DSMI-IV: Trastornos del Sueño. Trastornos primarios del sueño – Parasomnias

Trastornos primarios del sueño

Parasomnias

Las parasomnias son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueño, con algunas de sus fases específicas o con las transiciones sueño-vigilia. A diferencia de los trastornos del sueño, las parasomnias no implican una anormalidad de los mecanismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueño y despertar. En realidad, las parasomnias representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueño-vigilia. En concreto, estos trastornos conllevan la activación del sistema nervioso vegetativo, del sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. Cada parasomnia afecta una fase característica del sueño, de forma que a menudo cada tipo específico de parasomnia incide en una fase de sueño concreta. Las personas con parasomnias suelen acudir a la consulta debido a comportamientos extraños durante el sueño más que por quejas de insomnio o somnolencia diurna excesiva.

Este apartado incluye las pesadillas, los terrores nocturnos, el sonambulismo y la parasomnia no especificada.

F51.5 Pesadillas [307.47]
(antes trastorno por sueños angustiosos)

Características diagnóstica

La característica esencial de este trastorno es la aparición repetida de sueños terroríficos que despiertan al individuo (Criterio A), pasando éste a un estado totalmente vigil (Criterio B). Los sueños terroríficos o la interrupción sistemática del descanso nocturno provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social o laboral (Criterio C). Este diagnóstico no debe efectuarse si las pesadillas aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental o se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica (Criterio D).

Las pesadillas toman la forma típica de un sueño largo y elaborado que provoca una intensa ansiedad o terror. El contenido de estos sueños suele centrarse en peligros físicos inminentes para el individuo (p. ej., persecuciones, ataques, heridas). En otros casos el peligro percibido puede ser más sutil, por ejemplo, fracasos personales o situaciones embarazosas. Las pesadillas que aparecen después de experiencias traumáticas pueden recrear esta situación original, si bien la mayoría de ellas no hacen referencia a acontecimientos reales. Al despertar, los individuos con este trastorno son capaces de describir la secuencia del sueño con detalle; a veces relatan haber tenido múltiples pesadillas en una misma noche, a menudo centradas en un tema recurrente.

Las pesadillas aparecen casi exclusivamente en el sueño REM, y, como estos episodios REM ocurren de forma periódica a lo largo del sueño nocturno (aproximadamente cada 90-110 min), las pesadillas pueden hacer acto de presencia en cualquier momento de la noche. No obstante, como los períodos de sueño REM se hacen típicamente prolongados y el componente onírico adquiere más intensidad en la segunda mitad de la noche, las pesadillas también tienen más probabilidades de aparecer en esta segunda mitad.
Las pesadillas suelen terminar con el despertar del individuo, que se asocia a un rápido retorno al estado de plena alerta y a una sensación prolongada de miedo o ansiedad. Estos factores suelen ocasionar problemas cuando se intenta volver a conciliar el sueño. Las pesadillas provocan más malestar subjetivo que deterioro demostrable de la actividad social o laboral.

Sin embargo, si los despertares nocturnos son frecuentes o el individuo evita dormir por miedo a las pesadillas, puede aparecer somnolencia excesiva, dificultades para la concentración, depresión, ansiedad o irritabilidad, lo que puede afectar las actividades diarias del individuo.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados
En los individuos con pesadillas el despertar puede llevar consigo una activación vegetativa leve (p. ej., sudoración, taquicardia, taquipnea). En estos individuos son frecuentes los síntomas de depresión o ansiedad que no reúnen los criterios diagnósticos de un trastorno específico. Debido a la pérdida de tono muscular característica del sueño REM, es raro que aparezcan movimientos corporales o vocalizaciones. Las palabras, gritos o sacudidas suelen ser un fenómeno de breve duración que anuncia el final de la pesadilla y son más característicos de las pesadillas que acompañan al trastorno por estrés postraumático, ya que éstas tienen lugar en el sueño NREM.

Hallazgos de laboratorio
Los estudios polisomnográficos demuestran despertares bruscos del sueño REM que corresponden a lo que el individuo llama pesadillas. Estos despertares suelen tener lugar durante la segunda mitad de la noche. En la mayoría de los casos los episodios de sueño REM que preceden a estos despertares suelen tener una duración superior a 10 min y pueden caracterizarse por un mayor número de movimientos oculares en comparación con la media. También pueden aparecer aumentos de la frecuencia cardíaca y respiratoria o de su nivel de fluctuación. Las pesadillas que siguen a acontecimientos traumáticos (p. ej., en los individuos con trastorno por estrés postraumático) pueden aparecer durante el sueño NREM, especialmente en la fase 2, así como en el propio sueño REM. Otros hallazgos polisomnográficos, que incluyen alteración de la duración y la estructura del sueño, no son característicos de las pesadillas.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

El significado que se atribuye a las pesadillas puede variar en función del contexto cultural. Así, algunas culturas relacionan las pesadillas con fenómenos espirituales o sobrenaturales, mientras que otras las consideran indicadores de alteraciones mentales o físicas. Dado que las pesadillas son frecuentes en los niños, no debe considerarse el diagnóstico a no ser que se produzca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. Las pesadillas son especialmente frecuentes en los niños sometidos a estrés psicosocial intenso. Aunque el contenido específico de la pesadilla puede reflejar la edad del individuo que la presenta, las características esenciales de este trastorno son exactamente las mismas para cualquier grupo de edad. Las mujeres acuden a la consulta por quejas de pesadillas en mayor medida que los varones, con una proporción aproximada de 2-4:1. Todavía queda por aclarar hasta qué punto estas diferencias reflejan una verdadera diferencia en la incidencia del trastorno y no una tendencia distinta a acudir a la consulta.

Prevalencia

Entre un 10 y un 50 % de los niños de 3 a 5 años tiene pesadillas de suficiente intensidad como para inquietar a los padres. En la población adulta hasta el 50 % de los individuos refiere haber tenido pesadillas en alguna ocasión. Sin embargo, la prevalencia real de las pesadillas no se conoce.

Curso

Las pesadillas suelen aparecer por primera vez entre los 3 y los 6 años de edad. Cuando su frecuencia es elevada (p. ej., varias a la semana), pueden constituir un motivo de preocupación y malestar tanto para el niño como para sus padres. La mayoría de los niños con problemas de pesadillas suelen superarlos con la edad. En unos pocos casos estos sueños recurrentes persisten en la edad adulta, siendo virtualmente un problema de carácter crónico. Se ha descrito una tendencia a la mejoría al llegar a la tercera edad.

Diagnóstico diferencial

Las pesadillas deben diferenciarse de los terrores nocturnos. Ambos trastornos se caracterizan por despertares totales o parciales acompañados de un intenso miedo y activación vegetativa, si bien hay varias características clínicas que los diferencian. Las pesadillas aparecen típicamente bien entrada la noche y en el sueño REM; se trata de sueños muy vívidos, que producen despertares completos y activación vegetativa de carácter leve, y dejan un detallado recuerdo del contenido terrorífico. Por su parte, los terrores nocturnos se originan en el primer tercio de la noche durante las fases 3 o 4 NREM; su contenido se olvida o queda reducido a imágenes aisladas sin la cualidad de historia que caracteriza las pesadillas. Los terrores nocturnos ocasionan despertares parciales, donde el individuo se muestra confuso, desorientado y parcialmente vigil, y a activaciones vegetativas. A diferencia de las pesadillas, en los terrores nocturnos el individuo no recuerda nada al despertarse por la mañana.

El trastorno del sueño relacionado con la respiración puede despertar al individuo y producirle una activación vegetativa, si bien no existe constancia ni recuerdo de ningún sueño de carácter terrorífico. Las pesadillas son un frecuente motivo de consulta en la narcolepsia, si bien la presencia de somnolencia excesiva y cataplejía diferencian perfectamente este trastorno. Las crisis de angustia nocturnas también pueden despertar bruscamente al individuo y producirle temor y activación vegetativa, aunque el individuo no describe ningún componente onírico terrorífico e identifica estos síntomas con los de otras crisis de angustia. La presencia de actividad motora compleja durante las pesadillas sugiere la posibilidad de que se trate de otro trastorno del sueño, por ejemplo, trastorno comportamental del sueño REM (v. parasomnia no especificada).

Numerosos fármacos que afectan el sistema nervioso vegetativo pueden provocar pesadillas. Entre éstos cabe citar la L-dopa y otros agonistas dopaminérgicos; antagonistas beta-adrenérgicos y otros agentes antihipertensivos; anfetamina, cocaína y otros estimulantes, y fármacos antidepresivos. Recíprocamente, el abandono de ciertos medicamentos que suprimen el sueño REM, como los antidepresivos y el alcohol, puede producir efecto rebote de aumento del sueño REM que puede verse acompañado de pesadillas. Si éstas son lo suficientemente importantes como para merecer una atención clínica independiente, debe considerarse el diagnóstico trastorno del sueño inducido por sustancias, tipo parasomnia. No debe diagnosticarse pesadillas si los sueños de contenido terrorífico se deben a efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., infecciones del sistema nervioso central, lesiones vasculares del tronco cerebral y enfermedades sistémicas que provocan delirium). En estos casos, y si las pesadillas revisten suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente, debe considerarse el diagnóstico trastorno del sueño debido a una enfermedad médica, tipo parasomnia. Aunque las pesadillas se producen con frecuencia durante un delirium, no deben diagnosticarse de forma aislada.

Las pesadillas aparecen a menudo en el contexto de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno por estrés postraumático, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad, trastornos adaptativos y trastornos de la personalidad). No debe efectuarse el diagnóstico de pesadillas si éstas aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.

Muchos individuos experimentan pesadillas de manera aislada y ocasional, pero sólo deben diagnosticarse las pesadillas si su frecuencia y gravedad producen un malestar clínicamente significativo o un deterioro acusado de las actividades del individuo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnósticos para las pesadillas idénticos en líneas generales.

Relación con la International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

La ICSD incluye el término de pesadillas, equivalente al del DSM-IV.

Criterios para el diagnóstico de
F51.5 Pesadillas [307.47]

A. Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vívidos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del período de sueño.

B. Al despertarse del sueño terrorífico, la persona recupera rápidamente el estado orientado y vigil (a diferencia de la confusión y desorientación que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia).

C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos despertares, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por estrés postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

F51.4 Terrores nocturnos [307.46]

Características diagnósticas

La característica esencial de este trastorno es la aparición repetida de terrores nocturnos, es decir, despertares bruscos que suelen estar precedidos por gritos o lloros de angustia (Criterio A). Los terrores nocturnos suelen hacer acto de presencia durante el primer tercio del sueño y prolongarse por espacio de 1-10 min. Estos episodios se acompañan de activación vegetativa y manifestaciones comportamentales de miedo intenso (Criterio B). Durante el episodio, es difícil despertar o calmar al individuo (Criterio C). De todas formas, si éste consigue despertarse, no recuerda nada del contenido del terror o bien sólo imágenes fragmentadas y aisladas. Al levantarse por la mañana, es típica la amnesia sobre lo acontecido durante la noche (Criterio D). Los episodios de terror nocturno provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). No debe diagnosticarse terrores nocturnos si estos episodios repetidos se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica (Criterio F). Los terrores nocturnos se denominan también «terrores del sueño» o pavor nocturnus.

Es típico que durante uno de estos episodios el individuo se siente bruscamente en la cama y empiece a gritar o a llorar, mostrando una expresión facial de terror y signos vegetativos de intensa ansiedad (p. ej., taquicardia, taquipnea, enrojecimiento, sudoración, dilatación pupilar, aumento del tono muscular). El individuo no suele responder a los esfuerzos de los demás por despertarlo o calmarlo. Si por fin logra despertarse, se muestra confuso y desorientado durante unos minutos y describe una vaga sensación de terror, a menudo sin componente onírico asociado. Aunque el individuo puede recordar imágenes vívidas del sueño, no es capaz de encadenarlas en una secuencia continua (a diferencia de lo que sucede en las pesadillas). En la mayoría de las ocasiones el individuo no recupera el estado vigil completo, volviéndose a dormir, y a la mañana siguiente no recuerda lo acontecido durante la noche. Algunos individuos recuerdan vagamente haber padecido un «terror nocturno» la noche anterior, aunque no pueden rememorarlo con detalle. Habitualmente sólo aparece un episodio por noche, aunque a veces se repiten a intervalos de tiempo.

Para establecer este diagnóstico, estas alteraciones deben provocar malestar clínicamente significativo o deterioro general. En ocasiones es tan embarazoso para el individuo presentar este trastorno, que pueden verse afectadas sus relaciones sociales. Otras veces evita las situaciones en las que los demás podrían descubrir sus problemas de sueño, como ir de acampada, pasar la noche en casa de unos amigos o dormir con su pareja de cama.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados
Estos episodios suelen acompañarse de gritos, alaridos, lloros o vocalizaciones incoherentes. El individuo puede resistirse activamente a ser tocado o sujetado, o bien exhibir movimientos más elaborados (p. ej., balanceos, puñetazos, levantarse de la cama o intentos de huida). Estos comportamientos representan probablemente intentos de autoprotección o huida de situaciones peligrosas que pueden desembocar en accidentes o heridas. A veces los terrores nocturnos coinciden con episodios de sonambulismo. El consumo de alcohol o ansiolíticos, la deprivación del sueño, las alteraciones del ritmo sueño-vigilia, la fatiga y el estrés físico o emocional aumentan la probabilidad de que aparezcan terrores nocturnos.
Los niños con terrores nocturnos no presentan una mayor incidencia de trastornos mentales o psicopatológicos que la población general. De hecho, los cuadros psicopatológicos se asocian más frecuentemente a terrores nocturnos en los adultos. Los individuos con trastornos del Eje I, sobre todo el trastorno por estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada, tienen asimismo un riesgo mayor de padecer terrores nocturnos. Los individuos con terrores nocturnos, por su parte, pueden presentar trastornos de la personalidad, en especial trastornos dependiente, esquizoide y límite de la personalidad. Los tests e inventarios de personalidad practicados en estos individuos arrojan altas puntuaciones para la depresión y la ansiedad.

Hallazgos de laboratorio
Los terrores nocturnos comienzan en el sueño NREM profundo, que se caracteriza por una actividad EEG de frecuencia lenta (ondas delta). Esta actividad EEG es más prevalente durante las fases 3 y 4 del sueño NREM, las cuales se concentran en el primer tercio de la noche. Por tanto, los terrores nocturnos tienen más probabilidades de aparecer en este período. No obstante, pueden aparecer fases de ondas lentas en cualquier momento de la noche, incluso durante las siestas diurnas. El inicio de uno de estos episodios de terror suele venir anunciado por ondas delta de muy alto voltaje, aumento del tono muscular y elevaciones del doble o el cuádruple de la frecuencia cardíaca, superándose a menudo los 120 lat./min. Durante el episodio, los registros polisomnográficos pueden artefactarse por movimientos que efectúa el individuo. En ausencia de estos artefactos, el EEG mostrará de forma típica actividad theta o alfa durante el episodio, lo que traduce un aumento parcial de la activación (arousal). Los individuos con terrores nocturnos pueden presentar asimismo activaciones bruscas del sueño NREM profundo que no llegan a convertirse en episodios completos de terror nocturno. Estos episodios pueden incluir taquicardia súbita.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas
Los estados febriles y la deprivación del sueño pueden aumentar la frecuencia de los episodios de terror nocturno.

Síntomas dependientes de la cultura,
la edad y el sexo

No hay pruebas evidentes que pongan de manifiesto una relación entre el contenido de los terrores nocturnos y el contexto cultural del individuo que los presenta, aunque es probable que exista una influencia en el significado y la causa que se les atribuye. Los niños mayores y los adultos describen recuerdos más detallados de las imágenes terroríficas asociadas a los terrores nocturnos en comparación con los niños pequeños, quienes suelen mostrar una amnesia completa o sólo una vaga sensación de miedo. A estas edades los terrores nocturnos son más frecuentes en los niños que en las niñas. Entre los adultos, no hay diferencia entre los dos sexos.

Prevalencia

Hay pocos datos sobre los terrores nocturnos en la población general. La prevalencia de los episodios de terror nocturno (que se opone al trastorno en el que los sueños terroríficos revisten carácter recurrente y provocan malestar o deterioro de las actividades del individuo) se ha estimado en un 1-6 % en los niños y en menos del 1% en los adultos.

Curso

Los terrores nocturnos suelen iniciarse en los niños con edades comprendidas entre los 4 y los 12 años, y remiten espontáneamente durante la adolescencia. En los adultos, lo más frecuente es que aparezcan entre los 20 y los 30 años de edad, siguiendo a menudo un curso crónico donde la frecuencia y la gravedad de los episodios experimenta altas y bajas. La frecuencia de estos episodios muestra variaciones intra e interindividuales. Los terrores nocturnos suelen aparecer a intervalos de días o semanas, aunque pueden hacerlo en noches consecutivas.

Patrón familiar

Los individuos con terrores nocturnos suelen tener antecedentes familiares de episodios de terrores nocturnos o bien de sonambulismo. Algunos estudios revelan una prevalencia de este trastorno diez veces superior entre los parientes de primer grado de los individuos afectos. No se conoce el mecanismo exacto de esta transmisión hereditaria.

Diagnóstico diferencial

Muchos individuos presentan episodios ocasionales de terrores nocturnos en algún momento de su vida. La diferencia entre estos episodios aislados y los terrores nocturnos como trastorno reside en la aparición de carácter recurrente, en la intensidad, en el malestar clínicamente significativo o en el deterioro de las actividades del individuo, así como en el peligro potencial para el propio individuo o quienes le rodean.

Los terrores nocturnos deben diferenciarse de otros trastornos que provocan un despertar total o parcial del individuo o bien comportamientos extraños durante el sueño. El diagnóstico diferencial más importante se debe establecer con las pesadillas, el sonambulismo, otras parasomnias (v. parasomnia no especificada), el trastorno del sueño relacionado con la respiración y las crisis comiciales que aparecen durante el sueño. A diferencia de los terrores nocturnos, en las pesadillas los individuos se despiertan típicamente de forma fácil y completa, describen recuerdos vívidos y continuados del sueño, y tienden a presentar estos episodios en la segunda mitad de la no che. El nivel de activación vegetativa y motora no es tan acusado como en los terrores nocturnos, y el recuerdo es más completo. Los terrores nocturnos ocurren habitualmente durante el sueño de ondas lentas, mientras que las pesadillas tienen lugar durante el sueño REM. A veces, los padres de un niño con terrores nocturnos malinterpretan como pesadillas estos episodios de miedo y recuerdos reducidos a imágenes aisladas.

El diagnóstico diferencial entre el sonambulismo y los terrores nocturnos con actividad motora prominente puede ser particularmente difícil. De hecho, ambos trastornos suelen aparecer de forma simultánea, y en la historia clínica se encuentran generalmente antecedentes de ambas entidades. El prototipo de los terrores nocturnos se caracteriza por una predominancia de las respuestas de miedo y de activación vegetativa, con un menor componente de actividad motora, el cual, por su parte, tiende a ser de carácter brusco y desestructurado. El prototipo de sonambulismo implica respuestas vegetativas o miedo de carácter leve y un mayor grado de actividad motora estructurada.

Las parasomnias no especificadas presentan algunos cuadros clínicos que imitan los terrores nocturnos. El ejemplo más frecuente es el «trastorno del comportamiento del sueño REM», que provoca asimismo miedo, actividad motora de carácter violento y peligro potencia¡ de accidentes o traumatismos. Debido a su coincidencia temporal con el sueño REM, implica sueños que se recuerdan de forma vívida y continuada, despertares más inmediatos y completos, y actividad motora acorde con el contenido del sueño. La «distonía paroxística nocturna» también supone despertares acompañados de actividad motora, aunque ésta es más prolongada, más rítmica y estereotipada, y no se asocia a manifestaciones subjetivas o signos de miedo.

Las alucinaciones hipnagógicas, experimentadas esporádicamente por individuos por otra parte asintomáticos, o de forma más periódica por personas con narcolepsia, pueden asociarse a un componente de ansiedad. Su aparición en el momento de dormirse, los recuerdos vívidos que dejan y la sensación subjetiva de desvelamiento que comportan diferencian claramente estos episodios de los terrores nocturnos.

Aunque es muy raro, un individuo con trastornos del sueño relacionado con la respiración puede despertar con sensaciones de miedo y angustia similares a las de los terrores nocturnos. La presencia concomitante de ronquidos, obesidad y síntomas respiratorios como apneas, incapacidad para respirar o episodios de atragantamiento observables por los demás diferencia el trastorno del sueño relacionado con la respiración. La implantación brusca de un tratamiento para el síndrome de apnea obstructiva del sueño (p. ej., terapéutica con presión positiva continua nasal [CPAP = continuous positive airway pressure]) puede producir un aumento del sueño de ondas lentas como efecto rebote y acompañarse éste de un episodio de terrores nocturnos.

Las convulsiones que ocurren durante el sueño pueden producir una sensación de miedo y comportamientos estereotipados seguidos de confusión y dificultad para despertar. La mayoría de las convulsiones nocturnas aparecen entre el sueño y la vigilia, aunque también lo hacen en el sueño de ondas lentas. La presencia de incontinencia de esfínteres y movimientos tónico-clónicos sugiere un trastorno comicial, aunque la epilepsia frontal y temporal produce también comportamientos más complejos. En los individuos con epilepsia relacionada con el sueño el EEG muestra a menudo alteraciones en los períodos intercrisis, aunque a veces es necesario monitorizar el EEG nocturno para efectuar el diagnóstico diferencial definitivo. Las alteraciones del sueño que obedecen a un trastorno comicial nocturno deben ser diagnosticadas como trastorno del sueño debido a una enfermedad médica, tipo parasomnia. Los trastornos del sueño debidos a una enfermedad médica distinta de una crisis comicial rara vez causan episodios nocturnos de comportamientos extraños. La aparición de novo de comportamientos extraños durante el sueño en individuos de mediana edad o mayores debe hacer sospechar la existencia de un traumatismo craneoencefálico o de una enfermedad del sistema nervioso central como un tumor o una infección.

Los terrores nocturnos pueden ser inducidos o exacerbados por medicamentos como los depresores del sistema nervioso central. Si estos episodios se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de cualquier otra sustancia, el cuadro debe considerarse un trastorno del sueño inducido por sustancias, tipo parasomnia

El trastorno de angustia también puede despertar al individuo de las fases profundas del sueño NREM, acompañándose entonces de sensación de miedo, si bien estos episodios producen despertares rápidos y completos sin la confusión, amnesia o actividad motora añadidas típicas de los terrores nocturnos. Los individuos con crisis de angustia nocturnas manifiestan que estos síntomas son virtualmente idénticos a los de las crisis de angustia que tienen lugar durante el día. La presencia de agorafobia puede ayudar igualmente a efectuar el diagnóstico diferencial.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnósticos para el terror nocturno prácticamente iguales, excepto en que la CIE-10 limita explícitamente la duración del episodio a menos de 10 min.

Relación con la International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

Los terrores nocturnos se recogen en el DSM-IV de un modo virtualmente idéntico a como se describen en la ICSD. Los estados de activación confusional, que pueden constituir un trastorno independiente por sí mismos o aparecer conjuntamente con los terrores nocturnos, también están descritos en la ICSD. Los estados de activación confusional se caracterizan por despertares, desde fases de sueño de ondas lentas, de carácter breve y con confusión añadida, aunque sin terrores ni deambulación.

Criterios para el diagnóstico de
F51.4 Terrores nocturnos [307.46]

A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia.

B. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de carácter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración.

C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por tranquilizarle.

D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche.

E. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativos o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

F51.3 Sonambulismo [307.46]

Características diagnósticas

La característica esencial del sonambulismo es la existencia de episodios repetidos de comportamientos motores complejos que se inician durante el sueño y que implican que el individuo se levante de la cama y empiece a andar. Los episodios de sonambulismo suceden durante las fases de sueño con actividad EEG lenta y, por tanto, suelen aparecer en el primer tercio de la noche (Criterio A). Durante estos episodios, el individuo presenta una disminución del estado vigil y de la reactividad a los estímulos, mirada fija y perdida, y una ausencia relativa de respuesta al diálogo o a los esfuerzos que emprenden los demás para despertarlo (Criterio B). Si logra despertarse durante uno de estos episodios, el individuo no consigue recordarlo con claridad (cuando se levanta por la mañana sucede exactamente lo mismo) (Criterio C). Después del episodio, puede aparecer un breve período de confusión en un primer momento, que suele seguirse de una recuperación total de las funciones cognoscitivas y del comportamiento normal (Criterio D). El sonambulismo debe provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). No debe establecerse el diagnóstico de sonambulismo si el comportamiento que lleva a cabo el individuo por la noche se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica (Criterio F).

Durante los episodios de sonambulismo puede desplegarse una amplia variedad de comportamientos. En los episodios de carácter leve (denominados a veces «estados de despertar confusional») el individuo puede solamente sentarse en la cama, echar una ojeada a su alrededor o sostener la manta o la sábana entre sus manos. De todas formas, lo más típico del sonambulismo es que el individuo se levante de la cama, se pasee por las habitaciones, suba y baje escaleras, e incluso llegue a abandonar el edificio. A veces estos individuos utilizan el lavabo, comen o hablan durante los episodios. En otras ocasiones corren o incluso realizan intentos desesperados por escapar de algún peligro aparente. No obstante, la mayoría de los comportamientos que aparecen en los episodios de sonambulismo son de carácter rutinario y poco complejas, pero se han descrito casos de individuos que han llegado a abrir puertas cerradas con llave o han puesto en marcha distintos aparatos. A veces, especialmente en los niños, los episodios de sonambulismo implican comportamientos inapropiados (p. ej., orinarse en la habitación). La mayor parte de estos episodios se prolongan por espacio de unos minutos a media hora.

Los episodios de sonambulismo pueden terminar en forma de despertar espontáneo que se sigue de breves períodos de confusión; en otras ocasiones el individuo vuelve a acostarse y sigue durmiendo como si nada hubiera pasado. No es raro que a la mañana siguiente el individuo se despierte en otros lugares o encuentre pruebas de haber llevado a cabo algunas actividades durante la noche, aunque de todas formas la amnesia preside el recuerdo de estos acontecimientos. Algunos episodios dejan un vago recuerdo formado por imágenes aisladas, pero generalmente no en forma de recuerdos continuos.

Durante los episodios de sonambulismo, los individuos pueden hablar e incluso responder a preguntas. Sin embargo, la articulación de la palabra es pobre, y es raro que se establezcan diálogos de verdad. Los individuos pueden obedecer los requerimientos de otras personas para que cesen en su actividad y retomen a la cama. De todas formas, todos estos comportamientos están presididos por un bajo nivel de vigilancia, de modo que despertar al sujeto en pleno episodio resulta característicamente muy difícil. Si logra despertarse, permanece confuso durante unos minutos y posteriormente recupera el estado de vigilia normal.

Para establecer el diagnóstico de sonambulismo, el individuo debe mostrar malestar clínicamente significativo o deterioro de su actividad general. Es posible que estas personas eviten situaciones que puedan poner en evidencia su comportamiento (p. ej., los niños pueden eludir visitar a amigos o ir de colonias durante el verano, y los adultos pueden abstenerse de dormir con su pareja de cama, ir de vacaciones o pasar la noche fuera de casa). Como resultado de estos comportamientos de evitación puede aparecer aislamiento o problemas laborales.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados
Hay estímulos de origen interno (p. ej., vejiga urinaria distendida) o externo (p. ej., ruidos) que aumentan las probabilidades de presentar un episodio de sonambulismo, lo mismo que sucede con situaciones estresantes de índole psicosocial o consumo de alcohol o de sustancias con propiedades sedantes. Algunos individuos con sonambulismo también confiesan comer por las noches, aunque en la mayoría de los casos esto se olvida o se recuerda parcialmente; sólo algunas pruebas descubiertas a la mañana siguiente pueden poner de relieve estos festines. Otras veces estas personas pueden herirse durante el episodio de sonambulismo al tropezar con objetos, subir o bajar escaleras, salir a la calle o incluso abandonar el edificio a través de las ventanas. El riesgo de heridas aumenta de forma notable si estos episodios coexisten con terrores nocturnos, ya que el individuo emprende movimientos para escapar o resistirse. Los individuos con sonambulismo o con terrores nocturnos también pueden herir a otros.
Los individuos con sonambulismo pueden presentar asimismo otras parasomnias asociadas al sueño NREM (p. ej., terrores nocturnos). En los niños el sonambulismo no suele coexistir con otros trastornos mentales, pero en los adultos esto sí puede suceder, sobre todo con trastornos de la personalidad, trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad.

Hallazgos de laboratorio
Los estudios polisomnográficos realizados con los procedimientos habituales, más el empleo adicional de monitorización audiovisual, son útiles para documentar los episodios de sonambulismo. Éstos se inician durante las primeras horas de la noche coincidiendo con el sueño profundo (habitualmente fases 3 o 4 NREM). Algunos individuos (p. ej., ancianos) experimentan estos episodios durante la fase 2 del sueño NREM. Justo antes de cada episodio, el EEG suele mostrar actividad delta rítmica (hipersincronizada) y de alto voltaje que persiste durante la actividad. Los signos EEG de activación, como es la actividad alfa, pueden igualmente aparecer al principio del episodio. Estos hallazgos se detectan tanto en los episodios completos de sonambulismo corno en comportamientos más concretos (p. ej., los estados de despertar confusional). Entre otros hallazgos polisomnográficos posibles cabe citar el aumento del número de transiciones de la fase 3 a la 4 y la disminución de la calidad del sueño.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas
Los estados febriles o la deprivación de sueño pueden aumentar la frecuencia de los episodios de sonambulismo. El síndrome de apnea obstructiva del sueño y otros trastornos que provocan una desestructuración importante del sueño de ondas lentas pueden asociarse asimismo a episodios de sonambulismo. Se ha observado una asociación entre los dolores de cabeza de tipo migrañoso y el sonambulismo.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

No existen pruebas evidentes que demuestren una relación entre las manifestaciones del sonambulismo y el contexto cultural del individuo que lo presenta, aunque es probable que exista una influencia en el significado y la causa que se le atribuye. Las actividades violentas durante estos episodios son más frecuentes en los adultos. El sonambulismo incide por igual en varones y mujeres.

Prevalencia

Entre un 10 y un 30 % de los niños han sufrido al menos un episodio de sonambulismo, si bien la prevalencia del trastorno (definido por episodios repetidos que provocan malestar o afectación general) es mucho menor, probablemente entre el 1 y el 5 %. Los estudios epidemiológicos con adultos arrojan una tasa de prevalencia del 1-7 % para los episodios de sonambulismo (no para el sonambulismo como trastorno).

Curso

Una vez el niño aprende a caminar, el sonambulismo puede aparecer a cualquier edad, aunque la mayoría de los episodios suelen darse en niños con edades comprendidas entre los 4 y los 8 años. La máxima prevalencia se sitúa alrededor de los 12 años. Es raro que estos episodios ocurran por primera vez en la edad adulta, en cuyo caso debe sospecharse que el individuo esté consumiendo alguna sustancia o que haya una enfermedad neurológica subyacente. El sonambulismo que aparece en la infancia suele remitir de modo espontáneo durante la adolescencia, típicamente hacia los 15 años de edad. Con menos frecuencia los episodios siguen un curso recurrente, es decir, reaparecen al principio de la edad adulta a pesar de haber remitido en los últimos períodos de la infancia. El sonambulismo en los adultos suele caracterizarse por un curso crónico con altos y bajos. Si bien es cierto que a cualquier edad pueden aparecer episodios de sonambulismo de carácter aislado, lo más frecuente es que éstos se repitan durante varios años.

Patrón familiar

El sonambulismo tiene una incidencia familiar. Hasta el 80 % de los individuos sonámbulos presenta antecedentes familiares de sonambulismo o terrores nocturnos, y aproximadamente el 10-20 % de los sonámbulos tiene algún pariente de primer grado con sonambulismo. El riesgo de sufrir este trastorno aumenta todavía más (llega a afectar al 60 % de la descendencia) cuando ambos padres tienen antecedentes de haberlo padecido. Se ha sugerido una transmisión de tipo genético, aunque todavía no se conoce el mecanismo exacto de esta transmisión.

Diagnóstico diferencial

Muchos niños sufren episodios aislados de sonambulismo, asociados o no a acontecimientos desencadenantes. El límite exacto entre los episodios de sonambulismo sin significación clínica y el sonambulismo como trastorno es bastante confuso. Los episodios de sonambulismo frecuentes, que producen traumatismos o heridas, comportamientos más activas o violentas y que dan lugar a un deterioro de las relaciones sociales suelen despertar la preocupación de los padres y acabar en una consulta al especialista; en tales casos, y teniendo en cuenta estos antecedentes, el diagnóstico de sonambulismo es obvio. Cuando los episodios de sonambulismo de inicio en la infancia persisten o superan la etapa adolescente, o también cuando aparecen de novo en plena edad adulta, debe pensarse en un sonambulismo como trastorno.

Cuando los terrores nocturnos se acompañan de esfuerzos por «escapar» del estímulo terrorífico, pueden ser difíciles de diferenciar clínicamente del sonambulismo. En ambos casos el individuo realiza movimientos, manifiesta dificultades para despertarse y muestra amnesia sobre lo sucedido. Los gritos iniciales, los signos de miedo y angustia intensos, y la activación vegetativa son más característicos de los terrores nocturnos. Puesto que ambos trastornos pueden concurrir simultáneamente en un mismo individuo, a veces es necesario diagnosticarlos a la vez.

El trastorno del sueño relacionado con la respiración, sobre todo el síndrome de apnea obstructiva del sueño, puede dar lugar asimismo a estados de actividad confusional y a amnesia subsiguiente. Sin embargo, en el trastorno del sueño relacionado con la respiración hay síntomas característicos como los ronquidos, las pausas respiratorias y la somnolencia diurna. En algunos individuos el trastorno del sueño relacionado con la respiración provoca episodios de sonambulismo.

El «trastorno comportamental del sueño REM» es otra parasomnia (v. parasomnia no especificada) en ocasiones difícil de diferenciar del sonambulismo. A diferencia de este último, el trastorno comportamental del sueño REM ocurre, como su propio nombre indica, durante el sueño REM, a menudo en el último tercio de la noche. Estos individuos se despiertan fácilmente y recuerdan el contenido de sus sueños con claridad, encajando éste con el tipo de movimientos llevados a cabo durante el episodio. A su vez, pueden presentar actividades parciales y un amplio abanico de comportamientos distintos. Los estados de actividad confusional resultan prácticamente idénticos a los episodios de sonambulismo, excepto por el hecho de que en éstos el individuo no llega a levantarse de la cama. La «borrachera de sueño» se define como un estado de transición prolongado entre el sueño y la vigilia que aparece por las mañanas. Puede ser difícil hacer levantar a estos individuos de la cama, y a veces incluso se resisten con cierta violencia. La deambulación o comportamientos todavía más complejos distinguen el sonambulismo de este otro trastorno. De todas formas, tanto los estados de actividad confusional como la borrachera de sueño pueden coexistir con el sonambulismo.

La epilepsia relacionada con el sueño puede dar lugar a comportamientos extraños que sólo aparecen durante el sueño. Estos individuos no responden a estímulo alguno y muestran amnesia sobre lo sucedido. Además, es típico que aparezcan movimientos más estereotipados, más perseverantes y de menor complejidad que el sonambulismo. En la mayoría de los casos los individuos con epilepsia relacionada con el sueño también presentan episodios similares durante la vigilia. El EEG muestra rasgos típicos de epilepsia, por ejemplo, actividad paroxística durante los episodios y otros signos característicos durante los períodos intercrisis. De todas formas, es importante insistir en que la presencia de convulsiones relacionadas con el sueño no excluye la posible existencia de episodios de sonambulismo. Las alteraciones del sueño que aparecen como consecuencia de convulsiones deben diagnosticarse como trastorno del sueño debido a epilepsia, tipo parasomnia (ver Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica).

Los episodios de sonambulismo pueden estar provocados por fármacos (p. ej., antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, hidrato de cloral) u otras sustancias. En tales casos debe diagnosticarse trastorno del sueño inducido por sustancias, tipo parasomnia.

La fuga disociativa comparte algunas similitudes superficiales con el sonambulismo. Las fugas disociativas son raras en los niños, aparecen típicamente cuando el individuo está despierto, se prolongan por espacio de horas o días y no se caracterizan por alteraciones de la conciencia. Por último, aunque algunas personas fingen episodios de sonambulismo como parte de una simulación, no es fácil falsear la apariencia y los comportamientos característicos de sonambulismo ante los demás.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnósticos para el sonambulismo prácticamente iguales.

Relación con la International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

El sonambulismo es idéntico al que se describe en la ICSD. La ICSD recoge dos trastornos más que pueden compartir algunas características con el sonambulismo: los estados de actividad confusional y la ingesta (o bebida) nocturna.

Criterios para el diagnóstico de F51.3 Sonambulismo [307.46]

A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del período de sueño mayor.

B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los demás para establecer un diálogo con él y sólo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.

C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido.

D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectación del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar confusión o desorientación).

E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad. médica.

F51.8 Parasomnia no especificada [307.47]

La categoría parasomnia no especificada se reserva para las alteraciones caracterizadas por comportamientos o reacciones fisiológicas de carácter anormal que aparecen durante el sueño o en las transiciones sueño-vigilia y que no reúnen los criterios diagnósticos para una parasomnia más específica. Los ejemplos incluyen:

1. Trastorno comportamental del sueño REM: actividad motora, a menudo de carácter violento, que aparece durante el sueño REM. A diferencia del sonambulismo, estos episodios tienden a hacer acto de presencia en la segunda mitad de la noche y se asocian a recuerdos vívidos del sueño.
2. Parálisis del sueño: incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante la transición entre el sueño y la vigilia. Estos episodios pueden aparecer al acostarse (hipnagógicos) o al despertar (hipnopómpicos) y suelen asociarse a una ansiedad extrema y, en algunos casos, a sensación de muerte inminente. La parálisis del sueño es un síntoma que acompaña con frecuencia a la narcolepsia y, en estos casos, no deben codificarse por separado.
3. Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia de una parasomnia, pero es incapaz de determinar si ésta es de carácter primario, debido a una enfermedad médica o inducida por una sustancia.