LEGISLACIÓN SOBRE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS: Componentes clave de la legislación sobre salud mental

Conjunto de Guías sobre Servicios y Politicas de Salud Mental

LEGISLACIÓN SOBRE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS

Objetivos y destinatarios

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3. Componentes clave de la legislación sobre salud mental

Esta sección discute las áreas clave que deberían incluirse en la legislación sobre salud
mental. Los componentes aquí propuestos no son exclusivos ni exhaustivos, pero representan
algunos de los aspectos más importantes que deberían tratarse si se pretende conseguir una
legislación adecuada. Para un listado más global, véanse los Principios para la Protección de
las Personas con Enfermedades Mentales y para la Mejora de la Atención de Salud Mental
(principios MI) y las Directrices para la promoción de los derechos humanos de las personas
con trastornos mentales (Organización Mundial de la Salud, 1996a).
La Legislación orientada a la protección de los derechos de las personas con trastornos
mentales no debería verse restringida a los temas de salud mental, ni siquiera de la salud en
general. Existen otras áreas de interés que no están relacionadas directamente con la salud,
pero que son de enorme importancia, como el empleo, la educación y la vivienda. Éstos y otros
asuntos se tratan más abajo. (Véase la Sección 3.2.).
Los países que intentan formular una legislación integral que cubra todos los temas de
relevancia para las personas con trastornos mentales pueden desear incluir todas las
disposiciones en un único documento. Otros países pueden poseer ya una legislación que
cubra ciertos aspectos en este campo y prefieren llevar a cabo enmiendas a los documentos
legislativos para proteger los derechos de las personas con trastornos mentales. La legislación
sobre áreas que afectan a la salud mental, pero que no tienen por qué estar necesariamente
incluidas en la legislación sobre salud mental, se discuten al final de esta sección. Estas áreas
son vitales para el bienestar de las personas con trastornos mentales y por lo tanto precisan
de una adecuada atención legislativa. También son importantes en la promoción de la salud
mental y la prevención de trastornos mentales.
3.1 Condiciones fundamentales para la legislación sobre salud mental
3.1.1 El principio de la alternativa menos restrictiva
Todas las personas con trastornos mentales deberían recibir atención comunitaria excepto en
circunstancias excepcionales, es decir, si existe riesgo de que el paciente provoque daños a
otros o de autoagresión o si el tratamiento sólo puede ser administrado en una institución.
Si el ingreso o el tratamiento institucional son necesarios, la legislación debería favorecer el
ingreso voluntario. Las leyes deberían permitir el ingreso y tratamiento involuntarios sólo en
circunstancias excepcionales. Si se acaba produciendo un ingreso involuntario, deben existir
procedimientos para proteger los derechos de los pacientes.
En concreto, se deberían cumplir una serie de criterios antes de que el ingreso o tratamiento
involuntarios se llevasen a cabo. En primer lugar, un grupo de profesionales de salud mental
debidamente cualificados con autorización legal deberian determinar que el paciente sufre un
trastorno mental. En segundo lugar, deben estar convencidos de que este trastorno mental
presenta una alta probabilidad de que se produzcan daños inmediatos o inminentes al
paciente o a otras personas, o, en el caso de las personas cuyo trastorno mental es severo y
su capacidad de raciocinio está deteriorada, de que no ingresarlas puede ocasionar un serio
deterioro de su estado o a la no administración del tratamiento pertinente que podría ser
proporcionado exclusivamente en una institución psiquiatrica.
En los países donde la atención comunitaria es mínima, o no está disponible, los esfuerzos y
recursos deben orientarse a crearla y reforzarla para así proporcionar el mayor numero posible
de alternativas al ingreso.
Atención a la salud mental: diez principios básicos (Organización Mundial de la Salud, 1996b)
menciona que todo instrumento legal que incluya condiciones incompatibles con los
tratamientos de salud mental basados en la atención comunitaria deben ser eliminados. Para
asegurar la puesta en práctica efectiva del principio de la alternativa menos restrictiva, el
documento establece que deben existir infraestructuras e instrumentos legales para apoyar la
atención comunitaria en salud mental con la existencia de los dispositivos adecuados para
pacientes con distintos grados de autonomía.
3.1.2 Confidencialidad
Deberían existir normas legislativas que aseguren que toda la información y documentos
acerca de los trastornos mentales de una persona se tratarán de manera confidencial.
Las leyes deberían prohibir explícitamente la divulgación, inspección o transmisión de los
documentos de salud mental del paciente sin su consentimiento y/o el de su representante o
tutor legal. De manera similar, la legislación debería exigir que los profesionales obtengan el
consentimiento del paciente antes de divulgar cualquier tipo de información no escrita
obtenida durante la evaluación y tratamiento de trastornos mentales.
También es importante tener en cuenta las necesidades de los cuidadores y de las familias.
Deberían tener a su disposición la información adecuada y apropiada para que así ellos
puedan proporcionar los cuidados necesarios a pacientes que viven en el hogar. La legislación
debe luchar por lograr el equilibrio entre el principio de confidencialidad y la necesidad de
información que precisan los cuidadores y familiares para poder atender a los pacientes de
manera apropiada.
Existen, no obstante, excepciones poco comunes y específicas al principio de
confidencialidad. Por ejemplo, un profesional puede decidir romper la confidencialidad si
existe un riesgo inminente de que el paciente u otras personas sufran daños. Además, en un
juicio penal, el tribunal puede solicitar a los profesionales que revelen información y/o
documentos sobre trastornos mentales. La legislación sobre salud mental en la mayoría de los
países reconoce el derecho de los tribunales de invalidar el requisito de la confidencialidad en
casos penales pero no en casos civiles (por ejemplo, divorcios, conflictos de propiedad).
La legislación debe describir claramente las circunstancias en las que se puede romper la
confidencialidad e incorporar garantías adecuadas contra el abuso y el uso indebido de esta
disposición.
3.1.3 Consentimiento informado.
El principio del consentimiento libre e informado es la piedra angular del tratamiento de los
trastornos mentales y debe por tanto incluirse en la legislación sobre salud mental. El punto
clave en lo que respecta al consentimiento del tratamiento está en determinar la competencia
del paciente para dar dicho consentimiento. El derecho a dar el consentimiento del tratamiento
va acompañado del derecho a rechazarlo. Si un paciente es valorado como capaz de dar su
consentimiento, su rechazo al tratamiento debe ser respetado también.
Para que sea válido, el consentimiento debe satisfacer los siguientes criterios (Principios MI
y Directrices para los Principios MI):
a) La persona/paciente que da el consentimiento debe ser valorada como competente y capaz
de dar consentimiento.
b) El consentimiento debe darse voluntariamente, sin amenazas o presiones inadecuadas.
c) Debe haber una información adecuada sobre el objetivo, método, duración estimada
y beneficios previstos del tratamiento propuesto.
d) Se debe plantear al paciente de manera adecuada la posibilidad de sufrir dolor o
incomodidad, los riesgos y posibles efectos secundarios del tratamiento propuesto.
e) Deben ofrecerse alternativas. Debería ofrecérsele al paciente la posibilidad de métodos
alternativos de tratamiento, especialmente aquellos de carácter menos restrictivo.
f) La información pertinente debe proporcionarse con un lenguaje claro y de forma llana para
que el paciente la pueda comprender.
g) El paciente debe tener el derecho a rechazar o finalizar el tratamiento.
h) Se debe explicar al paciente las consecuencias de rechazar el tratamiento.
En situaciones excepcionales, la legislación puede permitir el tratamiento sin contar con el
consentimiento informado. Esto puede ocurrir si, por ejemplo, una persona sufre un trastorno
mental severo y se encuentra que dicha persona carece de competencia (capacidad),
entonces es posible que el tratamiento alivie su trastorno, o si existe la probabilidad de un
deterioro progresivo del estado del paciente en el caso de que no se le administre tratamiento.
(Véase la Sección 3.1.5.).
La legislación no debería permitir la participación en investigaciones clínicas o experimentales
sin consentimiento informado, que debe obtenerse de todos los pacientes,
independientemente de que hayan ingresado de manera voluntaria o involuntaria.
Muchas legislaciones utilizan la edad (normalmente los 18 años) como único criterio para
determinar el derecho de los menores a dar o rehusar el consentimiento. No obstante, hay un
número significativo de menores, en especial adolescentes, que pueden considerarse lo
bastante maduros y comprensivos para dar o rehusar su consentimiento. Deberían existir
disposiciones en la legislación para alentar a los profesionales a tener en cuenta las opiniones
de los menores en lo que respecta al consentimiento dependiendo de su edad y madurez.
3.1.4 Ingreso voluntario e involuntario
Las leyes deberían fomentar el ingreso voluntario y, en situaciones excepcionales, el ingreso
involuntario. Donde hay disponibilidad para llevar a cabo ingresos involuntarios, esto sólo
debería ocurrir en circunstancias muy específicas y de acuerdo con la ley. Las ideas erróneas
que tiene la opinión pública sobre la peligrosidad de las personas con trastornos mentales
generan un énfasis indebido en proteger a la sociedad del riesgo de violencia y de otros daños.
La ley debería servir para equilibrar la balanza: por un lado está el derecho del individuo a la
autodeterminación y la responsabilidad personal, y por otro lado está la capacidad del Estado
para promover la seguridad y el bienestar del individuo y de la comunidad en general.
Según lo anterior, la clave está en establecer las circunstancias en las que el ingreso
involuntario se consideraría apropiado y determinar el procedimiento para apelar al poder de
llevar a cabo un ingreso involuntario. El ingreso involuntario está permitido sólo si se cumplen
los dos criterios siguientes:
– existe evidencia de un trastorno mental de una severidad determinada, definida por
estándares internacionalmente aceptados;
– existe la probabilidad de que el paciente u otras personas sufran daños y/o la posibilidad de
deterioro del estado del paciente, si no se le proporciona tratamiento.
Las circunstancias concretas del país en cuestión también deben considerarse a la hora de
diseñar las condiciones para el ingreso involuntario. Un buen ejemplo de esto es la ley que
exige la certificación de al menos dos psiquiatras antes de que tenga lugar el ingreso
involuntario. El objetivo de esta ley es la de ofrecer una protección adecuada contra el ingreso
involuntario. No obstante, los países con pocos recursos y pocos psiquiatras encuentran
extremadamente difícil la puesta en práctica de leyes de este tipo. En muchos casos, esta ley
es ignorada y tanto los profesionales como las familias continúan con las prácticas previas
relativas al ingreso involuntario. En estas circunstancias, una opción mejor sería la de requerir
la certificación por parte de dos doctores o profesionales de salud mental, de los cuales al
menos uno debería ser psiquiatra. Si hay escasez de psiquiatras, podría ser necesario que
otros profesionales llevasen a cabo la evaluación y la toma de las decisiones pertinentes. Estos
profesionales pueden ser trabajadores sociales, psicólogos o enfermeras que hayan recibido
la formación adecuada. Esto aumenta la dotación de profesionales de salud mental
disponibles para certificar ingresos involuntarios y ayuda a mantener una adecuada protección
de los enfermos mentales. (Véase el ejemplo de Sudáfrica en la Sección 6.).
Debido a que en la mayoría de trastornos mentales severos se producen episodios agudos, la
ley debería contemplar los procedimientos de urgencia. Estos procedimientos deberían
permitir la evaluación obligatoria de las personas con trastornos mentales y/o el ingreso
durante 48/72 horas para permitir la valoración por parte de un especialista en salud mental si
existe la sospecha razonable de riesgo inmediato para la salud del paciente.
La ley también debería incorporar disposiciones acerca de los derechos de las personas que
se ven privadas de su libertad. Todos los pacientes ingresados involuntariamente deberían
tener el derecho específico de apelar contra su hospitalización involuntaria, ante los gerentes
de la institución y ante un tribunal u órgano de apelación.
3.1.5 Tratamiento voluntario e involuntario en entornos hospitalarios
El tratamiento voluntario está relacionado con el consentimiento informado. La legislación
debe asegurar que todos los tratamientos se proporcionen basándose en el consentimiento
libre e informado, excepto en circunstancias excepcionales. El consentimiento no es legal si va
acompañado de amenazas o bajo coacción o si no se sugieren alternativas apropiadas al
tratamiento propuesto.
Los pacientes que ingresan voluntariamente sólo empezarán a recibir tratamiento una vez se
haya obtenido el consentimiento informado. En el caso de los ingresos involuntarios, surgen
cuestiones importantes sobre los procedimientos relativos al ingreso y al tratamiento
involuntario.
En algunos casos se argumenta que el propósito del ingreso involuntario debería ser el de
proporcionar tratamiento, esto es, prevenir el deterioro del estado de una persona, y que si
esto no es así, el ingreso carece de propósito y es equivalente a la reclusión. Dos
procedimientos independientes, el primero sobre el ingreso involuntario y el segundo para la
administración del tratamiento de manera involuntaria, pueden actuar como una barrera al
tratamiento o retrasarlo: los países en vías de desarrollo con recursos limitados pueden tener
dificultades para ejecutar dos reconocimientos distintos, uno para el ingreso y otro para el
tratamiento.
También se ha argumentado que algunos pacientes que no son competentes para decidir
sobre su ingreso pueden, no obstante, ser competentes para dar su consentimiento al
tratamiento y tomar decisiones sobre sus planes de tratamiento. En estos casos, es crucial
que la capacidad de una persona para dar consentimiento al tratamiento se determine antes
de que se tome ninguna decisión respecto al tratamiento.
La cuestión de dos procedimiento sseparados frente a un procedimiento único para el ingreso
involuntario sigue siendo muy controvertida. Está más allá del propósito de este módulo el
abogar por una u otra opción. Es necesario que cada país decida cuál es el más adecuado. De
todas formas sigue siendo esencial que, independientemente del procedimiento elegido,
existan suficientes garantías para proteger los derechos de los pacientes y evitar los abusos
de dichos procedimientos.
Si se encuentra que un paciente carece de capacidad para dar su consentimiento, se
considerará la opción del tratamiento involuntario sólo si a) se ingresa al paciente de manera
involuntaria en el hospital y si b) el tratamiento es necesario para conseguir una mejoría en el
estado del paciente y/o restablecer su competencia para tomar decisiones acerca del
tratamiento y/o para evitar un deterioro significativo de la salud mental del paciente y/o evitar
que el paciente cause daño a otros o a sí mismo.
En el caso del tratamiento involuntario, deben establecerse procedimientos para proteger los
derechos de la persona y proporcionarle protección frente a posibles daños o abusos de
poder. Los mecanismos pueden incluir la obtención de una segunda opinión acerca de la
necesidad del tratamiento involuntario, obtener una autorización independiente de fuentes
judiciales y/o de representantes del paciente, y la apelación por parte del paciente contra el
tratamiento involuntario ante un órgano de apelación independiente.
Existen ciertos tratamientos para los que la legislación exige obligatoriamente el
consentimiento informado. Además se requiere una segunda opinión y la autorización de un
órgano judicial o cuasi-judicial para que se pueda iniciar el tratamiento. Muchas de estas
modalidades de tratamiento son altamente controvertidas y debe entenderse que el hecho de
que se mencionen aquí no implica que la OMS las apruebe o respalde. La principal
preocupación es reconocer y enfatizar la necesidad de que exista la suficiente protección de
los derechos de las personas con trastornos mentales en estas circunstancias.
Algunos ejemplos incluyen la neurocirugía, la administración de medicaciones para reducir el
deseo sexual y los procedimientos de reclusión. Estas garantías se aplican generalmente a
tratamientos que son considerados irreversibles y/o que conllevan un riesgo relativamente
elevado de daño físico o mental para el paciente.
3.1.6 Tratamiento involuntario en atención comunitaria.
Existe una demanda creciente de la supervisión comunitaria de personas con trastornos
mentales. Esto surge de la percepción que tienen tanto el público como los profesionales de
que la desinstitucionalización ha fracasado y de que los enfermos mentales en la comunidad
son un peligro público (Harrison, 1995; Thomas, 1995). Los profesionales están preocupados
por el hecho de que los enfermos mentales que ingresan y son tratados involuntariamente
dejan de tomar la medicación cuando se les da el alta y recaen, lo que genera un nuevo ciclo
de ingreso y tratamiento involuntarios.
Los países que han promulgado normativas para el tratamiento ambulatorio obligatorio en sus
legislaciones, también llamadas normas de tratamiento ambulatorio obligatorio, requieren
habitualmente que las personas con trastornos mentales residan en un lugar específico, que
asistan a programas específicos de tratamiento, incluyendo consejo psicológico, educación y
formación, que permitan a los profesionales de salud mental el acceso a sus hogares y que se
sometan a tratamientos psiquiátricos obligatorios. (Véase, por ejemplo, la ley de 1995 de Salud
Mental del Reino Unido sobre Pacientes en la Comunidad).
Uno de los problemas con los tratamientos ambulatorios obligatorios es que los servicios de
salud mental se centren en el tema de la obligatoriedad en vez de centrarse en desarrollar unos
servicios aceptables, invirtiendo recursos y esfuerzos, para la integración de las personas con
trastornos mentales. Esto podría socavar el objetivo de la desinstitucionalización.
Un asunto importante relacionado con la supervisión comunitaria es el del consentimiento al
tratamiento. Las personas que residen en la comunidad una vez que se han recuperado de sus
trastornos mentales tienen la competencia y la capacidad de tomar decisiones sobre su
tratamiento. El derecho a dar su consentimiento viene acompañado del derecho a negarlo, y
este derecho también debe ser respetado. Actuar de otra manera sería como sugerir que las
personas con trastornos mentales tienen la capacidad para aceptar un tratamiento pero que
carecen de la capacidad de rechazarlo, violando por tanto el principio de simetría. La clave
reside en que las normas para el tratamiento involuntario deben seguirse obligatoriamente, por
ejemplo, debe demostrarse la incapacidad del paciente y el riesgo de auto o
heteroagresividad.
Los estudios basados en la evidencia de la efectividad del tratamiento obligatorio ambulatorio
están todavía empezando a desarrollarse. El tratamiento obligatorio parece reducir los
reingresos y disminuir la estancia media cuando va acompañado de un tratamiento intensivo
comunitario. Esto requiere un compromiso importante de recursos económicos y humanos
(Swartz et al., 1999). Una reducción considerable del riesgo de comportamientos violentos es
sólo posible si el tratamiento obligatorio va acompañado de un tratamiento intensivo
ambulatorio (Swanson et al., 1999). Tal reducción se debe principalmente a una mejora en la
adherencia al tratamiento y a la reducción del uso inapropiado de sustancias (Swanson et al.,
1999).
Lo relatado anteriormente no es una revisión exhaustiva de la efectividad de lo tratamientos
ambulatorios obligatorios. Está claro, no obstante, que el tratamiento obligatorio puede
funcionar sólo si se dispone de dispositivos para tratamientos comunitarios intensivos.
3.1.7 Mecanismo de revisión periódica
La legislación debería proporcionar un mecanismo de revisión periódica en todas las
situaciones que afecten a la integridad o a la libertad de las personas con trastornos mentales
(Naciones Unidas, 1991). Por tanto debería existir una norma legal sobre mecanismos de
revisión automática para todos los casos de ingreso y tratamiento involuntarios o para los
casos de ingreso y tratamiento voluntario que se prolonguen más de un cierto periodo.
Las revisiones deberían llevarse a cabo en intervalos de tiempo razonables, por ejemplo,
mensualmente en procedimientos obligatorios o trimestralmente en casos de ingresos
voluntarios. Estos deberían ser efectuados por un órgano regulador independiente con un
estatus legal o cuasi-legal para la ejecución de una buena práctica.
Para que sea efectivo, el órgano de apelación debería:
a) tener un carácter multidisciplinar e incluir tanto a profesionales (de salud mental, del ambito
juridico, trabajadores sociales), representantes de personas con trastornos mentales,
familiares y representantes de las familias, y profesionales legos;
b) ser independiente a nivel financiero y operativo de los proveedores de servicios y de las
entidades encargadas de contratar los servicios para las personas con trastornos mentales;
c) tener poderes estatutarios para hacer cumplir las disposiciones de la legislación sobre salud
mental.
3.1.8 Competencia (capacidad)
Para que el consentimiento sea válido, la persona que lo da debe tener la capacidad para ello.
La competencia de dar consentimiento o negarse a un tratamiento se refiere normalmente a la
capacidad de comprender el propósito, la naturaleza, los riesgos y efectos probables de un
tratamiento particular, incluyendo la probabilidad de éxito, las consecuencias de negarse a
éste y las posibles alternativas.
Los trastornos mentales pueden afectar a la capacidad. La legislación debería por tanto
proporcionar protección a las personas que sufren trastornos mentales. La existencia de un
trastorno mental no implica automáticamente la incapacidad de tomar decisiones. La ley
debería determinar procedimientos explícitos para la valoración de la competencia, estipular
cuáles son las autoridades apropiadas para determinarla y perfilar las acciones que deberían
llevarse a cabo si se juzga a una persona incompetente.
En la mayoría de las jurisdicciones, las decisiones sobre la competencia son tomadas por la
autoridad judicial basándose en las opiniones expertas de profesionales en salud mental.
En muchos países, la legislación contiene disposiciones para el nombramiento formal de
tutores para las personas incapacitadas debido a un trastorno mental. Deberían existir
asimismo disposiciones en la legislación para que las personas afectadas y/o sus cuidadores
o familias pudieran apelar en el caso de que se haya declarado la incapacidad.
3.1.9 Acreditación para los profesionales y los dispositivos de salud mental
La acreditación asegura una buena calidad y la homogeneidad en la prestación de los
servicios de salud mental. (Véase Mejora de la calidad para la salud mental.) Los usuarios
deberían conocer los criterios mínimos sobre la calidad de los cuidados y las habilidades
profesionales que han sido consensuados para los dispositivos asistenciales y para los
profesionales. La legislación puede proporcionar sistemas de acreditación y asegurar que sólo
se permita prestar servicios a los profesionales y a los dispositivos debidamente acreditados.
3.1.10 Derechos y roles de las familias y cuidadores
Las familias desempeñan un papel fundamental en el apoyo y cuidado de las personas con
trastornos mentales. Esto es aún más importante en los países que carecen de sistemas de
seguridad social estatal bien desarrollados. La legislación debería tener en cuenta los
derechos y necesidades de las familias y equilibrarlas con los derechos y necesidades de las
personas con trastornos mentales. Por ejemplo, las familias que se ocupan de familiares con
trastornos mentales pueden requerir información por parte de los profesionales acerca de la
naturaleza de las enfermedades y los planes actuales del tratamiento para que puedan cuidar
de sus familiares con más eficacia. La legislación debe por tanto abordar el tema de la
información a los familiares cuando sea necesario. También debe ocuparse de que la
necesidad de confidencialidad del individuo esté equilibrada con la necesidad de información
de las familias.
3.2 Condiciones fundamentales para otras legislaciones con impacto en la salud mental
La legislación en otras áreas no específicas de salud mental puede jugar un papel importante
en la integración comunitaria de las personas con trastornos mentales. Tales medidas
legislativas pueden ayudar a asegurar el éxito de una política que promueva la
desinstitucionalización y la atención comunitaria de los trastornos mentales. La legislación en
estas áreas es también importante para la prevención de las enfermedades mentales y la
promoción de la salud mental.
3.2.1 Vivienda
La legislación puede incorporar disposiciones para dar prioridad a las personas con trastornos
mentales en planes de vivienda estatal o viviendas subvencionadas y puede forzar a las
autoridades a que habiliten diferentes alojamientos tales como hogares protegidos y viviendas
tuteladas. La legislación sobre la vivienda debería incorporar disposiciones para evitar la
segregación geográfica de los enfermos mentales. Esto requiere disposiciones específicas
para evitar la discriminación en la ubicación, situación y asignación de la vivienda para estas
personas.
3.2.2 Educación
Tanto los niños como los jóvenes y los adultos tienen derecho a disfrutar de instalaciones y
oportunidades educativas adecuadas. Los países deberían asegurarse de que la educación de
las personas con trastornos mentales forme parte del sistema educativo. Si es necesario, los
planes de enseñanza deberían ser lo bastante flexibles como para permitir complementos o
adaptaciones y así acomodarse a las necesidades específicas de las personas con trastornos
mentales. Los programas comunitarios y de educación integrada deberían contemplarse
como abordajes complementarios para proporcionar una educación y formación rentable
(coste–efectividad) para las personas con trastornos mentales.
Los programas específicos de salud mental en los centros escolares tienen un papel
importante en la identificación temprana de los problemas emocionales o de la conducta en
los niños y por lo tanto ayudan a prevenir futuras discapacidades asociadas al trastorno
mental. Los programas en los centros escolares también ayudan a aumentar el conocimiento
y a concienciarse sobre los trastornos emocionales y de conducta, y a desarrollar las
habilidades para enfrentarse a las adversidades y manejar el estrés.
3.2.3 Empleo
La legislación puede incorporar disposiciones para la protección de las personas con
trastornos mentales frente a la discriminación y explotación en el ámbito laboral.
Se deberían incluir disposiciones para asegurar la igualdad de oportunidades
a la hora de obtener un empleo y para prohibir a los empresarios que utilicen el trastorno
mental como base para el despido. Deberían existir condiciones para establecer una
financiación adecuada de los programas de rehabilitación laboral y para financiar de
manera preferente actividades rentables por parte de las personas con trastornos
mentales que residan en la comunidad, así como una discriminación positiva para establecer
programas generales orientados a mejorar el acceso a empleos remunerados.
La legislación sobre el empleo también puede proporcionar protección a los enfermos
mentales que estén implicados en planes de empleo protegido, asegurando que cobren
sueldos comparables a los que reciben el resto de las personas y que no existan trabajos
forzados, o mediante métodos coactivos, en dichos planes.
La legislación sobre el empleo que contempla la licencia por maternidad, en especial la
licencia por maternidad remunerada, ha demostrado ser efectiva en muchos países. Permite a
las nuevas madres pasar más tiempo con sus hijos en casa y promueve la relación madre-hijo.
Medidas similares para los padres se están poniendo en práctica en algunos países
desarrollados.
3.2.4 Seguridad social
Debería exigirse que las pensiones por minusvalía para las personas con trastornos mentales
fueran de cuantía similar a aquellas que se proporcionan a personas con minusvalías físicas.
El sistema de seguridad social debería ser lo bastante flexible como para permitir que las
personas puedan obtener un empleo pagado o retribuido sin perder sus pensiones por
minusvalía.
3.2.5 Legislación penal.
El código penal de un país debería incluir disposiciones adecuadas para tratar a los
delincuentes con trastornos mentales. Estas disposiciones deberían, por ejemplo, abordar el
tema de la capacidad mental de estas personas para ser juzgados o para actuar como
testigos en juicios, su responsabilidad en procesos tanto civiles como penales, su
representación legal o para el cumplimiento de sentencias y tratamientos. (Bowde, 1995).
3.2.6 Legislación civil y general
A los enfermos mentales les está garantizado el ejercicio de todos los derechos civiles,
políticos, económicos, sociales y culturales, tal como está reconocido en la Declaración
Universal de los Derechos Humanos, el Convenio Internacional sobre Derechos Económicos,
Sociales y Culturales y el Convenio Internacional sobre Derechos Políticos y Civiles.
Las disposiciones relacionadas con el matrimonio, la separación, el divorcio y el ejercicio de la
patria potestad de las personas con trastornos mentales pueden incorporarse en la legislación
civil. De manera alternativa, la legislación sobre salud mental debería hacer constar que las
personas con trastornos mentales tienen, entre otros, los siguientes derechos:
– al voto (a menos que se considere a la persona incompetente para ello);
– a contraer matrimonio;
– a tener hijos y conservar la patria potestad;
– a la propiedad privada;
– al empleo;
– a la educación;
– a la libertad de movimiento y elección del lugar de residencia.
La legislación general debería ser aplicable a las personas con trastornos mentales
incluyéndoles como beneficiarios. Esto es cierto, por ejemplo, en la legislación
antidiscriminatoria y en la legislación de discriminación positiva para la protección de las
poblaciones vulnerables, de las minorías y de los grupos menos favorecidos.
3.2.7 Legislación sanitaria general
Las personas con trastornos mentales requieren de una protección legislativa como usuarios
de los servicios sanitarios generales. Los temas que deben estar cubiertos incluyen la
accesibilidad y la calidad del tratamiento ofrecido, la confidencialidad, el consentimiento al
tratamiento y el acceso a la información pertinente. Pueden incorporarse cláusulas especiales
para enfatizar la necesidad de proteger a las personas vulnerables, esto es, las personas con
trastornos mentales y aquellas que están incapacitadas.
La falta de prioridad que tienen los temas relacionados con la salud mental en la mayoría de
los países ocasiona que los servicios de salud mental reciban recursos financieros y humanos
insuficientes e inadecuados. Para favorecer la equidad y la imparcialidad, la legislación
sanitaria debería además incluir disposiciones para dotar a los servicios de salud mental,
institucionales y comunitarios, de una correcta financiación y de recursos. Esto daría como
resultado el mismo nivel de accesibilidad y calidad de los servicios para las personas con
trastornos mentales como para aquellas con problemas físicos.
En muchos países, la gente necesita un seguro sanitario para tener acceso a los servicios de
salud. La legislación sanitaria en estos países debería incorporar disposiciones para evitar la
discriminación de las personas con trastornos mentales en lo que respecta a la obtención de
los seguros médicos, tanto públicos como privados, para el cuidado y tratamiento de
enfermedades físicas y mentales. Los países pueden formular una legislación que permita
introducir las intervenciones de salud mental en los servicios de atención primaria.
Por ejemplo, la intervención precoz, incluyendo la disponibilidad de psicofármacos esenciales,
debería contemplarse en cualquier plan básico de salud a la hora del reembolso o cobertura
de los servicios (Organización Mundial de la Salud, 1996c).
3.2.8 Acceso a psicofármacos
Los psicofármacos son útiles para tratar trastornos mentales y desempeñan un papel
importante en la prevención secundaria. Sin embargo, es habitual que incluso los
psicofármacos básicos no estén disponibles en muchos países. La legislación puede ayudar a
mejorar la disponibilidad de dichos fármacos en los niveles primario y secundario de atención.
3.2.9 Protección de grupos vulnerables
Protección de los niños, adolescentes, mujeres y tercera edad. Muchos países y
organizaciones internacionales han demostrado el efecto nocivo del abuso físico, sexual y la
explotación laboral en la salud mental de niños y adolescentes. Estos hallazgos deben
considerarse como componentes esenciales en la legislación sobre salud mental. Por ejemplo,
se puede desarrollar una legislación que asegure la detección precoz por parte de los
profesionales de la salud de los abusos infantiles así como la comunicación inmediata de los
hechos al sistema judicial (Organización Mundial de la Salud, 1996b). De manera similar, es a
menudo necesario que la legislación supere las barreras de género que aún sufre la mujer en
el ámbito de la salud, la educación y el empleo, y permita identificar también los abusos físicos
y sexuales como delitos (Organización Mundial de la Salud, 1997a). La protección de los
derechos de la tercera edad es otro componente que debería incluirse en la legislación sobre
salud mental (Organización Mundial de la Salud, 1997b).
Protección de los grupos indígenas y las minorías. Los grupos indígenas y las minorías se
encuentran entre los grupos de gente más vulnerable, presentando altas tasas de depresión,
alcoholismo, suicidio y violencia. Han sufrido cambios culturales rápidos, siendo marginados
y fagocitados en la economía global, la cual tiene poca consideración con su autonomía.
Su nivel de salud mental puede aumentar mediante leyes que refuercen su identidad, la vida
en comunidad, el gobierno local y las tradiciones culturales. Estos colectivos también
requieren servicios de salud mental acordes con sus culturas y lenguas y que, idealmente,
incorporen las formas tradicionales de curación (Kirmayer, 2000).
3.2.10 Restricción del acceso al alcohol y las drogas
Una legislación que restrinja el acceso al alcohol y las drogas puede contribuir de manera
significativa a la prevención del consumo excesivo y la dependencia. En el caso del alcohol,
las medidas incluirían la promulgación de una edad mínima para su consumo y limitar los días
y horas de venta, así como el número y lugares de venta. (Edwards, 1997).

Puntos clave: componentes esenciales de la legislación sobre salud mental
– La legislación no sólo debería proteger los derechos de las personas con trastornos
mentales, sino también promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales.
– La legislación debería adoptar la alternativa del tratamiento menos restrictivo exigiendo que
a las personas se les ofrezca siempre un tratamiento en lugares que restrinjan lo menos
posible su libertad personal su estatus, y sus derechos en la comunidad, permitiéndoles
seguir con su trabajo, desplazarse a voluntad y llevar a cabo sus asuntos.
– La legislación debería asegurar la confidencialidad de toda la información obtenida en el
contexto clínico.
– El principio del consentimiento libre e informado al tratamiento debe incluirse en la
legislación.
– El ingreso involuntario en el hospital sólo debería producirse excepcionalmente y en
circunstancias muy específicas. La legislación debería estipular dichas circunstancias
específicas y determinar los procedimientos a seguir en estos casos.
– El tratamiento involuntario sólo debería contemplarse en circunstancias excepcionales; por
ejemplo, si el paciente esta incapacitado para dar su consentimiento y el tratamiento es
necesario para mejorar su estado y/o evitar un deterioro significativo de su salud mental y/o
evitar que haga daño a otras personas o a sí mismo.
– En los países en los que existe la posibilidad de tratamientos involuntarios en la comunidad
deben establecerse y seguirse unas normas, esto es, debe demostrarse la incapacidad y la
probabilidad de que el paciente cause daños a otros o a sí mismo.
– La legislación debería incluir una disposición para el nombramiento de un órgano de revisión
independiente que actúe de mecanismo regulador y que posea una composición, unos
poderes y unos deberes específicos.
– La legislación no debería estar limitada al ámbito de la salud mental, ni tampoco al de la salud
en general. La legislación sobre vivienda, empleo, educación y salud entre otras materias es
fundamental para la promoción de la salud mental y la prevención de trastornos mentales,
por lo que debe recibir una atención adecuada.

Versión en español:
Marino Santirso Ruiz (Asturias-España)
Coordinadores de la versión en español:
Dr. J. Miguel Caldas de Almeida
Jefe de la Unidad de Salud Mental de OPS-PAHO.Washington EEUU
Dr. Víctor Aparicio Basauri
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital de Jove. Gijón-Asturias-España
Comité editor (versiones española y portuguesa):
Dr. Alberto Minoletti (Chile)
Dr. Alfredo Schechtman (Brasil)
Dr. Francisco Torres González (España)
Dr. Roberto Tykanori (Brasil)
Supervisión técnica módulo legislación (español):
Dra. Ana Esther Sánchez Gutiérrez
Jefa del Servicio de Psiquiatría
Dr. Jorge Antolín Suárez
MIR Psiquiatría
Servicios de Salud Mental de Mieres-Asturias-España
La versión al español ha sido promovida por OPS con la colaboración de la
Fundación Hospital de Jove (Gijón-Asturias.España),
de la Obra Social y Cultural de la Caja de Ahorros de Asturias (Cajastur) y GlaxoSmithKline
Edita: Editores Médicos, s.a. EDIMSA
ISBN: Conjunto de Guías 84-95076-79-9
ISBN: Módulo I 84-95076-80-2
Publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2003
bajo el título de Mental Health Legislation and Human rights
© Organización Mundial de la Salud 2003
El Director General de la Organización Mundial de la Salud
ha concedido los derechos de traducción para la edición en español
a Editores Médicos, s.a., que son sólamente responsables de esta edición en español