Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres: Capítulo III

CAPÍTULO III: Principales problemas psicosociales y principales pautas para su atención.
María Cristina de Taborda* (Consultora independiente.)
Las víctimas de desastres, por lo general, han vivido experiencias y pérdidas
muy graves.
A pesar de todo, inicialmente debe asumirse que sus respuestas
emocionales son normales ante una situación anormalmente abrumadora
y que tienden a recuperarse espontáneamente en el curso de algunos
días o semanas.
La atención psicosocial busca aliviar o controlar los efectos del trauma y
restablecer el equilibrio, evitando la revictimización.
El objetivo central es facilitar
y apoyar los procesos naturales de recuperación y prevenir que persistan o se agraven
los síntomas, o que surjan enfermedades. Debe tener un enfoque comunitario,y
estar basada en la identificación y el control de los riesgos específicos de las personas
afectadas. Los niveles y las modalidades de intervención pueden ser variados:
psicológicos o sociales, individuales, familiares o grupales.
El concepto de atención psicosocial a poblaciones afectadas por los desastres
trasciende el de la atención clínica psiquiátrica.
Debe integrar componentes
indispensables de ayuda humanitaria e intervenciones sociales de diferente índole
(coherentes con las necesidades básicas de seguridad personal, alimentación,
educación, vivienda, trabajo, etc.) que hagan posible la reconstrucción de la cotidianidad
y el desarrollo de nuevos proyectos de vida.
La atención psicosocial no es solamente responsabilidad del sector salud y
tampoco se restringe a las acciones de los equipos de salud mental. Compromete
a las autoridades, es intersectorial y requiere de la participación activa de la
comunidad.
Sin embargo, es importante conocer que la morbilidad psiquiátrica tiende
a aumentar en poblaciones víctimas de desastres de gran magnitud, especialmente
si la persona era vulnerable, si se presenta una grave pérdida de la estructura
familiar y social, o si las necesidades básicas cotidianas no son atendidas oportunamente
y existen importantes barreras para el acceso a bienes y servicios indispensables
para la reconstrucción de sus vidas.
Los trabajadores de atención primaria y el personal de ayuda humanitaria
deben contemplar entre sus áreas de trabajo el componente psicosocial, como
parte del abordaje humano de la población afectada por el desastre. Deben ser
lo suficientemente sensibles y competentes para utilizar los recursos disponibles en
función de intervenciones de apoyo emocional y para detectar a quienes presentan
síntomas y signos que sobrepasan los límites de lo “esperado o normal”. Esto
permite realizar un diagnóstico precoz y una remisión oportuna al profesional especializado,
si fuere necesario.
Las víctimas, usualmente, no tienen la necesidad sentida de apoyo psicológico,
no aceptan sufrir de una enfermedad mental y no demandan los servicios de
salud mental,
por el estigma sociocultural que esto significa. Por lo tanto, puede ser
útil divulgar, por todos los medios posibles y usando los recursos de la comunidad,
que existen alternativas de ofertas de “ayuda para superar las dificultades emocionales
y el sufrimiento que pueden estar experimentando muchas de las personas
que han vivido el desastre”. Para ello, resulta indispensable insertar la atención psicosocial
como parte de las acciones cotidianas que prestan los servicios de salud
(en especial, la atención primaria) y los organismos de ayuda humanitaria.
Además, previendo que pueden aparecer casos complicados que requieran su
remisión a una atención más individualizada y especializada, es indispensable
contar con posibilidades y mecanismos claros de remisión a otras instancias
especializadas.
Este capítulo está dirigido, fundamentalmente, al personal no especializado,
como trabajadores de ayuda humanitaria y equipos de atención primaria en
salud
. En su primera parte, resume los principales problemas psicosociales y las
pautas básicas de actuación por parte del personal de respuesta. La segunda parte
trata de los principales trastornos psíquicos que pueden observarse en las víctimas
de desastres, los criterios básicos y las herramientas para identificarlos, así como
las pautas para la ayuda profesional individual (médico general) en los adultos;
igualmente, los criterios que indican la necesidad de intervención o de remisión al
especialista.

Principales reacciones psicológicas en poblaciones afectadas por los desastres.
En el caso de desastres, el impacto emocional varía con el transcurso del
tiempo, pero suele ser muy acentuado y sobrepasar la capacidad de control de los
individuos en los primeros momentos después del evento.
El siguiente cuadro ayuda a recordar cuáles son los cambios psicológicos
que se pueden esperar y cuáles son las intervenciones psicológicas y sociales destinadas
a la más pronta recuperación y, eventualmente, a la detección precoz y el
manejo básico de trastornos mentales.

Guia practica de salud mental
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A partir de los tres meses. En condiciones normales, se debe esperar
una reducción progresiva de las manifestaciones anteriormente descritas. Por
ejemplo, una tristeza que se va aliviando y que sólo reaparece temporalmente en
los aniversarios o fechas especiales.
Sin embargo, pueden existir señales de riesgo como:
• duelos que no se superen;
• riesgo de suicidio;
• síntomas tardíos: fatiga crónica, inhabilidad para trabajar, apatía, dificultad
para pensar claramente, síntomas gastrointestinales vagos, y
• síntomas de estrés postraumático.
Eventualmente, se han observado algunas personas que aparentemente
han reaccionado con gran equilibrio y comienzan a presentar síntomas después del año.
En esta etapa, la intervención de salud mental debe estar dirigida a la
detección de nuevos casos sintomáticos, la remisión de casos complejos para atención
especializada y la inserción de aquéllos que lo requieran en los servicios regulares.

La intervención psicológica individual en adultos.
La intervención psicológica individual (en personas adultas) es uno de los
componentes de la atención psicosocial; pero, lo esencial es que no se puede
visualizar como un trabajo aislado. El éxito de la asistencia psicológica individual
depende, en gran medida, de que se ofrezca en el marco de la ayuda humanitaria,
así como de un conjunto de intervenciones psicosociales, la mayoría de tipo grupal.
Si bien en situaciones de desastres el eje de las intervenciones psicosociales
debe ser grupal
, en un número importante de casos es necesario prestar, también,
atenciones individuales, para profundizar en la asistencia de quienes parecen
requerirlo así (detección de riesgos, mejor evaluación y ayuda de personas sintomáticas
en precario equilibrio o con acentuada vulnerabilidad, y detección de enfermos).

Objetivos de las intervenciones psicológicas individuales.
1. Ayudar a la víctima o persona afectada a
enfrentarse y entender su nueva realidad,
y a comprender la naturaleza y
el significado de sus reacciones (psicológicas
y somáticas).
2. Favorecer la expresión de emociones
y la elaboración del duelo.
3. Brindar apoyo emocional, aliviando
la aflicción y el sufrimiento.
4. Reforzar la autoestima.
5. Detectar y tratar, o remitir los enfermos.

Premisas fundamentales de la intervención psicológica.
1. Debe estar acorde con las diferentes fases del desastre, recordando
que existen “tiempos individuales y culturales” en las comunidades.
2. Adecuarse al contexto social y cultural implica el reconocimiento, la
comprensión y el aprovechamiento de las tradiciones y las fortalezas
históricas de las comunidades.
3. Debe asumirse que los sobrevivientes muestran reacciones emocionales
que pueden ser exageradas pero que, en principio, son normales por
haber sido anormalmente vulnerados.
4. Apoyarse en las fortalezas de los sobrevivientes.
5. Tener propósitos lógicos y acordes con las necesidades reales de las
personas afectadas.
6. Focalizarse especialmente en los más vulnerables, no sólo en los que
en teoría lo son (menores, ancianos, discapacitados, etc.) sino, también,
en aquéllos que en la práctica se detectan como tales.
7. Las intervenciones psicológicas se desarrollan por diferentes instancias
y actores, y están integradas a lo cotidiano (no como “una receta o un
tratamiento”). Deben llevarse a efecto en el escenario comunitario, vinculadas
a los programas de apoyo social que se implementan.
8. La implementación de procesos grupales de apoyo mutuo, la socialización y la reconstrucción de proyectos de vida familiares o colectivos complementan la intervención psicológica individual.
9. Debe trabajarse en la identificación de vulnerabilidades y riesgos.
10.Unos de sus objetivos básicos son la detección y la asistencia a los sintomáticos o enfermos, y su oportuna referencia si fuere necesario.

Estrategias para la intervención psicológica individual y cómo establecer una relación de ayuda.
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El duelo.
El manejo del duelo tiene una especial importancia en situaciones de
desastres y emergencias, en las cuales frecuentemente se experimentan grandes
pérdidas. Toda persona que sufre algún tipo de pérdida tiene un proceso natural
de cambios emocionales, llamado proceso de duelo, que usualmente termina con
la recuperación del equilibrio psíquico. Aparte de las pérdidas por sí mismas (familiares,
amigos, objetos, propiedades, costumbres, etc.), el duelo en los desastres
abarca también las consecuencias de las pérdidas como soledad,
desamparo, necesidad de adoptar nuevas formas de vida y de cambiar
responsabilidades.
Algunas manifestaciones del duelo son:
• Tristeza
• Ansiedad (“nervios”)
• En algunos casos, puede existir negación ante la magnitud de la pérdida;
la víctima no acepta la situación, como si no hubiera ocurrido.
• Agresividad o ira al advertir las consecuencias de las pérdidas; generalmente,
se traduce en culpar o maltratar a otros sin justificación.
• Sensación de desprotección, con miedo al futuro y a que la situación
se repita, lo cual igualmente se va aliviando.
Con el tiempo, que de una manera aproximada se ha fijado en 3 a 12
meses, la persona acepta la realidad y se dispone a continuar la vida, se van atenuando
los síntomas hasta lograr un equilibrio emocional y se establecen alternativas
adaptativas de solución a su condición.
Se puede pensar en un duelo patológico cuando:
• los síntomas perduran excesivamente (más de 12 semanas);
• tienen tendencia a empeorar o provocan exagerado sufrimiento de
manera permanente, o
• existe riesgo de complicaciones, como suicidio o consumo exagerado de alcohol.
El duelo patológico debe ser tratado como con un trastorno depresivo.

Evaluación de la salud mental por médicos de atención primaria en salud.
Los pasos para la evaluación de una posible patología psíquica en los
sobrevivientes de los desastres son:
• realizar una entrevista abierta de tipo individual;
• analizar los antecedentes de la persona (en especial, los aspectos psicosociales),
comparando la situación antes y después del desastre;
• entrevistarse con familiares o amigos, y
• realizar un examen mental mínimo.

Pautas básicas para la entrevista individual (1).
• Garantizar un ambiente adecuado y tranquilo para la entrevista.
• Procurar que ambos se puedan sentar cómodamente y en una posición
en que el entrevistado lo pueda mirar a la cara directamente y usted
pueda responder mirándolo a los ojos.
• Si la persona está acostada por razones de salud, preguntar si puede
sentarse y ayudarla a hacerlo, asegurándose de que esté cómoda.
• Adaptar el tiempo de la entrevista a las condiciones de salud del entrevistado.
• Aunque es importante tener un cierto orden en la entrevista, se
puede ir modificando el plan de la misma de acuerdo con las
circunstancias.
• Evitar las interrupciones frecuentes.
• Siempre que sea posible, es preferible agotar un tema antes de pasar
a otro, e ir de lo más simple a lo más complejo. Anotar si hay un tema
específico que el entrevistado elude.
• Una vez que la persona haya hablado libremente, comenzar con las
preguntas pertinentes de acuerdo con el caso, tanto para aclarar mejor
lo relatado como para averiguar sobre aspectos que no hayan sido tratados
espontáneamente o hayan sido eludidos.
• Tratar de no comenzar las preguntas en “¿Por qué?” puesto que ello
puede ser interpretado como una intención de crítica o cuestionamiento directo.
• Mantener un orden lógico y coherente en las preguntas.
• A veces las personas se muestran reticentes cuando se les pregunta por
antecedentes o aspectos más íntimos o que parecieran no tener relación
con lo que actualmente les sucede. Entonces, resulta útil comentar
que el deseo es ayudarle y que será mas fácil hacerlo si se conocen
mejor los detalles de su vida, a través de lo que él pueda contarle.
Como regla general, se recomienda que los datos familiares y personales,
así como la existencia de problemas emocionales anteriores al
desastre, se recolecten posteriormente.
• No forzar las respuestas, respetar los silencios.
• No pretender agotar todo el tema en una sola entrevista, pueden quedar
aspectos o informaciones pendientes que pueden ser tratados en
otras citas, cuando haya una mayor confianza o menor alteración
emocional.
• En la entrevista, debe analizarse la presentación personal y la actitud
del sujeto, en referencia a sus antecedentes y a su situación actual, y
la manera como reacciona a la entrevista: ¿cómo está vestido?, ¿su
arreglo personal concuerda con sus antecedentes?, ¿hay alguna explicación
para que su apariencia sea inadecuada o extraña? Recuerde
que, en el caso de víctimas de desastres, puede estar en condiciones
muy precarias (pobreza, sin servicios básicos, etc.) que determinan una
apariencia que puede ser interpretada como de descuido deliberado.
• Sintetizar los elementos fundamentales de lo contado, ordenándolos y
después, en una pausa, explicar lo que se ha entendido. Ejemplo: “Si
le he entendido bien, usted ha tenido…” o “Me da la impresión de que
usted se siente…”. Permitir que la persona corrija y complemente, si la
apreciación ha sido errada o incompleta. Concluir la entrevista con un
comentario positivo y acordando una nueva entrevista.
Hacer una entrevista familiar siempre resulta útil para complementar y aclarar
aspectos de la información aportada y para buscar cooperación de la familia
en el manejo de una posible patología psíquica. Es indispensable en el caso de
quienes ocultan información o están muy perturbados. Es prudente comentar al
entrevistado que se desea también conversar con otras personas que lo conozcan
y buscar su aprobación.
Se recomienda resumir en la primera entrevista lo que ya se conoce de la
persona luego del desastre, empezando por los problemas actuales, la experiencia
del desastre, sus reacciones emocionales y lo relacionado con el apoyo social y
comunitario, los cuales serán, por supuesto, la mayor preocupación del paciente.

Identificación de factores que implican mayores riesgos psicosociales en personas afectadas.
La identificación y calificación del riesgo psicosocial de una persona afectada por una situación de desastre implica evaluar cuidadosamente:
• las circunstancias en que transcurrió el evento traumático;
• los antecedentes personales;
• la evolución de los síntomas y signos;
• la manera como el sobreviviente responde a las diversas modalidades
de ayuda humanitaria y atención psicosocial, y
• el comportamiento en la vida cotidiana.
Las personas que tienen mayor madurez emocional, variados intereses y
relaciones, y diversos objetivos afectivos, superan con mayor facilidad la crisis
aguda en un plazo de 4 a 6 semanas, hasta la superación total en unos 6 a 12 meses.
Se debe recordar que el funcionamiento psicológico se refleja en la manera
como la persona se comporta en su vida cotidiana y que es factible que muchas
alteraciones sintomáticas y condiciones de riesgo no se puedan identificar en la
entrevista. De ahí la importancia de lo que hayan percibido en su conducta cotidiana
quienes viven con él o quienes le han brindado ayuda en la comunidad.
La existencia de una patología psiquiátrica implica una condición de riesgo
per se; también, implica una decisión clínica por parte del médico general (tratarlo
o remitirlo). Por ello es necesario:
• Detectar el síntoma o conducta anormal, así como definir que la reacción,
en un principio, fue coherente con su situación, pero después, se
ha convertido en exagerada por su intensidad o prolongación en el
tiempo, o que muestra características agregadas muy patológicas y por
ello amerita un manejo médico más específico.
• Decidir si tiene un carácter de urgencia y se debe remitir a un servicio
hospitalario que cuente con mayores recursos.
• Decidir si puede manejarlo en la consulta de medicina general de la
atención primaria o se refiere a un servicio especializado de salud mental.

Recopilación de antecedentes personales, en especial de índole psicosocial (1-3).
Los antecedentes personales pueden ser una condición
de riesgo en situaciones de desastres y emergencias. Muchos pueden ser útiles
para manejarlos como factores de riesgo o protección. Se recomienda poner especial
atención a las personas que, antes del desastre:
• estaban viviendo una situación de duelo no superado,
• se encontraban mentalmente enfermas,
• tenían una enfermedad física crónica, dolorosa o con algún grado de
invalidez, o
• tenían historia de dificultades de adaptación (problemas en la escuela
o colegio, problemas en el trabajo, dificultades en las relaciones con
parientes o vecinos, con la autoridad, etc.).
Generalmente, los antecedentes se obtienen en la propia entrevista con la
persona afectada o mediante familiares y amigos. Comprenden los datos básicos
de la historia personal y de su entorno familiar y social antes del desastre.
Resulta importante destacar los siguientes elementos:
• Datos familiares:
– Antecedentes de enfermedades, incluso las psiquiátricas y neurológicas.
– Funcionamiento familiar.
– Presencia de conductas violentas o abuso de alcohol en el medio familiar.
• Datos personales:
– Rasgos importantes de desarrollo en la infancia, incluido el rendimiento
escolar, para tener una idea global del nivel de inteligencia de la persona.
– Adaptación social y laboral en las diferentes etapas de la vida
– Información sobre rasgos de personalidad (sociabilidad, conflictos
interpersonales, patrones de reacción a conflictos y estabilidad en relaciones y empleos).
– Creencias y valores, por ejemplo, religiosos (que pueden ser un factor protector).
– Hábitos de recreación y uso del tiempo libre.
– Antecedentes patológicos (enfermedades físicas o mentales), con
especial mención de las enfermedades crónicas o de larga evolución,
para evaluar el estado previo de salud y la existencia de secuelas o de trastornos.
– Antecedentes de consumo de alcohol o drogas.

Trastornos psiquiátricos más frecuentes en las víctimas de los desastres (1, 3-7).
Más que a diagnósticos específicos (según los sistemas habituales de clasificación,
como el DSM IV o CIE 10), en este capítulo nos referiremos a grandes
conjuntos de síntomas o síndromes que aparecen más frecuentemente en situaciones
de eventos traumáticos. Ésta es, generalmente, una forma más práctica de
que los médicos generales u otros técnicos de la atención primaria aborden la nosología.
Trastorno de ansiedad:
Se caracteriza por una sensación de temor inmotivado, que habitualmente
se describe como “nervios”. Se recomienda identificar, al menos, tres de los
siguientes grupos de síntomas:
• Ansiedad: miedo injustificado permanente, por crisis o ambos, preocupaciones
excesivas ante cosas sin importancia y pesimismo.
• Intranquilidad: “No puede quedarse quieto”.
• Irritabilidad e impaciencia (la familia relata que se ha vuelto de mal genio).
• Síntomas físicos: sudor, palpitaciones, manos frías y húmedas, oleadas
de calor y frío, micción frecuente, crisis de diarrea, rubor, palidez, respiración
agitada, tensión muscular, temblor, dolor muscular y fatiga por
la misma tensión y la dificultad para relajarse.
• Se vuelven muy “alertas”, se sobresaltan por cualquier estímulo, hay
pobre concentración, insomnio o sueño interrumpido o poco reparador.
• Las manifestaciones de ansiedad descritas anteriormente las experimenta
diariamente, al menos, durante un mes. Debe descartarse que el
paciente esté tomando café en exceso o algún medicamento que cause ansiedad.
Pautas generales de atención
• Brindar apoyo afectivo: hablar con voz tranquila y asegurarle que se
va a mejorar.
• Reflexionar con el paciente sobre las causas posibles de su ansiedad,
analizarlas y tratar de ordenarlas según la gravedad y, luego, evaluar
posibilidades de solución, paso por paso.
• Ayudarlo a diferenciar aquellos problemas que el paciente cree que se
le van a presentar en el futuro, pero que es posible que no ocurran,
para que aprenda a no dejarse abrumar por temores injustificados.
• Buscar la comprensión y la solidaridad familiares: explicar la naturaleza
del trastorno, orientar sobre su manejo (que no lo regañen ni lo culpen,
por el contrario, que lo acompañen, lo oigan, etc.).
• Enseñar técnicas de canalización de la ansiedad que debe ensayar
hasta descubrir las que resulten útiles específicamente: respirar pausadamente,
desarrollar algún ejercicio o actividad que le ayude a relajarse y a “quemar” la ansiedad.
• Enseñar y practicar una técnica sencilla de relajación.
• Recomendar que no beba estimulantes como el café y el té.
• Aconsejar el consumo de substancias naturales de uso común que ayudan
a controlar la ansiedad, como infusiones de tilo o manzanilla, etc.
Pautas para el tratamiento médico:
• Descartar que el paciente tenga otra patología de base que ocasione
ansiedad. Si éste es el caso, tratarla.
• Si con las recomendaciones anteriormente enunciadas no se logra un
control de los síntomas, valorar la necesidad de suministrarle ansiolíticos
por corto tiempo y valorando el riesgo de dependencia. Se sugiere
usar preferentemente productos naturales más inocuos como la
valeriana o la pasiflora. Generalmente, no se recomienda que en la
atención primaria se dispensen benzodiacepinas en situaciones de desastres.
• Analizar si la ansiedad está encubriendo un síndrome depresivo asociado,
en cuyo caso se debe tratar el paciente fundamentalmente como
afecto de una depresión ansiosa, y sería posible administrarle un antidepresivo
también con efectos sedativos (amitriptilina, por ejemplo).
Crisis de pánico:
Las crisis de pánico no son frecuentes en situaciones de desastres, contrario
a lo que muchos piensan. La aparición de estos cuadros se observa en situaciones
específicas, como ataques terroristas de gran magnitud y de tipo súbito.
En las crisis de pánico, la angustia se manifiesta en forma aguda como un
temor aplastante o desesperante y se acompaña de una sensación de enloquecimiento
o muerte inminentes. La angustia se retroalimenta en la medida en que el
paciente es conciente y malinterpreta los síntomas físicos, por lo cual usualmente
consulta a servicios de urgencia.
Se debe pensar en crisis de pánico cuando la persona tenga crisis de
temor muy grave e inmotivado, de aparición repentina y corta duración (pocos
minutos), acompañadas, al menos, de cuatro de los siguientes síntomas:
• palpitaciones, taquicardia o “sacudidas del corazón”,
• sudoración, escalofrío u oleada de calor,
• temblor,
• sensación de ahogo o falta de aire,
• sensación de atoramiento,
• mareo, vértigo o sensación de inestabilidad (como si se le moviera el
piso),
• náuseas o malestar como sensación de vacío en el abdomen,
• miedo a perder el control o a enloquecer,
• miedo a morir repentinamente,
• sensaciones de hormigueo o adormecimiento,
• sentirse raro, diferente, “como otro”, o que todo se vuelve diferente a su alrededor, o
• una vez presentada una crisis, el miedo suele volver a aparecer (miedo al miedo); por eso, la ansiedad se convierte casi en permanente con una gravedad variable.
Pautas generales de atención médica:
La crisis de pánico es un trastorno que requiere de manejo médico, puede
persistir en el tiempo e invalidar, en gran medida, a la persona. Puede complicarse
con otros miedos anormales a cosas o circunstancias específicas (fobias).
• En caso de asistir a una persona en pánico, acompañarlo y, si está
muy inquieto, permitir su movilización en un espacio determinado acordado.
• Practicar un examen clínico para descartar una patología orgánica.
• Apoyarlo en el control de los síntomas: instruirlo y ensayar con él actividades
que ayuden a contrarrestar la hiperventilación (aconsejar que
respire despacio y lentamente, idealmente, dentro de una bolsa de
papel) y a controlar la ansiedad aguda y crónica (relajación, ejercicio, etc.).
• Explicarle la necesidad de tomar la medicación indicada e iniciar tratamiento
(fundamentalmente, antidepresivos y, en caso indispensable y
solamente de manera muy temporal, ansiolíticos).
• Valorar su remisión, una vez controlados los síntomas más agudos, a
una consulta de psiquiatría.
Depresión
La reacción de tristeza ante cualquier tipo de pérdida es normal, pero debe
ser proporcional a la misma e irse aliviando con el paso del tiempo. Esa tristeza
se convierte en una enfermedad cuando se prolonga en el tiempo, se acompaña
de ideas de culpa intensa e inmotivada, se acentúa en lugar de aliviarse o interfiere
mucho en la vida cotidiana de las personas.
Se debe pensar en depresión cuando se presentan las siguientes
situaciones:
• La persona muestra un estado de ánimo muy triste que persiste, al
menos, dos semanas, tiende a ponerse peor y se refleja en un aspecto
melancólico y tendencia al llanto.
• Por la tristeza, generalmente no desea moverse y por ello disminuye su
actividad, a veces, hasta el punto de no querer levantarse.
• Además de tristeza, frecuentemente existe ansiedad y, en ese caso, se
muestra inquieto y, a veces, irritable e impaciente, incluso agresivo.
• La tristeza causa desinterés en las cosas, incluso las que lo podrían alegrar.
• Además, presenta, por lo menos, cuatro de los siguientes síntomas o signos:
– pérdida o aumento de apetito (cambios de peso),
– disminución o, más raramente, aumento de sueño (sin embargo, poco reparador),
– interrupciones en el sueño, especialmente en horas de la madrugada,
– pérdida de energía o cansancio desproporcionado,
– sentimientos de culpa, desamor y minusvalía,
– pérdida global de la autoestima,
– dificultad de concentración que se traduce en fallas en la atención, en la capacidad de memorizar y en dificultad para hacer su trabajo diario,
– ideas de muerte, de que no lo quieren, de culpa, de suicidio,
– desinterés por las actividades rutinarias y la sexualidad,
– si tiene tendencia a beber, no es raro que, estando deprimido o ansioso, aumente el consumo, o
– deseos de morir, conductas peligrosas, ideas o intento de suicidio.
Pautas de atención:
• Brindarle apoyo, confianza y seguridad; explicarle la causa del trastorno que ahora presenta y para el cual hay tratamiento; asegurarle su voluntad de ayuda y anunciarle que probablemente puede necesitar medicamentos.
• Permitir que la persona hable libremente y exprese sus sentimientos, “que se desahogue”, no impedir que llore y respetar los silencios o si no desea hablar de algo específicamente.
• No profundizar, inicialmente, en temas que le puedan resultar dolorosos,
pero no impedir que hable de ellos, si así lo desea. Explorar si
tiene ideas de muerte o de suicidio. No es cierto que hablar de ello
aumente el riesgo de que el paciente empiece a pensar en matarse, en
cambio, sí es muy grave que usted no se entere. Además, el paciente
suele aliviarse si puede hablar de ello con alguien que trate de entenderlo.
• Si el paciente no habla de muerte pero usted lo nota muy triste, debe
pensar en el riesgo de suicidio, también. Hay que indagar con los familiares
si ha tenido intentos antes o si hay algo en su conducta que
pueda calificarse como intento de hacerse daño: beber exageradamente,
asumir grandes riesgos (al conducir, mostrándose desafiante, etc.).
• No culpabilizar al paciente, ni siquiera si se ha mostrado agresivo con
usted, con otros o consigo mismo. En respuesta, analizar sus actitudes
para que entienda su naturaleza agresiva y la relación con la tristeza,
y para explorar maneras de canalizar la ansiedad y la tristeza de una
manera menos dañina: hablando, haciendo ejercicio y con tratamiento
formulado por el médico.
• Si expresa sentimientos de culpa, ayudarlo a revisar minuciosamente lo
ocurrido de tal manera que entienda que la responsabilidad no es suya.
• Alentarlo a que haga su vida lo más normalmente posible: comer aunque
no tenga hambre, seguir con sus normas de aseo y cuidado personal,
esforzarse en cumplir con sus obligaciones.
• Estimular la actividad física de cualquier tipo. El ejercicio tiene efectos
beneficiosos para la ansiedad y la depresión.

• Buscar la comprensión y el apoyo de la familia, explicando la naturaleza
de la enfermedad y del tratamiento.
Juzgue si es alto el riesgo de suicidio:
• si la depresión es grave;
• si hay antecedentes familiares de suicidio;
• si ha tenido intentos previos de suicidio, en especial, si han sido graves;
• si, además de la tristeza, tiene mucha ansiedad;
• si ha sido siempre una persona impulsiva, que no piensa mucho para actuar;
• si tiene antecedentes de consumir alcohol u cualquier otra droga;
• si es adolescente o anciano;
• si vive solo o no tiene parientes que lo apoyen;
• si padece de alguna enfermedad crónica, en especial, si le causa discapacidad;
• si ha tenido grandes pérdidas como consecuencia del desastre, en especial, seres queridos.

Pautas de manejo de una persona con alto riesgo de suicidio:
En principio, siga todas las recomendaciones generales anteriormente
enunciadas a propósito del duelo y la depresión.
Además, siga las siguientes pautas:
• Si el paciente no habla de matarse pero usted lo nota muy triste, pregúntele
directamente si ha pensado en morirse y, luego, si ha pensado
en matarse y cómo.
• Permítale al paciente que hable de sus ideas e intenciones; nunca las minusvalore.
• No regañe, critique ni censure; tampoco se burle ni desafíe.
• Haga la observación de que usted entiende que se sienta triste, pero
que siempre hay esperanza de que la situación se mejore y, sobre
todo, que se alivie su tristeza.
• De acuerdo con la realidad del paciente, analice con él las razones
que tiene para seguir viviendo y el impacto que su muerte podría causar en su familia.
• Ofrezca apoyo, intente llegar a un acuerdo de que no tomará ninguna
decisión fundamental por el momento e inicie el tratamiento médico.
Asegure una vigilancia permanente.
• Hable con la familia y adviértale que en toda depresión grave, como
el caso del paciente, existe el riesgo de suicidio y que, por lo tanto,
deben ponerlo en tratamiento, acompañarlo y disminuir los riesgos que
pueda tener (armas, venenos, etc.).
La depresión clínica debe tratarse con medicamentos antidepresivos que
pueden ser prescritos por el médico general. Si después de cuatro a seis semanas
de tratamiento con una adecuada medicación (amitriptilina, por ejemplo) persisten
los síntomas, se impone la remisión a un médico psiquiatra.

Trastornos orgánicos de causa predominantemente psíquica.
Tal como se ha mencionado anteriormente, la ansiedad se acompaña de
cambios transitorios en el funcionamiento corporal, como aumento de la frecuencia
cardiaca y respiratoria, sudoración, aumento de la tensión arterial, cambios en la digestión, etc.
Si la situación de estrés y la ansiedad que la acompaña son muy agudas
y si, además, se prolongan en el tiempo, esos cambios se vuelven permanentes y
ocasionan daños en diferentes partes del cuerpo, apareciendo lo que se llama
enfermedades psicosomáticas.
A menudo ocurre que cuando la ansiedad comienza a “descargarse” o
canalizarse a través de síntomas somáticos, ya el paciente no la siente tanto y consulta
por la sintomatología somática. Además, usualmente reconoce que, cuando
los problemas se acentúan, aumentan los síntomas orgánicos y las alteraciones en
los patrones cotidianos de vida como el sueño, el apetito, la vida sexual, etc.
El tipo de daño depende de cierta susceptibilidad personal y por ello
encontramos que las diferentes personas desarrollan enfermedades específicamente
en alguno de los sistemas: la piel, el sistema digestivo, el respiratorio, el cardiovascular, etc.
Cuando un paciente que ha sido víctima de un desastre presenta repetidamente
síntomas y signos somáticos resistentes a las medidas terapéuticas, hay que
pensar que pueden ser de origen emocional. Entre los más frecuentes se citan:
• dolores variados y refractarios al tratamiento médico;
• mareo, vértigo o náuseas;
• síntomas que afectan la piel, como erupciones, picazón, ardor, etc.;
• hipertensión arterial, síntomas del aparato cardiovascular, etc.;
• problemas funcionales de diversa índole: diarrea o estreñimiento, impotencia,
frigidez, falta de aire, etc.
Pautas de atención:
• Averiguar si los síntomas aparecieron o se acentuaron a raíz de la situación
traumática. La gran mayoría de las veces, son alteraciones transitorias
que ceden al mejorar la situación real del afectado y en la medida
en que su estado emocional se equilibra.
• Es indispensable realizar un examen físico completo y, si fuere necesario,
exámenes de laboratorio.
• Empezar un tratamiento médico integral que, obviamente, además de
los procedimientos y medicamentos específicos para el trastorno, incluya
el manejo del componente emocional de base.
• Todas las recomendaciones hechas a propósito del manejo del duelo,
la ansiedad y la depresión son útiles para el control de los trastornos
orgánicos de base emocional.

Trastorno de estrés postraumático.
Actualmente se reconoce que el llamado trastorno de estrés postraumático
(post-traumatic stress disorder, PTSD) no aparece tan frecuentemente como
usualmente se presumía. No se justifica la búsqueda incesante de esta patología
en situaciones de desastres y emergencias, y no debe diagnosticarse si no se
cumplen todas las condiciones que los sistemas de clasificación y diagnóstico
recomiendan. Hay autores que han puesto en duda la verdadera existencia de
esta patología o la consideran propia de determinados contextos culturales y
políticos en países desarrollados.
Lo más usual, en nuestro medio, es que algunas personas que han sido víctimas
de violencia o situaciones especialmente catastróficas experimenten algunos
síntomas aislados de los que tradicionalmente se han incluido en el PTSD, como los siguientes:
• Revive repetidamente el trauma, a manera de recuerdos o pesadillas.
• Muestra grave disminución del interés por lo que está pasando, sentimiento
de estar aislado de los demás, afecto empobrecido (como “congelado”).
• Excesiva respuesta a estímulos.
• Trastornos del sueño.
• Dificultad para concentrarse.
• Sentimientos de culpa: por haber sobrevivido, por no haber evitado algo.
• Evitación de actividades, lugares o personas que recuerdan el evento traumático.
• Aumento de los síntomas cuando está en circunstancias que simbolizan el evento traumático o se parecen al mismo.
Pautas de atención a los síntomas de estrés postraumático
• Usar las sugeridas para ansiedad y depresión.
• Remitir a tratamiento especializado si el cuadro no mejora o afecta
notoriamente su vida cotidiana.

Consumo excesivo de alcohol u otras sustancias psicoactivas (7).
Las situaciones de desastres pueden conducir al inicio o el aumento en la
ingestión de alcohol, lo cual trae muchas consecuencias dañinas, no sólo en la
salud de la persona afectada, sino también en su economía, en sus relaciones interpersonales
y en el ámbito familiar. Es un problema que afecta a ambos sexos, pero
es más frecuente en hombres. A menudo, condiciona situaciones de violencia y
está vinculado o enmascara trastornos como la depresión.
Es frecuente que quienes tienen problemas por consumo de alcohol los nieguen
o minimicen, especialmente en culturas permisivas con gran aceptación social
de su consumo.
Es necesario pensar en problemas relacionados con el consumo excesivo
de alcohol, después de un evento traumático, cuando se observan:
• alteraciones en el funcionamiento social, como peleas o conductas violentas
con familiares y amigos, ausentismo laboral, problemas delictivos, o
• consumo excesivo en grupos, de acuerdo con las apreciaciones de la comunidad.
En este capítulo, más que abordar el problema desde un punto de vista clínico
(para lo cual existen numerosas obras que se pueden consultar), nos referiremos
a su manejo mediante intervenciones sociales y grupales.

Pautas generales de manejo del problema del alcoholismo en situaciones de desastres.
Identificar problemas o daños asociados con el consumo excesivo de alcohol:
• violencia;
• depresión o conducta suicida o ambas; en ocasiones, se observa
que personas muy afligidas, tensas o deprimidas por la situación traumática
y las pérdidas sufridas, buscan el alcohol como mecanismo de escape;
• conductas sexuales desordenadas y de riesgo;
• daños a la salud física;
• afectaciones a la economía familiar y comunitaria, o
• desorden social.
Se debe analizar si el problema es anterior al desastre o si es de aparición
reciente, en cuyo caso debe usted asegurarse de que la persona no tenga otro trastorno
o problema que lo esté impulsando a beber.
Una de las líneas de acción que se debe priorizar en situaciones de desastres
es la prevención primaria. Las intervenciones de promoción de la salud y prevención
específica pueden ser muy valiosas y evitar la aparición o reducir el impacto
del problema del alcoholismo. Entre ellas, se consideran las siguientes:
• Satisfacción de necesidades básicas de la población afectada, en
especial, alimentación, agua, seguridad y alojamiento.
• No separar las familias ni las comunidades.
• Facilitar las prácticas religiosas y culturales.
• Protección de los derechos humanos.
• Primera ayuda psicológica a quienes la requieren.
• Crear conciencia en la población sobre el problema del alcoholismo y sus efectos dañinos.
• Restablecer las actividades educativas y recreativas (propias de la comunidad).
• Entrenar al personal de ayuda humanitaria y de salud en la identificación
precoz de los factores de riesgo.
• Medidas para el control de la oferta (expendios de alcohol), de común
acuerdo con la comunidad. Debe observarse si alguna medida de este
tipo no deriva en la fabricación y distribución clandestina de alcohol.
Entre las intervenciones dirigidas a la atención del daño, se consideran las siguientes:
• Entrenar al personal de salud para la identificación temprana y el manejo inicial de “casos”.
• Vincular las intervenciones dirigidas hacia las conductas violentas con las acciones sobre el alcoholismo.
• Favorecer los grupos de ayuda mutua.
• Poner a disposición de las poblaciones afectadas por el desastre los
servicios dedicados a la atención de pacientes con alcoholismo.
Restablecer los programas (gubernamentales o no gubernamentales)
que existían antes de la emergencia.
• En caso de que no existan programas o servicios especializados en el
tema de las adicciones, los servicios de salud mental desarrollados en
la emergencia deben responder a las necesidades existentes.
• Establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia.
• En la medida que la situación se estabiliza, fortalecer y ampliar la
capacidad resolutiva de los servicios de salud en el tema del alcoholismo y otras adicciones.

Conductas violentas (7).
La violencia es una forma de respuesta humana frecuente ante situaciones
de frustración (como las que generan los desastres), que puede volverse habitual e
invadir el ámbito familiar, convirtiéndose en un problema social que influye negativamente
en la familia y, muy especialmente, en los más vulnerables, como los
niños, las mujeres, los ancianos y los discapacitados.
La violencia causa sufrimiento o daño en lo físico, lo psicológico y lo social.
El impacto de la violencia incluye repercusiones inmediatas, a corto, mediano y
largo plazo, como las que se mencionan a continuación:
Las personas maltratadas experimentan sufrimiento, aflicción, tristeza, ansiedad,
rabia y fatiga crónica. Las condiciones repetidas de violencia inesperada e
injustificada, generan frustración, temor y ansiedad permanentes y, a la larga, sentimientos
de desamparo y desesperanza, y pueden organizarse como trastornos
psiquiátricos. Además, el sufrimiento puede expresarse con síntomas o enfermedades
psicosomáticas; también puede estar relacionado con el alcoholismo.
Las consecuencias psicológicas de la violencia afectan tanto a los directamente
maltratados como a quienes presencian los actos violentos. Cuando los
niños se ven sometidos a presenciar repetidamente actos de violencia, tienen
mayor probabilidad de aceptar la violencia como “parte normal de la convivencia”.
Es común que la violencia se oculte; por ello, es importante estar atentos
a los indicios que hacen sospechar maltrato intrafamiliar. Entre ellos, se consideran los siguientes:
• La víctima ha consultado en varias ocasiones alegando accidentes,
pero presenta daños físicos que no concuerdan con la supuesta causa accidental relatada.
• La víctima se niega a hablar o muestra reservas o vergüenza al contar
lo que ha ocurrido o existe una demora inexplicable en buscar la ayuda médica.
• La víctima es acompañada de algún miembro de la familia u amigo
que insiste en estar cerca de ella, de tal manera que impide hablar en privado con ella.
• La víctima manifiesta deseos de no regresar a la casa o temor por la
seguridad de otros miembros de la familia.
En situaciones de desastres, las formas más frecuentes de violencia son:
violencia basada en género, maltrato a menores, desorden social por grupos más
o menos organizados y alteración del orden en los albergues (incluyendo riñas y
violencia intrafamiliar).
Pautas generales de actuación:
• Actividades de promoción de la salud y prevención específica (como las detalladas en el consumo excesivo de alcohol).
• Entrenamiento de los trabajadores humanitarios y de la salud para que
sean capaces de identificar precozmente y manejar las víctimas de la violencia.
• Promover socialmente (por la propia comunidad) la identificación de las
familias o individuos con conductas agresivas o violentas para planificar
la forma de ayudarlos oportunamente.
• Proteger especialmente a los más vulnerables (por ejemplo, niños, mujeres y ancianos).
• Apoyar la existencia de dispositivos legales y de seguridad, así como
orientar a la comunidad sobre su utilización.
• Trabajar en conjunto con los maestros para la identificación y el manejo de las situaciones de violencia que afectan a los niños.
• Prestar especial atención a los albergues y refugios.
• Favorecer los mecanismos de negociación e intermediación para la
resolución de conflictos, en especial, los derivados de la situación de
la emergencia (como demandas por la no solución de necesidades básicas).
• Evaluar y planear con la propia comunidad y sus líderes la problemática,
los recursos disponibles y las posibles maneras de enfrentarlo.
• Las instituciones del sector salud deben establecer relaciones de trabajo
con instituciones como comisarías de familia, institutos de protección familiar, etc.
• Los servicios de salud mental deben prepararse para dar respuesta a la problemática de la violencia en situaciones de emergencia.

Remisión de casos a servicios especializados.
• Ante graves traumas emocionales puede haber alteraciones transitorias
en la conciencia (capacidad de darse cuenta y entender quién es uno
mismo y quiénes lo rodean, y de saber dónde y cuándo está). El caso
puede remitirse si el trastorno persiste o aparece días después del evento
traumático; si el cuadro es muy agudo y variable en el curso de
horas, y se alternan períodos de lucidez con períodos en los que se
nota “muy perdido”, es probable que tenga un trasfondo orgánico. Si
existe sospecha de una lesión orgánica cerebral, debe enviarse a un
servicio de urgencia hospitalario.
• Personas que presentan complicaciones graves de intoxicación aguda
o crónica por alcohol o drogas o quienes muestran síndrome de
abstinencia. Necesitan manejo especializado quienes ponen en grave
riesgo su propia salud y la de quienes los rodean.
• Casos en los que se sospecha una posible psicosis (“locura”).
• Personas que presentan graves alteraciones en el afecto: tienen riesgo
de suicidio, expresan deseos de matar a otras personas, se muestran
muy aislados, se muestran con reacciones excesivas y anormales, o
agitación y agresividad graves.
• Cualquier trastorno psíquico que persiste a lo largo del tiempo (a pesar
de la ayuda psicosocial recibida), sufrimiento intenso y dificultades persistentes
para la readaptación familiar y social; así como riesgo de complicaciones (como el suicidio).

Recomendaciones finales.
• Los gobiernos y la sociedad civil deben colocar en un lugar prioritario
el tema de las consecuencias psicosociales de los desastres y desarrollar
recursos para una intervención psicosocial pertinente.
• Atención psicosocial significa, en primer término, garantizar la atención
humanitaria y la satisfacción de las necesidades básicas de los afectados.
• Evitar que la ayuda para el sufrimiento sea brindada por psicólogos o
por médicos, exclusivamente.
• Lograr que lo psicosocial se convierta en un eje transversal que impregne
todas las actuaciones en la situación de emergencia.
• Garantizar el acompañamiento de las víctimas, especialmente de los
más vulnerables y de los más afectados.
• La atención psicológica individual es necesaria para la asistencia de
determinados casos, pero siempre debe estar enmarcada y vinculada
a la ayuda humanitaria y al trabajo de grupos como herramienta fundamental en éstos.
• Fortalecer los procesos de coordinación multisectorial e interinstitucional.
• Impulsar la formación y capacitación del personal de salud y ayuda
humanitaria en el campo de la salud mental.
• Encarar los desafíos éticos que implica una atención sin discriminaciones y evitar la revictimización.
• Promover la difusión de información y el intercambio de las experiencias
y lecciones aprendidas.

Referencias.
1. Gómez C et al. Fundamentos de psiquiatría clínica: Niños, adolescentes y
adultos. Bogotá: Centro Editorial Javeriano; 2002.
2. Lima B, Lozano J, Luna J, Pai S, Santacruz H. Manual para la atención primaria
en salud mental para víctimas de desastres. Bogotá, Colombia:1986.
3. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud.
Protección de la salud mental en situaciones de desastres y emergencias.
Washington, D.C.: OPS; 2001. Serie de manuales sobre desastres.
4. Cohen R. Salud mental para víctimas de desastres. Manual para trabajadores
humanitarios. Bogotá: El Manual Moderno; 2000.
5. Organización Mundial de la Salud, La salud mental de los refugiados.
Ginebra: OMS; 1997.
6. Organización Panamericana de la Salud. Capacitación en salud mental: los
trastornos psiquiátricos, su identificación y manejo. Módulo de profundización
para médicos y enfermeras. Bogotá: OPS; 2003.
7. Organización Panamericana de la Salud. Lineamientos básicos para la atención
psicosocial a poblaciones desplazadas como consecuencia del conflicto
en Colombia. Documento de trabajo, Bogotá: OPS; 2001.

Bibliografía complementaria.
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas
para el diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.
Ehrenreich J. Enfrentando el desastre, una guía para la intervención psicosocial.
Disponible en: [email protected], 1999.
Ministerio de Salud Pública de Guatemala. Manual de referencia para la aplicación
de las normas de atención: trastornos psíquicos, alcoholismo, violencia intrafamiliar.
Ciudad de Guatemala: Ministerio de Salud Pública de Guatemala.
Organización Mundial de la Salud. Programa SUPRE: prevención del suicidio.
Módulos: un instrumento para médicos generales y un instrumento para trabajadores
de atención primaria. Ginebra: OMS; 2001.
Organización Panamericana de la Salud. Manejo de cadáveres en situaciones de
desastre. Washington, D.C.: OPS; 2004. Serie manuales y guías sobre desastres.
Rodríguez J, Hernández A. Psicoterapia: una relación de ayuda. Ciudad de
Guatemala: Empretec; 1999.
Shalev AY. Estrés traumatico y sus consecuencias. Manual para el personal de asistencia
profesional. Washington, D.C.: OPS; 2000.

Material elaborado por la organización panamericana de la salud:
http://www.paho.org/spanish/dd/ped/GuiaSaludMental.htm