INVESTIGACIONES: Contacto sexual y distancia afectiva en pacientes con psoriasis

INVESTIGACIONES: Contacto sexual y distancia afectiva en pacientes con psoriasis

Por Jorge Ulnik, Deborah Meilerman, Cecilia Murata, Mariana Cristina Muntricas, Matías Salgado,
Ema Liliana Castro, Mónica Czerlowski, María Del Rosario Moure, Roberto Raúl Patrono, Perla
Adriana Cativa Tolosa, Vanesa Solange Vecchio

Resumen
La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria de
la piel que afecta la calidad de vida de los pacientes.
Los cuestionarios utilizados actualmente en el campo
clínico y de investigación para medir dicha afectación
abordan la sexualidad a partir de preguntas generales
y apelan a la respuesta consciente de los pacientes. La
suposición de un mecanismo causa-efecto implícita en
las preguntas utilizadas impide explorar suficientemente
los motivos y mecanismos inconscientes que relacionan
las dificultades sexuales con la enfermedad. En el
presente trabajo se describen los antecedentes referidos
a teorizaciones acerca de calidad de vida y sexualidad.
A su vez, se desarrolla la perspectiva psicoanalítica
acerca de sexualidad y psoriasis. En base a una muestra
de 96 pacientes se aborda la relación entre: psoriasis,
contacto sexual y distancias afectivas.
Como ejemplos paradigmáticos se mencionan dos
casos clínicos y algunas asociaciones obtenidas
con la prueba de distancias afectivas en el área de la
sexualidad. Por último, describiendo la relación entre los
aspectos subjetivos asociados a fantasías y significados
inconscientes y la sexualidad, se señala su influencia en
la calidad de vida de pacientes con psoriasis.

Introducción
La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria
de la piel que afecta la calidad de vida de los pacientes
(Finlay, el al, 1990). Existen varios cuestionarios (DLQI,
PDI, PLSI, IPSO, Skindex-29 entre otros) que actualmente
se utilizan en el campo clínico y de investigación para
medir dicha afectación (Finlay, 1998). Dentro de las áreas
vitales investigadas con estos cuestionarios se incluye la
sexualidad, pero las preguntas sobre este tema apelan
a la respuesta consciente de los pacientes y dejan
por fuera información sobre aspectos inconscientes
de la sexualidad que están sujetos a mecanismos de
defensa. Estos aspectos, de carácter subjetivo, también
repercuten en la calidad de vida de los pacientes.
La sexualidad es una de las áreas afectadas de la
calidad de vida de los pacientes con psoriasis (Gupta,
1997, Sampogna et al, 2007). Cuando los síntomas
se localizan en los genitales o en las zonas erógenas
privilegiadas (boca, ano, mamas, etc.) suelen afectar
la “mecánica” sexual propiamente dicha (Mercan et
al, 2008), pero eso no implica necesariamente que las
relaciones sexuales o la satisfacción sexual no puedan
ocurrir. No obstante, el hecho de ser una enfermedad
crónica con fuerte influencia en la imagen corporal juega
un rol importante, así como la creencia social de que
hay una relación directa entre atractivo físico y relación
sexual satisfactoria (De la Cueva Dobao et al, 2010).
La suposición de un mecanismo causa-efecto implícita en
las preguntas de los cuestionarios mencionados impide
explorar suficientemente los motivos y mecanismos
inconscientes que relacionan las dificultades sexuales
con la enfermedad. Entre estos motivos juegan un
papel importante las dificultades en la representación
del propio cuerpo y la constitución de una identidad de
género y una identidad propia separada de los demás
(McDougall, 1991; Ulnik, 1998, 2011).
En este trabajo se destaca, dentro del amplio concepto
de “sexualidad”, el tema del contacto sexual, dado que
el instrumento que se ha utilizado aporta evidencias
del contacto o la falta de contacto entre las figuras que
representan al sujeto. Adicionalmente, se plantea que
en pacientes con psoriasis el contacto piel a piel y sus
repercusiones psíquicas juegan un papel preponderante.
En las secciones siguientes se desarrollan antecedentes
de publicaciones acerca de calidad de vida y sexualidad.
Luego se presenta la perspectiva psicoanalítica acerca
de sexualidad y psoriasis.
A continuación, se incluyen algunos ejemplos
paradigmáticos de respuestas obtenidas con la prueba
de las distancias afectivas en el área de la sexualidad,
que fueron seleccionadas de una muestra de pacientes
con psoriasis del Proyecto UBACyT “Distancias afectivas,
estilos de apego adulto y alexitimia en pacientes con
psoriasis”. Por último, se presentan dos casos clínicos
de pacientes con psoriasis que ilustran la importancia
de los aspectos subjetivos asociados a las fantasías y
significados inconscientes de la sexualidad.

Antecedentes del tema
Existe una discordancia entre las mediciones objetivas
que realizan los dermatólogos y las apreciaciones
de gravedad efectuadas por los propios pacientes
(Zachariae et al, 2002). También se ha mencionado que
la mejoría clínica establecida con esas mediciones (el
PASI por ejemplo) no se correlaciona con una mejoría
equivalente en la calidad de vida de los pacientes
evaluada con cuestionarios validados internacionalmente
(Zachariae, et al., 2002; Koo, 1996). Investigadores y
clínicos concluyen que existe un factor subjetivo que
debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar la evolución,
el tratamiento y la satisfacción de los pacientes con
los resultados obtenidos (Ginsburg, 1995; Magin et al., 2010).
Los trabajos publicados sobre calidad de vida en
la psoriasis han seguido a lo largo del tiempo un
gradiente que fue avanzando desde la pura descripción
de las áreas de la vida afectadas por la enfermedad
hasta considerar en forma progresiva la intervención
de factores subjetivos. En efecto, algunos trabajos
relacionan la calidad de vida con las actividades
cotidianas afectadas (Finlay, 1998; Finlay et al., 1990),
otros avanzan un poco más allá estudiando los efectos
del stress provocado por las actividades impedidas por
la enfermedad (Gupta, & Gupta, 1995), otros llegan más
profundo estudiando la experiencia de estigmatización
(Ginsburg & Link, 1989, Vardy el al, 2002), algunos
extienden el campo de estudio a la relación entre la
psoriasis y la psicopatología asociada (Gupta el al,1988;
Picardi el al,2000) y finalmente se han publicado las
consecuencias que tienen los estilos de afrontamiento
de la enfermedad (Rapp el al, 2001).
El tema sexual es muy complejo en cualquier patología
tanto psicológica como somática, pero en las
enfermedades de la piel –y en la psoriasis en particular–
cobra especial relevancia. Las lesiones pueden ser
desfigurantes, afectando la autoestima de los pacientes,
pueden tener localización genital, generando dolor
y/o picazón y pueden ser desagradables a la vista,
generando rechazo y hasta repugnancia tanto en el
propio paciente como en su pareja.
Entre los estudios de sexualidad y psoriasis merecen
destacarse los de Gupta y Gupta (1997) quienes entre
120 pacientes, hallaron que el 40,8% estaban afectados
en su sexualidad, reportando disminución de actividad.
Entre los afectados, el 60% atribuyeron su disminución
al efecto de la psoriasis en su apariencia.
En nuestro país, Ben David y otros encontraron que 4 de
50 pacientes estudiadosreportaron problemas en el área
de la sexualidad (Ben David et al, 2000).
En un seguimiento realizado sobre 18 mil pacientes por la
Fundación Nacional de Psoriasis de los Estados Unidos,
cuando se indagaron las actividades de la vida diaria
entre los respondientes de 18 a 54 años, la actividad
sexual resultó lo más negativamente afectado (27% de
los casos) (Krueger et al, 2001).
Sin embargo, no es sólo la preocupación por la
apariencia la que podría afectar la vida sexual de los
pacientes. Según varios autores, la afectación de la
sexualidad es independiente del grado de severidad
de los síntomas (Sampogna et al., 2007) e incluso
podría no estar relacionada con la localización genital
(Ludwig et al, 2009), y sí en cambio con preocupaciones
acerca de la textura y apariencia de la piel en otras
localizaciones no genitales (Magin et al., 2010). Magin y
otros estudiaron el discurso de los pacientes por medio
de entrevistas semiestructuradas y mencionan casos
en los cuales la preocupación sexual se asocia con el
temor a que el otro atraviese las propias barreras, a
quedar expuesto o a la concepción de lo sexual como
algo “magnético” (Magin et al., 2010). En su libro Teatros
del cuerpo, McDougall (1991) describe en pacientes con
enfermedades somáticas la fantasía de que sólo existe
un sexo para dos y el miedo primitivo de la pérdida de
límites corporales o el sentido de la integridad personal
o la identidad sexual.
Sampogna y col. (2007) estudiaron 936 pacientes
hospitalizados administrando cuatro cuestionarios
diferentes y tomando de ellos sólo las preguntas
relacionadas con la sexualidad. Encontraron que según
las preguntas efectuadas, la afectación de la sexualidad
abarca desde el 35,5% de los casos hasta el 71,3%.
Esto demuestra que las respuestas de los pacientes
dependen mucho de las preguntas que les hacen, y
éstas, cuando se refieren a la sexualidad son demasiado
generales por temor a herir su sensibilidad.
Antecedentes psicoanalíticos y factores subjetivos
Existen coincidencias entre los trabajos psicoanalíticos
en describir en los pacientes con psoriasis experiencias
de humillación y abandono que se experimentaron
como la vivencia de estar en carne viva o de protegerse
con una coraza (Chiozza et al, 1991; Morin, 2000),
modos vinculares simbióticos, dificultades de apego
o separación-individuación (se trataría de pacientes
abandonados-abandonantes) (Anzieu, 1987; Ulnik, 1988,
2011; Sobrado et al, 1979), falla de la función paterna
(Szapiro & Reyes, 2005) ausencia de estímulos en la
piel necesarios para su sentido de límite y contención y
alteraciones de la identidad subjetiva y/o sexual (Ulnik,
2011, Sobrado et al., 1979).
Esto hace suponer que quizás las dificultades sexuales
de los pacientes no sean sólo consecuencias o, como
dicen Magin y otros (2010), “secuelas” de la psoriasis
sino manifestaciones de alteraciones más profundas
que incluso podrían tener incidencia en la aparición de la
enfermedad como defensa o como una forma patológica
de “solución” de dichas alteraciones. Esto último sería
equivalente a lo que dicen Szapiro y otros (2003) siguiendo
a Lacan acerca del fenómeno psicosomático como
anudamiento precario de la estructura. Las asociaciones
de los pacientes mencionadas por Magin y otros (2010)
podrían ser un indicador de los problemas mencionados
respecto a la identidad subjetiva, los sentidos de límite y
contención y las fantasías amenazantes que acompañan
el contacto y el encuentro con el cuerpo del otro.

Prueba de las distancias afectivas
En un estudio anterior desarrollado por el equipo de
investigación (Ulnik et al, 2005), fueron estudiados 96
pacientes con psoriasis y 88 controles en un centro
de psoriasis. Se diseñó un instrumento para evaluar la
“distancia afectiva”, definida como el resultado de la
proyección de una experiencia intrapsíquica de distancia
emocional sobre una distancia física. La “distancia
afectiva” fue evaluada en pacientes con psoriasis
para comprobar su capacidad de distinguir distancias
afectivas adecuadas para cada vínculo social (sexual,
familiar, laboral, público, entre otros). La prueba de las
distancias afectivas consiste en una serie de láminas
milimetradas en las cuales aparece una figura humana
impresa. El sujeto entrevistado tiene que pegar una figura
humana autoadhesiva en cada lámina a la distancia de
la figura impresa que le parezca adecuada de acuerdo a
una consigna que tiene cada lámina. En una de ellas, la
consigna es poner las figuras en contacto sexual. Luego
el entrevistado debe asociar por qué lo hizo así. En la
muestra estudiada, el 72% de los pacientes colocaron
las figuras en contacto, mientras que en los controles
eso sucedió en el 51% de los casos. En la muestra de
psoriasis, algunas de las respuestas “sin contacto” a
la consigna de la sexualidad mostraban distancias muy
alejadas entre las figuras (Ulnik et al, 2005).
Lo que sigue es una categorización y análisis de
las asociaciones de los pacientes en la lámina de la
sexualidad, que revelan –al igual que en el trabajo de
Magin y otros (2010) citado previamente– factores
inconscientes intervinientes cuando los pacientes se
imaginan estableciendo un contacto sexual.
Disociación del contacto: “creo que estoy muy en
contacto, aunque no alcancé a tomarlo de la mano”. En
la lámina el paciente colocó las figuras separadas. En el
discurso se aprecia una contradicción al decir: “estoy
muy en contacto” y pegar la figura fuera de todo contacto.
Esto sería esperable si se refiere a la relación o a la
comunicación entre dos personas que no quieren perder
el vínculo y al despedirse y separarse dicen: “seguimos
en contacto”. En cambio, resulta desconcertante cuando
se aplica al contacto sexual.
Indiscriminación por fusión: Los temores a perder
la integridad y desaparecer en el otro o hacerlo
desaparecer suelen generar una distancia evitativa del
contacto sexual. Esto aparece de dos maneras:
a) Temor a desaparecer en el otro:
-“Un contacto sexual tiene que ser pegados, me
consumió, me tapó toda, desapareció”;
– ”Me gusta estar cerca de la persona que me atrae pero
que no me ahoguen”
b) Temor a hacer desaparecer al otro o agobiarlo: “Si una
persona me atrae, trato de acercarme a ella, pero trato
de no caerle pesada y de no estar muy encima de ella”.
En el primer caso, una paciente “fusionó” las dos figuras
expresando su temor a desaparecer y la otra evitó el
contacto. En el segundo caso, las puso sin contacto,
para evitar ser rechazada por el temor a estar “encima”.
Indiscriminación por especularidad: El paciente ubicó
las figuras una al lado de la otra pero sin tocarse, con
la intención de ponerlas “al lado y a la par” negando las
diferencias. La consecuencia es la falta de contacto. Otro
paciente, que se autodefine como solidario e igualitario,
sintió que frente al contacto sexual debía remarcar las
diferencias y pegó la figura que lo representaba a la
máxima distancia posible de la figura impresa, porque
a pesar de que la consigna era: “pegue su figura a la
distancia que le parezca para un contacto sexual”, él
quiso demostrar que era “opuesto, superior y diferente”.
Predominio escópico: La mirada sustituye el contacto;
“Lo pongo a la distancia para ver quién es”, “Me imagino
mi primer contacto a través de la mirada, sin tocar al otro
ni que el otro me toque a mí”.

Casos
Se seleccionaron historias clínicas de pacientes con
psoriasis entrevistados por psicoanalistas del equipo de
investigación, tomando como criterio aquellos casos que
referían problemas en la sexualidad. Su análisis permite
inferir las fantasías intervinientes en sus dificultades
sexuales.
Se expondrán dos casos a modo de ejemplo, para
enfatizar la existencia de factores subjetivos que
alteran la sexualidad de los pacientes. En estos casos
la psoriasis se articula de un modo complejo con las
dificultades sexuales y no sigue los lineamientos del
pensamiento “causa-efecto”.
Caso Nº 1: M tiene 37 años y es el menor de tres
hermanos. Padece desde los 19 años de psoriasis grave
(compromiso mayor al 50% de la superficie corporal).
Cuando tenía 6 años el padre se marchó y a partir de
entonces un hermano apenas mayor comenzó a ocupar
el lugar del hombre de la casa. En su niñez, era común
escuchar a la madre repetir “M no puede”, “pobre M”.
Ella tiene psoriasis y M es el único hijo que heredó la
enfermedad: “será porque soy el más débil”, dice él.
En un intento de tomar distancia de la familia, M puso
su propio negocio en el mismo rubro que el hermano. En
un segundo movimiento se fue de la casa materna. No
obstante, esto no alcanzó: él siente culpa por haberse
ido, “escapando” como el padre y sigue siendo su
hermano el que financia los insumos del negocio. Por
otro lado, aunque él está casado y tiene su propio hogar,
es la madre quien le guarda sus ahorros, sintiendo de
esta manera que así el dinero está seguro.
Ante la indicación de un nuevo tratamiento que le
prometería curar las lesiones, M plantea que en caso
de curarse no sabría qué hacer sin la enfermedad que
“lo acompañó toda la vida y que además es garante de
fidelidad hacia su esposa”, ya que con lesiones no se
atrevería a estar con otras mujeres.
Se puede pensar que M utiliza la enfermedad como
un recurso para mantener el equilibrio psíquico que le
permite casarse, por un lado, y perpetuar la relación
simbiótica con la madre, por el otro. Estas afirmaciones
se basan en que cuando él dice que la enfermedad
lo acompañó toda la vida o cuando dice que el padre
“se escapó” y él también, está manifestando al mismo
tiempo el deseo y la huida de una imagen de una madre
atrapante que lo acompaña a todas partes, resguarda
sus valores y a la vez le impide el acceso a las otras
mujeres. Con la psoriasis él puede tener “otra”, pero
no “otras” y al mismo tiempo mantiene en su piel la
presencia “hereditaria” de su madre castradora.
Cuando la sustitución de la madre por otras mujeres
no puede ser dialectizada simbólicamente, aparece la
psoriasis como un elemento heterogéneo de filiación y
fijación a ella, a la vez que lo confirma como “el más
débil”.
Caso Nº 2: S es una mujer de 44 años que padece desde
hace 12 años una psoriasis de gravedad moderada a
severa, según el momento de evolución. La enfermedad
comenzó en la zona genital pero después se extendió
a otras partes del cuerpo: codos, rodillas, sacro, cuero
cabelludo, tronco.
S está casada con un intelectual. Su noviazgo y los
primeros años de casada se caracterizaron por largas e
interesantes charlas con su pareja sobre temas de gran
interés para ambos: filosofía, psicología, política, etc.
Ella es comerciante, porque tuvo que salir a trabajar de
adolescente y no pudo estudiar, aunque se desarrolló de
manera autodidacta leyendo mucho por su cuenta. Él
es docente universitario y ella lo admira. El problema es
que mientras que ella es muy sensible y fogosa, él tiene
serias dificultades de erección y es frío y bastante poco
cariñoso. Pudieron tener dos hijas, pero las relaciones
sexuales se fueron espaciando hasta desaparecer. Fue
entonces cuando ella tomó una decisión: se propuso
continuar el matrimonio porque adoraba su compañía, lo
admiraba y la deleitaban sus conversaciones inteligentes
y profundas, pero para ello quiso vivir haciendo de cuenta
que no tenía necesidad ni deseo de mantener relaciones
sexuales de ningún tipo. Fue entonces cuando apareció
la psoriasis por primera vez… en la zona genital.

Conclusiones
La distancia entre las figuras elegida por los pacientes
en la prueba de las distancias afectivas está determinada
por motivaciones y defensas inconscientes que influyen
en su contacto sexual con los demás.
En la mayor parte de los casos mencionados,
dichas motivaciones y defensas podrían no ser
una consecuencia de padecer psoriasis, sino una
manifestación de sus dificultades en la constitución de su
subjetividad: indiscriminación, límites del Yo imprecisos
o amenazados, necesidad de fusionarse o diferenciarse,
predominio escópico, etc. Esto explicaría los resultados
de estudios anteriores que muestran que las dificultades
sexuales no se correlacionan con la localización genital
ni con la severidad de la psoriasis. Como se ve también
en los casos presentados, la enfermedad viene a restituir
un equilibrio necesario entre las fuerzas pulsionales
(pulsión de ver, pulsión de tocar, pulsión de apego,
etc.), los ideales y el Yo. Un Yo que con esfuerzo y con
afectación de su calidad de vida trata de construir y
mantener a duras penas, sus propios límites.

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