz, su mirada al saludar al paciente, su plasticidad psicológica ante una evolución clínica zigzagueante. Si se dan estas condiciones, probablemente también el paciente grave pueda paulatinamente aprovechar el significado de las palabras.

4. Reactivación de reproches y reclamos

Al mejorar, los pacientes graves, generalmente, pasan del autismo al temor paranoide porque, con frecuencia, es ésta la única forma de relación que conocen y utilizan la identificación proyectiva. Así, hay aspectos escindidos que quedan fuera de la relación para no sentir emociones intolerables.Estos pacientes establecen relaciones parciales de objeto que, a menudo, enmascaran la fuerte necesidad que siente de un otro.

Esta necesidad imperiosa puede estar enmascarada por otros sentimientos como el rechazo, la agresividad o la erotización del vínculo con el analista y que son manifestaciones de necesidades primitivas y que, para García Badaracco, en un momento, no fueron colmadas.

Así, los pacientes nos harán reclamos compulsivos y reproches vengativos –y nos será imprescindible comprender que van dirigidos hacia objetos tempranos.

Al salir el paciente de la retracción narcisista se aferra a su médico y espera todo de él, buscando establecer un vínculo absoluto que llamaremos transferencia psicótica sumamente labil e inestable por la inmensa demanda que contiene y por la fragilidad del paciente psicótico.De este modo, cualquier dificultad contratransferencial puede desatar una tormenta: como ser un estado de despersonalización, una crisis de sadismo o bien el alejamiento del paciente con aparente indiferencia.

Al mejorar, el paciente tiende a simbiotizarse con su analista y entonces lo idealiza, dependiendo extremadamente de él… o lo rechaza con furia cuando utiliza una identificación proyectiva masiva.Esta transferencia psicótica manifiesta identificaciones patógenas que asfixian a su sí mismo verdadero54 y lo llevan a accionar psicopáticamente como forma de reclamar por sus necesidades básicas insatisfechas, y le reprochan al objeto actual lo que corresponde al objeto primitivo.

Dice Winnicott:«Mi experiencia me ha llevado a reconocer que los pacientes dependientes o en regresión profunda pueden enseñarle al analista, sobre la infancia temprana, más que lo que se aprende en el contacto con madres relacionadas con infantes»55.

Este período es riesgoso para aquel analista que no sepa leer el reclamo escondido en el reproche y para el paciente que puede actuar de modo sado-masoquista, creyéndose más libre pero que, al contrario, se queda más atrapado en este mecanismo.

5. Contenidos psicóticos y conductas psicopáticas

Si bien estos contenidos y conductas pueden ser variados tienen características en común porque ambos son formas de accionar sobre el objeto, pulsiones primitivas que quedaron disociadas o escindidas y con las que el Yo no sabe qué hacer.

Cuando el paciente presenta una regresión evolutiva, afloran estos aspectos primitivos que se mantuvieron sin desarrollo y que, para lograrlo, tendrán que ser actuados.

El accionar psicótico tiene gran fuerza estructurante en relación con el objeto y, nuevamente aquí será necesario que el analista reconozca lo que hay de salud en esta aparente enfermedad.

En la evolución favorable, a esta etapa psicótica generalmente le sigue una psicopática en la cual el paciente pareciera hacer o decir todo cuanto le pasara por la cabeza. Esta etapa suele representar un intento de movilizar estructuras estereotipadas que necesitan exteriorizarse en la conducta más que por la palabra. Suelen ser el contenido de núcleos primitivos no desarrollados.Así como nadie diría que las conductas infantiles habituales transforman a un niño en un psicópata, tampoco habría que ver tal psicopatía en estas conductas infantiles, que buscan (mediante su expresión) el desarrollo yoico que estaba detenido. Nuevamente vemos aquí que se trata de una etapa evolutiva en el proceso terapéutico pero también riesgosa porque suele dar lugar a reacciones terapéuticas negativas en la familia, la que puede dar por terminado el análisis.

6. Pérdida de omnipotencia y desimbiotización

Otra vez, será necesario que el analista vea la salud tras la aparente enfermedad puesto que, cuando en el paciente disminuye su omnipotencia, aparece un período depresivo en el que se mezclan aspectos melancólicos con otros, sanos, de reacción ante la pérdida..El trabajo de elaboración que se pueda hacer de ellos sentará las bases para una individuación e identidad propias. En ocasiones la sensación de vacío es tan grande que el paciente se siente como muerto y, a veces, intenta matarse.

Aquí se ponen de manifiesto las gravísimas carencias que este sufriente psíquico padeció. A este período, el Dr. Salomon Resnik (comunicación personal) lo llama depresión narcisista y lo considera sumamente riesgoso para la vida del paciente que, muchas veces, intenta suicidarse al percibir más claramente su realidad, la que le resulta intolerable. García Badaracco dice que el paciente descubre aquí su impotencia por falta de desarrollo de recursos yoicos genuinos. (El crecimiento emocional da lugar a la desimbiotización y genera individuación). De modo que el paciente deberá elaborar el duelo por la pérdida de esa relación simbíótica idealizada. Es entonces cuando se impone la terapia familiar para que el grupo acepte que ya no podrá depositar en el sufriente todo lo indeseable y persecutorio –vale decir, el objeto enloquecedor.

Es éste otro momento de riesgo en el que la familia puede intentar la ruptura del tratamiento para volver a la homeostasis anterior.

7. Surgimiento de la espontaneidad y periodo de desidentificaciones

Es éste un período que, por momentos, puede parecer discordante ya que surgen emociones intensas, reacciones coléricas o alegría exagerada, emociones que intentan reproducir la situación familiar, o bien hallar un contexto de seguridad para expresarse.

La familia no supo antes y no puede ahora tolerar la espontaneidad, y el paciente se asusta de sí mismo. Necesitará descubrir que la violencia de sus fantasías es más destructiva que la realidad de tal violencia expresada en un contexto de seguridad.

Paulatinamente, descubrirá deseos de ayudar a los demás y capacidad para identificarse con el sufrimiento ajeno, como forma de ir elaborando lo propio. Verá con asombro que puede enojarse sin desmoronarse por ello.

Durante el período de desidentificación es posible que critique el análisis o se exprese con palabras de su analista. Se torna rebelde y acusa a los padres por su padecer pero, si se comprende la verdadera naturaleza de esta psicopatología, jamás se caerá en la tentación de culpabilizarlos. Nuevamente, aquí, podría correr riesgo la continuidad del tratamiento.

Superados estos obstáculos, la persona (desidentificada de lo patógeno) comienza a ser para sí mismo, tomando a los padres como son, con sus errores y virtudes, sin creer que se lo abandona o daña por eso.

A veces, el paciente puede sentir que perdió mucho: sus objetos enloquecedores, sus delirios, sus actuaciones psicopáticas. En definitiva, su originalidad.

Al efectuar el duelo por la enfermedad perdida, se presenta un último momento de riesgo en el proceso terapéutico, con posibilidad de aparición de ideas suicidas. Pero, lejos de perder, ha ganado con el cambio: el romanticismo no irá de la mano de un sufrimiento insoportable; el artista expresará su obra sin necesitarla como descarga compulsiva de situaciones traumáticas; el sentido del humor no se usará para herir sino para compartir una alegría.

Luego del arduo, laborioso y, a menudo, doloroso trabajo que representa el análisis; luego de que analista y pacientes fueron haciendo «camino al andar» y abriendo espacios para pensar, en síntesis han desarrollado una salud potencial, difícil de visualizar en un comienzo. Entonces, imagino que, juntos, podrían compartir los versos de Miguel Hernández en «Nanas de la cebolla»:

… Tu risa me hace libre,

me pone alas,

soledades me quita,

cárcel me arranca.

Tu boca que vuela,

Corazón que en tus labios

Relampaguea 56

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Fuente: Trabajo presentado en el seminario

«LAS CUESTIONES FUNDAMENTALES EN WINNICOTT Y PIERA AULAGNIER»

Profesora: Lic. Ana Delia Levin de Said

Colaboradoras: Lic. Isabel Eckell de Muscio

Psic. Ana María Rumi Souza

Autora: Dra. Inés Josefina Puig

Buenos Aires, noviembre 26 de 2003

Notas:

46 Benedetti, M. , Poemas de otros, Buenos Aires.

47 García Badaracco J.E.: Op. Cit. p. 235.

48 Tomo XIX, pág. 9552.

49 García Badaracco J.E.: Op. Cit. p.171.

50 Freud S.: Análisis terminable e interminable, Obras completas, tomo 23, p. 223, Buenos Aires, Amorrortu, 1997.

51 García Badaracco J.E.: Op. Cit. p. 80.

52 Hernández, M., Poesía, México DF, Ed. Mexicanos Unidos, 1996, p 28.

53 Garcia Badaracco J.E.: Op. Cit. p. 241.

54 Winnicott D.W.: Los procesos de maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires, Paidós, 1996.

55 Winnicott D.W.: Op. Cit., p.183.

56 Hernández, M., Poesía, México DF, Ed. Mexicanos Unidos, 1996, p. 145.