Aproximación a la PSICOTERAPIA DE ADULTOS

PSICOTERAPIA DE ADULTOS
Conceptos básicos psicoanalíticos, aplicados a las psicoterapias de orientación analítica.
Técnicas
Un elemento básico para posibilitar este tipo de psicoterapias es que el paciente pueda
entablar una alianza terapéutica. en ésta se produce un desdoblamiento del yo del paciente
en el cual una parte regresa parcialmente a modos más tempranos y primitivos de
funcionamiento, y otra ( yo observador ) se mantiene junto al terapeuta evaluando y
enfrentando esta regresión, que de por sí sola provoca angustia y tensión.
Entre las maniobras técnicas que utiliza el terapeuta para mantener y desarrollar esta
alianza terapéutica, pueden citarse:
1. Abreacción: el paciente expresa lo más abiertamente sus emociones y
pensamientos y relata sus conductas. Esta capacidad de estar allí y aceptar del
terapeuta, es un elemento básico para desarrollar una alianza positiva y para
promover otros avances en el tratamiento.
2. Clarificación: en esta maniobra se intenta dilucidar ambigüedades o confusiones en
el discurso del paciente, ayudándolo así a definir una situación. Una forma especial
de clarificaciones son las confrontaciones; en ellas, el terapeuta enfoca la atención
del paciente hacia una conducta o tema del que ambos han tomado conocimiento,
pero que el paciente ha evitado tratar espontáneamente. Una forma extrema de este
tipo de intervención es la notificación, en la cual se informa al paciente de un
cambio en el sistema de tratamiento, o de la suspensión de éste, en el caso de
reiterar conductas que a pesar de haber sido analizadas, no han disminuido.
3. Sugerencia y manipulación ambiental: en la primera, se le plantean abiertamente
al paciente, ideas o conductas alternativas a las que está desarrollando y en la
segunda, se le ayuda a que cambie el medio ambiente que le rodea.
4. Interpretación: pueden realizarse interpretaciones dinámicas, referidas a fuerzas y
conflictos, o genéticas, referidas a aspectos biográficos. También pueden referirse a
aspectos transferenciales o extratransferenciales.

DIFERENCIAS ENTRE EL PSICOANÁLISIS Y LAS PSICOTERAPIAS DE
ORIENTACIÓN ANALÍTICA
Objetivos de la
terapia
La más amplia reestructuración
de la personalidad que sea
posible.
Conseguir una estabilización
en el punto medio, a través de
la satisfacción de necesidades
emocionales del paciente y un
manejo selectivo de las
manifestaciones
transferenciales.
Objetivos del
terapeuta
Exploración del inconciente y la
modificación de la estructura
caracterológica como un
subproducto de lo anterior.
Focos más directamente
terapéuticos y se enfrentan
más directamente los síntomas
de consulta.
Técnicas La maniobra técnica central es la
interpretación y todas las otras se
subordinan a ésta. El terapeuta
desarrolla una neutralidad
comprensiva centrado en ésta.
Se utilizan en forma
combinada y selectiva la
sugerencia, la abreacción, la
clarificación, la manipulación
y la interpretación. Terapeuta
activo.
Métodos Emplea la asociación libre y una
situación analítica diseñada para
maximizar la regresión psíquica.
Encuadre fijo
Entrevista poco estructurada,
flexible, limitando el potencial
regresivo del paciente por
medio de la disposición, la
frecuencia y la actitud del
terapeuta.
Énfasis de la actitud
terapéutica
Aquí y ahora del vivenciar y
elaboración de la neurosis
transferencial que se desarrolla
en la situación analítica.
Acento en la situación vital y
conducta externa del paciente,
en sus relaciones con terceras
personas.
Valores
terapéuticos
Es esencial el conocerse a sí
mismo.
Es importante cambiar y ganar
terapéuticamente.
Temporalidad No existen plazos fijos y se actúa
con el supuesto de la
atemporalidad que caracteriza a
los fenómenos inconcientes.
Existen plazos y límites, lo
que posibilita la fijación de
objetivos a corto y mediano
plazo, y su evaluación.
Dinámica de la
sesión
Centrada en el proceso primario
de pensamiento y aspectos
inconcientes, fomentando
regresiones a niveles primitivos
de funcionamiento, con
interpretaciones transferenciales.
Centrada en el proceso
secundario y fantasías
preconcientes y concientes.
Regresiones menores
(genitales o pregenitales
tardías), con interpretaciones
transferenciales y
extratransferenciales.

DIFERENCIAS ENTRE EL PSICOANÁLISIS Y LA PSICOTERAPIA BREVE
Fines terapéuticos Reestructuración de la
personalidad, a través de hacer
conciente lo inconciente
Alivio de síntomas y
problemáticas del paciente;
secundariamente, intervenir su
realidad. Tiene como meta la
recuperación de la autoestima
y adquirir conciencia de
enfermedad.
Temporalidad No se plantea un término. Fijación previa del número de
sesiones. Desalienta las
fantasías omnipotentes de
unión permanente con el
terapeuta y acelera el
progreso.
Labor con los
conflictos
Para el psicoanálisis las
situaciones actuales derivan de
los conflictos infantiles, por lo
tanto, es importante trabajar con
todas las situaciones conflictivas.
En la psicoterapia breve se
eligen los conflictos y se
trabajan según la urgencia. Se
centra en la problemática
actual del conflictivo focal
subyacente. Dependiendo de la
capacidad de insight y lo
cercano que esté a la
conciencia el conflicto infantil,
se trabaja.
Regresión unida a
la dependencia
En el psicoanálisis se fomenta la
regresión por medio del setting,
la asociación libre, la falta de
estimulación; para revivir la
conflictiva infantil y fomentar la
dependencia, provocando la
neurosis transferencial, que debe
ser resuelta.
En la psicoterapia breve, es
importante el insight de
situaciones conflictivas
actuales. No se fomenta
regresión para evitar conflictos
de duelo ante la separación. Se
fomenta la transferencia
positiva sublimada, para
entender al paciente y sólo se
interpreta cuando interfiere en
la relación. Fomenta la
autonomía del paciente y no la
dependencia.
Resistencias En el psicoanálisis se interpretan
todas.
En la psicoterapia breve
algunas serán analizadas, otras
serán respetadas e, incluso,
reforzadas. No es usual que
aparezca la resistencia de
transferencia, porque se frustra
menos al paciente (y si
apareciera, es necesario
interpretarla).
Multiplicidad de
recursos
terapéuticos
En el psicoanálisis el instrumento
es la interpretación.
En la psicoterapia breve
también hay recursos verbales
no interpretativos, drogas,
medicamentos, técnicas
grupales, de imaginería,
conductuales, etc.; en fin, toda
técnica que podría ser útil, que
tenga fundamento
psicodinámico. El terapeuta
tiene que ser flexible y
creativo.

Psicoterapia breve
Las psicoterapias breves se realizan con una frecuencia de una o dos sesiones semanales,
variando entre 12 y 40 sesiones en total. Si bien aparecen sistematizadas en los últimos diez
o quince años, su origen se remonta a los inicios del psicoanálisis.
Sifneos clasifica las psicoterapias breves de acuerdo a dos parámetros: la presencia o
ausencia de una situación de crisis emocional externa, que puede transformarse en el foco
de la terapia, y las características técnicas de la psicoterapia propiamente tal. Existen las
psicoterapias breves provocadoras de ansiedad y supresoras de ansiedad.
Situación problema
«Situación que se hace presente en la vida del individuo, frente a la cual y a causa de su
acción descompensadora, surgen o pueden surgir en él dificultades de índole psíquica que
obran como obstáculos para alcanzar el desenvolvimiento y desarrollo adecuado».
Se desembocan por cualquier hecho externo objetivable, que produce una serie de síntomas.
En general, el motivo de consulta son los síntomas, que el terapeuta tiene que conectar con
la situación problema.
Puede existir más de una situación problema.
Foco
Llevar la situación terapéutica a determinado síntoma. Se tienen metas selectivas y se debe
tener coherencia y operatividad para la planificación de objetivos. Al propiciar una
centralización en la tarea, la focalización contribuye a hacer más efectiva la actividad
terapéutica en función de las metas seleccionadas y en una terapia de duración limitada;
pero no sólo la justifica una limitación temporal: la técnica focal también es adecuada en
aquellos pacientes que pueden realizar psicoterapias sin plazo fijo de terminación e incluso
prolongadas, en las cuales, por diversos motivos el tratamiento psicoanalítico está
contraindicado.
El trabajo con una técnica de enfoque implica entre otras cosas: mantener coherencia y
operatividad respecto de la fijación de objetivos terapéuticos prioritarios, planificar el
tratamiento, combatir la pasividad y el perfeccionismo del terapeuta y contrarrestar del
desarrollo de la neurosis de transferencia.
El foco debe ser visto desde un punto de vista psicopatológico. En este sentido ha de estar
dado por una estructura integrada por los distintos factores intervinientes en la génesis de la
que ha sido escogida como la problemática central del tratamiento, constituyendo a la vez
una hipótesis o conjunto de hipótesis del terapeuta respecto de los mecanismos operantes
dentro de dicha problemática.
En la práctica terapéutica todo foco tiene un eje central que generalmente está dado por el
motivo de consulta; subyacente y ligado al motivo de consulta hay un conflicto nuclear
exacerbado, el que se inserta en una situación grupal específica y en la que un examen
analítico nos permite distinguir zonas con diversos componentes: aspectos caracterológicos
del paciente, aspectos histórico – genéticos individuales y grupales reactivados, así como
también una zona que concierne al momento evolutivo individual y grupal y otra de
determinantes del contexto social más amplio, con la que también se vinculan todos los
componentes citados.
La elección por parte del terapeuta de una situación problema y del foco consiguiente para
su abordaje preferencial en un tratamiento breve depende, entre otros factores, de sus
criterios personales y experiencia previa.
Al comenzar toda terapia focal, deberá contarse por lo menos con un esbozo de foco
terapéutico inicial, conformado a partir de los hallazgos obtenidos en las entrevistas clínicas
y el psicodiagnóstico. A veces hay que cambiar el foco y las metas terapéuticas en pleno
tratamiento.
Puntos de urgencia
«Situación psíquica inconciente del conflicto, que por la acción de factores actuales
predomina en el sujeto en un momento dado, siendo motivo de determinadas necesidades o
defensas». Puede estar cercano al foco o puede ser extrafocal.
Mientras que un tratamiento breve suele desarrollarse sobre la base de una sola estructura
focal o, a lo sumo, de dos focos, el punto de urgencia es variable y cuando se detecta, debe
ser trabajado inmediatamente. Siempre está el punto de término de terapia.
Hipótesis psicodinámica inicial
«Esbozo reconstructivo de la historia dinámica del paciente, intento de comprensión global
de su psicopatología que tiende a incluir todas las perturbaciones del paciente que nos sean
conocidas y que se constituyen a partir de los datos que nos dan las primeras entrevistas y
el psicodiagnóstico».
Es mucho más amplia que la situación problema y engloba la hipótesis focal y los otros
conflictos que no necesariamente vamos a trabajar.
La elaboración de una hipótesis psicodinámica inicial permitirá extraer elementos
suficientes para una devolución diagnóstica al paciente, la que a su vez pone en marcha la
búsqueda de convenios con éste sobre las metas terapéuticas y desarrollar una planificación
del tratamiento, consecuente con la hipótesis formulada y los objetivos seleccionados.
Tipos de intervención verbal del terapeuta
1. Interrogar: preguntar es continuamente consultar a la conciencia del paciente,
sondear las limitaciones y distorsiones de esa conciencia, transmitir asimismo un
«estilo interrogativo» frente a los fenómenos humanos. Revela un terapeuta no
omnipotente y puede transmitir, al paciente, un respeto por parte del terapeuta sobre
el carácter estrictamente singular de su experiencia. Es también una forma de
indagar en la perspectiva que el paciente hace de su situación.
Simplemente con preguntar, dramatizando o no, el terapeuta pone en acción varios
estímulos de cambio: uno primordial es que ejercita con el paciente una constante
ampliación del campo perceptivo y el otro es el papel reforzador del yo de la
experiencia de escucharse hablar. Todo estímulo para la explicitación apunta a
romper las limitaciones y el encubrimiento contenido en el uso cotidiano del
lenguaje convencional.
2. Informar: en psicoterapias es altamente pertinente aclarar al paciente elementos de
higiene sexual, perspectivas de la cultura adolescente actual, o problemática social
de la mujer. También explicarle ciertos aspectos de la dinámica de los conflictos. La
experiencia muestra que el mensaje que el paciente haga de esas lecturas, su
experiencia global frente a la bibliografía, es sumamente rica para esclarecer
conflictos de toda índole; crea una perspectiva desde la cual los problemas del
paciente, con toda su singularidad, dejan de ser vistos como algo estrictamente
individual que «sólo le pasa a él».
3. Confirmar o rectificar enunciados del paciente: la rectificación permite poner de
relieve las lagunas en el discurso, las limitaciones en el campo de la conciencia y el
papel de las defensas en ese estrechamiento, contribuyendo a enriquecer ese campo.
La confirmación contribuye a consolidar en el paciente la confianza en sus propios
recursos yoicos.
La capacidad del terapeuta de actuar flexiblemente con rectificaciones y
confirmaciones de los enunciados del paciente es fundamental para crear un clima
de ecuanimidad, propio de una relación «madura».
4. Clarificaciones: apuntan a lograr un despeje de la maraña del relato del paciente a
fin de recortar elementos significativos del mismo. A menudo se clarifica mediante
una reformulación sintética del relato. Estas intervenciones preparan el campo para
penetrar en sus aspectos psicológicamente más ricos y comprensibles, lo cual se
hará mediante señalamientos e interpretaciones.
Las clarificaciones juegan durante la gran parte del proceso terapéutico el papel de
instrumentos primordiales, en cuanto sientan las premisas para que algún momentos
otras intervenciones, de tipo interpretativo, por ejemplo, puedan ser activamente
elaboradas.
5. Recapitulaciones: estimulan el desarrollo de una capacidad de síntesis, que es
fundamental en el proceso terapéutico para producir recortes y cierres provisorios,
en conjunto con las interpretaciones panorámicas.
6. Señalamientos: actúan estimulando en el paciente el desarrollo de una nueva manera
de percibir la propia experiencia. Recortan los eslabones de una secuencia, llaman la
atención sobre componentes significativos de esa experiencia habitualmente
pasados por alto y muestran relaciones particulares.
En psicoterapias tal vez constituya una regla técnica general la conveniencia de
señalar siempre antes de interpretar. El fundamento de esta regla está en que el
señalamiento estimula al paciente a interpretarse a partir de los elementos
recortados, es un llamado a su capacidad de autocomprensión. En las respuestas del
paciente a cada uno de estos señalamientos se revelan con gran nitidez su capacidad
de insight, sus recursos intelectuales, el papel de los mecanismos defensivos y la
situación transferencial.
7. Interpretaciones: introduce una racionalidad posible allí donde hasta entonces había
datos sueltos, inconexos, ilógicos y contradictorios para la lógica habitual. Es
importante recordar que toda interpretación es, desde el punto de vista
metodológico, una hipótesis.
Las interpretaciones en terapia deben cubrir un amplio espectro:
a. Proporcionar hipótesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es
decir, sobre motivaciones y defensas.
b. Reconstruir determinadas constelaciones históricas significativas.
c. Explicitar situaciones transferenciales de peso en el proceso.
d. Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas.
e. Hacer comprensible la conducta de los otros en función de nuevos
comportamientos del paciente.
f. Destacar las consecuencias que se derivarán de encontrar el paciente
alternativas capaces de sustituir estereotipos personales o grupales.
8. Sugerencias: con estas intervenciones el terapeuta propone al paciente conductas
alternativas, lo orienta hacia ensayos originales. Pero el sentido de las mismas no es
meramente promover la acción en direcciones diferentes, sino proporcionar insights
de nuevos ángulos; operan haciendo resaltar contrastes entre lo vivido y lo posible,
y estos contrastes no se comentan en un discurso de ideas sino que se muestran
gracias a un lenguaje de acción.
Las sugerencias en psicoterapia por lo común vienen a insertarse sobre desarrollos
del proceso terapéutico en base a los demás tipos de intervención. Son oportunas
cuando las condiciones del paciente para asumirlas y las del vínculo interpersonal
en juego, han llegado a un momentos de su evolución que las hace fértiles,
receptivas para este tipo de estímulo.
9. Intervenciones directivas: las directivas que surgen en psicoterapia aluden tanto a
necesidades propias del proceso terapéutico como a actitudes claves a evitar o
ensayar fuera de la relación terapeuta – paciente. Si el paciente se enfrenta a una
decisión importante, la intervención puede jugar un rol preventivo, jerarquizable no
en términos de dinamismos sino en términos de existencia; otro nivel de acción está
en el insight que puede lograrse después de la acción.
En general, se hace necesaria una intervención directiva en aquellas ocasiones en las
que el paciente se encuentre sin los necesarios recursos yoicos, sólo hasta el preciso
instante en que el paciente los adquiera o los recupere y logre una necesaria
autonomía y capacidad de elaboración.
10. Operaciones de encuadre: estas intervenciones comprenden todas las
especificaciones relativas a la normalidad espacial y temporal que habrá de asumir
la relación terapéutica: lugar, ubicación de los participantes, duración y frecuencia
de las sesiones, ausencias, retribuciones, etc. Una distinción importante es la que
reside entre aquellas intervenciones que establecen un encuadre y otras en las que se
propone un encuadre a reajustar y elaborar juntamente con el paciente.
El trabajo de elaboración conjunto del encuadre a adoptar constituye en la
experiencia clínica una instancia mucho más rica desde el punto de vista de los
datos que arroja sobre la problemática del paciente.
11. Meta – intervenciones: son todas aquellas intervenciones del terapeuta cuyo objeto
son sus propias intervenciones. Pueden dirigirse a aclarar el significado de haber
realizado en ese momento de la sesión o de esa etapa del tratamiento determinada
intervención. Esta aclaración sobre la propia intervención es fundamental, ya que el
aprendizaje esencial está en los métodos y no en los productos.
Una variante de meta – intervención radica en el cuestionamiento por el terapeuta de
su propia intervención, señalando el carácter parcial de sus fundamentos, o el
carácter aun hipotético de alguna de sus premisas. Otra variante consiste en la
explicitación por el terapeuta de la ideología subyacente a algunos supuestos de su
propia intervención.
PRIMERA SESIÓN
De los primeros contactos con el paciente depende en buena medida el destino de la
relación de éste con su terapeuta; será beneficioso si puede mostrarse interesado por los
problemas del paciente, dispuesto a brindarle su ayuda y confiado en su método
terapéutico; además, si desde un primer momento es claro y explícito en su comunicación
con el paciente.
Lo más importante es establecer el rapport y la alianza terapéutica. Se intenta de este modo
disminuir resistencias ocasionadas por malentendidos o temores respecto del tratamiento,
todo lo cual puede fácilmente conducir a la deserción; si hay una buena relación
terapéutica, el paciente creerá y obedecerá en la terapia.
Siempre hay que centrarse en la persona; debe sentirse aceptada, acogida, escuchada. Lo
más importante es acoger al paciente y que sienta que lo están entendiendo.