Fobias Específicas: EVALUACIÓN (Entrevista, Cuestionarios, Autorregistros, Observación)

FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)

EVALUACIÓN
La finalidad de este apartado es la de ofrecer algunos ejemplos de instrumentos útiles de evaluación clasificados en cuatro métodos básicos: entrevista, cuestionarios/autoinformes, autorregistros y observación. No se mencionarán las ventajas y desventajas de estos métodos y el modo de aplicarlos, ya que estas cuestiones se suponen conocidas. De todos modos, conviene recordar que se aconseja llevar a cabo una evaluación multimétodo. Antony, Orsillo y Roemer (2001) y Muñoz y cols. (2002) describen una serie de instrumentos junto con sus propiedades psicométricas; también Bados (1998) y Méndez y Macià (1994) citan cuestionarios para fobias específicas. A continuación se exponen los instrumentos más importantes. Para las entrevistas diagnósticas, cuestionarios y sistemas de observación presentados, existen datos que avalan su fiabilidad y validez.

ENTREVISTA
Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow (1994). Esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no solamente diagnóstico, Además, contiene secciones para evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno por somatización, el trastorno mixto de ansiedad-depresión y los trastornos de abuso/dependencia de sustancias psicoactivas. En todos estos casos, la evaluación puede hacerse sólo en el presente o también en el pasado, según el modelo de entrevista que se emplee de los dos existentes. También se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre síntomas psicóticos y de conversión, y sobre la historia familiar de trastornos psicológicos. La última sección aborda la historia de tratamiento psicológico y psiquiátrico y la historia médica del cliente. Finalmente, se incluyen las escalas de Hamilton para la ansiedad y la depresión.
Una adaptación de esta entrevista para niños y adolescentes es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996, citado en Sandín, 1997). La Evaluación Psiquiátrica para Niños y Adolescentes de Angold y cols. (1995, citado en Sandín, 1997) permite evaluar todos los trastornos psicopatológicos. Otras entrevistas estructuradas para niños, que al igual que las dos anteriores incluyen versiones para padres, son comentadas por Sandín (1997). Un ejemplo adicional de entrevista estructurada para miedos infantiles es la Entrevista sobre Miedos, Estrategias y Respuestas de los Hijos (Pelechano, 1981). Otro ejemplo de entrevista esquemática para problemas infantiles (no sólo miedos) puede verse en King, Hamilton y Ollendick (1988). Rubio, Cabezuelo y Castellano (1996) presentan una entrevista sobre el miedo a volar, que puede emplearse también como cuestionario.
En general, y al igual que con otros trastornos, con la entrevista clínica debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos:
– Situaciones temidas y evitadas.
– Conductas problemáticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de peligro), motor (p.ej., evitación, conductas defensivas), autónomo (p.ej., palpitaciones) y emocional (p.ej., miedo), incluyendo su intensidad, frecuencia y/o duración.
– Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., movimientos bruscos del animal, tipo de avión).
– Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemáticas, incluida aquí la interrelación entre estas últimas.
– Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales de la persona.
– Historia y fluctuaciones del problema.
– Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
– Motivación, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del cliente.
– Recursos y limitaciones del cliente.
– Otros problemas que pueda presentar el cliente.

CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
De entre los siguientes cuestionarios es frecuente emplear un inventario general de miedos, un cuestionario dirigido a la fobia específica del cliente y el termómetro de miedo. Otros cuestionarios particularmente útiles son el Inventario de Conductas-Objetivo, la Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas y el Cuestionario de Interferencia.
Cuestionarios generales de miedos
Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Fear Survey Schedule III, FSS-III; Wolpe y Lang, 1977). Consiste de una lista de 108 estímulos (objetos, animales o situaciones) potencialmente ansiógenos; existen diversas versiones que oscilan entre los 52 y los 122 ítems. El cliente debe valorar el grado de perturbación que le produce cada uno de ellos empleando una escala de 1 (en absoluto) a 5 (muchísimo). Este cuestionario no evalúa sólo miedos presentes en personas con fobias específicas, sino también otros. Se han identificado cinco factores en diversos países del mundo: miedos sociales, miedos agorafóbicos, miedo a la muerte/heridas físico/enfermedad/sangre/procedimientos quirúrgicos, miedo a animales inofensivos y miedo a escenas sexuales/agresivas; otro factor menos frecuente ha sido eventos naturales (agua, ruido, oscuridad). La versión de 52 ítems de este cuestionario puede verse en Arrindell y cols. (2003), la de 66, en Arrindell y cols. (1991); la de 72, en Comeche, Díaz y Vallejo (1995); la de 89, en Wolpe (1973/1977); y la de 122, en Méndez y Macià (1994). Existe también una versión de 51 ítems, el FSS-II de Geer (1965, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001) valorados de 0 a 6 según el grado de miedo que producen; puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Corocoran y Fischer (2000).
Inventario Revisado de Exploración de Miedos para Niños (Fear Survey Schedule for Children-Revised, FSSC-R; Ollendick, 1983, citado en Muris y Ollendick, 2002). Consta de 80 elementos en los que el niño (7-16 años) debe valorar según una escala de 1 a 3 (nada, algo, mucho) el miedo que le da cada uno. Se han identificado cinco factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crítica, miedo a lo desconocido, miedo a animales y miedos médicos (Muris y Ollendick, 2002; Sandín y Chorot, 1998). Una adaptación española puede consultarse en Sandín (1997) y el original en King, Ollendick y Tonge (1995).
Un problema con este y otros inventarios de miedos para niños es que algunos ítems –especialmente los de la escala miedo al peligro y a la muerte (p.ej., “no ser capaz de respirar”, “ser atropellado por un coche o un camión”, “caer de un sitio alto”, “ataques mediante bombas o ser invadido”, “fuego o resultar quemado”)– pueden reflejar no miedos actuales que los niños experimentan de modo regular, sino el miedo que experimentarían caso de que se produjesen. Muris y cols. (2002) hallaron que los cinco miedos antes citados: a) fueron calificados con una intensidad muy alta en el FSSC-R y al menos un tercio de los niños los calificaron con la puntuación máxima, b) fueron mucho menos comunes cuando se pidió a los niños que apuntaran en una hoja las cosas que temían, y c) según un diario completado al final de la semana, tuvieron una baja probabilidad de ocurrencia en la vida diaria y fueron de corta duración y baja intensidad.
Inventario de Exploración de Miedos para Niños – II (Fear Survey Schedule for Children – II, FSSC-II; Burnham y Gullone, 1997). Consta de 75 elementos que el niño (7-18 años) debe valorar de 1 (no infunde miedo) a 3 (infunde mucho miedo). Incluye miedos más actuales (p.ej., SIDA, guerra nuclear) que el cuestionario de FSSC-R, del cual es una revisión. Se han identificado cinco factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crítica, miedo a lo desconocido, miedo a animales y miedos médicos y escolares.
Inventario de Exploración de Miedos para Niños-Hawai (Fear Survey Schedule for Children-Hawai, FSSC-HI; Shore y Rapport, 1998). Es también una revisión del FSSC-R en la que se han incorporado 14 nuevos ítems con miedos más actuales (p.ej., secuestro, violación, drogas, bandas), se han eliminado 9 ítems, se han redactado de nuevo otros 20 y se han combinado dos en uno. Los 84 ítems finales son valorados de 1 a 3 según el miedo que producen. En población hawaiana de diversas etnias se han encontrado 7 factores, pero en una muestra de 551 adolescentes belgas se ha hallado un buen ajuste tanto de una estructura factorial de 5 factores como de una de 7, pero distinta de la de Shore y Rapport. La estructura de 5 factores replica muy de cerca la del FSSC-R, aunque el último factor es miedos médicos y situacionales. En la de 7 ítems el factor miedo al fracaso y a la crítica se descompone en tres factores (miedo al castigo por figuras de autoridad, miedo de desempeñarse mal en la escuela y miedo a la evaluación negativa en situaciones sociales.
Inventario de Miedos (Pelechano, 1984, citado en Méndez, 1999, y Méndez y Macià, 1994). Es un cuestionario en el que padres y/o profesores informan sobre la intensidad de los miedos de niños de 4-9 años, aunque se ha aplicado hasta los 14 años. Consta de 100 ítems en la versión revisada y la escala es nada/algo/mucho (se puntúa de 0 a 2). Factores que pueden derivarse son: animales, fenómenos naturales, daño físico y enfermedades, muerte, situaciones sociales, lugares cerrados y miedos diversos. Puede consultarse, además de en su fuente original, en Méndez y Macià (1994) y Méndez (1999).
Inventario de Miedos (Sosa y cols., 1993, citado en Méndez, 1999). Consta de 74 ítems (más uno abierto) valorados de 0 a 2 (nada/algo/mucho) por niños de 9 a 15 años. Se distinguen diez tipos de miedos: a) muerte, b) autoridad, c) soledad-fantasía, d) animales, e) desconocido, f) evaluación del rendimiento, g) separarse de los padres, h) contacto físico, i) fenómenos naturales, y j) médicos. Se obtiene una puntuación de miedos físicos (suma de a, c, d, i, j), otra de miedos sociales (suma de b, e, f, g) y una puntuación total a partir de la suma de las otras dos. El miedo al contacto físico no contribuye a ninguna puntuación.
Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos (Phobic Stimuli Response Scales, PSRS; Cutshall y Watson, 2004). Evalúa la respuesta de miedo ante una diversidad de situaciones. Consta de 46 ítems valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Presenta cinco subescalas moderadamente correlacionadas: sangre-inyecciones (10 ítems), daño corporal (8 ítems; incluye también miedo a la enfermedad/muerte y miedo al ambiente natural), social (11 ítems), animal (8 ítems) y confinamiento físico (9 ítems). El instrumento no ha sido estudiado en población clínica. Los ítems abreviados pueden consultarse en el artículo original.
Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Children’s Anxiety Scale, SCAS; Spence, 1998). Consta de 44 ítems, valorados según una escala de frecuencia de 0 a 3, los cuales pretenden evaluar un amplio espectro de síntomas de ansiedad. Treinta y ocho ítems hacen referencia a síntomas específicos de ansiedad y 6 son ítems positivos de relleno para reducir el sesgo de respuesta negativo; no cuentan para la puntuación total. Aparte de esta, pueden calcularse seis subpuntuaciones que corresponden a seis factores de primer orden correlacionados entre sí que cargan en un factor de segundo orden denominado ansiedad en general. Las seis subpuntuaciones son ansiedad por separación (6 ítems), pánico/agorafobia (9 ítems), fobia social (6 ítems), miedo al daño físico (5 ítems; corresponde a fobias específicas), problemas obsesivo-compulsivos (6 ítems) y ansiedad generalizada (6 ítems).
Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad – Revisado (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised, SCARED-R; Muris y cols., 1999, 2001). Consta de 66 ítems que valoran de 0 a 2 la frecuencia de diversos síntomas de ansiedad. Aparte de una puntuación total, se obtienen puntuaciones en 9 subescalas: trastorno de ansiedad generalizada (13 ítems), trastorno de ansiedad por separación (12 ítems), fobia social (4 ítems), trastorno de pánico (13 ítems), trastorno obsesivo-compulsivo (9 ítems), fobia específica (tipo animal, 3 ítems), fobia específica (tipo sangre-inyección-daño, 7 ítems) y fobia específica (tipo situacional-ambiental, 3 ítems).
Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire, FQ; Marks y Mathews, 1979). Es un cuestionario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de evitación (0-8) respecto a la fobia o miedo principal del cliente descrito con sus propias palabras. 2) Puntuación total del nivel de evitación (0-8) de 15 situaciones, las cuales se dividen en tres subescalas de cinco ítems cada una: agorafobia, fobia social y fobia a la SIH. Así pues, hay tres puntuaciones parciales y una global. 3) Escala de Ansiedad-Depresión; cinco ítems en los que el cliente valora su nivel de preocupación (0-8) respecto a cinco problemas no fóbicos comunes en los pacientes fóbicos. 4) Medida global de los síntomas fóbicos; el cliente valora (0-8) el grado de perturbación/incapacitación producido por todos los síntomas fóbicos o miedos en general. Además de los 22 ítems descritos, presenta dos más de tipo abierto: uno para otras situaciones evitadas y otro para otros sentimientos en la escala de Ansiedad-Depresión. El cuestionario puede consultarse en Comeche, Díaz y Vallejo (1995), en Mathews, Gelder y Johnston (1981/1985) y en Méndez y Macià (1994).
Cuestionarios específicos de miedos
Inventario de Conductas-Objetivo. Se trata de un cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica su grado de dificultad (1-10), la medida en que se evita (1-6) y el miedo que produce (1-6). Es posible que alguna de estas calificaciones sea redundante. Puede consultarse en Echeburúa (1995).
Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. Se han utilizado jerarquías de 10 ó 15 ítems –que deben estar específicamente definidos– y escalas de puntuación de 0-8, 0-10 ó 0-100 para valorar la ansiedad producida por cada situación y el grado en que se evita la misma. Es importante que los ítems elaborados sean representativos de las diferentes situaciones temidas por el cliente, sean pertinentes para este y cubran los diferentes niveles de ansiedad. Al igual que el Cuestionario de Conductas-Objetivo, este es útil de cara a la planificación del tratamiento.
Cuestionario de Claustrofobia (Claustrophobia Questionnaire, CLQ; Radomsky y cols., 2001). Es un cuestionario de 26 ítems valorados de 0 (nada ansioso) a 4 (extremadamente ansioso). Evalúa dos tipos de miedos claustrofóbicos: miedo a la restricción de movimientos y miedo a ahogarse. Puede ser útil en diversas áreas: claustrofobia, miedo a volar, accidentes de coche, procedimientos médicos que impliquen inmovilización (p.ej., resonancia magnética). El instrumento puede consultarse en inglés en la fuente original y en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Situaciones Claustrofóbicas (Claustrophobia Situations Questionnaire; CSQ; Febbraro y Clum, 1995). Mide la ansiedad y evitación relacionadas con situaciones claustrofóbicas especificas. Consta de 42 ítems y la persona valora de 1 a 5 tanto el grado de ansiedad como el de evitación asociado con cada situación. El paciente puede añadir además otras situaciones. Hay dos subescalas de ansiedad (miedo al entrampamiento, con 19 ítems, y miedo al confinamiento físico, con 16 ítems) y dos de evitación (evitación de lugares atestados, con 17 ítems, y evitación del confinamiento físico, con 15 ítems). No hay datos sobre validez. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Cogniciones Claustrofóbicas (Claustrophobia General Cognitions Questionnaire; CGCQ; Febbraro y Clum, 1995). Evalúa las cogniciones asociadas a situaciones claustrofóbicas. La persona comienza escribiendo algunas situaciones en las que experimenta claustrofobia. Luego, califica de 1 a 5 cuán probablemente ocurriría cada una de 26 consecuencias temidas. El paciente puede añadir además otras cogniciones. Se han identificado tres subescalas: miedo a perder el control (9 ítems), miedo a ahogarse (8 ítems) y miedo a la imposibilidad de escapar (8 ítems). No hay datos sobre validez. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Acrofobia (Acrophobia Questionnaire, AQ; Cohen, 1977, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 40 ítems dirigidos a evaluar la ansiedad y la evitación referidas a 20 situaciones diferentes relacionadas con las alturas. Cada una de estas situaciones es valorada primero de 0 a 6 según la ansiedad que produce y después de 0 a 2 según el grado en que se evita. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Escala de Miedo a Volar (EMV; Sosa y cols., 1995). Se aconseja pasarla junto con la Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar. Consta de 20 ítems sobre situaciones relacionadas con volar en avión y que la persona debe valorar por medio de una escala de cinco puntos según el grado de ansiedad que le producen. Presenta tres subescalas de 4, 8 y 9 ítems respectivamente: miedo antes de volar, miedo durante el vuelo y miedo a volar sin autoimplicación (referido a situaciones relacionas con volar, pero sin que la persona participe como viajero; p.ej., ver un avión en vuelo). Los ítems y valores normativos pueden consultarse en la fuente original.
Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar (EPAV; Sosa y cols., 1995). Consta de 19 ítems distribuidos en dos subescalas. La primera (escala de expectativas de peligro) evalúa la posibilidad de sufrir un daño físico al volar. Tiene nueve ítems referidos a posibles percances que pueden pasarle al avión y la persona debe valorar por medio de una escala de cuatro puntos con qué frecuencia le aparecen este tipo de pensamientos de peligro cuando está dentro del aparato. La segunda (escala de expectativas de ansiedad) evalúa las expectativas que se tienen de experimentar síntomas físicos relacionados con la ansiedad. Tiene 10 ítems que la persona debe valorar por medio de una escala de cinco puntos según la probabilidad que cree tener de experimentar los síntomas descritos. Los ítems y valores normativos pueden consultarse en la fuente original.
Cuestionario de Situaciones de Miedo a Volar (Flight Anxiety Situations Questionnaire, FASQ; Van Gerwen y cols., 1999). Se aconseja pasarlo con el Cuestionario de la Modalidad de Miedo a Volar. Consta de 32 situaciones relacionadas con el hecho de volar y que la persona valora de 1 a 5 (luego se recodifica de 0 a 4) según la ansiedad que le producen. Tiene tres subescalas: ansiedad anticipatoria, ansiedad durante el vuelo y miedo generalizado a volar (producido al ver u oír aviones o leer o escuchar cosas sobre los mismos).
Cuestionario de la Modalidad de Miedo a Volar (Flight Anxiety Modality Questionnaire, FAMQ; Van Gerwen y cols., 1999) Se aconseja pasarlo con el Cuestionario de Situaciones de Miedo a Volar. Consta de 18 ítems que la persona valora de 1 a 5 (luego se recodifica de 0 a 4) según la intensidad de sus pensamientos de peligro y de sus reacciones fisiológicas de ansiedad durante un vuelo. Tiene dos subescalas: modalidad somática y modalidad cognitiva.
Cuestionario de Miedo a Volar – II (Bornas y cols., 1999). Consta de 30 situaciones que se valoran de 1 a 10 según el malestar que se experimentaría ante las mismas. Los ítems hacen referencia a situaciones previas al vuelo, incidentes durante este, información de catástrofes y situación de aterrizaje.
Escala de Evitación de Conducir y Viajar en Coche (Driving and Riding Avoidance Scale, DRAS; Stewart y St. Peter, 2004). Consta de 20 ítems valorados de 0 a 3 según la frecuencia con que se evitan determinadas situaciones relativas a conducir y viajar en coche. Se han identificado cuatro factores: evitación del tráfico y de las carreteras concurridas (7 ítems), evitación del mal tiempo y la oscuridad (5 ítems), evitación de viajar en coche (7 ítems) y evitación general (7 ítems); algunos ítems cargan en más de un factor. El instrumento puede consultarse en la fuente original.
Cuestionario de Miedo a los Accidentes (Accident Fear Questionnaire, AFQ; Kuch, Cox y Direnfeld, 1995). Sus 10 primeros ítems, con un formato SÍ-NO, exploran la experiencia del accidente (p.ej., si se perdió el conocimiento) y las reacciones de ansiedad que han permanecido tras el mismo (p.ej., miedo antes de viajar, expectativa de accidente). Los 10 últimos ítems evalúan en que grado se evitan (0-8) ciertas situaciones (conducir, coger un autobús, etc.). El instrumento puede consultarse en inglés en la fuente original y en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Mutilación (Mutilation Questionnaire, MQ; Klerman y cols., 1974, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 30 ítems que se contestan verdadero-falso y mide en teoría miedo/asco a la SIH o a la mutilación. Se han identificado dos factores (asco a la sangre/heridas/mutilación y miedo al daño corporal) o cuatro factores: asco a la sangre/heridas/mutilación, aversión a los procedimientos médicos, miedo a los objetos cortantes y miedo a las inyecciones y extracciones de sangre. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Inventario de Miedos al Hospital (Melamed y Siegel, 1975, citado en Méndez, 1999). Consta de 25 ítems, la mayoría relacionados con miedos médicos y otros de relleno. Cada ítem es valorado de 1 a 5 según el grado de miedo que suscita. Puede consultarse en Méndez (1999).
Cuestionario de Miedos Médicos (Medical Fear Survey, MFS; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996; Kleinknecht y cols., 1999). En su versión final consta de 50 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo médico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Tiene cinco factores de 10 ítems cada uno: miedo a los cuerpos mutilados, miedo a la sangre, miedo a las inyecciones hipodérmicas y extracciones de sangre, miedo a los objetos cortantes y miedo a los exámenes médicos y síntomas físicos. Una limitación de este inventario es que no incluye ítems de asco o repugnancia. Tampoco ha sido validado por el momento en muestras clínicas. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Corcoran y Fischer (2000).
Cuestionario de Evitación Médica (Medical Avoidance Survey, MAS; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996). Contiene 21 ítems valorados de 1 a 5 de acuerdo con la extensión en que se evita el tratamiento médico debido al miedo a diversos procedimientos u otras razones. Los tres factores identificados son evitación debida al miedo a que se encuentre una enfermedad grave, al miedo a recibir inyecciones o extracciones de sangre y a razones económicas o logísticas. El instrumento puede consultarse en Corcoran y Fischer (2000).
Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones (Blood-Injection Symptom Scale, BISS; Page y cols., 1997). Pretende medir los síntomas producidos por situaciones de sangre e inyecciones. El cliente contesta si ha experimentado o no cada uno de 17 síntomas físicos durante una de sus peores experiencias de sangre/inyecciones. Se han establecido tres factores: debilidad/sensación de desmayo, ansiedad y tensión; los dos últimos pueden combinarse en una subescala de miedo. La consistencia interna de las escalas de ansiedad y tensión es algo baja. Además las medias de ansiedad, tensión y miedo fueron más elevadas en estudiantes universitarios que en personas con miedo a la sangre o a las inyecciones. Cada reacción es valorada en una escala de intensidad de 0 (nada en absoluto) a 4 (muy intensamente). Se han establecido tres factores: debilidad/desmayo, ansiedad y tensión.
Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas (Multidimensional Blood/Injury Phobia Inventory, MBPI; Wenzel y Holt, 2003). Evalúa cinco tipos de respuestas (miedo, evitación, preocupación, asco, desmayo) en cuatro contextos diferentes (inyecciones, sangre, heridas, hospitales) y con dos focos diferentes (sí mismo y otros; p.ej., ver la propia sangre o la de otros). Consta de 40 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que la persona los considera típicos de ella. Se han identificado seis factores: inyecciones (6 ítems), hospitales (6 ítems), desmayo (6 ítems), sangre-sí mismo (4 ítems), heridas (4 ítems), sangre/heridas-otros (4 ítems). No ha sido validado aún en muestras clínicas. Los ítems pueden consultarse en la fuente original.
Inventario de Miedo Dental (Dental Fear Survey, DFS; Kleinknecht, Klepac y Alexander, 1973, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 20 ítems relacionados con la evitación de citas con el dentista, reacciones físicas tenidas durante el trabajo dental y miedo suscitado por diversos aspectos de la situación dental (p.ej., estar en la sala de espera, ver la aguja anestésica, oír el taladro). Los dos ítems de cita y los cinco de reacciones somáticas se valoran de 1 a 5 según la frecuencia con que ocurren; el resto, también de 1 a 5 según el miedo que producen. Se han identificado tres factores: a) estímulos dentales específicos (vista y sonido del taladro); b) respuesta fisiológica al tratamiento dental (taquicardia, náusea); y c) anticipación ansiosa del tratamiento dental (concertar una cita). El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Corcoran y Fischer (2000).
Inventario de Ansiedad Dental (Dental Anxiety Inventory, DAI; Stouhard, Mellenberg y Hoogstraten, 1993). Evalúa la gravedad de la ansiedad dental. La persona debe valorar de 1 a 5 en qué medida es aplicable a ella cada una de 36 afirmaciones relacionadas con ir al dentista. Existe una versión breve de nueve ítems (SDAI) que puede consultarse en la fuente original y en Antony, Orsillo y Roemer (2001). El DAI puede consultarse en esta última referencia y en Stouhard, Hoogstraten y Mellenberg, 1995).
Cuestionario de Cogniciones Dentales (Dental Cognitions Questionnaire, DCQ; de Jongh y cols., 1995). Evalúa la frecuencia y grado de creencia en 38 cogniciones negativas relacionadas con el tratamiento dental. El cuestionario tiene dos partes. En la primera, se enumeran 14 pensamientos sobre los dentistas (“los dentistas no son comprensivos”) o sobre uno mismo (“no puedo aguantar el dolor”) y la persona valora en qué medida de 0 a 100 cree en cada uno de ellos y si ocurren o no cuando se sabe que se recibirá pronto un tratamiento dental. En la segunda parte se listan 24 pensamientos negativos que pueden tenerse durante el tratamiento dental (“me tocarán el nervio”) y que se valoran igual que en la parte anterior. El cuestionario parece ser unifactorial. Los ítems pueden consultarse en inglés en la fuente original y el instrumento completo en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Escala Multicomponente de Fobia al SIDA (Multicomponent AIDS Phobia Scale, MAPS; Harrell y Wright, 1998). Consta de 20 ítems calificados de 1 a 6 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Se han puesto de manifiesto dos factores: miedo a infectarse y miedo/evitación de otros con SIDA o seropositivos. La fiabilidad test-retest es sólo moderada, la escala no ha sido validada con muestras clínicas y la estructura factorial sólo explica el 30% de la varianza y no ha sido replicada con la versión definitiva de la prueba.
Otros cuestionarios específicos son:
– Cuestionario de Exploración de Miedos Dentales para Niños (Dental Fear Survey Schedule for Children, DFSSC; Milgrom y cols., 1994, citado en Sandín, 1997).
– Cuestionario sobre Serpientes (Snake Questionnaire; SNAQ; Klorman y cols., 1974, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Fobia a las Arañas (Spider Phobia Questionnaire, SPQ; Watts y Sharrock, 1984; aparecen los ítems), Cuestionario de Fobia a las Arañas para Niños (Spider Phobia Questionnaire for Children, SPQC; Kindt, Brosschot y Muris, 1996).
Cuestionario sobre las Arañas (Spider Questionnaire; SPQ; Klorman y cols., 1974, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001), Cuestionario de Miedo a las Arañas (Fear of Spiders Questionnaire, FSQ; Szymansky y O’Donohue, 1995), Cuestionario de Creencias en la Fobia a las Arañas (Spider Phobia Beliefs Questionnaire¸SBQ; Arntz y cols., 1993, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Estos tres últimos instrumentos pueden consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Escala de Homofobia (Homophobia Scale, HS; Wrigt, Adams y Bernat, 1999). Evalúa los componentes cognitivos, afectivos y conductuales de la homofobia, esto es, las reacciones negativas hacia la homosexualidad y las personas homosexuales. El instrumento puede consultarse en la fuente original.
Autoinformes referidos al miedo justo antes o durante una situación temida
Otros autoinformes más situacionales y menos retrospectivos evalúan distintos aspectos del miedo que el cliente experimenta justo antes y/o durante la situación temida, ya sea en la vida real o en un test conductual. Entre ellos se encuentran los siguientes:
– Termómetro de Miedo (Fear Thermometer, FT; Walk, 1956). Se trata de una escala de 0 a 10 ó de 1 a 10 en la que el primer número indica ausencia de miedo y el último, un miedo extremo; una versión ha sido la escala de unidades subjetivas de ansiedad o perturbación (USAs), la cual va de 0 a 100. Con niños, pueden emplearse escalas numéricas de tres o cinco valores o, en vez de números, líneas horizontales o verticales para marcar en ellas, diagramas de barras de tamaño creciente, una escala de grises, un termómetro dibujado con varios niveles diferenciados por color o caras que expresan desde ausencia a miedo a miedo máximo (King, Hamilton y Ollendick, 1988; King, Ollendick y Tonge, 1995; véase Méndez, 1999, para ejemplos de estos y otros tipos de miedómetros). El termómetro de miedo, en cualquiera de sus versiones, ha sido frecuentemente empleado en uno o más momentos a lo largo de los tests de evitación o aproximación conductual para evaluar ansiedad media y/o máxima. La persona necesita ser entrenada en el uso del mismo, pidiéndole que piense en situaciones específicas y personalmente relevantes que correspondan a ciertos puntos de la escala; por ejemplo, 25, 50, 75 y 100 en la escala de USAs.
– Cuestionario de Percepción Autónoma (Mandler, Mandler y Uviller, 1958). En su versión adaptada es una medida situacional de 21 ítems que mide el grado en que se experimentan reacciones corporales. Puede consultarse en Bados (1992).
– Diferencial de Ansiedad (Anxiety Differential, AD; Husek y Alexander, 1963). A través de 18 ítems valorados en una escala gráfica de 7 puntos, pretende evaluar el miedo situacional de una manera menos directa y supuestamente menos susceptible a la falsificación que otras medidas. Una adaptación del mismo puede consultarse en Bados (1992).
– Inventario de Estado de Ansiedad (State-Trait Anxiety Inventory, A-State, STAIS; Spielberger y cols., 1983). Los 20 ítems de la forma Estado pueden emplearse para preguntar al cliente cómo se ha sentido en una situación determinada; para ello emplea una escala de intensidad de 1 (nada) a 4 (mucho). Este cuestionario no considera explícitamente los aspectos somáticos y conductuales de la ansiedad. El instrumento ha sido publicado por TEA en su versión de 1970 (con escalas que van de 0 a 3) y puede consultarse también en Echeburúa y cols. (1995). Existe una versión para niños (Spielberger, 1973, citado en Echeburúa, 1993b) también publicada por esta editorial.
– Técnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). La persona tiene que enumerar durante unos pocos minutos los pensamientos que ha tenido justo antes, durante y después de la situación temida y valorar ciertos aspectos de los mismos tales como su frecuencia, creencia en ellos y si los considera positivos, negativos o neutrales.
Cuestionarios de interferencia o discapacidad
Estos cuestionarios podrían estar midiendo no sólo la discapacidad producida por el trastorno de interés, sino también por otros trastornos presentados por los clientes.
Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability Inventory, SDI; Sheehan, Harnett-Sheehan y Raj, 1996, citado en Bobes y cols., 1998). Consta de 5 ítems valorados de 0 a 10, excepto el último que lo es de 0 a 100. Los tres primeros evalúan respectivamente la disfunción producida por los síntomas en el trabajo, vida social y vida familiar/responsabilidades domésticas. El cuarto valora el estrés percibido (las dificultades en la vida producidas por eventos estresantes y problemas personales), y el quinto, el apoyo social percibido o el grado de apoyo recibido de personas significativas con relación al apoyo necesitado. Puede consultarse en Bobes y cols. (1998, 2002).
Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes y cols., 1998). Es el instrumento más complejo. Sus 11 ítems, valorados de 0 a 3, evalúan el grado en que los problemas emocionales impiden realizar determinadas acciones: beber con moderación, evitar medicamentos no prescritos, estar de buen humor, avanzar en los estudios, mantener un trabajo, tener buenas relaciones con la familia, tener relaciones románticas/íntimas satisfactorias, tener amigos y conocidos, dedicarse a aficiones, cuidado de personas y de la casa, y desear vivir y no pensar en el suicidio. El paciente debe contestar cada ítem en referencia primero a las dos últimas semanas y segundo a lo largo de la vida o la vez que peor estuvo. Puede consultarse en Bobes y cols. (1998).
Cuestionario de Interferencia. Pueden emplearse diversas escalas (0-5, 0-8, 0-10, etc.) en las que la persona valora la interferencia producida por sus problemas en su vida en general y/o la interferencia en áreas más específicas tales como trabajo/estudios, amistades, relación de pareja, vida familiar, manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros, tiempo libre pasado solo, economía y salud. Ejemplos de este cuestionario pueden verse en Bados (2000), Botella y Ballester (1997) y Echeburúa (1995). Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo (2000) presentan datos normativos para su Escala de Inadaptación, en la cual la persona valora de 0 a 5 la medida en que sus problemas actuales afectan a su vida en general como a áreas más concretas (trabajo/estudios, vida social, tiempo libre, relación de pareja y vida familiar). El punto de corte que maximiza la sensibilidad y especificidad es 12 para la escala en su conjunto y 2 (correspondiente a la respuesta “poco”) para los ítems individuales.

AUTORREGISTROS
Han sido poco empleados en el campo de las fobias específicas. Sin embargo, permiten recoger información en el medio natural sobre las conductas de interés, sus antecedentes y consecuentes. Un ejemplo para un niño con fobia a los perros puede verse en King, Hamilton y Ollendick (1988). Incluye fecha y hora, lugar, personas presentes, evento precedente, conducta motora y emocional, pensamientos y acciones/eventos posteriores. Podría añadirse duración de la situación y nivel de ansiedad durante la misma. Craske y Tsao (1999) indican también diversos aspectos que pueden registrarse.
Algunos pacientes temen que el autorregistro pueda aumentar sus miedos. Aunque esto puede ocurrir inicialmente, hay que explicar al paciente que el efecto es temporal y que la ansiedad se reducirá si se continúa con el autorregistro. De hecho, este puede conceptualizarse como una forma de exposición.

OBSERVACIÓN
Aunque la observación en situaciones naturales es teóricamente posible, suele ser poco o nada factible en la práctica clínica debido a motivos económicos. Aparte estos, no hay ningún inconveniente en que el terapeuta acompañe al cliente a alguna de las situaciones temidas y observe a distancia. Una alternativa es que un familiar o amigo hagan de observador; por ejemplo, los padres de un niño con fobia a la oscuridad podrían registrar el número de noches que duerme solo y sin luz. Un ejemplo de observación objetiva en situaciones naturales (dentista) es la Escala de Valoración del Perfil Conductual de Melamed (citado en Aartman y cols., 1996). Consta de 27 conductas cuya ocurrencia es registrada por un observador externo en intervalos de 3 minutos. Cuatro de los ítems reflejan la conducta del niño al separarse de la madre (p.ej., llora), 21, la conducta del niño durante la intervención dental (p.ej., rehúsa abrir la boca) y 2, conductas del dentista (p.ej., usa restricción física). Cada conducta es ponderada por un factor según el grado de perturbación que implica. Un problema con este tipo de escalas es que requieren entrenamiento y son poco prácticas en la clínica. Otras escalas más sencillas, son las de valoración por jueces (no de observación objetiva) que evalúan ansiedad dental o, más exactamente, cooperación por parte del niño; son también comentadas por Aartman y cols. (1996), aunque su valoración de las existentes es más bien negativa.
Ortigosa y Méndez (1997, citado en Méndez, 1999) han elaborado la Escala de Observación de Conductas de Ansiedad durante la Hospitalización. Los padres deben marcar la posible aparición de 17 conductas autónomas o motoras (sudoración, llanto, quejas, agresión, etc.) en tres momentos diferentes: ingreso, antes del quirófano y alta. Puede consultarse en Méndez (1999).
Los tests de evitación o aproximación conductual a la situación o estímulo temido implican una observación en situaciones artificiales, por lo general. Se puede medir la distancia (al animal temido, al sitio más alto que se es capaz de subir o al lugar más lejos que se llega en coche), el tiempo que se permanece en la situación temida (lugar cerrado, oscuridad, sitio alto, visión de una película de operaciones), la intensidad tolerada del estímulo temido (nivel de ruido, velocidad de un ventilador en la fobia al viento) o el número de actividades gradualmente más difíciles que se es capaz de hacer total (se dan dos puntos) o parcialmente (se da un punto). Esta última opción permite combinar diversas variables tales como la intensidad de la luz, el tiempo de exposición y el lugar en el caso de fóbicos a la oscuridad; la distancia, el tipo de carretera y las condiciones meteorológicas en los fóbicos a conducir; o el tipo de instrumento y el tipo y grado de estimulación en los fóbicos dentales (Méndez y Macià, 1994).
A un fóbico a las alturas se le puede pedir que suba por una escalera exterior y que se detenga un cierto tiempo en cada peldaño. A un fóbico a la oscuridad que esté dos minutos bajo condiciones de iluminación cada vez más débiles. A un fóbico a los perros que, durante un tiempo especificado, permanezca cerca de uno o más perros, los mire, los acaricie, los pasee de la correa, les rasque la barriga, les dé de comer, se encierre con ellos, etc. (puede haber tranquilamente 10-15 ítems). A un fóbico a los ruidos que escuche ruidos cada vez más intensos, cada uno de ellos a distancias progresivamente más cortas.
Durante el test de aproximación conductual pueden emplearse escalas de valoración por jueces (o por el terapeuta). Así, durante la visión por parte de un fóbico a la sangre de un vídeo de una operación quirúrgica puede calificarse de 0 a 4 la conducta de desmayo, donde 4 = el paciente se desmaya y no responde cuando se le habla; 3 = estar a punto de desmayarse; 2 = reacciones moderadas; 1 = reacciones ligeras; 0 = ausencia de reacciones (Öst, Fellenius y Sterner, 1991).
Capafons y cols. (1997) han presentado un método de evaluación del miedo a volar que podría convertirse en un tipo de observación bajo situaciones análogas. En su versión original, el cliente comienza contestando un cuestionario de ansiedad situacional que evalúa mediante pares de adjetivos cuatro aspectos referidos a la situación en la que uno se encuentra: dificultad, cooperación, ansiedad y motivación. Después se obtienen medidas fisiológicas (ritmo cardíaco y temperatura dermal) mientras el cliente ve un vídeo de 30 minutos en el que aparecen todas las situaciones relevantes de un viaje en avión. Finalmente, se vuelve a pasar el cuestionario referido esta vez al vídeo visto. Medidas que podrían añadirse son, por ejemplo, la calificación por parte del cliente de la ansiedad (0-8) que le producen ciertas situaciones vistas en el vídeo y la valoración por parte de un calificador de la ansiedad observada en cada una de esas situaciones. Limitaciones de este método de evaluación son que requiere tiempo, que necesita una sesión previa de habituación de cara a la obtención de los registros psicofisiológicos y que su sensibilidad a los efectos del tratamiento no está clara.

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