Fobias Específicas: TABLAS

FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)

Fobias Específicas, figura 1

Figura 1. Modelo explicativo del mantenimiento de las fobias específicas.

Fobias específicas, tabla 1

Tabla 2. Técnica de las escenificaciones emotivas de Méndez y Macià (1988).

FASE DE PREPARACIÓN:
Se construye una jerarquía de exposición (de unos 20-30 ítems). Para ordenar los ítems, se emplea el método de comparación por pares («¿qué te da más miedo esto o esto?») por ser aplicable con niños pequeños. [La jerarquía puede construirse por partes en vez de toda entera desde el principio.]
Se pide al niño que elija un héroe, alguien con el que se sienta a gusto y seguro. Asimismo, se eligen aquellos otros personajes que, junto con el héroe, van a representar en las escenificaciones emotivas el propio niño, el terapeuta y/u otros participantes. Posibles héroes son Supermán, Batman, Spiderman, Superratón, Heman, David el gnomo, Espinete, D’Artacan, Willy Fogg, Lasie, Lucky Luke, etc. Conviene estar al tanto de las series de dibujos animados, programas de TV, tebeos, etc., para sintonizar con el niño y evitar la elaboración de tramas disonantes.
Se seleccionan los reforzadores a emplear. En todos los casos se utilizan reforzadores sociales tales como alabanzas («¡muy bien valiente!», «¡estás hecho un machote!», «¡bravo, campeón!») y otros medios de aprobación: expresiones faciales (sonrisas, guiños), gestos y contacto físico (besitos de esquimal frotándose mutuamente las puntas de la nariz, palmadas como las que se dan los jugadores de baloncesto). Es también frecuente seleccionar reforzadores materiales (caramelos, chicles) y/o de actividad (jugar a ciertas cosas), e incluso implantar una economía de fichas. En este caso pueden emplearse fichas de dos colores; las primeras, con un valor doble, se consiguen por realizar un ítem al primer intento, y las segundas, por realizarlo en intentos posteriores.
FASE DE APLICACIÓN:
La duración de las sesiones suele ser de 30 minutos, aunque pueden llegar a 1 hora. Pueden hacerse hasta 3-4 sesiones por semana y el lugar preferido es el contexto natural donde ocurre el problema.
Se explica al niño cómo se va a desarrollar la sesión. Esto implica decir qué personaje va a representar cada uno, fomentar expectativas de comportamiento valiente, anticipar que en alguna ocasión puede experimentarse algo de miedo y que si esto ocurre, basta con avisar y el terapeuta pondrá fin a la situación ansiógena.
Niño, terapeuta y otros posibles participantes comienzan a jugar interpretando cada uno su papel de acuerdo con un argumento inventado al que el niño puede contribuir. El terapeuta debe procurar que la trama inventada permita la inclusión de las situaciones temidas a afrontar.
Cuando el niño está activamente implicado en el juego, se le pide que ejecute el primer ítem de la jerarquía o, en sesiones posteriores, el ítem que corresponda. Caben entonces tres posibilidades básicas:
– El niño lleva a cabo el ítem. Entonces, se le refuerza socialmente de inmediato e igualmente se le entregan enseguida cualesquiera otros reforzadores materiales y/o generalizados (fichas canjeables) que se hubiera decidido emplear.
– El niño comienza el ítem, pero indica, según una señal previamente convenida, que tiene miedo. El terapeuta pone fin a la situación fóbica y sigue actuando como se indica en la tercera posibilidad.
– El niño se niega a realizar el ítem. La pauta a seguir es la siguiente. Se continúa el juego y una vez que el niño vuelve a estar totalmente metido en su papel, el terapeuta, con aviso previo, lleva a cabo la conducta de aproximación al tiempo que explica al niño la manera correcta de proceder y la ausencia de consecuencias negativas. Este modelado se repite las veces necesarias hasta que el niño, ante la invitación del terapeuta, es capaz de realizar la conducta, aunque sea con ayuda. Tras esto, es reforzado. Si el modelado parece insuficiente, están las opciones de crear un ítem de dificultad intermedia entre el actual y el anterior o de volver a practicar el ítem anterior. Por otra parte, el modelo no tiene por qué ser el terapeuta, sino que puede ser otro niño o adulto.
Una vez hecho un ítem, se repite varias veces sin que el niño necesite ayuda ni muestre señales de miedo o conductas defensivas ni informe haber experimentado ansiedad. Conseguido esto, se pasa al siguiente ítem de la jerarquía.
Una sesión se termina siempre con un ítem superado por el niño, ítem con el que se comienza la siguiente sesión. Si por falta de tiempo se ve que el niño no va poder superar el ítem que se está trabajando, se vuelve a practicar el ítem anterior y se pone fin a la sesión.
FASE DE CONSOLIDACIÓN
Incluye las actividades programadas para mantener y generalizar los cambios logrados. Muchas de ellas corren paralelas a las de la fase anterior.
Sesiones de sobreaprendizaje. Una vez superados todos los ítems de la jerarquía, se llevan a cabo dos sesiones más en las que se repite la parte superior de la jerarquía o bien aquellos ítems que habían sido más difíciles de dominar. Suelen introducirse variaciones en los argumentos a escenificar para que no decaiga la motivación.
Colaboración de los padres. Ya desde el comienzo, los padres son una fuente importante de colaboración en la evaluación y en el tratamiento. Se les dan instrucciones verbales y escritas para que refuercen adecuadamente al niño por sus conductas de aproximación, para que le ayuden en las actividades entre sesiones y para que modifiquen ciertas conductas que pueden mantener y/o agravar el problema del niño (intentar convencerle de que no debe tener miedo, burlarse de sus miedos, emplear las situaciones temidas como posibles castigos, favorecer las conductas de escape o evitación tal como permitir que el niño con miedo a la oscuridad duerma con sus padres, etc.). En la última sesión se instruye a los padres sobre como afianzar los progresos logrados.
Actividades entre sesiones. Incluyen practicar situaciones del tipo ya superado en las sesiones de tratamiento. El objetivo es aumentar las oportunidades de práctica y el que esta tenga lugar en contextos diferentes.
Otros componentes. Como es habitual en la clínica, el procedimiento de escenificaciones emotivas se complementa con aquellos otros que parezcan necesarios de cara a adaptarse a cada caso y problema. Así, en las fobias a animales suele darse información e incluso entrenamiento en habilidades sobre cómo tratarlos (cómo acariciar a un gato, con qué perros se puede jugar). Similarmente, en los casos en los que los miedos parezcan estar influidos por determinadas creencias habrá que actuar sobre estas. Méndez y Macià (1988) presentan un método interesante al respecto con un niño con fobia a la oscuridad que creía que en el fondo del armario se esconden monstruos. El método tiene dos fases consecutivas:
– En una habitación con armarios, primero iluminada y luego en penumbra, se pide al niño que imagine un monstruo y lo describa en voz alta. Inmediatamente, se le pide que abra los ojos, que atienda a lo que realmente hay en la habitación y que lo diga en voz alta (control de pensamientos fóbicos mediante respuestas incompatibles).
– En oscuridad total se pide al niño que imagine al monstruo y cuando dice que ya lo ve, se le dice que lo imagine con una narizota gorda como un tomate, con una sonrisa enorme como la de un payaso, etc. Seguidamente, el terapeuta pregunta si parece un monstruo de chiste. Tras la respuesta afirmativa, se pide al niño que imagine escenas de risa con el monstruo (que le caiga encima un cubo de agua, que se siente sin darse cuenta sobre un huevo crudo, etc.

Tabla 3. Jerarquía de 22 escenas para una fobia a volar, descripción de una de las escenas y ejemplos de autodeclaraciones de afrontamiento.

1. Estás en casa escuchando la música del parte meteorológico del Telediario.
2. Igual que la «1», pero escuchando realmente la música grabada en cinta.
3. Conduces un coche y ves despegar un avión.
4. Dentro de 15 días harás un viaje en avión a Madrid.
5. Ves un avión a punto de despegar.
6. Estás haciendo cola para entregar la tarjeta de embarque.
7. Faltan unos momentos para que despegue el avión.
8. El avión se dirige a la cabecera de la pista.
9. Te imaginas viendo despegar un avión y que tú vas dentro.
10. Vuelves de Madrid a Barcelona en un DC-10. El vuelo es tranquilo y sin incidencias.
11. Te avisan que tienes que volar a Canarias dentro de unas horas.
12. Miras el informe meteorológico (tiempo inestable) y piensas que mañana tendrás que hacer un viaje a Madrid.
13. Te encuentras en el avión en el momento que este despega.
14. Haces el vuelo Madrid-Barcelona. El avión se mueve un poco.
15. Te avisan para que vayas inmediatamente a Madrid. Hace muy mal tiempo.
16. Momentos antes de subir al avión, un compañero que vuelve de Madrid te comenta que ha tenido un vuelo malísimo.
17. Viajas a Madrid con mal tiempo.
18. Haces un vuelo a Madrid muy parecido al que hiciste aquella primera vez en que pasaste tanto miedo.
19. Viajas a Ibiza, vuelo que realmente tendrás que hacer dentro de pocos días acompañado de una amiga.
20. Viajas a Montevideo.
21. Haces un vuelo a Madrid. (Al mismo tiempo que imagina la escena, el cliente escucha la grabación real de los ruidos de un vuelo.)
22. Viajas a Ibiza, vuelo que realmente harás dentro de pocos días (El cliente escucha la misma cinta que en la escena «21»).
Descripción completa de la escena 17. Te encuentras en el 727 de Iberia con destino a Madrid. Hace 5 minutos que habéis despegado y aún no se ha apagado la señal para desabrocharse los cinturones. (Pausa.) Tú vas sentado en la fila 12 y ves los movimientos del ala derecha. (Pausa.) En ese momento el comandante se presenta por el sistema de megafonía y previene que durante casi todo el vuelo tendréis que permanecer con los cinturones abrochados debido al mal tiempo que existe en ruta. (Pausa.) Tú sabes que realmente no hay peligro real, pero notas como empiezas a sentirte algo inquieto. Sientes una opresión en el estómago y observas cómo la tensión se va apoderando de tu cuerpo. Te agarras con fuerza al asiento y notas cómo tus manos se han humedecido.
Ejemplos de autodeclaraciones de afrontamiento. Preparándose para volar en avión: Siempre he sentido un poco de tensión antes de viajar. A pesar de estar algo inquieto, sé que puedo hacerlo. Afrontando el volar en avión: Piensa en todos los vuelos que has hecho antes sin problemas. Relaja los músculos y concéntrate en la respiración. Afrontando momentos críticos de intenso miedo: No te preocupes, es sólo cuestión de tiempo. Piensa en todos los vuelos movidos que has hecho antes y en ninguno has tenido problemas. Reflexión posterior: Aunque no haya conseguido estar completamente tranquilo, sé que me quedan otras oportunidades para quitarme por completo el miedo. La próxima vez ya tengo un punto de partida.

Tabla 4. Programa para el miedo a volar en avión de Rubio, Cabezuelo y Castellano (1996).

Sesión 0 (2ª sesión de evaluación). Desdramatización del problema. Conceptualización del problema en términos de aprendizaje. Objetivos a conseguir. Presentación del tratamiento. Contrato terapéutico.
Sesión 1. Relajación muscular progresiva mediante tensión-relajación de músculos. Tareas para casa: práctica diaria de la relajación.
Sesión 2. Revisión de las tareas para casa y de los autorregistros asociados (esto se repite en el resto de las sesiones). Información relacionada con los aviones: por qué vuelan, proceso de vuelo, turbulencias, seguridad del avión como medio de transporte, preparación del personal de vuelo, ejercicios de desentumecimiento para vuelos largos, jet lag; esta información se entrega por escrito al final de la sesión. Tareas para casa: práctica diaria de la relajación.
Sesión 3. Relajación diferencial. Explicación del modelo A-B-C de la terapia racional-emotiva. Métodos para detectar las ideas irracionales. Elaboración de ideas positivas sobre el hecho de volar. Pasos a seguir para discutir y eliminar las ideas irracionales. Jerarquización de tareas de exposición en vivo (metro o autobús en hora punta, asomarse desde un sitio alto, subir en ascensores exteriores, subir a un sitio alto, ver despegar aviones, acompañar al aeropuerto a alguien que tiene que coger un avión, subir en teleférico, hacer un vuelo corto). Tareas para casa: relajación, primer paso de la exposición en vivo, discusión y eliminación de ideas irracionales durante exposición en vivo.
Sesión 4. Entrenamiento en imaginación. Desensibilización sistemática con los dos primeros ítems de la jerarquía. Tareas para casa: igual que sesión 3, pero siguiente paso de la exposición en vivo.
Sesión 5. Desensibilización sistemática (6 ítems más). Tareas para casa: igual que sesión 4, pero sin autorregistro de relajación; se añade además la autoadministración de la desensibilización sistemática con los ítems trabajados en la sesión.
Sesión 6. Desensibilización sistemática (6 ítems más). Tareas para casa: Igual que sesión 5.
Sesión 7. Desensibilización sistemática (6 ítems más). Preparación para el vuelo real. Tareas para casa: Igual que sesión 5.
Sesión 8. Vuelo real.

Tabla 5. Técnica de la tensión aplicada de Öst y Sterner (1987).

SESIÓN 1
Se justifica el tratamiento. Para ello, se describe la respuesta fisiológica difásica y se explica que al disminuir rápidamente la presión sanguínea, hay una reducción del riego sanguíneo cerebral, lo que lleva a sentirse mareado y, en muchos casos, al desmayo. Una habilidad que puede aplicarse rápida y fácilmente para contrarrestar este estado de cosas es la tensión aplicada, ya que de este modo aumenta la presión sanguínea y el riego cerebral.
Se explica que la tensión aplicada tiene dos partes: a) aprender a tensar los grandes grupos musculares y b) aprender a identificar los primeros signos de la caída de presión arterial con el fin de emplearlos como una señal para aplicar la tensión. Esto último se consigue gracias a la exposición a diversos estímulos de sangre/heridas bajo la supervisión del terapeuta.
Se discuten con el paciente cualesquiera dudas y preguntas que pueda tener: ¿Me desmayaré si no soy lo bastante rápido o eficiente en la aplicación de la técnica? ¿Es peligroso desmayarse? En principio no es peligroso desmayarse durante el tratamiento a no ser que uno caiga mal y se lastime. Las reacciones de mareo y sensaciones de desmayo son bienvenidas ya que permiten aplicar la técnica de tensión. Además, esta permite recuperarse mucho más rápidamente caso de haber ocurrido un desmayo.
A continuación se enseña la técnica de la tensión aplicada. Tras el modelado por parte del terapeuta, el paciente se sienta en un sillón y tensa los músculos de los brazos, torso y piernas durante 10-15 segundos, justo lo suficiente para sentir calor en la cara. Luego, libera la tensión hasta un nivel normal (no un nivel de relajación). Tras 20-30 segundos, se vuelve a tensar y destensar. Esto se repite 5 veces. Como tarea para casa el paciente debe hacer 5 ciclos de tensión-distensión 5 veces al día.
Dos posibles problemas son los siguientes: a) La aparición de dolor de cabeza debido a una tensión demasiado intensa y/o frecuente. Esto se soluciona reduciendo la intensidad y/o frecuencia de la tensión. b) Algunos pacientes dicen no saber si están tensando los músculos correctos o si los están tensando bien. Posibles soluciones son pedir al paciente que imagine que es un culturista o usar un esfigmomanómetro para que el paciente compruebe que la presión sanguínea sube y que, por tanto, está realizando bien la tensión muscular.
SESIONES 2 y 3
Se muestran al paciente una serie de diapositivas (unas 30) de gente herida y mutilada con un doble propósito: a) Que el paciente reconozca los primeros signos de una caída de la presión sanguínea (p.ej., mareo, sudor frío en la frente, malestar estomacal, náusea). b) Proporcionar al paciente oportunidades para aplicar la tensión muscular antes de emplear esta en situaciones naturales.
Por tanto, hay que usar un material (fotos, diapositivas, vídeos) que produzca reducciones de la presión sanguínea y hay que pedir al cliente que esté atento para identificar y verbalizar los signos mencionados, y para aplicar la tensión de un modo lo suficientemente rápido y prolongado como para contrarrestar la respuesta inicial. En caso de desmayo, el paciente, una vez reanimado, debe aplicar la técnica para recuperarse más rápidamente.
SESIÓN 4
El paciente es acompañado a un centro de donantes de sangre para que disponga de una situación natural en la que aplicar la técnica de tensión. Una enfermera le enseña el material y cómo se guarda la sangre donada. Luego el paciente observa cómo se extrae sangre a otros donantes y finalmente él mismo dona sangre. Si sus condiciones físicas le permiten ser donante habitual, se le aconseja esto para mantener los cambios logrados durante la terapia.
Puesto que el tensar ambos brazos puede impedir o dificultar la punción venosa, puede enseñarse al paciente en esta sesión cómo relajar un brazo al mismo tiempo que se tensa el otro, el torso y las piernas.
SESIÓN 5
El paciente es llevado al Departamento de Cirugía Torácica para que desde la sala de observación pueda ver una operación torácica. El objetivo es que el paciente aplique la técnica de tensión aprendida. Si se desmaya, lo cual es raro, se le reanima y se sigue con la exposición lo más pronto posible. Para ello, se pide al paciente que tense sus músculos primero estirado en el suelo, luego sentado sin mirar la operación y luego girándose poco a poco hacia la mesa de operaciones.
Se revisa el progreso conseguido hasta el momento y se llega a un acuerdo sobre un programa de mantenimiento durante los 6 meses siguientes. Las características fundamentales de este programa son: contrato con el terapeuta, exposición continuada a situaciones de sangre/heridas (fotos de personas heridas, programas televisivos de cirugía, hablar sobre estos temas, visitar a personas heridas, ver cómo otros donan sangre, donar sangre), autorregistros de las tareas de exposición y de las reacciones a las mismas, envío por correo de los registros al terapeuta y contactos telefónicos con este cada 2-4 semanas.

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