LEGISLACIÓN SOBRE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS: Resumen

Conjunto de Guías sobre Servicios y Politicas de Salud Mental

LEGISLACIÓN SOBRE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS

Resumen

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Contexto de la legislación sobre salud mental
La legislación sobre salud mental es necesaria para proteger los derechos de las personas con trastornos mentales, ya que son un sector vulnerable de la sociedad. Estas personas se enfrentan a la estigmatización, a la discriminación y la marginación en todas las sociedades, incrementándose así la probabilidad de que se violen sus derechos. Los trastornos mentales afectan, en ocasiones, a la capacidad de la persona para la toma de decisiones y puede que además ésta no busque o acepte un tratamiento para su problema. En algunas ocasiones las
personas con trastornos mentales pueden suponer un riesgo para sí mismas y para otros,
debido a esa merma de su capacidad de toma de decisiones. El riesgo de violencia o lesiones
que se puede asociar a los trastornos de salud mental es relativamente bajo. Dada la cantidad
de prejuicios que existen sobre este tema, es vital que éstos no influyan nunca en la legislación
sobre salud mental.
La legislación sobre salud mental puede proporcionar un marco legal para abordar asuntos
clave como la integración en la comunidad de personas con trastornos mentales, la prestación
de una atención de calidad, la accesibilidad a dichos cuidados, la protección de los derechos
civiles y la protección y promoción de derechos en otras áreas clave, como la vivienda, la
educación y el empleo. La legislación también juega un papel importante a la hora de
promover la salud mental y la prevención de trastornos mentales. La legislación sobre salud
mental es más que una legislación sobre cuidados y tratamientos, y por lo tanto no se limita
sólo a regular la forma en que se prestan dichos tratamientos en las instituciones sanitarias.
No existe una legislación nacional sobre salud mental en el 25% de los países que aglutinan
casi el 31% de la población mundial, aunque en aquellos países con sistemas federales o
autonómicos de gobierno pueden existir leyes federales o autonómicas sobre salud mental.
De los países en los que sí existe tal legislación, la mitad poseen leyes nacionales aprobadas
a partir de 1990. Alrededor de un 15% tienen legislaciones promulgadas antes de 1960, esto
es, antes de que la mayoría de los tratamientos que se usan actualmente estuvieran
disponibles (Organización Mundial de la Salud, 2001). La existencia de una legislación sobre
salud mental no es necesariamente una garantía para la protección de los derechos de las
personas con trastornos mentales. De hecho, en algunos países, las legislaciones sobre salud
mental contienen disposiciones que violan los derechos humanos.
La legislación para la protección de los derechos de las personas con trastornos mentales
puede ser específica o estar dispersa. La mayoría de los países tienen legislaciones sobre
salud mental específicas, de tal forma que todas las cuestiones relevantes se incorporan en un
único documento legislativo. Esta modalidad presenta una mayor facilidad de aceptación y
promulgación. El proceso de redacción, aceptación y puesta en práctica de este tipo de
legislación es una buena oportunidad para mejorar la conciencia social sobre estos temas,
formando y educando al mismo tiempo a los responsables políticos y a la sociedad en general.
La alternativa consiste en incluir disposiciones relacionadas con los trastornos mentales en
otras legislaciones generales. Por ejemplo, se podrían incluir disposiciones sobre los derechos
al empleo de las personas con trastornos mentales en la legislación laboral pertinente. Este
enfoque puede facilitar notablemente la posibilidad de que se destinen recursos para
personas con trastornos mentales porque formarían parte de una legislación de la que se
beneficia un espectro más amplio de la población. No obstante, una legislación tan genérica
es difícil de promulgar, ya que exige que se lleven a cabo correcciones y cambios en multitud
de documentos legislativos y además se corre el riesgo de omitir cuestiones relevantes.
Un enfoque intermedio-combinado sería el más adecuado para tratar la complejidad de las
necesidades de las personas con trastornos mentales. (Por ejemplo, la legislación específica
sobre salud mental puede ser complementada en la legislación de carácter más general, en la cual se tratan asuntos relativos a la salud mental).
La legislación sobre salud mental debería verse como un proceso y no como un hecho puntual que tiene lugar una vez cada varias décadas. Esto permitiría que fuese adaptada en relación a los avances científicos en el tratamiento de los trastornos mentales y del desarrollo de la red de servicios. No obstante, las correcciones frecuentes tampoco son factibles, en tanto que
requieren mucho tiempo y muchos recursos financieros y además se debería consultar a todas
las partes implicadas. Una posible solución es la de establecer una serie de normas separadas
de la legislación genérica pero que se puedan hacer cumplir a través de ésta.
La legislación puede incluir disposiciones para la creación de normas y puede establecer el
procedimiento para modificarlas. La ventaja principal de las normas es que no precisan que se
vote constantemente para efectuar correcciones. En algunos países se emplean decretos y
regulaciones internas de los servicios como alternativa a las normas.
La legislación sobre salud mental es esencial para complementar y reforzar la política sobre la misma, y además proporciona un marco legal para alcanzar sus objetivos. La legislación
puede proteger los derechos humanos, mejorar la calidad de los servicios de salud mental y
promover la integración en la comunidad de las personas con trastornos mentales. Estos
objetivos son parte integral de las políticas nacionales sobre salud mental.
Actividades previas a la formulación de la legislación
Los países que hayan decidido redactar y promulgar una nueva legislación sobre salud mental
deben realizar previamente ciertas actividades que pueden ser de gran ayuda en el proceso.
En primer lugar, es importante identificar los principales problemas de salud mental y los
obstáculos a la puesta en marcha de los planes y políticas de salud mental. La siguiente tarea
consiste en hacer una revisión crítica de la legislación existente para así identificar los vacíos
legales y las dificultades que deben ser tratadas en la nueva legislación.
Una parte importante de estas actividades previas implica el estudio de los derechos
humanos internacionales y de las normas asociadas. Los países firmantes de dichos tratados,
están obligados a respetar, proteger y cumplir los derechos incluidos en ellos. Las normas
internacionales de derechos humanos como los Principios para la Protección de las Personas
con Enfermedades Mentales y para la Mejora de la Atención a la Salud Mental (MI Principles),
las Normas para la Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidades (Standard
Rules), la Declaración de Caracas (OPS), la Declaración de Madrid (Asociación Mundial de
Psiquiatria) y otras normas, como por ejemplo: “Atención a la Salud Mental: diez principios
básicos de la OMS” (WHO’s Mental Health Care, ten basic pinciples), pueden servir para poner
al día los contenidos de la legislación sobre salud mental. Estas normas sobre derechos
humanos, aunque no son vinculantes para los países, muestran el acuerdo internacional sobre
las buenas prácticas en el campo de la salud mental.
Entre las actividades previas también se debería incluir una revisión crítica de las legislaciones
sobre salud mental existentes en otros países, especialmente aquellos con contextos sociales
y culturales similares. Este análisis puede dar una visión amplia de las disposiciones incluidas
en las diferentes legislaciones. Permite también identificar las disposiciones que limitan o
violan los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y que, por tanto,
deberían evitarse en la nueva legislación Dicho análisis también puede conducir a la
identificación de las deficiencias que obstaculizan la puesta en práctica de una legislación
sobre salud mental.
El paso final de las actividades previas es implicar a todas las partes interesadas para la
negociación y alcanzar un consenso sobre los aspectos de la nueva legislación.
Este consenso y las negociaciones posteriores son importantes no sólo en la redacción de la
legislación, sino también en su futura implementación.
Los componentes clave de la legislación sobre salud mental se tratan más abajo. No son de
ninguna manera exclusivos o exhaustivos, sino que representan los aspectos más importantes
que deben ser abordados.
Condiciones fundamentales en la legislación sobre salud mental
El principio de la alternativa menos coercitiva requiere que las personas dispongan siempre de
tratamiento en lugares que tengan la menor repercusión posible en su libertad personal,
estatus y derechos sociales, incluyendo su capacidad para seguir con su trabajo y con su vida
cotidiana. En la práctica esto significa promover la atención basada en la comunidad y recurrir
a tratamientos institucionales sólo en circunstancias excepcionales. Si el tratamiento
institucional es necesario, la legislación debería promover el ingreso y tratamiento voluntarios,
y autorizar el ingreso y tratamiento involuntarios sólo en circunstancias excepcionales.
El desarrollo de servicios de atención comunitaria es un requisito indispensable para llevar este
principio a la práctica.
La legislación debería garantizar a las personas con trastornos mentales el derecho a la
confidencialidad en lo que respecta a toda información obtenida en el contexto clínico.
Las leyes deberían impedir explícitamente la revelación, examen o divulgación de los archivos
médicos del paciente sin su consentimiento expreso.
El principio de consentimiento informado y libre debe contemplarse en la legislación.
El tratamiento sin consentimiento (tratamiento involuntario) debería permitirse sólo en
situaciones excepcionales (que deberán ser definidas también). La legislación debería
incorporar procedimientos adecuados que protejan los derechos de las personas con
trastornos mentales cuando vayan a ser tratadas involuntariamente y, asimismo, permitir
únicamente los ensayos clínicos si el paciente ha dado su consentimiento informado. Esto se
aplicaría tanto en el caso de pacientes ingresados de manera involuntaria como en el caso de
pacientes voluntarios.
El ingreso involuntario debería ser la excepción, y debería producirse sólo en circunstancias
muy específicas. La legislación debería definir estas circunstancias extraordinarias y
establecer los procedimientos a seguir para el ingreso involuntario. En estos casos debería
contemplar el derecho a reclamar ante un órgano de apelación competente o acceder a los
mecanismos que lo faciliten.
El tratamiento voluntario está asociado al consentimiento informado. La legislación debe
asegurar que todos los tratamientos sean proporcionados sobre la base del consentimiento
libre e informado excepto en circunstancias excepcionales. Este consentimiento no puede ser
legal si va acompañado de amenazas explicitas o implícitas de tratamiento forzoso o si no se
han ofertado, para su toma en consideración, otras alternativas al tratamiento propuesto.
La legislación debería permitir únicamente el tratamiento voluntario, es decir, después de que
se haya dado el consentimiento libre e informado de los pacientes admitidos voluntariamente
en los servicios de salud mental. Los pacientes involuntarios deberían ser tratados de la misma
manera que los voluntarios (sobre las bases de la voluntariedad) excepto en situaciones
extraordinarias, por ejemplo, en caso de estar incapacitados para dar el consentimiento, y
cuando el tratamiento es necesario para mejorar la salud mental y/o evitar un deterioro
sustancial de la salud mental y/o evitar autoagresiones o daños a terceros. La legislación
debería establecer procedimientos para proteger los derechos humanos de las personas que
sean tratadas de manera involuntaria y proporcionarles protección ante posibles abusos de
poder. Estos procedimientos incluyen; la obtención de una segunda opinión independiente, la
obtención de permisos por parte de una autoridad independiente basada en
recomendaciones profesionales, permitir el acceso al derecho de apelación contra el
tratamiento involuntario y a tener un mecanismo de revisión periódica del tratamiento
involuntario.
El tratamiento involuntario en servicios comunitarios puede ser útil como alternativa al ingreso
en instituciones y se ajusta al principio de la alternativa menos restrictiva. La evaluación de la
efectividad de este tipo de medidas no es posible en el momento actual porque aún no existen
conocimientos y evidencias suficientes en este campo. No obstante, en los países que han
adoptado estas medidas es importante que existan las suficientes garantías para proteger los
derechos humanos de los pacientes afectados, de la misma forma que ocurre en otros
dispositivos asistenciales.
La legislación debería contener los mecanismos para la revisión automática de todos los casos
de ingreso y tratamiento involuntario. Esto debería incluir un órgano de apelación
independiente con estatus legal o cuasi-legal que le permitiera actuar como autoridad
reguladora. La legislación debería especificar la composición, poderes y deberes de este
órgano.
La legislación debería regular el nombramiento de tutores para las personas incapacitadas que no posean la capacidad de tomar decisiones ni manejar sus propios asuntos. De la misma manera debería regularse y definirse por la ley quién será la autoridad apropiada par tomar tales decisiones, definir los deberes de los tutores y diseñar mecanismos para evitar los abusos por parte de éstos.
Condiciones fundamentales para otras legislaciones con impacto en salud mental
Los componentes de las legislaciones en sectores no específicamente sanitarios también son
importantes para la prevención de trastornos mentales y la promoción de la salud mental.
La vivienda es de vital trascendencia en lo que se refiere a la integración de personas con
trastornos mentales en la comunidad. La legislación sobre la vivienda debería proteger los
derechos de las personas con trastornos mentales, por ejemplo, evitando la segregación
geográfica, dándoles prioridad en el acceso a una vivienda y animando a las autoridades a que
se construyan nuevas viviendas.
Tanto niños como jóvenes y adultos tienen el derecho a beneficiarse de instalaciones y
oportunidades educativas adecuadas. Los países deberían asegurar que la educación de las
personas con trastornos mentales es una parte esencial del sistema educativo. Los programas
específicos de salud mental en los centros educativos juegan un papel fundamental a la hora
de identificar precozmente problemas de carácter emocional o conductual en los niños y por
tanto ayudan a prevenir minusvalías secundarias a los trastornos mentales. Estos programas
escolares también ayudan a tomar conciencia de los trastornos emocionales y conductuales
y a desarrollar habilidades para enfrentarse con el estrés y la adversidad.
El empleo es un tema clave para la promoción de la integración en la comunidad.
La legislación debería proteger a las personas con trastornos mentales de la discriminación,
explotación y despidos improcedentes basados en el trastorno mental. También existe la
necesidad de que se promueva la creación y financiación de programas de rehabilitación
laboral, incluyendo programas de financiación preferente y de discriminación positiva.
Las pensiones por invalidez y los subsidios son otras áreas donde la legislación puede ayudar
a proteger y promover los derechos de los enfermos mentales y favorecer además su
integración en la comunidad. La legislación civil debería permitir a las personas con trastornos
mentales ejercitar todos sus derechos, ya sean civiles, políticos, económicos, sociales o
culturales, incluyendo el derecho a votar, a casarse, a tener hijos, a tener propiedad privada y
disponer de libertad de movimiento y elección de lugar de residencia. Otras áreas de la
actuación legislativa deben incluir la mejora del acceso a los psicofármacos y la atención a la
salud mental en los servicios de atención primaria.
La legislación puede incluir normas específicas para la protección de grupos vulnerables,
como los niños, las mujeres, los ancianos y la población indígena. Puede haber medidas para
promover los vínculos afectivos materno-filiales mediante la regulación de bajas laborales por
maternidad, para facilitar la detección precoz y prevención temprana del abuso infantil, para
restringir el acceso al alcohol y las drogas y para crear programas de salud mental en las
escuelas.
La tarea de redactar la legislación debería ser llevada a cabo por un comité heterogéneo con
opiniones e intereses diversos Los miembros del comité deberían aportar experiencias
diversas. La participación de usuarios y cuidadores es crucial, pero se descuida
habitualmente. El comité debería incluir representantes de los ministerios, legisladores,
profesionales de la salud mental, representantes de los usuarios, cuidadores, organizaciones
de apoyo y expertos con experiencia en trabajo con mujeres, niños, ancianos y otros grupos
vulnerables.
El borrador de la legislación propuesta debería ser revisado por todos los implicados en el
campo de la salud mental. Esta revisión cumple un papel crucial a la hora de identificar
posibles puntos débiles en la legislación, conflictos potenciales con la legislación vigente,
puntos clave que han pasado inadvertidos y posibles dificultades prácticas en su desarrollo.
La consulta también ofrece una oportunidad para que la opinión pública desarrolle una actitud
más positiva para con los temas relativos a la salud mental. Más importante aún: la consulta
sistemática puede tener un impacto positivo en la puesta en práctica de la legislación.
El proceso de promulgación de la legislación será probablemente el que más tiempo requiera.
La existencia de otras prioridades, especialmente en países en vías de desarrollo, puede
significar que la legislación sobre salud mental se vea ignorada o demorada en la legislatura.
La movilización de la opinión pública y la presión activa sobre los legisladores son dos posibles
maneras de promover y acelerar el proceso de promulgación de la legislación.
Se pueden anticipar y prever las dificultades en la puesta en práctica de la legislación desde el
momento en que se redacta y por tanto se pueden tomar medidas correctoras. En muchos
países, la escasa atención que se ha dispensado a la puesta en práctica ha significado que la
práctica difiera sustancialmente de lo que está dispuesto por ley. Las dificultades de desarrollo
pueden surgir por la escasez de recursos económicos y humanos, falta de conocimiento de la
legislación por parte de los profesionales, cuidadores, familias y público en general o por una
mala coordinación y, en ocasiones, por culpa de dificultades de procedimiento.
Evidentemente, se requiere una financiación para la puesta en práctica de una nueva
legislación. Se necesita, por ejemplo, para el funcionamiento de una comisión de revisión, para
la formación de los profesionales de salud mental en el uso de la legislación y para los cambios
prescritos en los servicios de salud mental Por tanto, debe realizarse un presupuesto
adecuado para estas actividades. Dado que los presupuestos para salud mental forman parte
del presupuesto general de salud en muchos países, es importante asegurarse que el de salud
mental se use sólo para ese propósito y que los fondos no se desvíen hacia otros temas de
salud.
Un órgano de coordinación podría ayudar con la puesta en práctica de las diversas secciones
de la legislación de salud mental de acuerdo a un determinado programa o agenda. Esta
función podría ser desempeñada por el Ministerio de Salud con la ayuda de una comisión de
revisión y organizaciones de apoyo. Algunas de las funciones del órgano de coordinación
incluirían el desarrollo de normas y procedimientos para la puesta en práctica de la legislación, la preparación de formularios e impresos estandarizados y la regulación de la formación y acreditación para los profesionales de salud mental.
Se puede ayudar a la puesta en práctica mediante una amplia difusión de las disposiciones de
la nueva legislación de salud mental entre los profesionales de salud mental, los usuarios,
cuidadores y las organizaciones de apoyo. Un programa continuado de educación pública y
un aumento del interés público por el tema también pueden jugar un papel muy importante en
su desarrollo.

Versión en español:
Marino Santirso Ruiz (Asturias-España)
Coordinadores de la versión en español:
Dr. J. Miguel Caldas de Almeida
Jefe de la Unidad de Salud Mental de OPS-PAHO.Washington EEUU
Dr. Víctor Aparicio Basauri
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital de Jove. Gijón-Asturias-España
Comité editor (versiones española y portuguesa):
Dr. Alberto Minoletti (Chile)
Dr. Alfredo Schechtman (Brasil)
Dr. Francisco Torres González (España)
Dr. Roberto Tykanori (Brasil)
Supervisión técnica módulo legislación (español):
Dra. Ana Esther Sánchez Gutiérrez
Jefa del Servicio de Psiquiatría
Dr. Jorge Antolín Suárez
MIR Psiquiatría
Servicios de Salud Mental de Mieres-Asturias-España
La versión al español ha sido promovida por OPS con la colaboración de la
Fundación Hospital de Jove (Gijón-Asturias.España),
de la Obra Social y Cultural de la Caja de Ahorros de Asturias (Cajastur) y GlaxoSmithKline
Edita: Editores Médicos, s.a. EDIMSA
ISBN: Conjunto de Guías 84-95076-79-9
ISBN: Módulo I 84-95076-80-2
Publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2003
bajo el título de Mental Health Legislation and Human rights
© Organización Mundial de la Salud 2003
El Director General de la Organización Mundial de la Salud
ha concedido los derechos de traducción para la edición en español
a Editores Médicos, s.a., que son sólamente responsables de esta edición en español