Instrumentos de evaluación neuropsicológica.
A pesar de la diversidad de instrumentos utilizados en la exploración neuropsicológica (Borowska, Lemancewicz, Tarasow, Urban, Urban, Walecki et al., 2003; Capilla, Fernández, Campo, Maestú, Fernández, Mulas y Ortiz, 2004; Levine, Barnes, Madsen, Abbot, Metha y Edelman, 1999), sí existe un considerable acuerdo entre quienes practican la evaluación neuropsicológica respecto a qué capacidades deben evaluarse para lograr un perfil neuropsicológico comprehensivo (Manga y Ramos, 1999).
En el contexto de diagnóstico de la disciplina neurología, es frecuente recurrir a diversas técnicas, (Bigler, 1994), de registro de la actividad eléctrica, como son la Electroencefalografía (EEG) y la Magnetoencefalografía (MEG) y de carácter metabólico, como la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Simples (SPECT) y la Resonancia Magnética Funcional (RMF). Las técnicas más modernas son clasificadas por Muñoz y Tirapu (2001) en dos grandes grupos, en función del tipo de información que ofrecen: (i) estudio de la anatomía y estructura cerebral (Neuroimagen Estructural): TAV (Tomografía Axial Computarizada) y RMN (Resonancia Magnética Nuclear) y (ii) estudio de la fisiología y función cerebral (Neuroimagen Funcional): SPECT (Tomografía por Emisión de Fotón Único), PET (Tomografía por Emisión de Positrones), RMNF (Resonancia Magnética
Nuclear Funcional) y Magnetoencefalografía.
Las técnicas de neuroimagen estructural son de gran utilidad para la detección y localización de la lesión (por ejemplo, tumores cerebrales), al mismo tiempo que promocionan una línea base la cual permite comparar y controlar diferentes trastornos patológicos agudos y subagudos.
En el contexto de la neuropsicología, nuestro objetivo va dirigido a otros instrumentos, los cuales pueden agruparse en dos grandes grupos: pruebas específicas de evaluación neuropsicológica y baterías generales de evaluación neuropsicológica.
Baterías generales de evaluación neuropsicológica. Dos de las baterías neuropsicológicas más avanzadas para determinar si hay un daño orgánico y las cuales permiten determinar de manera más precisa la ubicación del problema son la Batería Neuropsicológica de Luria–Nebraska (LNNB) y la Batería Neuropsicológica Halstead – Reitan (HRNTB) (Horton y Puente, 1989;
Lynch, 1990). La Batería Luria Nebraska es una batería neuropsicológica basada esencialmente en la teoría de los sistemas funcionales de Luria, esta surge como alternativa a la batería dominante, en los años 70, la Batería Halstead– Reitan (Manga y Ramos, 2001). Según Fields (1987), a pesar de las diferentes orientaciones de las mismas, ambas baterías son eficaces en el proceso de detección de daño cerebral, para ello puede verse el estudio comparativo
desarrollado por Golden, Kane, Sweet, Moses, Cardelino, Templeton, Vicente y Graber, 1981 y el de Matarazo, 1976. No obstante, entre estas dos baterías, los psicólogos de servicios de neuropsicológicos americanos prefieren un 51% la batería HRNTB frente a un 23% quienes prefieren la LNNB, por razones fundamentalmente clínicas, prácticas y de experiencia (Asociación Americana de Neurología, 2001).
Algunas de las baterías más comúnmente utilizadas se exponen a continuación, siendo como hemos comentado, la batería Luria– Nebraska (LNNB) y la Batería Halstead–Reitan (HRNTB), dos de las baterías que frecuentemente han sido utilizadas en la evaluación neuropsicológica de adultos.
El Test de Luria.
El test de Luria, muy conocido en el mundo occidental, fue publicado por primera vez en inglés, en 1975, por Christensen. Basado,
aproximadamente, en 35 años de investigación realizada por Luria y sus colaboradores de la Unión Soviética, probablemente es la batería
más completa disponible, según Kolb y Whishaw (1986); caracterizándose como se ha apuntado anteriormente por su naturaleza no psicométrica.
Las principales ventajas de la batería de Luria, resumidas por los anteriores autores, son las siguientes: (1) Está basada en principios teóricos
del funcionamiento neuropsicológico, haciendo la interpretación una conclusión lógica de la teoría. (2) Es completa, económica, fácil de
administrarse, flexible y breve, se tarda cerca de una hora en administrarse. (3) Mide el comportamiento real del sujeto más que los procesos
cognoscitivos deducidos, haciendo; por lo tanto, una interpretación más sencilla. Sin embargo, también existen desventajas del procedimiento
de Luria: (a) El tanteo es subjetivo y esta basado en la experiencia clínica. Por un lado, es poco probable que un novato para la neuropsicología
o para la neurología pueda dominar fácilmente la interpretación sin un aprendizaje extenso. Por otro lado, los neuropsicólogos o los neurólogos
experimentados deben encontrar la batería fácil de aprender. (b) Debido a que el manual acompañante de la batería no ofrece ningún estudio
de validación, debe confiarse en la medida de los tests. Esta crítica es la más seria, pues es probable que la mayoría de neuropsicólogos occidentales
continúen utilizando los instrumentos de valoración psicométrica dando cuenta de los estudios de validación.
Batería de Halstead-Reitan:
Fue desarrollada por Halstead, modificada y ampliada por Reitan (cit. por Manga y Ramos, 1999). Está basada, en esencia, en una serie de tests ideados inicialmente por Halstead a finales de los años cuarenta. Es una de las
baterías más utilizadas en Estados Unidos, tanto en investigación como en práctica clínica. A partir de la modificación de Reitan paso a llamarse
Halstead-Reitan; sirve para la detección de muchos hallazgos relativos a las funciones cerebrales discretas que se alteraban en casos con daño cerebral diferente; además, ha sido instrumento fundamental en la evaluación neuropsicológica durante bastantes años.
Es una de las primeras baterías neuropsicológicas dirigida a la discriminación de la organicidad. Desde su creación, ha sido utilizado para detectar diferentes desórdenes neurológicos y psiquiátricos, y un análisis profundo de funciones
particulares como el aprendizaje (Bowers, 1993) y la memoria, así como en la evaluación de habilidades verbales, espaciales, secuenciales,
manipuladoras y del desempeño personal del individuo. Es una prueba neuropsicológica usada para determinar la ubicación y los efectos de
lesiones cerebrales específicas, y, de forma más específica, poder discriminar a pacientes con lesiones en el lóbulo frontal. No obstante, empezó con siete tests seleccionados para discriminar entre pacientes con lesiones del lóbulo frontal y
de controles normales.
La versión actual de esta batería está formada por unos diez tests básicos (ver Fernández, 1995; Kolb y Whishaw, 1986): Test de Categorías, Test de Ejecución Táctil (modificación del tablero de Goddard-Seguin), Test de Ritmo de Seashore, Test de Percepción de Palabras sin Sentido, Test de Golpeteo, Test de Afasia Indiana-Reitan, Examen Senso-Perceptivo. Dominancia Lateral,
Test de Trazado y Test auxiliares. Los siguientes tests están incluidos en la Batería; sin embargo, no siempre son administrados: (1) El test
de Apertura de Caminos requiere de sujetos quienes dibujen líneas que conecten números o letras consecutivas esparcidas al azar en una página y en una segunda parte alterne entre las dos secuencias (es decir A-1, B-2, C-3…). (2)
El Test de la Afasia es una versión alterada del Test de Wepman de la Afasia, y (3) el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota es un cuestionario autodescriptivo muy utilizado el cual pretende diagnosticar las anomalías psiquiátricas.
Una gran variedad de funciones son puestas a prueba en esta batería: concepto, abstracción y agudeza visual; memoria espacial, percepción auditiva, atención y concentración, percepción de los sonidos del habla, percepción visual, sentido
del tiempo, estimulación sensorial, asterognosia y percepción táctil.
Una vez que todas las pruebas han sido administradas, se calcula el índice de deterioro, valor computado a partir de las siete puntuaciones
derivadas de los cinco tests de la batería: categorías, ejecución táctil (tiempo, localización y memoria), percepción de palabras sin sentido,
test de ritmo Seashore y test de golpeteo.
Esta batería tiene entre sus principales ventajas ser fácilmente aplicable, cuantificable, discrimina pacientes con lesión frontal y los contenidos
son fácilmente adaptables a diferentes edades. Ha sido criticada básicamente porque sus estándares de medida son cuantitativos y
estrictos, incluso para la población americana; por lo tanto, puede resultar poco adecuada para otro tipo de poblaciones, sobre todo aquellas
con desventajas educativas y socioculturales. A pesar de que es muy utilizada y de constituir un importante esfuerzo inicial en la valoración neuropsicológica,
está sujeta a numerosas críticas, recogidas por Kolb y Whishaw (1986), una de
esas críticas va dirigida a su carácter ateórico.
Debido a las limitaciones de la batería inicial de Halstead–Reitan, ha habido numerosos intentos de modificarla para poblaciones específicas (v.g.
Lezak, 1995). Muchos clínicos han añadido sus propios tests, especialmente tests de la memoria para completar la batería básica. Sin embargo, lo
necesario es una revisión minuciosa de esta con normas actualizadas y ampliadas, y estudios de validación acerca de sujetos con lesiones verificadas,
incorporando muchas de las mejoras realizadas para diferentes poblaciones específicas.
Muchos estudios han tratado de conocer la validez concurrente entre la Batería
Luria–Nebraska y la Batería de Halstead–Reitan (Milstein, 1992; Moses, Pritchard y Adams, 1997). Berg (1984) encontró una concordancia
entre ambas, en el proceso de identificación de disfunción cerebral de un 87%. Bryson, Silverstein, Nathan y Stephen (1993), por su parte, encontraron una concordancia de 65.2% en pacientes con daño cerebral y de un 67.5%
con desórdenes afectivos. La batería Halstead– Reitan y la Escala de Memoria Wechsler han proporcionando apoyo adicional a la validez
de constructo de la Batería Luria – Nebraska (Bradley, Teichmer, Crum y Golden, 2000; Mall, 2000). Boyle (1986) en su estudio, con una forma
abreviada de la Halstead, obtuvo correlaciones inversamente proporcionales y significativas a la inteligencia, medida a través del WAIS (r= -.65, p <.01), no existiendo; por consiguiente, una alta redundancia entre ambas baterías. Los trabajos más actuales de Reitan se realizan con la batería
revisada (ver Reitan y Wolfson, 1993, 1996).
Batería Luria – Nebraska.
Fue desarrollada por Golden y colaboradores
mediante la tipificación de los tests de
Luria por medio de un enfoque de evaluación
clínica, constituyendo un segundo intento de
sistematización de la metodología básicamente
cualitativa de Luria, después de que Christensen
realizara el primer intento (1987). Este intento de
estandarizar los procedimientos de tests Luria no
debe considerase un sustituto de la investigación
neuropsicológica de Luria o con la metodología
de Luria (Matarazzo, 1976). A pesar de que la
idea de estandarizar los tests es razonable, al
hacerlo se ha producido una batería muy distinta
de la utilizada por Luria. Consecuentemente, la
incorporación de los aspectos extraídos a partir
del trabajo de Luria en un test estandarizado
no significa que el test es una puesta en funcionamiento
o una estandarización del método de
Luria (Spiers, 1981).
Boget, Hernández y Marcos (1988) lo
consideran un instrumento útil y válido para la
exploración neuropsicológica con un enfoque
mixto, cuantitativo y cualitativo, ambos necesarios
para el estudio, seguimiento y propuestas de
planes de rehabilitación de funciones cognitivas
superiores según el modelo de Luria. Es por
ello, según Manga (1987), que es un instrumento
híbrido y diferente de la mayoría de los tests tradicionales,
elicíta una rica variedad de conductas
siendo apropiadas para la evaluación individual
del análisis cualitativo, al mismo tiempo, es un
test con la posibilidad de ser empíricamente
estudiado y validado como procedimiento estandarizado.
Los principios teóricos y empíricos los
cuales han guiado su desarrollado, su historia,
fiabilidad, validez, consistencia interna y la
utilidad de esta batería han sido ampliamente
descritas por diversos autores. Con objeto de
no alargar esta descripción, remitimos al lector
interesado a su consulta (Golden, Freshwater y
Vayalakkara, 2000; Teichner y colaboradores,
2000). La versión castellana de esta batería es
descrita por Boget et al. (1988).
Esta constituida por 269 ítems los cuales
pueden ser administrados en unas dos horas y
media, aproximadamente, a diferencia de la de
Halstead – Reitan, esta suele durar de seis a ocho
horas. Evalúa todas las áreas las cuales Benton
indicó como necesarias para un examen neuropsicológico
completo; así, permite abarcar desde
problemas motores hasta problemas de memoria e
inteligencia (v.g Fernández, 1995). Presenta once
apartados, los mismos propuestos por Christensen;
sin embargo, separa escritura de lectura, incluye;
además, una selección de preguntas y materiales
ya descritos por Christensen (1987).
Representa, en palabras de Golden et al.
(1980), un buen instrumento, adecuadamente
validado para la población preadolescente, adolescente
y adultos. Dispone de dos formas de la
versión dirigidas a la población adulta: LNNB-1
y LNNB–2 (v.g. Sink y Harrington, 1994) y
al igual que otras muchas baterías, también,
tiene una versión infantil: Luria – Nebraska
Neuropsychological Battery – Children’s Revision
(LNNB-CR) (v.g. Hartlage y Golden, 1990).
Ha sido utilizada en campos muy diversos
del diagnóstico clínico y sobre todo en el
ámbito del estudio del funcionamiento intelectual,
siendo frecuentes los estudios que tratan
de hallar perfiles neuropsicológicos (Goldstein,
Katz, Slomka y Kelly, 1993; Teichner, Golden,
Crum, Azrin, Donohue y Van Hasset, 2000), lo
cual permite no solo establecer un diagnóstico
diferencial, sino, y más importante, establecer un
plan de intervención neuropsicológico. A continuación
exponemos algunos estudios.
Se ha investigado la habilidad de esta
batería para predecir el estatus de funcionamiento
de la vida diaria en población neuropsiquiátrica.
Faustman, Moses, Ringo y Newcomer
(1991), Horsfall (2001), por su parte, la emplearon
en el proceso de diagnóstico entre desórdenes
esquizoafectivos y la esquizofrenia.
Miller, Faustman, Moses y Csernansky (1991) la
aplicaron a pacientes con trastornos depresivos.
Mendozzi, Pugnetti, Sacanni y Motta (1993) la
administraron en un estudio con pacientes con esclerosis múltiple.
Es frecuente su aplicación en el ámbito de
las dificultades de aprendizaje (Lewis, Hutchens
y Garland, 1993), en concreto dificultades de lectura
(Myers, Sweet, Deysach y Myers, 1989).
Ha sido manejada en pacientes con daño
cerebral (Burns, Kappenberg, McKenna y Wood,
1994; García, 1996; Sink y Harrington, 1994) y
accidentes cerebrovasculares (Robbins, 1998).
El aspecto más criticado de esta es la
confusión entre funciones y sistemas funcionales,
pues suma en una misma escala resultados
de pruebas los cuales implican distintos estratos
funcionales. Según Peña, Hernández y Jarne
(1997), su organización práctica no sigue la
conceptualización de Luria. Por esto, no ha sido
muy aceptada por los neuropsicólogos. Según
Lezak (1995):
Una brecha considerable separa las evaluaciones de esta
batería de las realizadas por Golden y sus colaboradores,
de las realizadas por neuropsicólogos que no están afiliados
a ellas. Golden y su grupo, ofrecen datos que apoyan sus
afirmaciones de que esta batería es un instrumento eficiente
para el diagnóstico. Otros neuropsicólogos han extraído la
conclusión de que la batería no es fidedigna.
En esta misma línea, se pronuncian Kolb
y Whishaw (1986) quienes consideran que la
utilidad y la validez dista mucho de ser demostrada,
aconsejando la utilización de la versión
de Christensen, los procedimientos de Luria o
baterías compuestas, más que la batería Luria- Nebraska.
Programa integrado de exploración neuropsicológica – Test Barcelona.
El Programa integrado de exploración
neuropsicológica–Test Barcelona (Peña, 1990),
existiendo actualmente una versión revisada
(Peña, 2005), puede utilizarse, según Peña,
Hernández y Jarne (1997) de forma distinta
dentro de la exploración neuropsicológica; por
ejemplo, como “prueba de detección general”
(screening test) en una primera fase de exploración
o como prueba categorial para evaluar el
lenguaje. No es un instrumento para discriminar
entre “lesionados” y no “lesionados” cerebrales,
sino para realizar una exploración más detallada
del comportamiento del paciente en diversas
tareas las cuales implican diversas funciones
mentales superiores. Contribuye al conocimiento
de cada paciente y permite el diseño de programas
de rehabilitación individualizada.
Se compone de una selección de pruebas
organizadas de manera que permiten realizar
una exploración neuropsicológica sistematizada
(Peña, 1990). Su objetivo es la exploración de las
funciones mentales superiores y tiene en cuenta
los principios de idoneidad, factibilidad y utilidad,
necesarios para el mejor funcionamiento
(Lezak, 1995). Considera la complejidad de las
funciones mentales superiores y evita una aproximación global.
Las pruebas o tareas de las cuales consta
(Peña, 1990), permite evaluar diversas áreas:
orientación, atención y concentración, lenguaje
(oral, escritura y lectura), praxias, gnosias,
memoria, abstracción, cálculo y solución de problemas.
Busca no exceder el tiempo “razonable”
para realizar una exploración completa. Su aplicación
dura entre dos y tres horas. No obstante
y dada la longitud de este programa, existe una
versión abreviada de la misma (Peña, Guardia,
Bertrán, Manero y Jarne, 1997; Peña, Guardia,
Bertrán, Manero, Espel, Martín, Böhm, Blesa y Guradía, 1997).
Esta batería, también, ha sido relacionada
con las escalas de Inteligencia Wechsler, así
Martínez, Guardia y Peña (1996) desarrollaron
un estudio el cual tenía por objeto la validación
concurrente del conjunto de subpruebas del Test
Barcelona más relacionadas con tareas abstractas
y paralelas al WAIS, afirmando que el primero
incluye unos subtests que evalúan capacidades
abstractas en el contexto del resto de capacidades
neuropsicológicas (lenguaje, praxis, memoria,
etc.) y estos subtests presentan una alta correlación
con los homónimos del WAIS.
Conclusiones.
Concluimos afirmando: (1) existe un acuerdo
sobre cuales deben ser las áreas de exploración
neuropsicológica entre los diversos profesionales.
(2) Entre los ámbitos de exploración neuropsicológica
debe incluirse la evaluación de la capacidad
intelectual. (3) La evaluación neuropsicológica
debe proporcionarnos un perfil comprehensivo del
estado tanto mental como afectivo del paciente. (4)
Existe una pluralidad de instrumentos utilizados
en la evaluación neuropsicológica. (5) Disponemos
de instrumentos no creados con una finalidad
neuropsicológica; no obstante, su uso puede ser
aplicado en este contexto, véanse las tradicionales
escalas de inteligencia de Wechsler (WAIS-III). (6)
Las baterías de evaluación neuropsicológica son
diversas, atendiendo al marco teórico en el cual se
apoyan (con gran base teórica, las que se apoyan
en el modelo propuesto por Luria) o atéoricas
(la batería Halstead –Reitan). (7) Es decisión del
especialista y profesional la selección de aquellos
instrumentos los cuales mejor se ajusten a las
características de cada paciente y permitan obtener
una información lo más comprehensiva posible
en un tiempo reducido. (8) Actualmente existe
una tendencia a validar la aplicación conjunta de
baterías de evaluación neuropsicológica (p. ej.
batería Luria-DNA) con las tradicionales escalas
de inteligencia de Wechsler en población adulta
(v.g. Bausela, 2005).
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Esperanza Bausela Herrera* (Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de San Luís Potosí (México)
[email protected]