Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres: Capítulo VIII

CAPÍTULO VIII: La salud mental y el deplazamiento forzado.
Geert V. K. A. Haghebaert*, Mônica Zaccarelli Davoli**
* Representante de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja en Colombia.
** Funcionaria de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.

Entendemos como poblaciones afectadas por el desplazamiento forzado
a “las personas o grupos de personas que se han visto obligadas a escapar
o huir de su hogar o de su lugar de residencia habitual, en particular,
como resultado de un conflicto armado o para evitar sus efectos, de
una situación de violencia generalizada o de violaciones de los derechos
humanos” (1). Se incluyen aquí los refugiados (personas que cruzaron una
frontera estatal internacionalmente reconocida) y los desplazados internos en relación
con violencia o conflictos.

En términos cuantitativos, el número de personas afectadas por la violencia
masiva, con su posible impacto en términos de salud pública, es abrumador.
El
Proyecto 1 billón se refiere a más de un billón de personas en 47 países (2). El
Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados, ACNUR, refiere que
existen 19,2 millones de personas de interés para esta organización en el mundo,
de las cuales, 15 millones, aproximadamente (en el 2004), son desplazados o
refugiados en relación con la violencia (3). En los años ochenta se refugiaron más
de dos millones de personas en Centroamérica (4); en Colombia, país donde se
encuentra actualmente la mayoría de desplazados del continente americano, las
cifras varían alrededor de 1,75 millones de personas en situación de desplazamiento,
registrados (desde 1995 hasta finales del 2005) por el gobierno (5), y las
estimaciones son de más de tres millones y medio (acumulativo desde 1985) (6)
de personas desplazadas por el conflicto interno.
Según el proyecto global para los desplazados (7), los 25 millones de personas
afectadas por desplazamiento interno en el mundo se caracterizan por una
desproporcionada vulnerabilidad. Se estima que tres cuartas partes de ellos no
cuentan con una asistencia adecuada de sus gobiernos.
En este capítulo se abordan los efectos en la salud mental del desplazamiento
forzado. Por la relación que tiene la asistencia humanitaria con la protección
de la salud mental, se hace una breve descripción de la misma en el contexto
de emergencias complejas. Se describe la experiencia internacional con diferentes
tipos de intervenciones. Finalmente, se aborda brevemente el problema del
terrorismo y sus efectos en la salud mental.

Asistencia humanitaria y emergencias complejas.
esfuerzos de los gobiernos o autoridades de facto” (8). El Proyecto Esfera
constituye “un marco operativo para la rendición de cuentas respecto a las actividades
de asistencia humanitaria” e incluye normas mínimas para la respuesta a los
desastres en cinco sectores: abastecimiento de agua y saneamiento, nutrición,
ayuda alimentaria, refugios y servicios de salud (este último incluye servicios sociales
y de salud mental). En el primer capítulo del manual del proyecto Esfera, la
Carta Humanitaria evoca los principios en que se basa la asistencia humanitaria:
el derecho a vivir con dignidad, la distinción entre combatientes y no combatientes,
y el principio de no devolución (9).
La ayuda humanitaria para las víctimas de desplazamiento forzado a menudo
se lleva a cabo en una situación de emergencia compleja que se puede definir
como: “una crisis crónica o aguda con violencia, desplazamiento de población,
inseguridad alimentaria y aumento en la tasa de malnutrición y mortalidad, asistencia
humanitaria a gran escala y riesgos para la seguridad del personal humanitario”
(10). Las emergencias complejas se diferencian de los desastres naturales por
un grupo de características; entre éstas se distingue que hay serias dificultades para
la labor humanitaria: existe un colapso de las funciones del Estado, dificultad para
diferenciar entre combatientes y civiles, y violencia contra infraestructuras civiles.
Las emergencias complejas suelen ser de una mayor duración que los desastres
naturales; además, faltan mecanismos de rendición de cuentas y existe el posible
desarrollo de una economía de guerra, el riesgo potencial de que la ayuda humanitaria
prolongue el conflicto y que éste se complique por una multiplicidad de actores (11).

Tabla comparativa (según Hallam, adaptada por los autores).
guia practica de salud mental
Dentro de este contexto, las afectaciones psicosociales de poblaciones en
situación de desplazamiento forzado están ampliamente reconocidas -en términos
de salud pública y en la práctica humanitaria
– como un tema prioritario o de interés
particular. No obstante, es necesario destacar que las diferentes intervenciones
son tema de discusión a la luz de ciertos vacíos de conocimiento (12-14). En la
literatura internacional se ha cuestionado la efectividad de las intervenciones psicosociales
habituales en situaciones de violencia política prolongada.

Principales efectos del desplazamiento forzado en la salud mental de la población.
Tradicionalmente, en los efectos psicosociales de la violencia y el desplazamiento
forzado se describen “desde consecuencias traumáticas pasajeras a otras
de prolongada duración” (4). Se basan en los mismos criterios de estrés posterior
al desastre que se han manejado en este libro; en sentido general, se pueden categorizar
como sigue (13):
• Psicofisiológicos: fatiga, náuseas, temblores finos, tics, sudoración profusa,
escalofríos, mareos y trastornos gastrointestinales.
• De comportamiento: cambios del sueño y del apetito, abuso de sustancias,
estado hiperalerta, cambios de comportamiento y llanto fácil.
• Emocionales: ansiedad, aflicción, depresión e irritabilidad.
• Cognitivos: dificultades para la toma de decisiones, confusión, falta de
concentración y reducción del tiempo de atención.
A largo plazo, varios autores han señalado la posibilidad de pesadillas,
disminución del deseo sexual, ansiedad, depresión, violencia doméstica y disminución
de la capacidad de trabajo.
Es importante destacar que los síntomas como el insomnio, la ansiedad, la
tristeza, el estado de alerta exagerado o las expresiones de desespero y los problemas
del comportamiento deben interpretarse, no tanto como elementos patológicos,
sino como reacciones normales ante situaciones extremas (15). Como se ha
señalado anteriormente, la frecuencia del síndrome de estrés postraumático (Post-
Traumatic Stress Disorder, PTSD), es mucho menor de lo que habitualmente se había
considerado, incluso en situaciones de conflictos armados y desplazamientos forzados
(16). Tampoco hay evidencia de que aumente la incidencia de enfermedades
psicóticas. El estrés y sus manifestaciones causados por eventos extremos se
observan también en los trabajadores humanitarios y se consideran “perfectamente
comprensibles o esperados” (17).
El enfoque exclusivamente médico-clínico y occidental, centrado en esquemas
diagnósticos-terapéuticos, ha sido criticado como no basado en la evidencia,
inapropiado y hasta nocivo (15, 16). En contraste con la información disponible
sobre mortalidad, malnutrición y morbilidad por enfermedades infecciosas, encontramos
la falta de datos epidemiológicos consistentes sobre problemas psicosociales
y trastornos mentales; esto complica la toma de decisiones adecuadas para la intervención (18).
Para entender mejor los efectos del desplazamiento, Ager identifica cuatro
fases en el proceso de desplazamiento forzado: una fase pre-desplazamiento, el
desplazamiento mismo, una fase de alojamiento temporal o búsqueda de asilo y,
finalmente, la reubicación o retorno (19). Cada una de esas fases lleva consigo
retos específicos que pueden también afectar la salud mental, entendida en sus
dimensiones psicológicas y sociales.
• Pueden existir, desde antes del desplazamiento, factores de riesgo personal
(20, 21) o pretrauma, como problemas en la salud mental o de
violencia intrafamiliar; éstos, por lo general, no desaparecen con el
desplazamiento y tienen que tomarse en cuenta durante la intervención.
Aquí se incluyen también las historias de eventos traumáticos previos
(por ejemplo, un desplazamiento anterior).
• El período antes del desplazamiento puede estar repleto de experiencias
negativas de tipo social, económico, político e individual, con
momentos de sufrimiento extremo (pérdida de familiares, miedo, inseguridad,
pérdida de bienes), que muchas veces constituyen los mismos
factores que llevan finalmente al desplazamiento.
• El dejar atrás su región o país significa confrontarse con un viaje peligroso,
extenuante y una descapitalización o empobrecimiento a la luz
de un futuro incierto. No obstante, el desplazamiento mismo significa
también una búsqueda de protección; hasta puede ser preventivo, en
forma similar a los sistemas de alerta temprana que funcionan en desastres
naturales. En estas situaciones, las personas logran protegerse de lo peor.
• La fase de transición temporal lleva consigo nuevas rutinas, cambio del
contexto cultural y, sobre todo, una larga espera buscando asistencia
humanitaria o soluciones legales y económicas definitivas o transitorias,
aunque muchas veces se vive una seguridad relativa en relación con la
violencia que motivó el desplazamiento.

• Finalmente, el retorno o la reubicación confrontan al desplazado con
un proceso de reajuste en un contexto cambiado y con condiciones que
contrastan con el pasado personal y familiar en lo social y económico
o, en el caso del retorno, hasta con las amenazas vividas anteriormente.
A veces, esta fase no se lleva a cabo de forma satisfactoria por la
espera de soluciones duraderas y se complica en temas como derechos
de propiedad de bienes, así como tierras o derechos indígenas, como, por ejemplo, en México, Guatemala y Perú (22).
Lo anterior ilustra que el desplazamiento forzado lleva consigo muchos problemas
que se convierten en factores de estrés y que pueden afectar la salud mental.
La experiencia y la observación del trato de desplazados forzados en el mundo
constituyeron la base y obligaron a las Naciones Unidas a pronunciarse sobre
la necesidad de proteger a los desplazados, en los siguientes aspectos: garantía
de seguridad y trato humano, privacidad y libertad de circulación, de comunicación,
de pensamiento y de religión, empleo y educación, personería jurídica y
conocimiento del paradero de sus familiares, el derecho a alimentos esenciales y
agua potable, alojamiento y vivienda básicos, vestido adecuado, así como servicios
médicos y de saneamiento esenciales (1).
En el análisis de las necesidades psicosociales prioritarias de las personas
en condiciones de desplazamiento forzado
, se deben considerar todos estos elementos
anteriormente señalados que son la base en el camino hacia una adecuada
intervención y la recuperación de la normalidad.

Soacha/Colombia
Colombia vive la situación más significativa de desplazamiento forzado por la violencia en
nuestro continente. Entre 1,6 millones (datos oficiales) y 3 millones (datos de la sociedad civil) de
personas están en condición de desplazamiento (hasta mediados del 2005).
Soacha, una ciudad periférica del área metropolitana de Bogotá, ha servido como receptora
de muchos colombianos en esta condición. Soacha ha sido, tradicionalmente, un municipio de
pocos recursos comparados con las necesidades de su población históricamente pobre y vulnerable.
Aquéllos en situación de desplazamiento, entonces, se vienen a sumar a esta situación generalizada de necesidades básicas insatisfechas y a competir con los residentes históricos por los pocos y precarios servicios públicos disponibles.
La ciudad vive una epidemia de violencia. Cuatro de las cinco primeras causas de mortalidad
en la población de 15 a 44 años están relacionadas con la violencia.
Los trabajadores humanitarios refieren la falta de confianza de muchos desplazados para
abrirse a la nueva comunidad en que viven. Ni siquiera quieren registrarse como desplazados por
miedo a ser identificados por actores armados.

Posibles intervenciones.
Básicamente, se distingue entre los programas que favorecen un abordaje
individual con base en un modelo de morbilidad psíquica (por ejemplo, utilizando
el modelo de la inadecuada reacción individual a un trauma que resulta en un síndrome
de estrés postraumático) y los que miran, sobre todo, a la experiencia colectiva
y social y, por ende, a las respuestas basadas en la comunidad (23).
Del análisis de los efectos del desplazamiento forzado se puede concluir
que los proyectos de asistencia humanitaria en salud mental con un enfoque únicamente
individual y médico-clínico no constituyen la respuesta apropiada ni relevante
para asistir a las poblaciones afectadas por el desplazamiento debido a conflicto o violencia.
Al contrario, este enfoque psicopatológico es más la excepción que la regla si miramos la población en general. Varios autores (14) sugieren que los programas que privilegian estrategias médicas enfocadas en un tratamiento “profesional” de tipo individual pueden causar más daño que efectos benéficos, porque pueden inhibir mecanismos de recuperación comunitaria. El empleo de un modelo terapéutico individual implica el riesgo de considerar a la víctima como enferma y convertirla
en objeto de discriminación. Esto impide la comprensión de los eventos traumáticos originados por la violencia y el desplazamiento (15).
En concordancia con el Proyecto Esfera y la respuesta a desastres, planteamos
que “se debe poner el énfasis en las intervenciones sociales”, incluso hasta
en la fase aguda (24): poner simbólicamente fin a la experiencia con acciones tan
diversas como el acceso a vivienda, agua potable, alimentos y saneamiento y
garantías de seguridad, pero, también, el juicio de un perpetrador (por ejemplo,
genocida o victimario), la reunificación de familias y la rehabilitación económica son cruciales (25).
En el análisis de la “resiliencia” o “cómo la gente continúa con su vida”,
que hace Médicos sin Fronteras, se aprecian los factores de protección que influyen
en las condiciones de la vida cotidiana, disminuyen los condicionantes de
estrés y permiten autogestionar la solución de los problemas psicosociales. Los factores
son físicos (asegurar alimentos, agua y protección física), mentales (seguridad,
un entorno predecible), sociales (el acceso a mecanismos de apoyo diversos, así
como la capacidad de movilizarlos y sostenerlos), espirituales (la capacidad de llevar
a cabo rituales y de reconocer cambios de creencias) y morales (valores transcendentales).
Estos elementos también se enfatizan en el manual de la Federación
Internacional de la Cruz Roja, junto con “el retorno a la normalidad” con actividades
escolares y culturales y oportunidades para jugar, charlar y trabajar (26).
En lo referente a la salud mental de las poblaciones desplazadas por el
conflicto o la violencia, recomendamos un abordaje psicosocial definido como “la
conexión entre los aspectos psicológicos de la vivencia personal (pensamientos,
emociones y comportamiento) y las experiencias sociales en el sentido más amplio
(relaciones, tradiciones y cultura)” (27). “La mayoría de las personas que experimentan
aflicción, dolor y malestar primero buscan a otros alrededor para obtener
consejos y sugerencias… La situación es la misma para todos” (28). El principio
clave es “¡las personas y las comunidades tienen recursos!”. Así es que el
Movimiento de la Cruz Roja preconiza acciones que promueven la autoayuda
comunitaria, aunque concientes de que el tejido social mismo está afectado y, a
veces, se necesita un agente exterior para restaurar la confianza y poder comunicarse
con seguridad (29).
Los temas clave en los cuales podría contribuir una intervención son:
la salud física y mental de una persona, así como sus conocimientos y habilidades;
• ecología social (conexiones sociales y sistemas de apoyo mutuo), y
• cultura y valores (el contexto específico y la cultura de las comunidades
que influyen en la forma como las personas experimentan, entienden y
responden a los eventos traumáticos).
Toole sugiere una incorporación gradual de intervenciones de salud mental
en un marco amplio, utilizando herramientas culturalmente apropiadas de evaluación
de morbilidad psíquica, estudios de “resiliencia”, apoyo a los mecanismos comunitarios y atención domiciliaria.
Se sugiere, como elemento fundamental del trabajo, la realización de una
evaluación de daños y un análisis de necesidades psicosociales con métodos cuantitativos
y cualitativos, de los cuales se debe hacer partícipes a los representantes
de la comunidad. Las agencias humanitarias deben orientar sus esfuerzos hacia el
apoyo a las respuestas que permiten a las comunidades afrontar el duelo, así como
la rabia, la pérdida de identidad y el sentimiento de abandono.
Los análisis cualitativos de cómo entienden los desplazados los sufrimientos
causados por los conflictos armados incluyen los recursos culturales, religiosos,
sociales y personales en la reconstrucción de sus vidas. Existen diferencias en lo
que se entiende que necesita un sobreviviente y cómo se le puede ayudar. Se recomienda
basarse en perspectivas, recursos y estrategias locales de “resiliencia” y
eso no sólo en la etapa de evaluación de fortalezas de las comunidades afectadas,
sino también para el diseño de las intervenciones psícosociales, de tal manera
que sean culturalmente apropiadas y relevantes (28).
Enfatizamos el trabajo intersectorial e interinstitucional en el marco de una estrategia común que permita la integración efectiva del componente de salud mental en la atención primaria. En situaciones de emergencias complejas y desplazamientos forzados, son importantes la disponibilidad de primeros auxilios psicológicos, el seguimiento de casos con trastornos mentales y el desarrollo de servicios basados en la comunidad.

Resumen de recomendaciones básicas para la actuación
1. Privilegiar las intervenciones sociales. La atención individual de tipo clínico no
constituye la respuesta apropiada en salud mental para asistir a las poblaciones afectadas
por el desplazamiento forzado. En situaciones de este tipo, es necesario enfatizar en las
intervenciones colectivas basadas en la propia comunidad afectada.
2. Manejo adecuado de la memoria histórica
• El manejo adecuado de la memoria histórica es importante en los procesos de atención
en salud mental en poblaciones que han sido víctimas de hechos tan graves como las violaciones
masivas de los derechos humanos.
• No se ha demostrado que las personas que han vivido graves traumas psicológicos se
recuperen más rápidamente cuando se intenta revivir, a toda costa y a todo costo (y, a
veces, de manera sistemática a través del tiempo), sus recuerdos del evento.
• Es crucial un proceso donde se ponga fin simbólicamente a la experiencia y se mire hacia
el futuro, iniciándose nuevos proyectos de vida. Esto, necesariamente, debe combinarse
con acciones de restitución material y moral, mejoría de los niveles de vida, respeto de
sus derechos humanos, dignificación de los muertos y desaparecidos, así como el imperio
de la justicia y un estado de derecho que asegure el castigo de los victimarios.
3. Fortalecer los recursos comunitarios y favorecer las redes de apoyo social
• La “resiliencia” está directamente vinculada con los factores de protección que facilitan las
condiciones de la vida cotidiana.
• Es necesario conectar las vivencias personales con las experiencias sociales en el sentido
más amplio.
• Las personas y comunidades tienen recursos propios que les permite afrontar, en alguna
medida, el evento traumático. Es necesario fortalecer estos mecanismos de ayuda mutua
y autoayuda a nivel familiar y comunitario (redes de apoyo social). Hay que recordar que
la mayoría de las personas que experimentan aflicción primero buscan a otros alrededor
para obtener consejos y sugerencias.
• Las intervenciones de salud mental deben utilizar herramientas culturalmente significativas
y apropiadas.
4. Apoyar las respuestas que permiten a las comunidades vivir sus procesos
de duelos colectivos, familiares e individuales. Esto incluye comprender
cómo entienden los desplazados los sufrimientos causados por el conflicto armado, así como
identificar cómo incluyen los recursos culturales, religiosos, sociales y personales en la
reconstrucción de sus vidas.
5. Enfatizar el trabajo intersectorial e interinstitucional. En situaciones de emergencias
complejas y desplazamientos forzados, son importantes la disponibilidad de primeros
auxilios psicológicos, el seguimiento de los casos con trastornos mentales y el desarrollo
de servicios especializados basados en la comunidad.

Terrorismo
El fenómeno del terrorismo nos confronta con un factor fundamental de
incertidumbre: no hay cómo protegerse. En contraste con los desastres naturales
(como los huracanes), en el caso del terrorismo no es posible determinar un sitio de
abrigo o buscar un refugio temporal.
En los países más desarrollados, la población está acostumbrada a un
grado de seguridad alto, por lo que las amenazas que no se pueden identificar de
dónde y cuándo vienen generan temor, pánico e inmovilismo en las poblaciones.
Varios estudios recientes realizados después del ataque terrorista en
Londres, en julio del 2005, muestran que el nivel de malestar (distress) entre la
población general es de alrededor del 30% (34). Este nivel es coincidente con el
de malestar encontrado entre la población en países en conflicto. Por otro lado, el
nivel de malestar encontrado entre la población musulmana (cuyos miembros han
sido responsabilizados por los ataques) fue el doble, 71%. Esto lleva a los autores
a concluir que la comunidad musulmana sufrió desproporcionadamente mayores
niveles de estrés comparados con los encuestados de otros credos religiosos. Sin
embargo, en esas poblaciones no blancas o musulmanas, no se evidenció un
deseo de búsqueda de ayuda o consejería profesional (31).
Los expertos admiten que no se ha demostrado que las personas que han
vivido graves traumas psicológicos se recuperen más rápidamente cuando se intenta
revivir sus memorias del evento (32). Aparentemente, lo que hay es una necesidad
de contactar miembros de la familia y hablar después sobre lo sucedido.
Los ataques terroristas tienden a incrementar el número de personas con
quejas somáticas que parecen inexplicables. Estos síntomas, que pueden ser tomados
como enfermedades orgánicas, son posiblemente manifestaciones fisiológicas
de afectación psicológica causadas por un alto nivel de alerta; hay un miedo a lo
desconocido, ya que los actos terroristas significan una amenaza que puede afectar
indiscriminadamente (33). Los profesionales de la salud necesitan prepararse
apropiadamente para evitar ignorar o subvalorar estos pacientes;
lo fundamental
es focalizarse en la preocupación del paciente y en el alivio de los síntomas (34).
En un atentado terrorista, a quien se ataca y, por lo tanto, quien se siente
atacado, es la sociedad en su conjunto; por consiguiente, es necesario realizar
actividades que devuelvan a la sociedad la confianza en sí misma, en sus profesionales
y en sus responsables políticos y comunitarios (35). Las campañas públicas
de información pueden ser una estrategia para combatir la amenaza psicológica de los ataques terroristas, en la medida en que ofrezcan información coherente y elementos de reflexión a las personas.

Consideraciones finales.
• La necesidad de una atención específica de salud mental en situaciones
de desplazamiento forzado no es un tema de discusión, actualmente;
sin embargo, sí lo son los posibles modelos de intervención.
• Existe una amplia pluralidad en el entendimiento de los efectos en la
salud mental del desplazamiento forzado por violencia y conflicto
armado. Las manifestaciones pueden ir desde una reacción emocional
transitoria comprensible hasta la patología individual o la disrupción
socioeconómica de la comunidad.
• Por consiguiente, existen diferentes modelos de intervención. Estos diferentes
enfoques van desde el tratamiento individual de la morbilidad
psíquica hasta intervenciones sociales para mitigar el sufrimiento causado
por la violación de los derechos humanos.
• La distinción entre necesidades psicológicas y sociales, y otras prioridades
en emergencias complejas, es artificial. Lo psíquico-social funciona
como un eje horizontal y confluye con otras prioridades como saneamiento,
protección física, seguridad, inmunización y distribución de alimentos
en las fases agudas y después de la emergencia.
• La atención psicosocial debe priorizar la protección y el fortalecimiento
de los mecanismos de “resiliencia” de las comunidades.
• Debe evitarse convertir en problemas médicos las reacciones normales
a situaciones extremas como el desplazamiento o el terrorismo.
Los servicios de salud mental deben combinar lo médico-diagnóstico (la
enfermedad) por una parte y lo sociocultural (el malestar) por otro lado.

El reconocimiento de que existe una clara interacción entre lo social y
lo personal en la comprensión y el abordaje de la salud mental en situaciones
de desplazamiento, ofrece más oportunidades para una intervención efectiva.

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Material elaborado por la organización panamericana de la salud:
http://www.paho.org/spanish/dd/ped/GuiaSaludMental.htm