La responsabilidad profesional del psicólogo
Dr. Fabián Vitolo
NOBLE S.A.
La Historia Clínica Psicológica
Llevar una adecuada documentación tanto en las instituciones
como en los consultorios privados no es opcional. La historia
clínica es necesaria como instrumento científico y jurídico, además
de ser de utilidad en la investigación, la estadística, la docencia y
la administración. La historia clínica es la principal herramienta
con que cuentan los psicólogos para demostrar su actuar
diligente, prudente y perito ante una eventual demanda por mala
praxis. Lamentablemente, hemos podido comprobar en varios
casos médico-legales que la ausencia o el déficit en la confección
de dicho documento dificulta la defensa del profesional.
La historia clínica permite la recolección y valoración de datos que
fundamenten el diagnóstico, den una idea de una posible
evolución (pronóstico) y orienten a los estudios y terapéutica
necesarios. Llegado el caso de un litigio judicial, la ausencia de
historia clínica perjudica al profesional al quedar con dificultades
probatorias.
Las historias clínicas ambulatorias de salud mental debieran
documentar mínimamente:
Fecha de Admisión
Datos de identificación del terapeuta y del paciente
Motivo de consulta
Antecedentes personales clínicos y psiquiátricos (tratamientos
anteriores, medicación)
Estado actual: breve descripción
Diagnóstico presuntivo: utilización de criterios diagnósticos
unificados desde códigos internacionales CIE 10 o DSM IV
Indicaciones terapéuticas
o Programa de tratamiento
o Psicoterapia (individual; grupal, Nº de sesiones; frecuencia)
o Otras prestaciones (psicodiagnóstico, psicoprofilaxis, orientación
vocacional, laborterapia, otros)
o Interconsultas médicas
o Tiempo probable de tratamiento.
Evolución: seguimiento de los resultados obtenidos; objetivos
terapéuticos logrados; modificaciones al diagnóstico o a la
terapéutica
Alta (finalización del tratamiento, fin de la cobertura, cambio de
terapeuta abandono, otros, etc.)
Firma y aclaración de matrícula del profesional interviniente.
El profesional deberá tener en cuenta que, por resolución de la
Secretaría de Salud -Ministerio de Salud y Acción Social de la
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