No es mi objetivo en esta
comunicación repasar todo el campo que abarca ese síntoma común, la
enuresis, ni pretendo estar en condiciones de explicar el mecanismo de
la formación del síntoma en todos los casos. Menos aún intento proponer
como cura alguna droga o treta en el cuidado del paciente, ya que la
experiencia me ha enseñando a abandonar la búsqueda de efectos mágicos.
Mi tarea consistirá en presentar un punto de vista acerca de este
síntoma.

La opinión médica ha cambiado tanto en los
últimos cinco años que si digo que la enuresis es casi siempre un
síntoma de origen psicológico, tal vez esté enunciando una
perogrullada, aunque hasta hace poco la bibliografía se había ocupado
casi exclusivamente de ella como trastorno físico.

Aquí
debo dejar en claro que en este contexto no pueden incluirse en el
término "psicología" los reflejos condicionados. Hay en ciertos ámbitos
la tendencia a decir: "Sí, la enuresis es un fenómeno psicológico; se
trata simplemente de una cuestión de reflejos condicionados". Pero el
síntoma no puede ser explicado según estos lineamientos, o sea de forma
aislada de la vida emocional del niño. Es probable, por cierto, que
sobre la base de los sólidos cimientos establecidos por Pavlov se
edifiquen complicadas teorías de la conducta que contribuyan a explicar
qué pasa, por ejemplo, cuando un niño siente culpa; pero el sentimiento
de culpa seguirá en pie, y la psicología seguirá siendo una ciencia
aparte. Del mismo modo, la enuresis continuará siendo un problema para
el psicólogo.

La verdad es que mi punto de vista
resultará obvio para cualquiera que tenga oportunidad de observar cómo
funcionan los sentimientos de los niños, pero necesariamente oscuro e
improbable para aquellos cuyos intereses se encaminen en otras
direcciones.

Un médico no necesita estar
particularmente interesado en la técnica patológica para aplicar la
prueba de Wassermann y aprender a interpretar inteligentemente los
resultados. De la misma manera, quienes desean evitar el análisis de
los factores emocionales pueden extraer ayuda para el diagnóstico de
quienes desean investigar precisamente los problemas que ellos evitan.

Como
ejemplo de tal ayuda para el diagnóstico daré el siguiente: en el
diagnóstico de la corea reumática, no evidente por los movimientos del
cuerpo pero posible, la presencia de una mayor frecuencia o urgencia de
la micción es un factor importante que milita contra dicho diagnóstico;
por el contrario, favorece un diagnóstico de agitación psicológica (no
física), según el cual el tratamiento sería muy distinto del que debe
prescribirse para una corea a raíz de la carditis posiblemente
asociada.

Esta agitación ansiosa, no coreica, nos
lleva al tema de este artículo, ya que el aumento de la sensibilidad en
el tracto urinario en este tipo de pacientes suele provocar enuresis,
en especial incontinencia diurna.

Los niños que
tienen este cuadro no siempre son llevados al médico por la enuresis
sino por la agitación, ya que no pueden permanecer quietos "ni siquiera
a la hora de comer", y tienen otros síntomas de angustia, como cólicos
abdominales, trastornos de la defecación, disuria (sobre todo en las
niñas), etcétera. La enuresis de los pacientes que pertenecen a este
grupo bastante claramente definido es en realidad uno de los productos
colaterales de la angustia. Ésta es la forma manifiesta que adopta el
sentimiento de culpa que acompaña a las fantasías masturbatorias
(inconscientes).

No menos frecuente es la enuresis no
acompañada de angustia evidente. En este caso es principalmente
nocturna, y quizás el hecho de que sea también diurna exprese el grado
de enfermedad. Los niños con este tipo de enuresis por lo común son
llevados a la consulta a raíz de la incontinencia o algún otro síntoma
de nerviosismo psicológico, fobias, tartamudeo. Estos niños componen un
grupo enorme y heterogéneo, pero en todos los casos la enuresis es el
concomitante físico de una fantasía (habitualmente inconsciente) de
micción. Podría decirse que el niño evitó la angustia expresándose a
través de un medio que era normal para él de bebé, en una etapa
pregenital en la que su sentimiento de culpa era comparativamente
débil. La enuresis es aquí parte de una regresión, y las fantasías
correspondientes a la sensación genital colorearon las correspondientes
a la micción. Los trastornos asociados a la defecación, cuando se
presentan en pacientes con este tipo de enuresis, cobran la forma de
una incontinencia. A veces se demuestra que hay anestesia. El niño
agitado e inquieto debe correr a defecar, mientras que este tipo de
paciente defeca sin poder contenerse porque no es consciente de ninguna
sensación.

A algunos les cuesta creer que todos los
niños están bien dotados de material para sus fantasías de micción.
Para otros, por lo que dicen y sueñan los niños, por sus juegos y sus
síntomas, resulta obvio que no es anormal que abunden tales fantasías.
E1 afecto primordial es placentero, derivado de la experiencia infantil
de micción frente a la madre o la enfermera. El afecto secundario es
agresivo, a menudo cruel (como lo representa la pistola de juguete que
echa un chorro de agua). Los siguientes casos ilustran estos puntos.

Caso 1

Dennis,
un hijo único muy inteligente que ahora tiene cinco años, fue atendido
por mí desde que tenía dos. En ese momento el cuadro era de una extrema
apatía, con total imposibilidad de jugar o de interesarse por algo.
Después de un tiempo se puso en claro que era la otra cara de la
medalla de un cuadro de muy grave angustia; en este caso los síntomas
eran sobre todo ataques de gritos de inusual frecuencia e intensidad,
en los que el niño sudaba abundantemente, se desvanecía o se ponía
totalmente blanco, e incluso perdía la conciencia y echaba espuma por
la boca, con cianosis. A veces se volvía maníaco y desplegaba una
fuerza imprevista en un niño de su edad. Era víctima de intensas
alucinaciones visuales y auditivas.

Durante el
tratamiento pudo jugar, y de hecho ahora despliega una rica imaginación
en la invención de juegos que representan todas las facetas de su vida
emocional. De esa multitud de juego sólo deseo mencionar los
concernientes al fuego y al agua. Al principio representaban incendios
o mojaduras en general, a menudo acompañadas por un franco deseo de
orinar. Al liberar su personalidad en el curso del tratamiento, pudo
jugar estos juegos de una forma inconfundible para quien haya tenido
oportunidad de observarla. Por un lado, está el juego consistente en
lastimarme, mutilarme o destruir algún objeto importante de mi
consultorio tirándome agua caliente en la cabeza, los pies, mis libros,
etcétera. En este juego, yo tengo que mostrar que sufro gran dolor. Por
otro lado, está el juego en el que el niño moja y ensucia frente a la
madre, que reconoce su regalo castigándolo de manera muy leve. En la
atmósfera inusualmente libre del consultorio, este juego es
desarrollado sin cortapisas y de forma abierta. Habiendo sido testigo
de estos juegos, soy incapaz de atribuir su ocasional enuresis a causas
físicas.

Caso 2

Edward, de 11 años
(hermano de 9, hermana de 4), me fue derivado por la doctora Helen
Mackay a raíz de ataques convulsivos que no parecían tener base
orgánica. Su maestro escribió: "Mala conducta general; perezoso y
astuto; elude ciertas materias, por ejemplo la aritmética; juega con
chicos menores que él. A menos que padezca una afección orgánica, tengo
claro cuál sería el tratamiento eficaz para él, aunque en estos tiempos
no se aprueben estos tratamientos". Si se le daba oportunidad de hablar
con libertad en momentos estipulados, producía ciertas fantasías. Nos
ocuparemos sólo de algunos grupos.

La idea de un
hombre grande peleando con uno pequeño originó la historia de una banda
de ladrones que maltrataban a la hija del rey, la que fue rescatada por
su amante. Esto a su vez llevó a que me describiera que anhelaba ser
maltratado, lo que de hecho lo llevó a ver que se merecía el castigo.

Superficialmente,
este merecerse un castigo tenía dos raíces. Por un lado, expresaba un
gran amor por los animales mudos, y el temor de que lo encerraran si él
era cruel con ellos. (Su padre era policía; con la idea de los animales
se mezclaba la de los dos hijos menores.)

Por otro
lado, había una fantasía que ilustra por qué motivo la enuresis es tan
común. Una de sus facetas se asociaba con desordenar un florero. Al
contar esto se acordó de que había desordenado su dormitorio justo
después de que su madre lo hubiera limpiado y ordenado completamente. A
continuación hizo la siguiente observación espontánea: "A un bebé a
veces le gusta mojar lo que su madre pasó mucho tiempo limpiando y
secando". Luego dejó en claro que ser castigado por su madre le brinda
sentimientos que representan los que originalmente correspondían a esa
fantasía infantil, vivenciada a menudo.

Alguien
podría decir: "Oh, bueno, son sólo palabras; no tienen raíces profundas
en la personalidad del chico". Para los que así piensen, agregaré que
durante una semana, después de esto, mojó la cama todas las noches,
aunque hasta entonces no lo había hecho nunca desde que era bebé.

Es
interesante señalar que ahora, en una etapa posterior, esos dos deseos
se presentan como formaciones reactivas; dice que no se decide entre
ser policía, como su padre, y encerrar a la gente por maltratar a los
animales, o ser bombero y arriesgar su vida salvando a otros (y, de
paso, tener la oportunidad de arrojar agua a las casas incendiadas,
aunque esto olvidó mencionarlo).

En cualquier
comunicación sobre la enuresis pueden señalarse dos afecciones físicas.
En primer lugar, la epilepsia nocturna pasaría inadvertida si no fuera
porque a la mañana se encuentra la cama mojada. En segundo lugar, una
infección del tracto urinario puede aumentar la frecuencia y la
urgencia de la micción, y por ende la incontinencia. En la práctica la
primera es comparativamente rara, aunque debe tenérsela presente, y la
segunda pocas veces crea dificultades serias. La disuria, el aumento
reciente de la urgencia sin un aumento del nerviosismo, el estado
febril y, sobre todo, el examen microscópico del depósito de orina,
llevan al reconocimiento relativamente sencillo de una cistitis. Salvo
por estas excepciones, la causa corriente de la enuresis se halla en la
vida emocional del niño. Se observará que he hablado del niño y no de
los padres. No se puede hablar de los padres sin criticar, con toda
lógica, a los padres de los padres, y así sucesivamente. Si una madre
se preocupa en demasía por que su hijo sea limpio, dando así fuerza
excesiva a los sentimientos infantiles normales sobre el mojarse,
contribuye a echar los cimientos de trastornos futuros si, en una etapa
posterior, el desarrollo emocional del niño sufre alguna tensión. Pero
la madre actúa según sus sentimientos, ¿y quién podría decir que sería
mejor madre si en lugar de extremar su preocupación se volviese
deliberadamente despreocupada? El bebé nota sobre todo la actitud
inconsciente inmodificada del progenitor, y no apreciará el cambio
superficial.

La enuresis representa la persistencia
anormal de una etapa normal de vigencia emocional; en la psiconeurosis,
la micción puede ser reinvestida de sentimientos que pertenecen, en
rigor, a la organización genital, y en consecuencia están sujetos a las
inhibiciones, compulsiones, anestesias y excitaciones de ese rubro.

Ninguna
teoría sobre la enuresis puede ser seriamente considerada si no toma en
cuenta el material de las fantasías inconscientes del paciente. Además,
ninguna "cura" de la enuresis es aceptable si los historiales clínicos
no revelan que el observador ha apreciado la importancia de las
sugerencias inconscientes de parte del médico.

En
este artículo sólo he escarbado la superficie, confiando en producir
reacciones que aclaren cuál es la opinión profesional actual sobre los
mecanismos que subyacen en el síntoma enuresis.

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