Fobias Específicas: Tratamiento psicológico

FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
De las revisiones realizadas por Antony y Barlow (1997, 2002), Barlow, Raffa y Cohen (2002), Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992), Marks (1987/1991), Rachman (1990) y Sosa y Capafons (2003) pueden extraerse las siguientes conclusiones. Los tratamientos más investigados y eficaces para las fobias específicas son la exposición en vivo (EV) a las situaciones temidas y el modelado participante (una combinación de modelado y EV). La EV es más eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la relajación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva y el modelado en vivo (Antony y Barlow, 2002; Mendez y cols., 2003; Menzies y Clarke, 1995b) o diversas técnicas de exposición en la imaginación, aunque como se verá luego, puede tener que ser complementada con otros procedimientos en algunos casos. Se ha hallado que la exposición es eficaz para la fobia a animales, alturas, lugares cerrados, volar, sangre, inyecciones, intervenciones dentales, agua, tormentas y relámpagos, globos y atragantamiento.
El modelado participante es también un tratamiento eficaz para las fobias específicas y mejor que el no tratamiento, la atención placebo, el modelado en vivo y el modelado simbólico, al menos a medio plazo (Götestam, 2002; Méndez y cols., 2003). El procedimiento incluye EV y, en general, el modelado no parece potenciar a esta última. Sin embargo, el modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los resultados conseguidos según el estudio de Menzies y Clarke (1993).
La EV reduce el miedo, la conducta de evitación, la valencia afectiva negativa del estímulo fóbico y, al menos con fóbicos a las arañas, la emoción de asco. Con fóbicos a las arañas se ha observado que el asco producido por los estímulos temidos disminuye, aunque menos rápidamente que el miedo, mientras que la susceptibilidad generalizada al asco no se ve afectada (Antony y Barlow, 2002; Koch y cols., 2004; Smits, Telch y Randall, 2002). En personas con miedo extremo o fobia a las arañas, la susceptibilidad al asco, ya sea específica al estímulo temido o generalizada, no interfiere con los efectos de reducción del miedo conseguidos con la exposición (Merckelbach y cols., 1993, citado en Antony y Barlow, 2002; Smits, Telch y Randall, 2002).
En fóbicos a las arañas, los efectos de la EV (combinada con modelado) sobre el miedo, el asco y la valencia afectiva del estímulo no se han visto potenciados ni a corto ni a medio plazo (1 año) por la adición de un componente dirigido explícitamente al asco. Este componente se aplicó durante los últimos 30 minutos de una sesión de 3 horas de EV y consistió en poner en contacto a las arañas con alimentos apetitosos, comer estos alimentos y otros alimentos favoritos y escuchar la música preferida (De Jong y cols., 2000).
Todavía no está claro por qué la exposición es eficaz. Entre las explicaciones propuestas, las cuales no son necesariamente incompatibles, se encuentran las siguientes: a) Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse repetidamente los estímulos temidos sin ir seguidos de consecuencias aversivas. Según parece, no se borran las asociaciones originales, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (estímulo temido-ausencia de consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposición. b) Habituación de la activación fisiológica tras la presentación repetida del estímulo temido. c) Endurecimiento (disminución de la transmisión noradrenérgica en el cerebro). d) Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad para afrontar algo). e) Aumento de las expectativas de mejora. f) Disminución de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes. g) Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de habituación y cambio cognitivo y hace referencia a los cambios en las representaciones centrales emocionales que controlan las respuestas conductuales y fisiológicas (Antony y Barlow, 1997; Barlow, 1988; Edelmann, 1992). Barlow (1988, cap. 8) presenta una exposición detallada de las distintas explicaciones y sus respectivas limitaciones.
El modelado simbólico o filmado puede ser beneficioso en la preparación para las intervenciones médicas, junto con información y, quizá, relajación y distracción. Sin embargo, el modelado simbólico resulta ineficaz con pacientes veteranos e incluso puede tener un efecto de sensibilización en estos, tal como se ha observado en niños (Edelmann, 1992).
En un estudio con fóbicos adultos a las arañas reclutados a través de diarios, la exposición vicaria (modelado simbólico) asistida por ordenador ha sido más eficaz que la relajación placebo y prácticamente igual a la EV; esta fue superior en medidas de test conductual en el postratamiento, pero no en el seguimiento a los 3 meses o a los 33 meses (de media). En cambio, con niños, la EV fue superior a la lista de espera y también a la exposición vicaria; el grupo de exposición vicaria mejoró, pero no se diferenció de la lista de espera debido, quizá, a una falta de potencia estadística (Dewis y cols., 2001). En otro estudio con adultos fóbicos a las arañas en el que los tratamientos fueron aplicados en una sola sesión, la EV fue más eficaz que la exposición vicaria asistida por ordenador; esta no difirió de la lista de espera. Similarmente, Götestam (2002) halló con fóbicos adultos a las arañas y con el tratamiento aplicado en una sola sesión, que la EV (combinada con modelado por parte del terapeuta en caso necesario) produjo o tendió a producir mejores resultados en el seguimiento (6 y 12 meses) que el modelado en vivo y el modelado simbólico.
La exposición imaginal, la desensibilización sistemática y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares también han resultado eficaces para las fobias específicas, aunque menos que la EV o el modelado participante. Los procedimientos imaginales necesitan ser complementados con práctica en la vida real para evitar problemas de generalización; además, no se está seguro de lo que en realidad imagina el cliente y algunos clientes son incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas. Por contra, las técnicas en imaginación pueden ser útiles cuando: a) se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad; b) el miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado; c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con la EV; y d) las fobias implican situaciones en que es difícil, impracticable o antieconómico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avión, viajes frecuentes lejos de casa, trabajos dentales con un odontólogo que no tiene mucho tiempo, monstruos).
Una alternativa a la exposición imaginal es la exposición mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual (Carlin, Hoffman y Weighorst, 1997; Glantz y cols., 1996; Glantz, Rizzo y Graap, 2003; Krijn y cols., 2004). Esta última permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales o un ambiente virtual automático computerizado, crear estímulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un modo vívido y presencial al tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea influido por lo que hace; en ocasiones se añaden también estímulos táctiles. De este modo, suscita emociones similares a las experimentadas en las situaciones reales. Krijn y cols. (2004) describen las dos principales técnicas para sumergir a los pacientes en el entorno virtual: casco montado en la cabeza (un solo usuario) y ambiente virtual automático computerizado (multiusuario).
Ventajas de la exposición mediante realidad virtual (ERV) son: es más aceptable para muchos clientes que la EV, pueden controlarse a voluntad los estímulos que se presentan al paciente y la graduación de los mismos, permite trabajar en un entorno seguro sin que el paciente corra riesgos, puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser un eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta, especialmente cuando la EV es difícil de realizar (piénsese en las fobias a ciertos animales, tormentas o volar). Además, los escenarios virtuales pueden emplearse como tests conductuales. Entre sus limitaciones pueden citarse las siguientes: es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse en el contexto virtual, puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores tales como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones perceptivo-motoras; además, puede ser un peligro para personas con trastornos cardíacos o epilepsia.
Hay unos pocos estudios controlados en los que la ERV ha sido superior al no tratamiento o a otras intervenciones (Krijn y cols., 2004):
Fobia a las alturas. En estudiantes con miedo a las alturas, la ERV –combinada en algunos casos con EV– ha sido más eficaz que el no tratamiento (Rothbaum y cols., 1995, citado en Glantz, Rizzo y Graap, 2003). También con pacientes, la ERV ha sido superior a la lista de espera (Krijn y cols., 2004, citado en Krijn y cols., 2004). Por otra parte, Emmelkamp y cols. (2002) hallaron con pacientes acrofóbicos que la ERV (de bajo coste) y la EV fueron igualmente eficaces en medidas de autoinforme y en un test conductual, y que los resultados se mantuvieron a los 6 meses; en ningún caso se dijo a los pacientes que practicaran entre sesiones.
Fobia a volar. La ERV ha sido más eficaz que el no tratamiento (Botella y cols., 2004; Rothbaum y cols., 2000, 2002) y las mejoras se han mantenido en seguimientos de hasta 1 año de duración. Por otra parte, Rothbaum y cols. (2000, 2002) compararon la ERV y la EV (a estímulos prevuelo, estar en un avión parado e imaginar despegues, aterrizajes y vuelo); ambas fueron combinadas con estrategias de afrontamiento (respiración, reestructuración cognitiva, detención del pensamiento). Los dos tratamientos fueron superiores a la lista de espera e igualmente eficaces en cuestionarios, en tomar un vuelo y en la ansiedad experimentada durante el mismo. Las mejoras se mantuvieron en un seguimiento a los 6 meses. En un seguimiento al año, ambos tratamientos siguieron siendo igualmente eficaces, aunque muchos más pacientes en la condición de ERV tomaron alcohol o fármacos a la hora de hacer un vuelo (73% contra 30%). Dos limitaciones de los estudios de Rothbaum son su baja potencia estadística y que la EV no incluyó volar.
En el estudio de Wiederhold, Gevirtz y Spira (2001) la ERV combinada con relajación fue más eficaz que la desensibilización sistemática con fóbicos a volar. También con fóbicos a volar, Muhlberger, Wiedemann y Pauli (2003) compararon en una sola sesión a) tratamiento cognitivo más ERV con simulación del movimiento, b) tratamiento cognitivo más ERV sin simulación del movimiento, y c) tratamiento cognitivo. Los dos primeros grupos no difirieron entre sí, pero fueron superiores al último en el postratamiento y en el seguimiento a los 6 meses.
El estudio de Maltby y cols. (2002) contrasta con los anteriores. Con fóbicos a volar (65% fóbicos específicos y 35% agorafóbicos) incapaces de tomar un avión, estos autores hallaron que la ERV –apoyada por relajación breve y autoinstrucciones– fue superior a un grupo placebo de atención (información sobre la seguridad y mecánica del vuelo, comentar los propios miedos en el grupo) en el postratamiento en medidas de autoinforme, pero no en el porcentaje de personas que se atrevieron a volar. Además, en el seguimiento a los 6 meses sólo se encontraron diferencias en una de cinco medidas.
Fobia a las arañas. La ERV ha sido más eficaz que el no tratamiento, en un cuestionario, en un test conductual y en calificación por un evaluador (García-Palacios y cols., 2002).
Claustrofobia. En personas con miedos claustrofóbicos, la ERV ha sido más eficaz que el no tratamiento (Botella y cols., 2000). Sin embargo, este estudio empleó un diseño de línea base múltiple con cuatro participantes y en dos hubo falta de estabilidad de la gravedad de los síntomas antes del tratamiento.
Fobia a conducir. Utilizando un diseño de línea base múltiple con cinco pacientes, Wald (2004) halló reducciones sintomáticas moderadas en tres pacientes, pero la frecuencia de conducir no aumentó en ningún participante. Estos resultados sugieren que la ERV por sí sola tiene una eficacia limitada en la fobia a conducir, aunque se requieren más estudios.
La ERV debe ser distinguida de otras formas de tratamiento en que se emplean ordenadores (Krijn y cols., 2004): a) Exposición vicaria asistida por ordenador: el paciente dirige a un modelo en la pantalla para que se exponga a las situaciones temidas. b) Exposición a imágenes y sonidos de las situaciones temidas presentados por ordenador. c) Terapia aplicada a través de internet sin contacto directo con el terapeuta.
Bornas y cols. (2001, citado en Bornas y cols., 2002 y Tortella-Feliu y Fullana, 2001) compararon exposición asistida por ordenador con un programa multicomponente que incluía además información aeronáutica y relajación; hubo también un grupo de lista de espera. En un cuestionario de miedo a volar y en el porcentaje de personas que se atrevieron a volar, los dos tratamientos fueron mejores que la lista de espera y el primero, superior también al segundo; esta superioridad de la exposición asistida por ordenador sobre el tratamiento multicomponente se dio también en el seguimiento al año. Por lo que se refiere a la utilidad clínica, en dos estudios conducidos en España y Alemania en condiciones naturales y por terapeutas con poca experiencia clínica, la exposición asistida por ordenador produjo resultados comparables a los de los estudios controlados. El 90% de los pacientes mejoraron significativamente y el 60% fueron considerados recuperados según un cuestionario de miedo a volar (Bornas y cols., 2002).
La combinación de exposición con estrategias de afrontamiento ha sido poco estudiada. Capafons y cols. (1999) llevaron a cabo una investigación controlada de una intervención multicomponente para fóbicos a volar en avión que podían viajar en avión si no había más remedio. El tratamiento aplicado incluyó técnicas de afrontamiento (respiración, relajación), exposición imaginal y EV a los preliminares de vuelo apoyada por relajación breve y detención del pensamiento. Todas las personas tratadas fueron capaces de tomar un vuelo contra ninguna del grupo control. Además, el grupo tratado fue significativamente superior en medidas de miedo a volar, pensamientos catastrofistas y ansiedad fisiológica subjetiva. Las mejoras se mantuvieron en el seguimiento a los 6 meses. Si este tratamiento es superior o no a la EV es algo que está por dilucidar.
En otro estudio Capafons, Sosa y Prieto (2004) compararon tres tratamientos: a) exposición graduada (básicamente imaginal) apoyada por relajación y detención del pensamiento, b) biorretroalimentación de la tasa cardíaca y EMG en ausencia del estímulo fóbico y en presencia de este por medio de diapositivas y narraciones, y c) entrenamiento en reatribución y solución de problemas para el miedo a volar, incluyendo exposición. Los tres programas fueron más eficaces que la lista de espera en medidas de autoinforme, mientras que el primero y el último lo fueron también en medidas fisiológicas. No hubo diferencias entre los tres tratamientos.
Se sabe muy poco sobre si el entrenamiento en estrategias de afrontamiento aumenta o no la eficacia de la EV. De todos modos, su empleo puede reducir el número de rechazos y abandonos del tratamiento, y disminuir el tiempo necesario de exposición. Por el momento, los datos son contradictorios sobre que la EV sea potenciada por la relajación (Antony y Barlow, 2002).
Las técnicas cognitivas no parecen potenciar la EV en la mayoría de las fobias específicas con las posibles excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas (Kamphuis y Telch, 2000; Marks, 1987/1991; Marshall, 1985; Sloan y Telch, 2002). En el estudio de Craske y cols. (1995) la exposición a las sensaciones temidas (exposición interoceptiva) y la reestructuración cognitiva no potenciaron a la EV en el tratamiento de las fobias a animales, pero sí en el de la claustrofobia; de todos modos, este efecto desapareció a las 4 semanas. Tortella-Feliu y Fullana (2001) han revisado los estudios controlados sobre el tratamiento del miedo a volar y han concluido que la exposición es un elemento fundamental, pero que el posible papel potenciador de la información aeronáutica y de las técnicas cognitivas aún está por investigar.
Para la claustrofobia, cinco sesiones de reestructuración cognitiva con poca EV han resultado igual de eficaces en el postratamiento y en el seguimiento a 1 año que una o cinco sesiones de EV; todos los procedimientos fueron superiores a la lista de espera (Öst, Alm y cols., 2001). Una sesión de reestructuración cognitiva también se ha mostrado más útil que la información sobre el tratamiento dental para reducir la ansiedad dental y preparar para la intervención odontológica (de Jongh y cols., 1995).
La tensión aplicada es una técnica descrita por Öst y Sterner (1987) y especialmente pensada para el tratamiento de la fobia a la SIH teniendo en cuenta el característico patrón fisiológico de respuesta difásica que se da en la misma. En un estudio controlado la tensión aplicada fue igual de eficaz (aunque más eficiente) que la relajación aplicada y que una combinación de ambas. En otro estudio (Öst, Fellenius y Sterner, 1991), la tensión aplicada y la tensión sin aplicación fueron altamente eficaces en el postratamiento (90% y 80% de pacientes recuperados respectivamente) y en el seguimiento a 1 año (100% y 90%) y más eficaces que la EV (40% y 50% en post y seguimiento). En este estudio la tensión sin aplicación no tuvo exposición a los estímulos de sangre/heridas ni durante las sesiones ni fuera de estas. El contenido de las sesiones fue practicar la tensión muscular para mejorar la habilidad de incrementar la presión sanguínea a voluntad. La meta fue aumentar la presión sanguínea sistólica en 10, 15, 20 y 25 mmHg durante las sesiones 2-5 respectivamente. La única aplicación de la técnica de tensión fue provocar una caída ortostática de la presión sanguínea (poniéndose súbitamente de pie) y aplicar la tensión para compensar esta disminución de la presión. Esto se hizo dos veces durante las sesiones 3-5.
En un estudio posterior con pacientes más graves, Hellström, Fellenius y Öst (1996) hallaron que una sesión intensiva de tensión aplicada o de tensión sin aplicación fueron tan eficaces como cinco sesiones de tensión aplicada, tanto en el postratamiento como en el seguimiento a 1 año, aunque en este caso hubo un programa de AEV durante el seguimiento y los resultados fueron mucho mejores para los que siguieron este programa. Los porcentajes de clientes recuperados en el seguimiento (60%) fueron más bajos que en el estudio anterior. La conclusión de los autores es que el tratamiento a elegir en la fobia a la sangre implica una sesión de tensión aplicada o de tensión sin aplicación completada con un programa de mantenimiento de AEV. En resumen, la tensión aplicada es un tratamiento eficaz para la fobia a la sangre según los resultados obtenidos por el mismo grupo de investigación.
Un nuevo tratamiento ha sido investigado por Wells y cols. (2003) en fóbicos a animales. Las técnicas de libertad emocional consisten en que una persona golpee suavemente en una serie de puntos al final de cada uno de los 12 meridianos tradicionales de acupuntura mientras se repite una frase (p.ej., “este miedo a las ratas”) cada vez que toca uno de los puntos. Esto se hace 5-7 veces y es precedido por una frase de autoaceptación (“aunque tengo este miedo a las ratas, me acepto completamente) combinada con el frotamiento de un punto reflejo en la parte alta del pecho. Toda esta secuencia se repite hasta que todos los aspectos del problema (p.ej., movimiento de la rata, su cola) que producen miedo son abordados y la ansiedad que origina baja a 2 o menos sobre 10. En el estudio de Wells y cols. (2003) una sola sesión de 30 minutos de técnicas de libertad emocional fue más eficaz que una sola sesión de respiración controlada en un test conductual (que no implicaba tocar al animal) y en tres autoinformes. Las mejoras se mantuvieron en general en un seguimiento a los 6 meses, aunque sólo se hallaron diferencias entre ambos tratamientos en el test conductual y hubo una gran mortalidad experimental (40%).
En el caso de niños y adolescentes, y de acuerdo a las revisiones realizadas por Orgilés y cols. (2002) y Méndez y cols. (2003), los procedimientos más eficaces son aquellos basados en la exposición en vivo: a) modelado participante, empleado principalmente en muestras análogas con fobias a animales, b) exposición en vivo, empleada sobretodo con muestras clínicas y fobias de distintos tipos (animales, ambientales, dentales), y c) programas que combinan la exposición con otros procedimientos como, por ejemplo, técnicas cognitivas o actividades lúdicas; estos programas han sido aplicados a muestras de ambos tipos y sobretodo con fobia a la oscuridad. Otras técnicas, como la desensibilización imaginal, el modelado simbólico o en vivo y las técnicas cognitivas son más eficaces que el no tratamiento, pero menos que las anteriores. La técnica de las escenificaciones emotivas (véase más abajo) es un tratamiento probablemente eficaz, ya que aunque ha resultado superior al no tratamiento y a la atención placebo, sus buenos resultados han sido obtenidos sólo por un equipo de investigación.
Una revisión de los estudios publicados indica que, de acuerdo con los criterios de cada autor, el 84% (amplitud: 78-90%) de los fóbicos específicos tratados mejoran de un modo clínicamente significativo, lo cual concuerda con los datos pasados de Öst (1989a) (75-85%). Con el tratamiento conductual se consiguen reducciones notables y clínicamente significativas en medidas de ansiedad, evitación y cogniciones negativas, aunque cuando existen varias fobias, se da poca generalización a aquellas que no han sido tratadas. Los tamaños del efecto prepost en las medidas fóbicas específicas han oscilado entre 1,42 y 2,06 para los distintos tratamientos aplicados (Ruhmland y Margraf, 2001). En el caso de niños y adolescentes (Orgilés y cols, 2002), y para los distintos tratamientos aplicados, los tamaños del efecto prepost fueron de 0’97, 0’60 y 0’47 en medidas de fobias específicas, ansiedad y depresión respectivamente; en comparación a grupos control (lista de espera o placebo), estos tamaños de efectos se reducen a algo menos de la mitad.
Alrededor del 8% de los clientes abandonan la intervención una vez iniciada. De acuerdo con los criterios de cada autor, el porcentaje de clientes tratados que pueden considerarse moderadamente o muy recuperados (es decir, que alcanzan valores normativos o criterios arbitrarios de recuperación en una variable importante o en al menos el 50% de dos o más variables) es del 68% (amplitud: 50-86% por lo general) para las fobias a animales, inyecciones, sangre, intervenciones dentales, alturas, sitios cerrados y volar en avión. El porcentaje de pacientes muy recuperados es del 63% si se consideran sólo los estudios que han empleado criterios más estrictos (mejora fiable y alcanzar valor normativo en el 100% de tres variables). Y dicho porcentaje se incrementa hasta el 76% si se tienen en cuenta únicamente los estudios realizados en una sola sesión.
Las ganancias logradas suelen mantenerse con el paso del tiempo en seguimientos de hasta 4 años, aunque lo usual es que estos hayan durado unos 6 meses. Los pacientes no suelen recibir tratamiento adicional durante el periodo de seguimiento. Sin embargo, las conclusiones sobre el mantenimiento de los resultados se ven limitadas por varios factores: a) Pérdida de pacientes del postratamiento al seguimiento sin que esto sea tenido en cuenta muchas veces en el análisis. Además, los pacientes perdidos pueden ser en muchos casos los que menos han mejorado. c) Realización de seguimientos limitados a un momento en el tiempo en vez de ser longitudinales; los resultados obtenidos en un momento dado pueden no ser representativos de un periodo más amplio de tiempo, ya que las respuestas fóbicas pueden variar en función de cambios situacionales o de la ocurrencia de estrés.
El porcentaje de recaídas es bajo (4%), si bien esto último ha sido calculado con muy pocos estudios (Öst, 1989a, 1989b) y Antony y Barlow (2002) han señalado que es frecuente que ocurra un cierto retorno del miedo. En un estudio en que 28 fóbicos específicos recibieron desensibilización sistemática, combinada con placebo o imipramina, o psicoterapia de apoyo más imipramina (Lipsitz y cols., 1999), 75% mejoraron bastante o mucho (39% se recuperaron y 36% mejoraron, pero siguieron presentando síntomas). En un seguimiento realizado a los 12 años de media, el 45% de los pacientes recuperados y el 80% de los mejorados, pero sintomáticos informaron de un deterioro significativo o de un acusado malestar respecto a su fobia tratada en algún momento del seguimiento. Haría falta saber hasta qué punto son aplicables estos resultados a la EV.
En cuanto a variables predictoras de los resultados del tratamiento, prácticamente no hay investigación al respecto y la que hay no ha permitido identificar predictores estables, al menos en fóbicos a los animales, a la sangre y a las inyecciones (Hellström y Öst, 1996). Fullana y Tortella-Feliu (2001) hallaron que el miedo a la inestabilidad y el miedo a las alturas estuvieron asociados con un peor resultado en el postratamiento en fóbicos a volar. La gravedad del miedo a volar en el postratamiento fue el mejor predictor del miedo a volar en el seguimiento al año. En personas con ansiedad dental extrema, variables predictoras de peores resultados han sido el control pobre de la atención, una mayor ansiedad dental y una mayor somatización en el SCL-90-R (Eli, Baht y Blacher 2004). En el caso de niños y adolescentes, Orgilés y cols. (2002) hallaron en su metaanálisis que la respuesta al tratamiento fue mejor en los más jóvenes, en el sexo femenino, en casos sin problemas asociados y en fobias de aparición reciente.
Según Antony y Barlow (2002), las variables que han predicho el retorno del miedo, aunque no de modo consistente son: distracción durante la exposición, reducción relativamente rápida o relativamente lenta del miedo durante la exposición, depresión, ritmo cardíaco inicial elevado, exposición masiva (en comparación a la progresivamente espaciada), poca variación de los estímulos fóbicos y una tendencia a asociar en exceso los estímulos temidos con los resultados aversivos. En un estudio y de modo extraño, fue más probable que experimentaron un retorno del miedo las personas que habían reducido completamente este tras la exposición que las personas que sólo lo habían reducido en un 50%.
Las fobias específicas suelen ser más fáciles de tratar que la agorafobia y las fobias sociales, pero puede haber excepciones, como la claustrofobia y la fobia a conducir. Turner y cols. (1995) llevaron a cabo un estudio sobre la duración de la terapia conductual y cognitivo-conductual en la práctica clínica real. El tratamiento de las fobias específicas requirió de media 13 horas (11 horas para la fobia a la sangre) a lo largo de unos 3 meses; la duración fue menor que en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo (46 h, 3-12 meses), fobia social (29 h, 3-6 meses), trastorno de pánico con/sin agorafobia (27 h, 3-6 meses) y trastorno de ansiedad generalizada (23 h; 3-6 meses).
Las fobias a los animales, a la sangre y a las inyecciones parecen requerir menos sesiones que la fobia a las alturas y las fobias situacionales (Craske, Antony y Barlow, 1997). Por otra parte, tal como se explicará más adelante, es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en una sola sesión con ciertas fobias específicas y dadas determinadas condiciones.

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