DSM-IV, Apéndice: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores: Trastorno posconmocional y Trastorno neurocognoscitivo leve

Trastorno posconmocional

Características diagnósticas.

La característica esencial que define este trastorno es el deterioro adquirido de las funciones cognoscitivas, acompañado de síntomas neurocomportamentales específicos, que aparece tras un traumatismo craneoencefálico cerrado de suficiente gravedad para producir una conmoción cerebral importante. Entre las manifestaciones clínicas de la conmoción cerebral se incluyen la pérdida de conciencia, la amnesia postraumática y, menos frecuentemente, la aparición de patología convulsiva. Sin duda serán necesarios más trabajos de investigación para definir más finamente los criterios que acaban de mencionarse. Aunque todavía no hay datos suficientes que permitan establecer los niveles de gravedad del traumatismo craneal, sí se ha sugerido una serie de criterios específicos, por ejemplo, dos de los siguientes:

1) una pérdida de conciencia superior a los 5 min,
2) un período de amnesia postraumática que se prolongue más allá de las 12 horas posteriores al traumatismo craneoencefálico o
3) la aparición de patología convulsiva (o un agravamiento acusado de un trastorno comicial preexistente) que se manifiesta en los primeros 6 meses tras el traumatismo.

Al mismo tiempo debe haber déficit cognoscitivos documentados en el terreno de la atención (concentración, cambio en la focalización de la atención, tareas cognoscitivas simultáneas) o de la memoria (aprendizaje o evocación de la información). Paralelamente a estas alteraciones cognoscitivas, se requiere la presencia de tres (o más) síntomas durante un período de al menos 3 meses tras el traumatismo craneoencefálico. Entre estos síntomas cabe citar cansancio fácil; trastornos del sueño; dolores de cabeza; vértigo o inestabilidad; comportamiento irritable o agresiva tras la mínima provocación; ansiedad, depresión o labilidad emocional; apatía o falta de espontaneidad, y otros cambios de la personalidad (p. ej., comportamientos social o sexual inapropiados). Las alteraciones cognoscitivas y los síntomas comportamentales y somáticos aparecen tras el traumatismo craneoencefálico o bien representan un empeoramiento significativo de trastornos o síntomas preexistentes. Las secuelas cognoscitivas y neurocomportamentales se acompañan de una marcada afectación de la actividad social o laboral y representan un deterioro significativo del nivel de función previa. Por ejemplo, en el caso de un niño en edad escolar, a partir de la fecha del traumatismo craneoencefálico sus aptitudes académicas pueden experimentar un descenso significativo. Este trastorno no debe considerarse en el caso de que los síntomas del paciente cumplan los criterios diagnósticos para la demencia debida a traumatismo craneoencefálico o puedan explicarse mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental.

Síntomas asociados.

Los traumatismos craneoencefálicos ocasionan también secuelas de tipo visual y auditivo o anosmia (pérdida del olfato). Esta última se relaciona también con una pérdida del interés por la comida en general. Asimismo, pueden aparecer complicaciones ortopédicas y neurológicas específicas, dependiendo de la causa, la naturaleza y la extensión del traumatismo. Es frecuente también la aparición de trastornos relacionados con sustancias. Los traumatismos craneoencefálicos se observan más a menudo en varones jóvenes y se han relacionado con comportamientos de riesgo.

Diagnóstico diferencial.

En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diagnóstico de trastorno cognoscitivo no especificado.
Si el traumatismo craneal da lugar a una demencia (p. ej., deterioro de la memoria y al menos otro trastorno cognoscitivo), no debe considerarse el diagnóstico de trastorno posconmocional. El trastorno neurocognoscitivo leve, al igual que el trastorno posconmocional, viene recogido en este apéndice (v. pág. 722). El trastorno posconmocional puede diferenciarse del trastorno neurocognoscitivo leve por el patrón específico de síntomas cognoscitivos, somáticos y comportamentales, y por la presencia simultánea de una etiología específica (p. ej., traumatismo craneoencefálico cerrado). Los individuos que con trastorno de somatización o con trastorno somatomorfo indiferenciado pueden presentar síntomas comportamentales o somáticos similares; sin embargo, estos trastornos no se deben a una etiología específica (p. ej., traumatismo craneoencefálico cerrado) o no presentan un deterioro mensurable de la actividad cognoscitiva. El trastorno posconmocional debe diferenciarse del trastorno facticio (necesidad de asumir el papel de paciente) y de la simulación (en donde la búsqueda de una compensación puede llevar a la producción o prolongación de síntomas debidos al traumatismo craneoencefálico).

Criterios de investigación para el trastorno posconmocional:

A. Una historia de traumatismo craneoencefálico que causó una conmoción cerebral importante.

Nota:
Las manifestaciones clínicas de la conmoción cerebral incluyen pérdida de conciencia, amnesia postraumática y, menos frecuentemente, inicio de crisis comiciales postraumáticas. El método específico para definir este criterio debe ser establecido en futuros trabajos de investigación.

B. Pruebas objetivas que evidencien deterioro de la capacidad para fijar la atención (concentración, cambio en la focalización de la atención, tareas cognoscitivas simultáneas) o de la memoria (aprendizaje o evocación de la información) a partir de los tests neuropsicológicos o técnicas de evaluación cognoscitiva cuantificada.

C. Hay tres (o más) de los siguientes síntomas después del traumatismo que duran al menos 3 meses:

(1) fatigabilidad fácil
(2) trastornos del sueño (3) dolores de cabeza
(4) vértigo o inestabilidad
(5) comportamiento irritable o agresivo con o sin provocación
(6) ansiedad, depresión o labilidad emocional
(7) cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento social o sexual inapropiados)
(8) apatía o falta de espontaneidad

D. Los síntomas de los criterios B y C tienen su inicio después del traumatismo craneoencefálico o bien representan un empeoramiento significativo de síntomas preexistentes.

E. Todas estas alteraciones provocan un deterioro significativo de la actividad social o laboral y representan una disminución significativa del nivel previo de actividad. En los niños de edad escolar este deterioro puede traducirse en un empeoramiento significativo del rendimiento escolar o académico a partir de la fecha del traumatismo.

F. Estos síntomas no cumplen los criterios diagnósticos de la demencia debida a traumatismo craneoencefálico y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej., trastorno amnésico debido a traumatismo craneoencefálico, cambio de la personalidad debido a traumatismo craneoencefálico).

Trastorno neurocognoscitivo leve.

Características diagnósticas.

La característica esencial de este trastorno es la aparición de un deterioro de la actividad neurocognoscitiva debido a una enfermedad médica. Por definición, el nivel de deterioro cognoscitivo y su impacto sobre la actividad diaria es de carácter leve (p. ej., el individuo es capaz de compensar parcialmente su deterioro cognoscitivo mediante un esfuerzo adicional). Los individuos con este trastorno presentan déficit de nueva aparición en al menos dos áreas cognoscitivas, por ejemplo, en la memoria (aprendizaje o evocación de información nueva), en el plano ejecutivo (p. ej., planificación, razonamiento), en la capacidad para fijar la atención o en la velocidad del procesamiento de información (p. ej., concentración, rapidez de la asimilación o del análisis de datos), en el terreno perceptivo-motor (p. ej., integración de información visual, táctil o auditiva con las actividades motoras) o en el lenguaje (p. ej., dificultad para encontrar las palabras, deterioro de la fluidez verbal). Estas alteraciones cognoscitivas deben ser corroboradas por tests neuropsicológicos o técnicas estandarizadas de evaluación. Por otra parte, esta afectación cognoscitiva provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, y representa un empeoramiento respecto al nivel de función previo. Los síntomas cognoscitivos no cumplen los criterios diagnósticos de un delirium, una demencia o un trastorno amnésico y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej., trastorno relacionado con sustancias, trastorno depresivo mayor).

Síntomas asociados.

La posible asociación de otros síntomas depende de la enfermedad médica subyacente. En algunas enfermedades crónicas (p. ej., hipoxemia, desequilibrios electrolíticos) el perfil cognoscitivo suele caracterizarse por un deterioro general de todas las funciones cognoscitivas. Otras enfermedades médicas o neurológicas producen una afectación de las áreas cognoscitivas que sugiere una participación cerebral más bien «subcortical» (p. ej., deterioro desproporcionado de la capacidad de concentración y aprendizaje de datos nuevos y de la velocidad y eficacia con que éstos se procesan). Entre estas patologías se incluyen los primeros estadios de la corea de Huntington, del trastorno neurocognoscitivo debido al VIH y de la enfermedad de Parkinson. Otras entidades (p. ej., el lupus eritematoso sistémico) se asocian más a menudo con un patrón de afectación multifocal o lacunar. El EEG puede mostrar un enlentecimiento moderado de la actividad de fondo del cerebro o alteraciones de los potenciales evocados.

El deterioro cognoscitivo leve, incluso en las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer, se presenta frecuentemente sin cambios específicos en las exploraciones con técnicas por la imagen como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC). Es más probable que aparezcan alteraciones de esta índole con el uso de técnicas por la imagen más funcionales (tomografía computarizada por emisión simple de fotones [TCESF], tomografía por emisión de positrones [TEP] o RM funcional). El curso dependerá siempre de la enfermedad subyacente. En algunos casos el deterioro cognoscitivo progresa lentamente hasta que al final puede calificarse correctamente como demencia (p. ej., primeros estadios de la enfermedad de Alzheimer, de la corea de Huntington y de otros procesos neurodegenerativos de desarrollo lento y progresivo). En otros casos el trastorno mejora lentamente, como en la recuperación gradual que caracteriza al hipotiroidismo. En ocasiones los trastornos cognoscitivos secundarios a desequilibrios metabólicos graves o a enfermedades infecciosas se resuelven parcialmente dejando un déficit residual irreversible.

Diagnóstico diferencial.

En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diagnóstico de trastorno cognoscitivo no especificado.

Aunque no existe una frontera clara que diferencie perfectamente la demencia del trastorno neurocognoscitivo leve, este último da lugar a un menor deterioro y un menor impacto en el quehacer diario, y las alteraciones en el plano de la memoria no constituyen un requisito imprescindible para efectuar el diagnóstico. El trastorno neurocognoscitivo leve también puede confundirse con un delirium de progresión lenta, especialmente cuando todavía se halla en sus -primeras fases. Para diferenciar el trastorno neurocognoscitivo leve del trastorno amnésico basta con recordar que el primero lleva consigo un deterioro cognoscitivo de al menos dos áreas. Por otra parte, no debe considerarse el trastorno neurocognoscitivo leve si los síntomas cumplen los criterios para el trastorno relacionado con sustancias (se incluyen aquí los efectos secundarios de un medicamento). En estos casos, obviamente, se debe establecer el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias no especificado.
El trastorno posconmocional, otra de las categorías incluidas en este apéndice, se diferencia del trastorno neurocognoscitivo leve por la presencia de un cuadro sintomático específico y por una etiología concreta (p. ej., traumatismo craneoencefálico cerrado).

Las alteraciones neurocognoscitivas leves se suelen asociar a varios trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor). El diagnóstico de trastorno neurocognoscitivo leve sólo debe establecerse cuando la afectación cognoscitiva se explique mejor por los efectos directos de una enfermedad médica que por los de un trastorno mental. Los individuos con deterioro cognoscitivo relacionado con la edad pueden presentar niveles similares de afectación cognoscitiva, si bien éstos se consideran más como una parte del proceso fisiológico de envejecimiento que como una alteración atribuible a una enfermedad médica. Otros individuos también pueden manifestar síntomas subjetivos de deterioro de las funciones cognoscitivas que no son corroborados mediante tests neuropsicológicos o bien no se consideran relacionados con una enfermedad médica. En estos casos tampoco se diagnosticará trastorno neurocognoscitivo leve.

Criterios de investigación para el trastorno neurocognoscitivo leve.

A. Afectación de dos (o más) de las siguientes áreas cognoscitivas que tiene lugar al menos durante 2 semanas (según el individuo o un testimonio fiable):

(1) deterioro de la memoria que se traduce en una reducción de la capacidad para aprender o evocar información
(2) alteraciones en el terreno ejecutivo (p. ej., planificación, organización, ordenación y abstracción)
(3) alteraciones de la atención o de la velocidad para el procesamiento de información
(4) deterioro de la capacidad perceptivo-motora
(5) deterioro del lenguaje (p. ej., comprensión, búsqueda de palabras)

B. La exploración física o de laboratorio (se incluyen las técnicas por neuroimagen) aporta pruebas objetivas de una enfermedad médica o neurológica que se considera etiológicamente relacionada con el trastorno cognoscitivo.

C. Los tests neuropsicológicos o las técnicas de evaluación cognoscitiva cuantificada ponen de manifiesto anormalidades o empeoramiento del rendimiento.

D. Los déficit cognoscitivos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo y representan un empeoramiento respecto al nivel previo de funcionamiento.

E. La alteración cognoscitiva no cumple los criterios diagnósticos del delirium, la demencia o el trastorno amnésico y no se explica mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej., trastorno relacionado con sustancias, trastorno depresivo mayor).

Volver a ¨Indice General del DSM-IV¨

Volver a ¨Apéndice: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores¨