El abordaje de las terapias cognitivas en niños, adolescentes y familias .
Romina Kosovsky
Desde comienzos de los años sesenta hasta la actualidad, la Terapia Cognitiva Conductual ha tenido un fructífero desarrollo. Podríamos hablar de una primera generación de terapia cognitiva impregnada de consideraciones basadas en el desarrollo de la conducta y en una extensa base de conocimientos e investigaciones sobre el aprendizaje. Dentro de este movimiento encontramos las teorías del aprendizaje social que ponen el énfasis en la influencia social y la capacidad autorregulatoria de las personas. En este sentido, los aportes de A. Bandura (1969) han sido fundamentales para los tratamientos cognitivos conductuales en la población de niños, adolescentes y familias. Su marco conceptual, la teoría del aprendizaje social, nos ha permitido pensar cómo contribuyen los procesos cognitivos de pensamiento a la emoción y a la conducta humana. Asimismo, dicha teoría sugiere que una combinación de factores del entorno (sociales) y factores psicológicos influyen sobre la conducta (Bandura, 1977).
La Terapia Cognitiva Conductual sostiene que existen cinco elementos interrelacionados que deben tenerse en cuenta en la conceptualización de las dificultades psicológicas humanas. Estos elementos incluyen el contexto interpersonal y la fisiología, las emociones, la conducta y la cognición del individuo (Beck, 1985). De esta manera, el modelo cognitivo conductual va a incorporar y enfatizar la importancia de las variables contextuales, sistémicas, interpersonales y culturales en el marco general y en particular con la población infantojuvenil.
Como terapeutas cognitivos conductuales vamos a trabajar con los patrones de pensamiento (cogniciones), conductas, emociones, teniendo en cuenta el contexto y las relaciones interpersonales que impactan sobre estas mismas variables.
Existen similitudes y a su vez grandes diferencias entre la terapia cognitiva conductual con adultos y con niños y familias. Una cuestión a tener en cuenta es que generalmente los niños y niñas no acuden a terapia por propia voluntad; la mayoría de las veces son llevados por los adultos (padres, familiares, cuidadores) o suelen ser derivados por el sistema escolar o el sistema de salud. En consecuencia, el foco de la terapia cognitiva conductual para dicha población debe tomar en consideración la característica del trabajo con el sistema familiar, escolar y, por supuesto, con el grupo de pares.
Otra característica a considerar es que los tratamientos cognitivos conductuales suelen basarse en un enfoque experiencial, centrado en el aquí y ahora (Knell, 1993). A su vez, los tratamientos están orientados a la acción, ya que los niños suelen aprender haciendo. Y, si bien cada tratamiento tendrá un objetivo específico y particular según las necesidades de cada caso, como terapeutas cognitivos conductuales vamos a trabajar ampliando recursos, fortalezas y habilidades de afrontamiento, intentando aumentar la motivación y construyendo una fuerte alianza terapéutica, factor pilar de los tratamientos infantojuveniles, sin el cual ninguna de las técnicas o herramientas que utilicemos llegarían a buen puerto.
Según Phillip Kendall (2000), el terapeuta de niños asume diferentes roles según los requerimientos del caso. Puede desarrollarse como diagnosticador o evaluador, lo que implica recoger e integrar datos provenientes de distintas fuentes (escuela, familia, médicos, paciente) para poder realizar una síntesis de dicha información y arribar a un diagnóstico y conceptualización del caso que guiarán el plan de tratamiento. También puede ser un consultor y ayudar al niño a identificar un problema, a hallar opciones posibles y a elegir alguna de éstas. O un educador o entrenador, que ayudará al niño a descubrir y maximizar sus fortalezas, enseñando nuevas habilidades sociales, cognitivas y emocionales para enriquecer su desarrollo.
Debemos tener en cuenta que los tratamientos cognitivos conductuales son tratamientos de tiempo limitado, estructurados y manualizados. Esto ha permitido que dichas psicoterapias hayan sido validadas empíricamente, es decir, hayan sido sometidas al veredicto de la ciencia en cuanto a su eficacia, efectividad y eficiencia. Pero más allá de la manualización, se espera que el terapeuta los aplique con flexibilidad y juicio clínico, teniendo en cuenta las variables particulares de cada caso, y para esto es fundamental realizar un buen diagnóstico y una conceptualización del caso que nos permita comprender cuáles serán los focos de tratamiento.
Los tratamientos cognitivos-conductuales para niños, adolescentes y familias deben incluir: entrevistas a padres, entrevistas familiares o vinculares, terapia para el niño, individual o grupal, orientación a padres, trabajo con la escuela y, en algunos casos, el trabajo conjunto con psicopedagogos, pediatras y/o psiquiatras.
Elegir un modelo que se ajuste a las necesidades de cada paciente y su familia
Podemos definir la conceptualización del caso como una serie de hipótesis que planteamos en función de establecer una relación entre los distintos problemas que aquejan a un paciente y su entorno. También debe sugerir mecanismos que podrían haber intervenido en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de dichos problemas, pensando el comportamiento como multideterminado, interviniendo de esta manera componentes cognitivos, comportamentales, emocionales y aspectos interpersonales.
Según Kendall (2000), los trastornos infantiles pueden agruparse en dos grandes grupos: los trastornos externalizadores y los trastornos internalizadores. Dentro de los trastornos externalizadores predominan las problemáticas basadas en la agresividad y el comportamiento disruptivo. Son cuadros en los que prepondera el déficit cognitivo entendido como la falta de un registro y procesamiento cognitivo efectivo que permita pensar alternativas para detener el impulso antes de actuar.
En dichas problemáticas, que muchas veces incluyen los llamados trastornos de conducta e impulsividad, las estrategias que utilizamos para trabajar están orientadas a proveer al niño y a su familia de herramientas destinadas a ejercitar las funciones de control ejecutivo poco desarrolladas. Dichos tratamientos incluyen: psicoeducación, estrategias de orientación a padres, estrategias de autocontrol y entrenamiento en resolución de problemas.
En esa línea, las propuestas de tratamientos de Orientación o Entrenamiento a Padres (Patterson, 1974; Barckley, 1997; Greene, 2001) van a poner el énfasis en la psicoeducación, en el refuerzo positivo de las conductas deseadas, la atención selectiva en función de aumentar las conductas valoradas del niño y la adquisición de nuevas habilidades, incrementar la tolerancia a la frustración y la flexibilidad.
En el caso de los llamados trastornos internalizadores, van a predominar la sintomatología ansiosa, depresiva y el comportamiento inhibido. Suele tratarse de cuadros en los que preponderan las distorsiones cognitivas, creencias sostenidas por una lógica rígida, repetitiva y distorsionada, como podrían ser la subestimación de los propios recursos de afrontamiento y la sobreestimación del peligro o la amenaza en los trastornos de ansiedad. Las psicoterapias destinadas a niños y familias con trastornos internalizadores deberán incluir módulos de psicoeducación y herramientas destinadas a ejercitar la exposición a las situaciones evitadas.
El tratamiento cognitivo conductual para trastornos de ansiedad en niños, propuesto por Phillip Kendall, y su versión en idioma español El Gato valiente (2010), propone un trabajo dividido en dos módulos. El primer módulo es de adquisición estrategias y el segundo, de exposición y práctica. El objetivo principal es enseñarles a los niños a reconocer los primeros signos de ansiedad y a utilizarlos como puntos de partida para el uso de estrategias de manejo de la ansiedad. Así es como el terapeuta funcionará como un modelo de afrontamiento a medida que las nuevas técnicas sean introducidas, no sólo demostrando al niño cómo es la técnica sino también las dificultades que pueden aparecer y las estrategias para superarlas.
Existen factores genéricos que van a estar incluidos en ambas modalidades de tratamiento. Así es como la alianza terapéutica y el empirismo colaborativo estarán presentes en todo tratamiento cognitivo conductual infantojuvenil. El empirismo colaborativo debe ser entendido como una modalidad de trabajo simétrico donde el terapeuta, el paciente y su familia serán socios o colaboradores en la tarea de testear creencias y estrategias, exponiéndolas a la realidad en función de evaluar su eficacia. El terapeuta estimula al niño o niña y a la familia para que ellos decidan cuál es la mejor solución.
Volviendo a los factores genéricos de las psicoterapias, debemos tener en cuenta que existen factores llamados protectores que se relacionan con aspectos interpersonales. Estos factores han sido estudiados y es importante considerarlos a la hora de trabajar sobre las fortalezas y la prevención.
Se ha estudiado que la presencia de recursos y habilidades de aprendizaje, una elevada frecuencia de sucesos placenteros y la disponibilidad de un confidente íntimo y cercano (red social) son factores que actúan como protectores a la hora de desarrollarse un trastorno psicopatológico.
Para concluir, debemos saber que tanto en cuadros externalizadores como en trastornos internalizadores se trabajará con estrategias que permitan aprender a tolerar la frustración, sobreponerse a los fracasos, desarrollando la empatía, evaluando y haciendo atribuciones más flexibles y pudiendo pensar diferentes opciones antes de actuar.
Como terapeutas infantojuveniles enfatizamos la necesidad de atender al momento evolutivo que atraviesa el niño. La planificación de los tratamientos, así como los objetivos, las estrategias y la evaluación de los logros, deben ser acordes a la edad y al nivel madurativo de cada niño/a.
Referencias bibliográficas
BARKLEY, R. (1999) Niños hiperactivos. Guía completa del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Barcelona: Paidós.
BECK, J. (2000) Terapia Cognitiva. Conceptos básicos y profundización (Cap. 1 y 2). Barcelona: Gedisa.
BERTOLINO, B. (2006) Terapia orientada al cambio con adolescentes y jóvenes. Barcelona: Ed. Paidós.
FRIEDBERG, R. y MC CLURE, J. (2005) Práctica Clínica de Terapia Cognitiva con niños y adolescentes. Conceptos esenciales. Barcelona: Paidós.
KEEGAN, E. (2007) Escritos de Psicoterapia Cognitiva. Buenos Aires: Eudeba.
KENDALL, P. (2000) Child and Adolescent Therapy. Cognitive-Behavioral Procedures. Nueva York: The Guilford Press.
KENDALL, P. y KOSOVSKY, R. (2009). El gato valiente. Manual para el terapeuta y cuaderno de actividades. Buenos Aires: Akadia.
Romina Kosovsky. Es licenciada en Psicología. Docente de Posgrado de la Facultad de Psicología (UBA), corresponsable de los cursos para graduados: “Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad y del Estado del Ánimo en Niños y Adolescentes” y “Terapia Cognitiva para Trastornos de Conducta y Manejo de la Impulsividad en Niños y Adolescentes”. Es Docente de la Cátedra “Clínica Psicológica y Psicoterapias. Psicoterapias, Emergencia e Interconsulta” en la misma Facultad. Es Miembro y Terapeuta Cognitiva Certificada por la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva (AATC). Integrante del Àrea Politicas Educativas y Formación del Instituto Nacional contra la Discriminación, la Xenofobia y el Racismo (INADI). Ha traducido y adaptado el Manual de Tratamiento Cognitivo – Conductual para Trastornos de Ansiedad en niños El Gato Valiente: Cuaderno de Actividades y el Manual para el Terapeuta.