Fobias Específicas: Tratamiento psicológico, Complementos de la Exposición en Vivo (EV)

FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)

COMPLEMENTOS DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO
Aunque la EV es también más eficaz que otras intervenciones como la relajación o la reestructuración cognitiva (Menzies y Clarke, 1995b), requerirá ser complementada frecuentemente con uno o más de los siguientes procedimientos (Bados, 1998) (de todos modos, conviene no dar más apoyo del conveniente ni menos de lo necesario; no siempre más es mejor):
– Provisión o búsqueda de información y corrección de creencias erróneas. Por ejemplo, en el caso de los animales, las intervenciones médicas, el vuelo en avión, las tormentas y la claustrofobia. Así, un paciente con esta última fobia puede creer que el aire en un ascensor no durará más allá de 15 minutos, mientras que un fóbico a volar puede interpretar erróneamente ciertos ruidos o movimientos como señal de que el avión está fallando o se va a estrellar. En el caso de las intervenciones médicas, ser informado con precisión de lo que pasará y no pasará y de lo que se tiene que hacer es también útil.
– Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situación temido. Por ejemplo, en el caso del miedo a los animales (cómo acariciar a un gato, cómo coger un pájaro o una rata de laboratorio), a conducir un coche (habilidades de conducción) o al agua (saber nadar).
– Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los síntomas. Esto es especialmente importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el manejo de la situación temida (p.ej., desmayo al ver sangre, temblor de piernas o parálisis al estar en un sitio alto, náusea o tensión en la garganta al comer, temblor al conducir). Conviene enseñar alguna estrategia para afrontar las reacciones de miedo y avisar a los pacientes que se irán reduciendo con la EV. Un ejemplo de estrategia es la tensión aplicada para contrarrestar la disminución de tensión arterial en la fobia a la sangre; otras técnicas son imaginar algo que produzca enfado o rabia y tumbarse o bajar la cabeza hasta las rodillas (para que la sangre llegue a la misma).
Otras posibles estrategias que pueden emplearse son la respiración controlada, la relajación aplicada, las autoinstrucciones (un ejemplo para niños con miedos a intervenciones quirúrgicas puede verse en Méndez, 1999), la reestructuración cognitiva y la exposición interoceptiva. La reestructuración cognitiva parece potenciar los efectos de la EV en la claustrofobia y la fobia a las alturas; además, puede ser beneficiosa cuando, a pesar de la exposición, persisten errores como la sobrestimación de la probabilidad de consecuencias aversivas y la catastrofización (exageración del impacto negativo de un suceso). La exposición interoceptiva podría ser útil en determinadas fobias (claustrofobia, alturas, conducir, atragantarse), aunque se carece por el momento de estudios controlados.
La relajación aplicada y la respiración controlada pueden ser útiles cuando en el patrón fóbico de respuesta predomina el componente fisiológico. Otras estrategias especialmente útiles con niños son la comida, la risa, el juego, el enfado y la presencia de personas en quienes confían. Así, a un niño con fobia a la oscuridad que cree que en el fondo del armario se esconden monstruos se le puede pedir en oscuridad total que imagine al monstruo y cuando diga que ya lo ve, se le dice que lo imagine con una narizota gorda como un tomate, con una sonrisa enorme como la de un payaso, etc. Seguidamente, el terapeuta pregunta si parece un monstruo de chiste. Tras la respuesta afirmativa, se pide al niño que imagine escenas de risa con el monstruo tales como que le caiga encima un cubo de agua, que se siente sin darse cuenta sobre un huevo crudo, etc. (Méndez y Macià, 1988).
Otro caso puede ser el de un niño de 5 años con un miedo terrible de Drácula tras haber visto una película sobre el mismo, que tenía terribles pesadillas y que se negaba a dormir solo. Se le dijo que era mejor estar enfadado con Drácula que tenerle miedo. Para conseguir esto, se le pidió que hiciera un dibujo de Drácula y que mostrara su enfado verbalmente (lo cual fue modelado por el terapeuta) y rompiendo y tirando el dibujo. Esto se repitió varias veces hasta que el niño comenzó a divertirse. Otras estrategias que se le enseñaron para manejar el miedo nada más que este empezara fueron encender la luz, ir a la nevera a comer algo, encender la radio de la mesilla y mirar su cuento favorito. El tratamiento incluyó además la prohibición de dormir con los padres y la alabanza y recompensa monetaria por dormir solo (Kellerman, 1980, citado en Bragado, 1994).
– Prevención de respuesta. Un ejemplo es impedir la búsqueda repetida de consejo y tranquilización de parte de médicos y familiares en el caso de la fobia a la enfermedad, ya que dicha tranquilización produce un alivio sólo temporal de la ansiedad e impide aprender a tolerar la idea de que todos podemos caer enfermos y morir. Esto requiere una preparación de médicos y familiares. Estos últimos necesitan ser entrenados para proporcionar respuestas estándar («ya sabes que el psicólogo nos dijo que no podemos responder a este tipo de preguntas») y recibir un apoyo por parte del terapeuta, ya que negar el consuelo a una persona querida es algo doloroso, aunque se haga por su bien (Logsdail y cols., 1991). La pauta de impedir las conductas defensivas durante la exposición es también un ejemplo de prevención de respuesta; así en la fobia a atragantarse se pide al paciente que no tosa, escupa o beba agua durante las comidas.
– Modelado. El modelado participante, una combinación de modelado y EV, se ha mostrado especialmente útil en las fobias de tipo animal y de tipo ambiente natural. En pacientes noveles, el modelado simbólico o filmado puede ser beneficioso en la preparación para las intervenciones médicas, junto con información y, quizá, relajación y distracción.
El modelado participante incluye el modelado manifiesto más la participación o práctica de cada paso de la jerarquía por parte del cliente. En cada paso de la jerarquía el terapeuta u otro/s modelo/s ejemplifican repetida o prolongadamente la actividad pertinente, explican, si es necesario, cómo realizar la actividad y dan información sobre los objetos o situaciones temidas. Después de modelar una tarea, el terapeuta pide al cliente que la ejecute y le proporciona reforzamiento social por sus progresos y retroalimentación correctiva. Si el cliente tiene dificultades o no se atreve a realizar la tarea, se le proporcionan diversas ayudas. Por ejemplo, en el caso de una fobia animal podrían citarse: aliento verbal, actuación conjunta con el terapeuta, apoyo físico de este, limitación de los movimientos del objeto temido, medios de protección (guantes), disminución del tiempo requerido en la tarea, aumento de la distancia al objeto temido, volver a modelar la actividad amenazadora, empleo de modelos múltiples, utilización de animales más pequeños o más tranquilos, compañía de seres queridos o animales domésticos. Estas ayudas se retiran hasta que el cliente es capaz de realizar la tarea con relativa tranquilidad y por sí solo (práctica autodirigida); por tanto el terapeuta no debe estar presente. La práctica auto-dirigida debe realizarse en una diversidad de contextos para favorecer la generalización.
– Contexto lúdico de la aplicación de la técnica de exposición en el caso de niños pequeños. La técnica de las escenificaciones emotivas, desarrollada por Méndez y Macià (1988), combina el modelado en vivo, la exposición gradual en vivo y el reforzamiento positivo en un contexto lúdico; los componentes importantes parecen ser la EV, el reforzamiento positivo (economía de fichas) y el juego (Orgilés, Méndez y Rosa, 2003). Esta técnica parece especialmente adecuada para niños pequeños (3-8 años). Con estos, hay investigaciones controladas de su eficacia en el postratamiento y en el seguimiento a los 6-12 meses con fobias a la oscuridad y a los ruidos intensos y estudios no controlados con otros tipos de fobias (animales, inyecciones y fogones encendidos). También ha sido más eficaz que la lista de espera cuando ha sido aplicada mediante entrenamiento de padres (Méndez, Orgilés y Espada, 2004; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003; Orgilés, Méndez y Espada, 2005). Según el metaanálisis de Méndez, Orgilés y Rosa (2005), es la técnica más eficaz en el tratamiento de la fobia a la oscuridad en la infancia. Una descripción de la técnica puede consultarse en la tabla 2. Méndez (1999) describe también diversos juegos para llevar a cabo la exposición en la fobia a la oscuridad.
– Reforzamiento de las conductas de exposición a las situaciones temidas. Este reforzamiento no debe ser solamente social en el caso de niños pequeños, sino que puede consistir además en actividades preferidas y/o reforzadores materiales. Orgilés, Méndez y Espada (2005) han comprobado, por ejemplo, que el programa de escenificaciones emotivas es más eficaz cuando incluye un componente de reforzamiento positivo (economía de fichas) que cuando no.
– Posibilidad de controlar el estímulo temido. En la fobia dental puede ser de ayuda que el cliente tenga la posibilidad de detener el taladro mediante señales previamente acordadas o apretando un interruptor. Al principio, el paciente suele detener el taladro algunas veces, pero después es raro que lo haga. De todos modos, en fóbicos a animales no se ha demostrado que el control por parte del paciente sobre la distancia al animal o el tiempo de exposición facilite la reducción del miedo (Antony y Barlow, 2002).
– Reforzamiento diferencial de tasas bajas. En el caso de los fóbicos esfintéricos que tienen que orinar o defecar frecuentemente fuera de casa, se les pide que se abstengan de hacerlo durante periodos progresivamente más largos al tiempo que se fomenta la exposición a lugares donde no es fácil acudir a un lavabo.
Dadas las guías anteriores, el tratamiento de las fobias específicas es uno de los menos complicados de llevar a cabo. Sin embargo, conviene hacer dos advertencias. En primer lugar, es más engañosamente simple de lo que parece, especialmente para terapeutas noveles. En segundo lugar, aunque las guías mencionadas son suficientes para la mayoría de los casos, no siempre será así como demuestra el siguiente caso tomado de Emmelkamp, Bouman y Scholing 1992).
Una mujer de 42 años, casada hace 15 y sin niños, presenta desde hace años una fobia a tragar. Desde hace 6 meses sólo come alimentos fluidos, principalmente gachas de cereales y yogur, lo que le ha provocado una pérdida sustancial de peso; además, debido a su problema, no puede comer con otra gente, salvo su marido, ni fuera de casa. También presenta problemas de hiperventilación que mantienen una influencia recíproca con el miedo a tragar: bajo estrés, la paciente hiperventila y coge bocanadas de aire, lo que le conduce a una inmovilidad total de los músculos pectorales; intenta relajarse tragando saliva, pero al hacer esto toma cantidades extra de aire, lo cual resulta en ataques de tos y sensaciones de opresión intensa. La mujer también informa de problemas de baja asertividad en su trabajo de secretaria/coordinadora y de problemas maritales. Aunque la falta de asertividad parece ser el problema principal, la fobia a tragar ha llegado a ser funcionalmente autónoma. De acuerdo con la paciente, se decide comenzar por este último problema. El tratamiento consiste en EV (comer alimentos problemáticos en orden de dificultad), prevención de respuesta (no toser, escupir o beber agua durante las comidas) y terapia cognitiva centrada en el miedo a atragantarse.
La paciente comienza haciendo autoexposición, pero tras unas pocas sesiones la exposición se lleva a cabo en presencia del terapeuta en casa de la paciente por dos motivos: para introducir el comer delante de otros y para poder aplicar la prevención de respuesta más efectivamente. Tras ocho sesiones, puede comer todo tipo de panes, simples o rellenos, y comidas calientes si las toma lentamente; las espinacas y otros alimentos de la parte alta de la jerarquía siguen siendo problemáticos. A partir de la duodécima sesión, come sin el terapeuta, pero delante de otras personas. Al discutir las tareas para casa, queda claro que hay una relación entre el nivel general de estrés ocasionado por sus problemas laborales y maritales y los problemas para tragar. Así que el tratamiento empieza a dirigirse gradualmente hacia las fuentes de estrés y se centra totalmente en estas tras cuatro sesiones más. Los problemas de falta de asertividad y maritales son tratados a lo largo de quince sesiones mediante terapia cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales. Al final, se constata la desaparición del miedo a tragar y una mejora sustancial de la asertividad.
Este caso puede ser comparado con el presentado por Bados y Genís (1988), un hombre cuya fobia a volar, surgida a los 9 meses del fallecimiento de su esposa en accidente, fue superada con éxito mediante desensibilización de autocontrol (exposición imaginal de afrontamiento por medio de relajación y autoinstrucciones) y EV a pesar de la presencia de otros problemas aparecidos a raíz de la muerte de su mujer: insomnio, necesidad imperiosa de encontrar otra pareja, gran alteración emocional ante conflictos entre personas que él conocía, ansiedad al estar solo y necesidad de encontrar siempre a alguien para realizar cualquier tipo de actividad. Sin embargo, en este caso, estos problemas no parecían estar ligados a la fobia a volar y habían desaparecido o se habían reducido en gran medida al final del tratamiento. A esto pudo contribuir el paso del tiempo, los recursos personales del paciente, la aplicación (informada por el cliente) en esas otras situaciones problemáticas de las estrategias de afrontamiento aprendidas y el aumento de confianza en sí mismo al verse capaz de hacer frente a la fobia a volar.
Se aconseja elaborar el programa de intervención teniendo en cuenta el análisis funcional de los problemas fóbicos, otros problemas asociados que puedan estar presentes y las características individuales de cada cliente. Sin embargo, no siempre un tratamiento individualizado es más eficaz. Schulte y cols. (1992) hallaron que un tratamiento estandarizado (aunque con ciertas adaptaciones individuales) fue o tendió a ser más eficaz que un tratamiento totalmente individualizado en el postratamiento (quizá por un mayor empleo de la EV), aunque no en los seguimientos a los 6 y 24 meses; sin embargo, esto último pudo ser debido a que entre los pacientes perdidos en el seguimiento había una amplia representación de los que menos habían logrado en el tratamiento. Así pues, el exceso de flexibilidad y adaptación puede ser innecesario e incluso perjudicial. Sin embargo, conviene tener en cuenta que en el grupo de tratamiento individualizado los terapeutas, a la hora de la verdad y curiosamente, no eligieron las técnicas en función de las variables mantenedoras del trastorno (véase Schulte, 1997, pág. 240); es posible que si lo hubieran hecho así, los resultados hubieran sido mejores, aunque esto sigue siendo una hipótesis que está por demostrar.
Por otra parte, los estudios realizados al respecto no dejan claro que adaptar el tratamiento (exposición, relajación, terapia cognitiva) al perfil de respuesta del cliente (motor, autónomo, cognitivo) dé mejores resultados que no hacerlo y esto es así tanto en fóbicos específicos como en fóbicos sociales y agorafóbicos. Esto puede ser debido tanto a razones metodológicas como al hecho de que la EV tiene un amplio impacto en los tres sistemas de respuesta. De todos modos, en caso necesario se aconseja complementar la EV con un procedimiento dirigido al sistema de respuesta dominante del cliente (Menzies, 1996; Menzies y Clarke, 1995b).
Dado el estado de la cuestión respecto a la individualización del tratamiento, Schulte (1996) ha propuesto un modelo en que la estandarización y la individualización del tratamiento se complementan. Se comienza haciendo un diagnóstico clínico y si existe un modelo explicativo y de tratamiento para el trastorno identificado, se aplica sin necesidad de desarrollar hipótesis para cada caso; si no existe diagnóstico clínico o modelo explicativo y de tratamiento, habrá que identificar en cada caso las variables a modificar y los factores mantenedores. Volviendo ahora al primer caso, la individualización entra en juego a dos niveles: a) para concretar las reglas generales existentes en una intervención específica para una persona particular (incluidas aquí las modificaciones oportunas caso de que el modelo general no funcione), y b) para promover aquellas conductas del paciente (motivación, cooperación, autorrevelación) y condiciones de la relación terapéutica que son necesarias para llevar a cabo la intervención. Aunque el modelo de Schulte puede no ser aceptado por muchos terapeutas conductuales, es una cuestión empírica, y no sólo filosófica, decidir hacia dónde se inclinan las pruebas. Además, la respuesta a esta cuestión es de una enorme trascendencia para la práctica clínica.
Un último punto importante respecto al tratamiento es la preparación para posibles recaídas, aunque estas son raras. Se incluye aquí: a) recordatorio de los problemas, tratamiento y resultados logrados; b) énfasis en seguir practicando la exposición a nuevas situaciones y otras posibles estrategias aprendidas; c) presentación de la ansiedad como una reacción normal y esperable; d) distinción entre contratiempo, recaída parcial y recaída total; e) identificación de los factores que pueden facilitar un aumento del miedo y una posible recaída (acontecimientos vitales estresantes, encuentro con una situación temida mucho más difícil que las practicadas durante el tratamiento, nuevas experiencias negativas con el estímulo temido, largos periodos sin exposición al estímulo temido); f) recuperar la exposición sistemática (junto con las posibles estrategias de afrontamiento acompañantes) cuando se presenten estos factores; g) compromiso público del cliente con una o más personas significativas para seguir practicando; h) contrato entre terapeuta y cliente por el que este se compromete a seguir practicando durante los próximos 6 meses y a enviar los correspondientes autorregistros al terapeuta cada 2-4 semanas; al recibirlos, el terapeuta se pone en contacto telefónico con el cliente para hablar sobre cómo van las cosas. Para una descripción completa de este programa de mantenimiento, véase Öst (1989a).
Estudios detallados de casos pueden verse en Alario (1993, cap. 6; hematofobia), Bados y Coronas (2005; fobia a la sangre/inyecciones/heridas), Bados y Genís (1988; fobia a volar), Au-Buchon (1993), Bados y Guardia (1983; fobias a animales), Borda, Báez y Echeburúa (1993; hematofobia), Chorpita, Vitali y Barlow (1997, fobia a atragantarse), Elisen y Silverman (1991, fobia a los movimientos intestinales), Goldberg y Weisenger (1992, fobia a los periódicos), Herreros, López y Olivares (1991; fobia a las cucarachas), Hersen y Last (1985/1993, caps. 2, fobia a conducir; y 17, miedo dental), López (1996, fobia a la oscuridad), Méndez y Macià (1990; fobia a la oscuridad), Orejudo y Froján (1996, fobia a conducir), Öst (1992b, fobia a atragantarse), Steels y Gilboy (1995, fobia a los espacios) y Vonk y Thyer (1995; fobia a la penetración vaginal).

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